CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Alta eficacia de dupilumab en urticaria crónica espontánea y urticaria por presión retardada graves refractarias a omalizumab
High Efficacy of Dupilumab in Omalizumab-Refractory Severe Chronic Spontaneous Urticaria and Delayed Pressure Urticaria
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Madrid, España
c Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, España
d Universidad de Castilla La Mancha, España
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Se ha detectado IL-4 en biopsias de urticaria crónica espontánea (UCE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se ha descrito la eficacia de dupilumab en UCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span></a> y en urticaria crónica inducible (UCInd) (p. ej., urticaria por frío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, colinérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>). Se describen a continuación 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos, con una UCE y UCInd tipo urticaria por presión retardada (UPR), refractarias al omalizumab con una respuesta excelente posterior al dupilimab.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1. En 2012, una mujer de 67 años de edad con antecedentes de diabetes, hipertensión, dislipidemia y tiroiditis autoinmune, con UCE y UCInd tipo UPR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a-c) refractarias a antihistamínicos y ciclosporina, fue tratada con omalizumab (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 días) con una rápida resolución del cuadro. En 2018, tras permanecer asintomática varios años, se suspendió el omalizumab desarrollándose al poco tiempo una recaída relacionada con acontecimientos estresantes. Al no responder al tratamiento intensificado (omalizumab 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3-4 semanas) combinado con antihistamínicos (×4), se pautaron sucesivamente otros fármacos sistémicos (ciclosporina, dapsona, metotrexato, montelukast y azatioprina y minipulsos semanales de dexametasona) sin mejoría. El estudio histopatológico mostró unos infiltrados dérmicos intersticiales de neutrófilos y eosinófilos, sin daño vascular. El test del peso suspendido fue positivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero del 2022, la paciente presentaba un Urticaria Activity Score (UAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 con un impacto grave en la calidad de vida, precisando diariamente corticoides orales. En ese momento, se inició el tratamiento con dupilumab (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el día 0 seguidos de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bisemanal) percibiéndose una mejoría inicial del prurito, si bien, siguió precisando corticoides orales. A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses presentó una exacerbación que atribuyó al COVID-19 (con una UPR por reposo prolongado en cama). La paciente comenzó a responder a partir del tercer mes y fue posible reducir progresivamente la dosis de corticoide hasta suspenderlo completamente en el quino mes. Los valores de IgE descendieron de 6 KU/l a 4 KU/l a los 3 meses de iniciar el tratamiento. Posteriormente, se ha mantenido asintomática sin corticoide durante los siguientes 11 meses (16 meses desde el inicio del tratamiento).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2. Una mujer de 59 años de edad, médico, con antecedentes de polinosis y tiroiditis autoinmune, desarrolló 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de UCE entre 2011 y 2014 de varios meses de duración. En enero del 2020, presentó nuevamente UCE con angioedema y UPR. El estudio histopatológico mostró una inflamación dérmica intersticial con eosinófilos sin vasculitis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trató con antihistamínicos (×4) y prednisona, sin mejoría, por lo que precisó una baja laboral por una privación del sueño. A continuación, se introdujo el omalizumab (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas), con un buen control inicial (incrementándose la IgE de 19,9 KU/l a 65,7 KU/l al mes del inicio), pero debido al estrés por la pandemia (COVID-19), en marzo del 2020, se deterioró el control de la enfermedad y precisó incrementar la dosis del omalizumab (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensuales) y asociar prednisona (5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años por la presencia de habones persistentes (UAS: 24-42) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a), angioedema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> b) y un deterioro de la calidad de vida (DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30). El test del peso suspendido fue repetidamente positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartó la ciclosporina porque la paciente atendía regularmente a enfermos de COVID-19. Por ello, se trató con dupilumab (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en D0 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas) pese a lo que continuó presentando lesiones los primeros 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Sin embargo, a partir del quinto mes, experimentó una mejoría progresiva con una resolución completa de los habones y del angioedema en el séptimo mes. Los valores de IgE se elevaron discretamente de 42,4 KU/l (antes de la primera dosis de dupilumab) a 46,5 KU/l (al mes del inicio). Posteriormente, se mantuvo asintomática sin corticoides durante 12 meses de seguimiento (19 meses desde el inicio del tratamiento).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras suspender el omalizumab por un buen control, en caso de recaída, más del 90% de los pacientes responden al retratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Posiblemente, la asociación con una enfermedad autoinmune (diabetes mellitus o tiroiditis autoinmune), unos niveles bajos de IgE (especialmente en el primer caso), la presencia de angioedema (en el segundo caso), la propia UPR (variante de UCInd especialmente rebelde al tratamiento) y el estrés han podido contribuir a una respuesta desfavorable al omalizumab (con una refractariedad al reintroducirlo en el primer caso y una pérdida de eficacia en el segundo). No se puede precisar si una pauta optimizada de dupilimab habría acortado en estos casos el tiempo de respuesta porque no existen precedentes de casos de UPR tratados con este fármaco.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dupilumab emerge como una alternativa potencial para tratar UCE y UCInd refractarias al omalizumab. En nuestra experiencia, la respuesta puede no acontecer inmediatamente, sino al cabo de unos 3-4 meses del inicio.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses..</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1988 "Ancho" => 2425 "Tamanyo" => 286669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 1. a-c) Habones y placas de angioedema desencadenados por presión sostenida (bajo la ropa y después de estar en cama durante períodos prolongados).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1368 "Ancho" => 2425 "Tamanyo" => 303812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 2. a) Urticaria que afecta las caras laterales del tronco. b) Angioedema que afecta al labio superior. c) Reacción positiva a la prueba del peso suspendido (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg durante 15 min) en forma de placa edematosa que se inicia a las 9 h de aplicar el estímulo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dupilumab as a novel therapy for difficult to treat chronic spontaneous urticaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.K. 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