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cuando requiri&#243; el uso de tratamientos sist&#233;micos&#46; Sigui&#243; numerosos ciclos de terapia oral de corticosteroides&#44; y dos ciclos de 14 y 16 meses de ciclosporina a dosis m&#225;xima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de 2013 a 2016&#46; Dichos ciclos fueron efectivos&#44; pero fueron seguidos de reca&#237;das hasta su discontinuaci&#243;n&#46; El paciente recibi&#243; tambi&#233;n un curso de 14 meses de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de metotrexato &#40;2016&#8211;2017&#41;&#44; que fue discontinuado debido a su inefectividad&#46; Adem&#225;s&#44; recibi&#243; 17 sesiones de fototerapia de rayos ultravioleta B de banda estrecha en 2017 y micofenolato mofetil &#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 25 meses &#40;2017&#8211;2019&#41;&#93;&#44; que fueron discontinuadas debido a respuesta parcial&#46; En 2020&#44; se inici&#243; un nuevo ciclo de terapia de ciclosporina &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Tras 15 meses de terapia&#44; las puntuaciones EASI &#40;Eczema Area Severity Index&#41;&#44; SCORAD &#40;Scoring Atopic Dermatitis&#41; y BSA &#40;Body Surface Area&#41; del paciente fueron de 27&#44; 62&#44;1&#37; y 65&#44;5&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; lo cual propici&#243; la discontinuaci&#243;n de ciclosporina y la iniciaci&#243;n del tratamiento de dupilumab&#44; conforme a indicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semana 12&#170; del r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; el paciente report&#243; mejora del prurito y eccema a la enfermera&#44; aunque mencion&#243; alopecia&#44; que atribuy&#243; a estr&#233;s&#46; La semana 16&#170;&#44; los valores de EASI&#44; SCORAD y BSA fueron 1&#44; 13&#37; y 12&#37;&#44; respectivamente&#44; mostrando evidencia cl&#237;nica y tricosc&#243;pica de <span class="elsevierStyleItalic">alopecia areata universalis</span> &#40;AAU&#41;&#44; que el paciente prefiri&#243; no tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La semana 24&#170;&#44; los valores de EASI&#44; SCORAD y BSA fueron 1&#44; 7&#37; y 12&#37;&#46; Fue entonces cuando el paciente experiment&#243; enrojecimiento&#44; dolor y visi&#243;n borrosa en el ojo izquierdo&#46; La evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica confirm&#243; la presencia de hiperemia conjuntival con inyecci&#243;n ciliar&#44; injerto leucomatoso y precipitados quer&#225;ticos finos&#44; junto con reacci&#243;n de efecto Tyndall &#43;&#43;&#43; y reacci&#243;n particulada &#43;&#43;&#43;&#44; aunque sin hipopion ni hifema&#46; Existi&#243; adelgazamiento focal entre el donante y el receptor&#44; indicativo de rechazo de la c&#243;rnea&#46; El paciente recibi&#243; corticosteroides t&#243;picos y orales y profilaxis herp&#233;tica&#44; discontinu&#225;ndose dupilumab&#46; El paciente recuper&#243; casi completamente su pelo transcurridos 6 meses&#44; y su enfermedad oftalmol&#243;gica mejor&#243; sin tratamiento adicional&#46; Para el manejo de su DA recibi&#243; metotrexato&#44; que fue discontinuado transcurridos 4 meses debido a hipertransaminasemia elevada&#44; e inici&#243; eventualmente tratamiento con baricitinib&#44; un inhibidor de la quinasa Janus&#46; Se desconoce el estado del paciente en el momento de su &#250;ltimo seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que inhibe las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de interleucina &#40;IL&#41; 4 y 13&#44; reduciendo as&#237; la respuesta inmune de Th2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; En 2017 fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para tratar la DA de moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab puede inducir las enfermedades de la superficie ocular &#40;DIOSD&#58; enfermedad de la superficie ocular inducida por dupilumab&#46;&#41; Principalmente se trata de conjuntivitis de leves a moderadas que pueden controlarse a menudo mediante tratamiento t&#243;pico sin necesidad de discontinuar el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5</span></a>&#46; Otros efectos secundarios oculares reportados incluyen queratitis&#44; blefaritis&#44; prurito ocular&#44; ojo seco&#44; &#250;lceras corneales&#44; formaci&#243;n de cicatrices conjuntivales y madarosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Hasta la fecha no se han documentado casos de rechazo de trasplante de c&#243;rnea relacionados con dupilumab&#46; Deber&#225; realizarse una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica antes de iniciar el tratamiento con dupilumab en pacientes con historia oftalmol&#243;gica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Nuestro paciente no realizaba chequeos regulares ni fue derivado a la consulta de oftalmolog&#237;a previamente a la terapia&#44; dada su estabilidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia de los injertos corneales alcanza el 90&#37; dentro del primer a&#241;o&#44; pero cae al 55&#37; transcurridos 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los factores de riesgo de rechazo del injerto dependen principalmente de la t&#233;cnica utilizada&#44; los mecanismos inmunol&#243;gicos implicados&#44; y las caracter&#237;sticas del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la relaci&#243;n temporal estrecha y la DIOSD ya conocida sugieren la posible asociaci&#243;n de dupilumab con este episodio&#46; No puede descartarse la discontinuaci&#243;n de los tratamientos inmunosupresores para DA como mecanismo adicional&#46; Sin embargo&#44; los inmunosupresores sist&#233;micos no son utilizados normalmente para la prevenci&#243;n del rechazo de trasplante de c&#243;rnea&#44; ya que tienen eficacia moderada y baja evidencia cient&#237;fica con relaci&#243;n a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el posible impacto de dupilumab en la AAU&#44; sigue existiendo controversia alrededor de la literatura m&#233;dica cient&#237;fica actualmente disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Algunos autores han sugerido que la inhibici&#243;n inducida por dupilumab de los linfocitos Th2 pudo promover la amplificaci&#243;n de otras v&#237;as &#40;Th1 y Th17&#41; implicadas en la AAU&#44; mientras que los casos de mejora podr&#237;an justificarse por la inhibici&#243;n de mediadores inflamatorios comunes a AAU y DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros autores proponen que la inducci&#243;n o mejora de AAU son procesos aleatorios&#44; y que su inmunidad est&#225; mediada principalmente por v&#237;as diferentes a Th2&#46; En conclusi&#243;n&#44; se desconoce el modo en que el bloqueo de la v&#237;a de Th2 puede afectar a las respuestas de Th1 y Th17&#44; o por qu&#233; dupilumab causa reacciones parad&#243;jicas relativas a AAU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito el primer caso real de rechazo de trasplante de c&#243;rnea y AAU concomitante en un paciente con DA y tratamiento de dupilumab&#46; Sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios para comprender el modo en que dupilumab est&#225; implicado en ambos fen&#243;menos&#46; De igual modo&#44; debemos mencionar la importancia de la supervisi&#243;n oftalmol&#243;gica estrecha en los pacientes con historia oftalmol&#243;gica previa&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Rechazo de un trasplante de córnea y desarrollo de una alopecia areata universal en un paciente con dermatitis atópica grave tratado con dupilumab
Corneal Transplant Rejection and Alopecia Areata Universalis in a Patient With Severe Atopic Dermatitis on Dupilumab
T. Lopez-Bernal
Corresponding author
telobe95@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Mazaira Fernández, I. Vargas-Machuca Salido, B. Aranegui
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
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cuando requiri&#243; el uso de tratamientos sist&#233;micos&#46; Sigui&#243; numerosos ciclos de terapia oral de corticosteroides&#44; y dos ciclos de 14 y 16 meses de ciclosporina a dosis m&#225;xima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de 2013 a 2016&#46; Dichos ciclos fueron efectivos&#44; pero fueron seguidos de reca&#237;das hasta su discontinuaci&#243;n&#46; El paciente recibi&#243; tambi&#233;n un curso de 14 meses de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de metotrexato &#40;2016&#8211;2017&#41;&#44; que fue discontinuado debido a su inefectividad&#46; Adem&#225;s&#44; recibi&#243; 17 sesiones de fototerapia de rayos ultravioleta B de banda estrecha en 2017 y micofenolato mofetil &#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 25 meses &#40;2017&#8211;2019&#41;&#93;&#44; que fueron discontinuadas debido a respuesta parcial&#46; En 2020&#44; se inici&#243; un nuevo ciclo de terapia de ciclosporina &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Tras 15 meses de terapia&#44; las puntuaciones EASI &#40;Eczema Area Severity Index&#41;&#44; SCORAD &#40;Scoring Atopic Dermatitis&#41; y BSA &#40;Body Surface Area&#41; del paciente fueron de 27&#44; 62&#44;1&#37; y 65&#44;5&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; lo cual propici&#243; la discontinuaci&#243;n de ciclosporina y la iniciaci&#243;n del tratamiento de dupilumab&#44; conforme a indicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semana 12&#170; del r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; el paciente report&#243; mejora del prurito y eccema a la enfermera&#44; aunque mencion&#243; alopecia&#44; que atribuy&#243; a estr&#233;s&#46; La semana 16&#170;&#44; los valores de EASI&#44; SCORAD y BSA fueron 1&#44; 13&#37; y 12&#37;&#44; respectivamente&#44; mostrando evidencia cl&#237;nica y tricosc&#243;pica de <span class="elsevierStyleItalic">alopecia areata universalis</span> &#40;AAU&#41;&#44; que el paciente prefiri&#243; no tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La semana 24&#170;&#44; los valores de EASI&#44; SCORAD y BSA fueron 1&#44; 7&#37; y 12&#37;&#46; Fue entonces cuando el paciente experiment&#243; enrojecimiento&#44; dolor y visi&#243;n borrosa en el ojo izquierdo&#46; La evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica confirm&#243; la presencia de hiperemia conjuntival con inyecci&#243;n ciliar&#44; injerto leucomatoso y precipitados quer&#225;ticos finos&#44; junto con reacci&#243;n de efecto Tyndall &#43;&#43;&#43; y reacci&#243;n particulada &#43;&#43;&#43;&#44; aunque sin hipopion ni hifema&#46; Existi&#243; adelgazamiento focal entre el donante y el receptor&#44; indicativo de rechazo de la c&#243;rnea&#46; El paciente recibi&#243; corticosteroides t&#243;picos y orales y profilaxis herp&#233;tica&#44; discontinu&#225;ndose dupilumab&#46; El paciente recuper&#243; casi completamente su pelo transcurridos 6 meses&#44; y su enfermedad oftalmol&#243;gica mejor&#243; sin tratamiento adicional&#46; Para el manejo de su DA recibi&#243; metotrexato&#44; que fue discontinuado transcurridos 4 meses debido a hipertransaminasemia elevada&#44; e inici&#243; eventualmente tratamiento con baricitinib&#44; un inhibidor de la quinasa Janus&#46; Se desconoce el estado del paciente en el momento de su &#250;ltimo seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que inhibe las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de interleucina &#40;IL&#41; 4 y 13&#44; reduciendo as&#237; la respuesta inmune de Th2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; En 2017 fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para tratar la DA de moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab puede inducir las enfermedades de la superficie ocular &#40;DIOSD&#58; enfermedad de la superficie ocular inducida por dupilumab&#46;&#41; Principalmente se trata de conjuntivitis de leves a moderadas que pueden controlarse a menudo mediante tratamiento t&#243;pico sin necesidad de discontinuar el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5</span></a>&#46; Otros efectos secundarios oculares reportados incluyen queratitis&#44; blefaritis&#44; prurito ocular&#44; ojo seco&#44; &#250;lceras corneales&#44; formaci&#243;n de cicatrices conjuntivales y madarosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Hasta la fecha no se han documentado casos de rechazo de trasplante de c&#243;rnea relacionados con dupilumab&#46; Deber&#225; realizarse una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica antes de iniciar el tratamiento con dupilumab en pacientes con historia oftalmol&#243;gica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Nuestro paciente no realizaba chequeos regulares ni fue derivado a la consulta de oftalmolog&#237;a previamente a la terapia&#44; dada su estabilidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia de los injertos corneales alcanza el 90&#37; dentro del primer a&#241;o&#44; pero cae al 55&#37; transcurridos 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los factores de riesgo de rechazo del injerto dependen principalmente de la t&#233;cnica utilizada&#44; los mecanismos inmunol&#243;gicos implicados&#44; y las caracter&#237;sticas del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la relaci&#243;n temporal estrecha y la DIOSD ya conocida sugieren la posible asociaci&#243;n de dupilumab con este episodio&#46; No puede descartarse la discontinuaci&#243;n de los tratamientos inmunosupresores para DA como mecanismo adicional&#46; Sin embargo&#44; los inmunosupresores sist&#233;micos no son utilizados normalmente para la prevenci&#243;n del rechazo de trasplante de c&#243;rnea&#44; ya que tienen eficacia moderada y baja evidencia cient&#237;fica con relaci&#243;n a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el posible impacto de dupilumab en la AAU&#44; sigue existiendo controversia alrededor de la literatura m&#233;dica cient&#237;fica actualmente disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Algunos autores han sugerido que la inhibici&#243;n inducida por dupilumab de los linfocitos Th2 pudo promover la amplificaci&#243;n de otras v&#237;as &#40;Th1 y Th17&#41; implicadas en la AAU&#44; mientras que los casos de mejora podr&#237;an justificarse por la inhibici&#243;n de mediadores inflamatorios comunes a AAU y DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros autores proponen que la inducci&#243;n o mejora de AAU son procesos aleatorios&#44; y que su inmunidad est&#225; mediada principalmente por v&#237;as diferentes a Th2&#46; En conclusi&#243;n&#44; se desconoce el modo en que el bloqueo de la v&#237;a de Th2 puede afectar a las respuestas de Th1 y Th17&#44; o por qu&#233; dupilumab causa reacciones parad&#243;jicas relativas a AAU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito el primer caso real de rechazo de trasplante de c&#243;rnea y AAU concomitante en un paciente con DA y tratamiento de dupilumab&#46; Sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios para comprender el modo en que dupilumab est&#225; implicado en ambos fen&#243;menos&#46; De igual modo&#44; debemos mencionar la importancia de la supervisi&#243;n oftalmol&#243;gica estrecha en los pacientes con historia oftalmol&#243;gica previa&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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