Terapia compresiva en Dermatología | Actas Dermo-Sifiliográficas

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The second step, which occurs at renal level, converts it into the active metabolite, 1,25-dihydroxycholecalciferol or calcitriol through renal 1-hydroxylase. This mechanism is regulated, among others, by serum levels of calcium, phosphorus, and parathyroid hormone. Calcitriol acts through intracellular vitamin D receptors (VDR), which activate the transcription and translation process of messenger RNA by synthesizing vitamin D-dependent proteins, with their corresponding activity based on the target cell. The excretion of vitamin D through bile is mediated by the activity of renal 24-hydroxylase, which converts calcitriol into calcitroic acid. Panel B. Structure of activated vitamin D. Note that vitamin D must undergo 2 different hydroxylations to be activated: activation #1 (green circle) occurs in the liver forming 25-hydroxycholecalciferol, or calcidiol; activation #2 (red circle) occurs in the kidney forming 1,25-dihydroxycholecalciferol or calcitriol, which is the active form. 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Por lo tanto, a pesar de la ausencia de reflujo o de una causa obstructiva, puede desarrollarse un estado de hipertensión venosa que dificulta la cicatrización de la herida. Se ha propuesto el término «úlceras hidrostáticas» para referirse a las heridas de pierna de diferentes etiologías que cumplen esta condición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>. En este grupo se incluyen las heridas en pacientes con obesidad, inmovilización, heridas traumáticas, heridas por autoinmunidad (vasculitis, pioderma gangrenoso) y muchas otras. Además, no es infrecuente que un paciente presente varias de estas condiciones predisponentes juntas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,2</a>.También hay que tener en cuenta que cualquier úlcera dolorosa hará que la persona se mueva menos y esta inmovilización, a menudo con las piernas en declive, aumentará el edema y retrasará la cicatrización.La reciente publicación de una interesante revisión sobre terapia compresiva en dermatología por Dissemond et al., que también incluye dermatosis inflamatorias, ha motivado a los autores de la presente publicación para hacer una revisión en español de esta terapia tan necesaria, y en muchos casos desconocida, en nuestra práctica dermatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.Principios básicos y fisiológicos de la terapia compresivaLos efectos de la terapia compresiva más ampliamente investigados incluyen la reducción del edema y la constricción de la luz de las venas, lo que conduce a una disminución del volumen sanguíneo venoso en la pierna. Además, se produce una disminución de la filtración capilar, aumento del drenaje linfático local, reducción de la inflamación, aumento del flujo arterial y reducción del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,3</a>.La efectividad de la terapia compresiva depende de la presión aplicada, del solapamiento entre las capas de ese material, de la correcta aplicación de los materiales y de la adherencia de los pacientes. Como comentamos en un artículo previo sobre la terapia compresiva en la úlcera venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>, una venda pasa a denominarse vendaje cuando se coloca en la pierna del paciente y, por lo tanto, sus propiedades son distintas. Si solapamos materiales con diferentes propiedades físicas, el vendaje se denominará multicomponente. Una venda será más o menos elástica o estirable, mientras que un vendaje tendrá mayor o menor rigidez. La rigidez se define como la resistencia del vendaje a las modificaciones del volumen muscular en la pantorrilla. La fricción entre las capas de un vendaje, especialmente si hay un componente cohesivo, o entre 2medias, aumenta su rigidez. Cuanta mayor rigidez, mayor efectividad para disminuir la hipertensión venosa mientras se camina (hipertensión venosa ambulatoria) ya que, al presentar resistencia a la contracción muscular, se consiguen unos picos de presión elevada que crean oclusiones venosas breves e intermitentes, similares al funcionamiento fisiológico valvular. En reposo, no se producen estos picos y la presión es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">5</a>.Para la promoción de la cicatrización de las úlceras venosas, la recomendación es aplicar una presión fuerte en el tobillo superior, a 40-60mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>. Esta medida se toma con un dispositivo que se coloca en el tobillo e indica la presión ejercida en ese punto en reposo (punto B1=punto de transición entre el tendón de Aquiles y el músculo gastrocnemio). Sin embargo, la presión ejercida es diferente en cada punto de la pierna y depende de diferentes factores, todos ellos recogidos en la famosa ley de Laplace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">7</a>: La presión bajo el vendaje en un punto determinado es mayor cuanto mayor sea la tensión (fuerza aplicada al vendaje durante su colocación), cuanto mayor sea el número de capas, a menor radio de circunferencia en ese punto de la extremidad (mayor prominencia, p. ej., región pretibial) y a menor anchura de la venda. La capacidad de mantener en el tiempo ese grado de tensión depende de las propiedades de los componentes del vendaje y del grado de movilidad del paciente. Las técnicas de almohadillado tienen su explicación en esta ley física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>.Además de los ejercicios que impliquen la activación de la bomba plantar y la contracción de la musculatura del gemelo, es fundamental la elevación de piernas durante el reposo para optimizar el efecto antiedema de la terapia compresiva.Terapia compresiva en heridas atípicas y otras enfermedades dermatológicas inflamatoriasLos beneficios que acabamos de comentar, especialmente con relación a la disminución del edema, pueden justificar la recomendación de utilizar la terapia compresiva, siempre que no esté contraindicada, en cualquier pierna con una herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>.Aunque una revisión reciente concluye que se han publicado pocos estudios que respalden el uso de la compresión para las úlceras no venosas de la pierna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">8</a>, la experiencia en la práctica clínica para las úlceras traumáticas y las heridas atípicas debidas a pioderma gangrenoso, necrobiosis lipoídica o vasculitis demuestra que puede favorecer la cicatrización de estas heridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">2,8</a>.Por otro lado, el beneficio sobre la microcirculación y la inflamación es lo que justificaría la indicación de terapia compresiva en diferentes patologías dermatológicas inflamatorias. De hecho, al prevenir la hipertensión capilar, la terapia compresiva ayuda a tratar y prevenir complicaciones cutáneas secundarias al edema. Además de promover la vasodilatación y perfusión capilar por la liberación de óxido nítrico y prostaciclinas, la terapia compresiva puede aumentar la densidad y diámetro capilar. También se ha mostrado una liberación de mediadores antiinflamatorios por las células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">9-11</a>.Aunque hay muy pocas publicaciones en la literatura sobre la terapia compresiva para las dermatosis inflamatorias de las piernas, existen numerosas recomendaciones de expertos sobre su uso en diferentes enfermedades inflamatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la práctica clínica diaria observamos que algunas de las dermatosis inflamatorias generalizadas son mucho más persistentes y pronunciadas en las piernas que en otras regiones anatómicas. Por ejemplo, las placas de psoriasis suelen ser especialmente refractarias al tratamiento en comparación con otras zonas del cuerpo afectadas. A pesar de no estar clara la causa, se ha planteado la hipótesis de que la inflamación conduce a una mayor tendencia al edema, de modo que la resolución de la reacción inflamatoria se vería ralentizada por el estasis venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">12</a>. El interés de la adyuvancia con terapia compresiva en la psoriasis solo se ha descrito de manera aislada, pero, además del efecto de la presión, también ha de considerarse el beneficio de la oclusión del vendaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.Con respecto a las vasculitis, en un análisis retrospectivo y monocéntrico, no controlado, se estudió la evolución clínica de un total de 31 pacientes con diversas formas de vasculitis cutánea y adyuvancia con vendaje compresivo de corto estiramiento. Los autores concluyeron que había una posible mejora de la respuesta terapéutica y reducción de la inmunosupresión sistémica asociada a la compresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">13</a>.Con respecto a la vasculopatía livedoide, dada la oclusión trombótica de los vasos cutáneos que se produce, la terapia compresiva podría, además de promover la cicatrización, prevenir la recurrencia, basándose en las recomendaciones de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>.Sobre el pioderma gangrenoso, a pesar de los escasos estudios, los expertos coinciden en que los pacientes se benefician de la terapia compresiva por su acción antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">15</a>.Las recomendaciones de expertos también incluyen la terapia compresiva en la necrobiosis lipoídica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">16,17</a> y se han publicado casos sobre su beneficio en otras enfermedades, como el eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">18,19</a> o la dermatosis purpúrica pigmentada, por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.Cirugía dermatológica y terapia compresivaEntre las posibles causas de una herida crónica en pierna, el antecedente de extirpación quirúrgica no es infrecuente. En muchos casos asociamos este estancamiento de la cicatrización con la insuficiencia venosa crónica, pero esta situación también se da en pacientes sin enfermedad de base. Como comentamos en la introducción, a pesar de no existir reflujo o un cuadro obstructivo, en cualquier herida en la pierna se puede desarrollar un estado de hipertensión venosa que dificulta la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>. En este contexto, una herida posquirúrgica se beneficiará de medidas antigravedad, existan o no datos de insuficiencia venosa basal.A pesar de que, durante los primeros días, el reposo con el miembro inferior adecuadamente elevado sea la recomendación antigravedad más importante, la colocación de un vendaje compresivo o media de compresión ayudará a que el paciente retome antes sus actividades habituales. Los pacientes sin clínica de insuficiencia venosa crónica podrán dejar de utilizar vendaje o media de compresión una vez que se haya cerrado la herida, siempre que no haya signos de inflamación local y no se produzca edema tras la suspensión de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a>.La utilización de terapia compresiva inmediatamente tras las intervenciones quirúrgicas en la pierna, siempre que no haya contraindicación, limitará la fase inflamatoria y acelerará la cicatrización de la herida. Se trata de una estrategia terapéutica que optimiza los resultados quirúrgicos en el miembro inferior para prevenir dehiscencias de sutura y necrosis de injertos y colgajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a>. De hecho, la compresión terapéutica promueve la fijación y prendimiento de injertos, tanto en sello como laminares, en las úlceras de las piernas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">21</a>.Cicatrices y terapia compresivaEn el caso de las cicatrices patológicas, cicatrices hipertróficas y queloides, se recomienda la aplicación precoz de la terapia compresiva, incluso de forma profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">22</a>. Aunque la fisiopatología subyacente no se conoce por completo, se sabe que la compresión en cicatrices reduce la perfusión capilar y afecta a la diferenciación y proliferación de fibroblastos, provocando una disminución del colágeno de tipo I y tipo iii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">23-25</a>. Los estudios han demostrado que la adyuvancia con terapia compresiva conlleva una reducción significativa del dolor y una mejora de la elasticidad de la cicatriz en un plazo de 2-4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">26</a>. Los resultados obtenidos apuntan a una acción antiinflamatoria de la compresión, por lo que se recomienda de manera preventiva y terapéutica, especialmente en pacientes con quemaduras.Contraindicaciones y nuevas indicacionesUna pregunta relevante en la práctica clínica es: ¿Cuáles son las contraindicaciones de la terapia compresiva? Por principio, la presión ejercida de forma externa y continua no debe superar la presión intraarterial y arteriolar. Por ello, se ha establecido que la terapia compresiva está contraindicada si el índice tobillo-brazo es inferior a 0,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>. Sin embargo, los pacientes con arteriopatía periférica leve pueden beneficiarse de la terapia compresiva. De hecho, se ha demostrado un aumento del flujo arterial en estos pacientes con el uso de vendajes de alta rigidez o dispositivos de compresión neumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>. En pacientes inmóviles con arteriopatía periférica e índice tobillo-brazo > 0,5, el vendaje con un alto índice de rigidez con presiones menores de 30mmHg es una opción segura y efectiva si se realizan ejercicios de dorsiflexión del pie. Además, es posible obtener un doble beneficio, ya que la reducción resultante del edema puede mejorar el flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">28</a>.En este contexto de comprensión del beneficio de la terapia compresiva como el mejor tratamiento antiinflamatorio y antigravedad para las úlceras de las piernas, un consenso de expertos ha llegado a establecer únicamente estas 2situaciones como contraindicaciones para la terapia compresiva: arteriopatía periférica grave e insuficiencia cardíaca grave (NYHA III y IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">29</a>.Por consiguiente, además del creciente espectro de indicaciones de la terapia compresiva, incluso contraindicaciones tradicionales como la celulitis se han convertido en indicaciones para ella. Un estudio reciente ha demostrado que el inicio de la terapia compresiva de forma sincrónica a la terapia antibiótica, además de no aumentar el riesgo de propagación de la infección, reduce la inflamación, el edema y, por tanto, puede reducir el riesgo de úlceras secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">30,31</a>.Heridas en las personas mayores y terapia compresivaEn una sociedad en la que la población anciana aumenta y cada vez vivimos más, las úlceras en las piernas asociadas a los cambios fisiológicos debidos al envejecimiento son cada vez más frecuentes. Es el caso de las úlceras debidas a la dermatoporosis (desgarros cutáneos, hematomas profundos disecantes) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y del espectro de lesiones debidas a la arteriolosclerosis. Además, las comorbilidades que implican edema y retraso en la cicatrización, como la insuficiencia cardíaca o la insuficiencia venosa crónica, son más frecuentes en las personas mayores. La insuficiencia cardíaca congestiva es la causa más frecuente de ingreso en personas mayores y un factor de riesgo para el desarrollo de heridas crónicas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva grave se considera una contraindicación para la terapia compresiva, los estadios menos graves sí se benefician de ella tanto para prevenir como para tratar las úlceras derivadas del aumento del espacio de difusión. Durante los episodios de insuficiencia cardíaca descompensada, aumenta el espacio entre los capilares y el tejido. Esto provoca una peor difusión de los nutrientes y, como consecuencia, una disminución de la perfusión cutánea. En estos casos menos graves, el aumento progresivo de la presión del dispositivo de compresión solo produce fases muy breves de aumento de la carga cardíaca y puede facilitar una reducción sustancial del edema periférico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">32,33</a>.Teniendo en cuenta que la insuficiencia cardíaca es un síndrome típico de la tercera edad, no es infrecuente que una misma persona presente conjuntamente cierto grado de arteriopatía o arteriolopatía, insuficiencia venosa y linfática crónicas y dermatoporosis, lo que aumenta el riesgo de úlceras de evolución tórpida. De hecho, no es infrecuente que se desarrollen desgarros cutáneos, úlceras de Martorell (las debidas a arteriolosclerosis isquémica subcutánea) o úlceras arteriales tras un episodio de insuficiencia cardíaca descompensada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por otra parte, la insuficiencia cardíaca se considera un factor de riesgo de úlcera venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La terapia compresiva, adaptada a las necesidades de cada paciente, y siempre coadyuvante al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, puede tener un gran impacto en la prevención y tratamiento de las heridas de la pierna en los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">35</a>.Tipos de sistemas y materiales en terapia compresivaLa elección del material y el sistema de compresión dependen de la fase de tratamiento y de las necesidades y capacidades físicas de cada persona (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). A pesar de que la marcha está directamente asociada con la efectividad de la compresión, en caso de falta de movilidad, el movimiento de flexión y extensión de la articulación del tobillo durante el reposo activa la bomba plantar y muscular del gemelo y aumenta la efectividad de la terapia compresiva en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Vendas de corto estiramiento</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los tejidos que las componen se estiran poco (menos del 100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>. Estos vendajes son rígidos, con presiones de descanso bajas y de trabajo elevadas, con unos picos de presión importantes asociados a la contracción muscular. Antes de su colocación, para evitar zonas de hiperpresión y homogeneizar perímetros, se aplica material de almohadillado (habitualmente, algodón).Los principales objetivos del almohadillado son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3-7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Homogeneizar los perímetros de la pierna en pacientes con alteraciones en la morfología de la extremidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Proteger prominencias óseas y otras áreas sensibles de sufrir hiperpresión (como la región pretibial o la zona del tendón de Aquiles).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Aumentar la presión retromaleolar en heridas que se localizan detrás del maléolo para vencer el efecto «tienda de campaña» que se suele producir en esa zona cóncava.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Evitar la congestión venosa (coloración eritematopurpúrica) por exceso de presión sobre la microcirculación cutánea y el sistema venoso más superficial.</li></ul>En caso de edema acral, se puede hacer vendaje en los dedos. El principal problema es que los vendajes con vendas de corto estiramiento, en fase descongestiva, tienen que ser renovados diariamente, ya que, con la reducción del edema, la presión se pierde con rapidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">7</a>. Debido al movimiento, los vendajes con vendas de corto estiramiento pierden presión de manera significativa en un corto período de tiempo (a los 30 min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">36-38</a>. Otro problema es que para conseguir una adecuada presión y un mantenimiento en el tiempo de este vendaje el profesional que lo aplique debe estar formado y tener experiencia. Un aspecto positivo es que se pueden lavar y reutilizar, teniendo en cuenta que suelen perder sus propiedades a partir del 10.°-15.° lavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Vendas de óxido de zinc (bota de Unna)</li></ul>La tradicional bota de Unna sigue siendo una alternativa de vendaje muy interesante, con un especial beneficio antiinflamatorio sobre la dermatitis de estasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">38</a>. De hecho, su combinación con corticoide tópico de potencia media-alta en crema es de elección en el eccema en piernas secundario a la hipertensión venosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las vendas de pasta de zinc son poco elásticas y extensibles, con una extensibilidad inferior al 10%. La bota de Unna genera una presión de trabajo muy alta con una presión de reposo baja, lo que produce una descongestión rápida en pacientes móviles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>. Sin embargo, estas presiones disminuyen a medida que disminuye el volumen. Para ayudar a mantenerlas en el tiempo, se aplica por encima una venda cohesiva. Su aplicación requiere conocimiento del material y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Vendaje multicomponente</li></ul>Es una alternativa a las vendas de corto estiramiento. Están disponibles como kits para usar de una a 4vendas. Incluyen varios componentes, como vendas acolchadas, vendas de corto estiramiento, vendas de largo estiramiento, vendas de espuma especial, algunas de las cuales contienen zinc o calamina, así como vendas de fijación cohesiva o combinaciones de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,40</a>.A diferencia de las vendas de corto estiramiento, la aplicación de las vendas multicomponente no requiere conocimientos de técnicas de vendaje complejas. Además, su aplicación requiere menos tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">41</a>. En algunos sistemas, las técnicas especiales de estiramiento de la venda o los marcadores visuales proporcionan una indicación de la presión de reposo generada y garantizan un ajuste adecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La inclusión de una venda cohesiva como parte del kit ayuda a mantenerla en su sitio. Aplicados correctamente, los sistemas multicomponente alcanzan y mantienen presiones de ≥40mmHg durante varios días. Muchos fabricantes de sistemas multicomponente también ofrecen versiones «lite» que, cuando se utilizan correctamente, producen una presión de reposo de aproximadamente 20mmHg. Los sistemas multicomponente no son lavables ni reutilizables, pero, en comparación con los vendajes reutilizables de corta duración, son más rentables porque la descongestión se consigue más rápidamente, lo que se traduce en menores costes de personal y material<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">42</a>. En comparación con los vendajes con vendas de corto estiramiento, los sistemas multicomponente aumentan la adherencia del paciente debido a la mejor movilidad, vendajes más finos, más facilidad para calzarse y menos molestias.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Medias de compresión terapéutica</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La presión que ejercen no depende del profesional que coloque el vendaje y su uso facilita el calzado, así como otras actividades de la vida diaria. Existen diferentes tejidos y modelos comercializados, pero se pueden fabricar a medida en caso de pacientes con medidas de pierna fuera de la normalidad. En función del tipo de tricotado, se clasifican en tejido circular y tejido plano. Este segundo tipo de tejido es más rígido y está especialmente indicado en pacientes con flebolinfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>.La clasificación de las medias de compresión terapéutica depende de la presión ejercida por la media en el punto B1. La más utilizada en España es la alemana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En el tratamiento de la úlcera venosa se utilizan normalmente 2medias superpuestas para llegar a los 30-40mmHg recomendados, que hace más fácil su colocación y permite conseguir más rigidez. Además, se han comercializado diferentes dispositivos que facilitan su colocación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">43</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Kits de medias para el tratamiento de úlceras</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Dependiendo del fabricante, la media inferior proporciona una presión de reposo de 17-22mmHg, mantiene el apósito en su sitio y sirve para facilitar la aplicación de la media superior. Cuando se superponen, los valores de presión suman una compresión similar a una clase III. La media superior puede quitarse por la noche, mientras que la media inferior debe llevarse todo el día, si es posible. Los pacientes o sus familiares pueden aplicar estos sistemas ellos mismos, lo que facilita el autocuidado. Además, a diferencia de los vendajes de compresión, estos sistemas de medias son menos voluminosos y permiten una mejor movilidad del tobillo. Mantienen un nivel constante de presión y son menos propensos a deslizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Sistema de compresión con cierre tipo velcro</li></ul>Se trata de un tipo de dispositivo de compresión ajustable con tejido de baja elasticidad y fijación con velcros. Estos sistemas producen presiones en reposo de 20-50mmHg, dependiendo del sistema, cuando se aplican correctamente. En algunos, la presión de reposo generada puede controlarse visualmente mediante marcadores o ajustarse específicamente mediante técnicas de estiramiento. Tras un simple y rápido entrenamiento, son de fácil colocación y retirada, por lo que el paciente se lo puede poner él mismo, si es capaz de alcanzarse los pies al reclinarse, y reajustar la presión según se vaya perdiendo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La rigidez obtenida con estos dispositivos se acerca a la obtenida con vendas de estiramiento corto, con el beneficio adicional de que la presión se puede reajustar a lo largo del día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,44</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Compresión neumática intermitente</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Se trata de dispositivos formados por cámaras de aire que rodean la pierna, conectadas a un sistema que produce una presión gradual de proximal a distal, alternada con intervalos sin presión, lo que consigue una activación pasiva de la bomba muscular. Además de la profilaxis de la trombosis, se ha observado una mejora del flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>. Al aumentar y disminuir repetidamente la presión, favorece el drenaje venoso y linfático y descongestiona el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">46</a>. Su principal interés es la adyuvancia con otros sistemas de compresión en pacientes inmóviles o en las situaciones en las que los otros tipos de terapia compresiva no pueden ser empleados, como el edema en situación de arteriopatía periférica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">47</a>.Además de los dispositivos para clínicas y consultas médicas, también existen dispositivos domésticos que pueden prescribirse de forma temporal o a largo plazo y ser utilizados de forma independiente por los pacientes o sus familiares. La duración de la aplicación es de 30-60 min y debe repetirse hasta 3veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.Dudas que surgen en la práctica clínica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-¿Cuánta presión se necesita para tratar las úlceras no venosas de la pierna?</li></ul>No hay estudios sobre la presión óptima. Sin embargo, para heridas de otras etiologías esto no se ha estudiado en profundidad. En los casos en los que tengamos una herida de otra causa, por ejemplo, vasculitis, e insuficiencia venosa crónica, la presión debería estar más cerca de los 40mmHg.Sin embargo, los pacientes con úlceras inflamatorias no suelen tolerar inicialmente valores de presión en reposo elevados, por lo que también pueden utilizarse para la terapia sistemas de compresión con valores de presión en reposo bajos, en torno a 20mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">48,49</a>. En la práctica clínica diaria, esto se suele aplicar bien con variantes «lite» de vendajes multicomponente, vendas de compresión con cierres de velcro o medias de compresión médica de clase 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">48,49</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-¿Medias prefabricadas o a medida?</li></ul>Para un adecuado ajuste de la media, cada extremidad debe medirse individualmente. Si las circunferencias y longitudes medidas corresponden a las medidas estándar, debe seleccionarse una media de compresión estándar. Las medias de compresión a medida solo son necesarias si existen discrepancias significativas. Es importante que la medición se realice tras haber reducido al máximo el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-¿Tejido circular o plano?</li></ul>A la hora de prescribir una media de compresión terapéutica, las medias de tejido circular se consideran el tratamiento estándar. Las medias de compresión de tejido plano solo deben prescribirse en situaciones especiales. Estas incluyen cambios circunferenciales importantes en la extremidad o extremidades con forma cónica o pliegues tisulares profundos, como puede observarse en la IVC grave, linfedema o flebolinfedema pronunciado y en pacientes obesos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-¿Medias de compresión con puntera cerrada o abierta?</li></ul>El uso de medias de compresión con puntera cerrada se considera un tratamiento estándar y ofrece las siguientes ventajas: no se necesita un segundo calcetín en climas fríos, se tolera bien incluso en presencia de hallux valgus y proporciona compresión también en la zona del antepié y los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>. En caso de molestias en los dedos (especialmente en presencia de dedos en martillo) o si se necesitan dispositivos para facilitar su colocación, es preferible el uso de una media sin puntera.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2190095" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2190096" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1843092" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2190097" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1843093" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Principios básicos y fisiológicos de la terapia compresiva" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Terapia compresiva en heridas atípicas y otras enfermedades dermatológicas inflamatorias" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cirugía dermatológica y terapia compresiva" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cicatrices y terapia compresiva" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contraindicaciones y nuevas indicaciones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Heridas en las personas mayores y terapia compresiva" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tipos de sistemas y materiales en terapia compresiva" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Dudas que surgen en la práctica clínica" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-12-07" "fechaAceptado" => "2024-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1843092" "palabras" => array:10 [ 0 => "Terapia compresiva" 1 => "Compresión" 2 => "Bota de Unna" 3 => "Vendaje compresivo" 4 => "Media de compresión" 5 => "Sistema multicomponente" 6 => "Dermatosis inflamatorias" 7 => "Insuficiencia cardíaca" 8 => "Celulitis" 9 => "Heridas atípicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1843093" "palabras" => array:10 [ 0 => "Compression therapy" 1 => "Compression" 2 => "Unna boot" 3 => "Compression bandage" 4 => "Compression stocking" 5 => "Multi-component system" 6 => "Inflammatory dermatoses" 7 => "Heart failure" 8 => "Erysipelas" 9 => "Atypical wounds" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El beneficio de la terapia compresiva en miembros inferiores no se limita a la insuficiencia venosa crónica y/o al flebolinfedema. Por su efecto antiedema y su acción antiinflamatoria puede considerarse una terapia adyuvante beneficiosa, por ejemplo, para heridas atípicas, dermatosis inflamatorias, celulitis y heridas traumáticas, siempre que no haya contraindicación. Las contraindicaciones estrictas se limitan a la arteriopatía periférica grave y la insuficiencia cardíaca descompensada. La variabilidad de sistemas de compresión disponibles en el mercado, como vendas de corto estiramiento, vendajes multicomponente, vendas de óxido de zinc, sistemas de compresión con cierre de velcro o medias de compresión, facilitan la adaptación de la terapia compresiva a las necesidades de cada persona. Al contrario que en la insuficiencia venosa crónica, en la enfermedad dermatológica habitualmente se necesitan bajas presiones (20mmHg), con una consiguiente mayor tolerancia y mayor cumplimiento de los pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The benefit of lower limb compression therapy is not limited to chronic venous insufficiency or/and lymphoedema. Thanks to its anti-edema and anti-inflammatory effects, compression therapy is considered a beneficial adjuvant therapy to treat atypical wounds, inflammatory dermatoses, cellulitis, and traumatic wounds in the absence of contraindications. Strict contraindications are limited to severe peripheral arterial disease and decompensated heart failure. The variability of commercially available compression materials and systems, such as short-stretch bandages, multi-component systems, zinc oxide bandages, medical adaptive compression systems, ulcer compression stockings or medical compression stockings, facilitates the adaptation of compression therapy to the individual needs of each patient. Compared to venous leg ulcers, low pressures of 20mmHg are often sufficient to treat dermatological disorders, with higher patient tolerance and compliance." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 106492 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tras el drenaje de un hematoma profundo disecante se aplicará terapia compresiva adaptada a la persona." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 124338 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlcera por arterioloesclerosis secundaria a edema agudo por insuficiencia cardíaca descompensada." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 108150 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Bota de Unna." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 115039 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vendaje multicomponente con marcadores de presión circulares." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 128620 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de compresión autoajustable con cierre de velcro." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Eritema indurado• Eritema nodoso• Liquen plano• Necrobiosis lipoídica• Dermatosis purpúrica pigmentada• Psoriasis• Pioderma gangrenoso• Vasculitis• Vasculopatías• Esclerodermia circunscrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580553.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patología dermatológica que se puede beneficiar de la terapia compresiva" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Traducida de Dissemond et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vendas de corto estiramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistemas muticomponente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medias de compresión terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kits de medias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistemas de compresión con cierre tipo velcro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vendas inelásticas con corta extensibilidad (<100%) sobre material de almohadillado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kits de 1-4 vendas con diferente composición: almohadillado, estiramiento corto, estiramiento largo, cohesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prefabricados o a medida, en diferentes tejidos (circular/plano), clases de compresión y diseños (hasta rodilla, hasta muslo, panty) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prefabricados o a medida, en diferentes tejidos (circular/plano) y clases de compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prefabricados en diferentes tamaños según longitud de la pierna y diámetro de tobillo y pantorrilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia de cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En función del mantenimiento en su sitio del vendaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite espaciamiento semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pone por la mañana y se retira por la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por la noche se mantiene el calcetín de menor presión y se retira el que lo cubre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diario. Se puede mantener por la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples técnicas posiblesSe necesita formación y experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación según fabricanteNo se precisa ser experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La complejidad de colocación depende del material y de la clase de compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El primer calcetín facilita la colocación del segundo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación según fabricante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deslizamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si gran edema, rápida reducción y caída del vendaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debido a la venda de fijación, se mantiene más tiempo en su sitio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se cae si la medida es adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se cae si la medida es adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al ser reajustable, se adapta a los cambios de circunferencia por reducción del edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión aplicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difícil de estimar. Depende de la técnica y experiencia del profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presenta marcadores de presión orientativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurada por el fabricante según la clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurada por el fabricante según la clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presenta marcadores de presión orientativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comodidad/ movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajas, debido al grosor del vendaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor cuanto más fino sea el vendaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena movilidad de la articulación del tobillo. Facilidad para calzarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena movilidad de la articulación del tobillo. Facilidad para calzarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buenos, dado que no cubre el pie ni tobillo. Facilidad para calzarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autocuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación por profesionales sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible aplicación por cuidadores entrenados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoaplicación o con ayuda de familiares.Hay dispositivos que ayudan a su colocación y retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoaplicación o con ayuda de familiares.Hay dispositivos que ayudan a su colocación y retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoaplicación o con ayuda de familiares/ cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580551.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los diferentes sistemas de compresión" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En mmHg." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación alemana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación francesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23-32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18-24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34-46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580552.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las medias de compresión terapéutica según su grado de compresión" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "fig0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 1178 "Tamanyo" => 105554 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Why should wounds on the lower extremities be treated by compression?" 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Revisión

Terapia compresiva en Dermatología

Compression Therapy in Dermatology

E. Conde-Monteroa,

Corresponding author

elenacondemontero@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Dissemondb, K. Protzc

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Infanta Leonor y Virgen de la Torre, Madrid

b Department of Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen, Essen, Germany

c Competence Center for Health Services Research in Dermatology (CVderm), Institute for Health Services Research in Dermatology and Nursing (IVDP), University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE), Hamburg, Germany

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En este grupo se incluyen las heridas en pacientes con obesidad&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; heridas traum&#225;ticas&#44; heridas por autoinmunidad &#40;vasculitis&#44; pioderma gangrenoso&#41; y muchas otras&#46; Adem&#225;s&#44; no es infrecuente que un paciente presente varias de estas condiciones predisponentes juntas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que cualquier &#250;lcera dolorosa har&#225; que la persona se mueva menos y esta inmovilizaci&#243;n&#44; a menudo con las piernas en declive&#44; aumentar&#225; el edema y retrasar&#225; la cicatrizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente publicaci&#243;n de una interesante revisi&#243;n sobre terapia compresiva en dermatolog&#237;a por Dissemond et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#44;</span> que tambi&#233;n incluye dermatosis inflamatorias&#44; ha motivado a los autores de la presente publicaci&#243;n para hacer una revisi&#243;n en espa&#241;ol de esta terapia tan necesaria&#44; y en muchos casos desconocida&#44; en nuestra pr&#225;ctica dermatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principios b&#225;sicos y fisiol&#243;gicos de la terapia compresiva</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la terapia compresiva m&#225;s ampliamente investigados incluyen la reducci&#243;n del edema y la constricci&#243;n de la luz de las venas&#44; lo que conduce a una disminuci&#243;n del volumen sangu&#237;neo venoso en la pierna&#46; Adem&#225;s&#44; se produce una disminuci&#243;n de la filtraci&#243;n capilar&#44; aumento del drenaje linf&#225;tico local&#44; reducci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; aumento del flujo arterial y reducci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de la terapia compresiva depende de la presi&#243;n aplicada&#44; del solapamiento entre las capas de ese material&#44; de la correcta aplicaci&#243;n de los materiales y de la adherencia de los pacientes&#46; Como comentamos en un art&#237;culo previo sobre la terapia compresiva en la &#250;lcera venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; una venda pasa a denominarse vendaje cuando se coloca en la pierna del paciente y&#44; por lo tanto&#44; sus propiedades son distintas&#46; Si solapamos materiales con diferentes propiedades f&#237;sicas&#44; el vendaje se denominar&#225; multicomponente&#46; Una venda ser&#225; m&#225;s o menos el&#225;stica o estirable&#44; mientras que un vendaje tendr&#225; mayor o menor rigidez&#46; La rigidez se define como la resistencia del vendaje a las modificaciones del volumen muscular en la pantorrilla&#46; La fricci&#243;n entre las capas de un vendaje&#44; especialmente si hay un componente cohesivo&#44; o entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medias&#44; aumenta su rigidez&#46; Cuanta mayor rigidez&#44; mayor efectividad para disminuir la hipertensi&#243;n venosa mientras se camina &#40;hipertensi&#243;n venosa ambulatoria&#41; ya que&#44; al presentar resistencia a la contracci&#243;n muscular&#44; se consiguen unos picos de presi&#243;n elevada que crean oclusiones venosas breves e intermitentes&#44; similares al funcionamiento fisiol&#243;gico valvular&#46; En reposo&#44; no se producen estos picos y la presi&#243;n es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la promoci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n de las &#250;lceras venosas&#44; la recomendaci&#243;n es aplicar una presi&#243;n fuerte en el tobillo superior&#44; a 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta medida se toma con un dispositivo que se coloca en el tobillo e indica la presi&#243;n ejercida en ese punto en reposo &#40;punto B1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto de transici&#243;n entre el tend&#243;n de Aquiles y el m&#250;sculo gastrocnemio&#41;&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n ejercida es diferente en cada punto de la pierna y depende de diferentes factores&#44; todos ellos recogidos en la famosa ley de Laplace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; La presi&#243;n bajo el vendaje en un punto determinado es mayor cuanto mayor sea la tensi&#243;n &#40;fuerza aplicada al vendaje durante su colocaci&#243;n&#41;&#44; cuanto mayor sea el n&#250;mero de capas&#44; a menor radio de circunferencia en ese punto de la extremidad &#40;mayor prominencia&#44; p&#46; ej&#46;&#44; regi&#243;n pretibial&#41; y a menor anchura de la venda&#46; La capacidad de mantener en el tiempo ese grado de tensi&#243;n depende de las propiedades de los componentes del vendaje y del grado de movilidad del paciente&#46; Las t&#233;cnicas de almohadillado tienen su explicaci&#243;n en esta ley f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los ejercicios que impliquen la activaci&#243;n de la bomba plantar y la contracci&#243;n de la musculatura del gemelo&#44; es fundamental la elevaci&#243;n de piernas durante el reposo para optimizar el efecto antiedema de la terapia compresiva&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Terapia compresiva en heridas at&#237;picas y otras enfermedades dermatol&#243;gicas inflamatorias</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios que acabamos de comentar&#44; especialmente con relaci&#243;n a la disminuci&#243;n del edema&#44; pueden justificar la recomendaci&#243;n de utilizar la terapia compresiva&#44; siempre que no est&#233; contraindicada&#44; en cualquier pierna con una herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque una revisi&#243;n reciente concluye que se han publicado pocos estudios que respalden el uso de la compresi&#243;n para las &#250;lceras no venosas de la pierna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para las &#250;lceras traum&#225;ticas y las heridas at&#237;picas debidas a pioderma gangrenoso&#44; necrobiosis lipo&#237;dica o vasculitis demuestra que puede favorecer la cicatrizaci&#243;n de estas heridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el beneficio sobre la microcirculaci&#243;n y la inflamaci&#243;n es lo que justificar&#237;a la indicaci&#243;n de terapia compresiva en diferentes patolog&#237;as dermatol&#243;gicas inflamatorias&#46; De hecho&#44; al prevenir la hipertensi&#243;n capilar&#44; la terapia compresiva ayuda a tratar y prevenir complicaciones cut&#225;neas secundarias al edema&#46; Adem&#225;s de promover la vasodilataci&#243;n y perfusi&#243;n capilar por la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y prostaciclinas&#44; la terapia compresiva puede aumentar la densidad y di&#225;metro capilar&#46; Tambi&#233;n se ha mostrado una liberaci&#243;n de mediadores antiinflamatorios por las c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay muy pocas publicaciones en la literatura sobre la terapia compresiva para las dermatosis inflamatorias de las piernas&#44; existen numerosas recomendaciones de expertos sobre su uso en diferentes enfermedades inflamatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria observamos que algunas de las dermatosis inflamatorias generalizadas son mucho m&#225;s persistentes y pronunciadas en las piernas que en otras regiones anat&#243;micas&#46; Por ejemplo&#44; las placas de psoriasis suelen ser especialmente refractarias al tratamiento en comparaci&#243;n con otras zonas del cuerpo afectadas&#46; A pesar de no estar clara la causa&#44; se ha planteado la hip&#243;tesis de que la inflamaci&#243;n conduce a una mayor tendencia al edema&#44; de modo que la resoluci&#243;n de la reacci&#243;n inflamatoria se ver&#237;a ralentizada por el estasis venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El inter&#233;s de la adyuvancia con terapia compresiva en la psoriasis solo se ha descrito de manera aislada&#44; pero&#44; adem&#225;s del efecto de la presi&#243;n&#44; tambi&#233;n ha de considerarse el beneficio de la oclusi&#243;n del vendaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las vasculitis&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo y monoc&#233;ntrico&#44; no controlado&#44; se estudi&#243; la evoluci&#243;n cl&#237;nica de un total de 31 pacientes con diversas formas de vasculitis cut&#225;nea y adyuvancia con vendaje compresivo de corto estiramiento&#46; Los autores concluyeron que hab&#237;a una posible mejora de la respuesta terap&#233;utica y reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica asociada a la compresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la vasculopat&#237;a livedoide&#44; dada la oclusi&#243;n tromb&#243;tica de los vasos cut&#225;neos que se produce&#44; la terapia compresiva podr&#237;a&#44; adem&#225;s de promover la cicatrizaci&#243;n&#44; prevenir la recurrencia&#44; bas&#225;ndose en las recomendaciones de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el pioderma gangrenoso&#44; a pesar de los escasos estudios&#44; los expertos coinciden en que los pacientes se benefician de la terapia compresiva por su acci&#243;n antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de expertos tambi&#233;n incluyen la terapia compresiva en la necrobiosis lipo&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y se han publicado casos sobre su beneficio en otras enfermedades&#44; como el eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> o la dermatosis purp&#250;rica pigmentada&#44; por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a dermatol&#243;gica y terapia compresiva</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles causas de una herida cr&#243;nica en pierna&#44; el antecedente de extirpaci&#243;n quir&#250;rgica no es infrecuente&#46; En muchos casos asociamos este estancamiento de la cicatrizaci&#243;n con la insuficiencia venosa cr&#243;nica&#44; pero esta situaci&#243;n tambi&#233;n se da en pacientes sin enfermedad de base&#46; Como comentamos en la introducci&#243;n&#44; a pesar de no existir reflujo o un cuadro obstructivo&#44; en cualquier herida en la pierna se puede desarrollar un estado de hipertensi&#243;n venosa que dificulta la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este contexto&#44; una herida posquir&#250;rgica se beneficiar&#225; de medidas antigravedad&#44; existan o no datos de insuficiencia venosa basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que&#44; durante los primeros d&#237;as&#44; el reposo con el miembro inferior adecuadamente elevado sea la recomendaci&#243;n antigravedad m&#225;s importante&#44; la colocaci&#243;n de un vendaje compresivo o media de compresi&#243;n ayudar&#225; a que el paciente retome antes sus actividades habituales&#46; Los pacientes sin cl&#237;nica de insuficiencia venosa cr&#243;nica podr&#225;n dejar de utilizar vendaje o media de compresi&#243;n una vez que se haya cerrado la herida&#44; siempre que no haya signos de inflamaci&#243;n local y no se produzca edema tras la suspensi&#243;n de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de terapia compresiva inmediatamente tras las intervenciones quir&#250;rgicas en la pierna&#44; siempre que no haya contraindicaci&#243;n&#44; limitar&#225; la fase inflamatoria y acelerar&#225; la cicatrizaci&#243;n de la herida&#46; Se trata de una estrategia terap&#233;utica que optimiza los resultados quir&#250;rgicos en el miembro inferior para prevenir dehiscencias de sutura y necrosis de injertos y colgajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De hecho&#44; la compresi&#243;n terap&#233;utica promueve la fijaci&#243;n y prendimiento de injertos&#44; tanto en sello como laminares&#44; en las &#250;lceras de las piernas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cicatrices y terapia compresiva</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las cicatrices patol&#243;gicas&#44; cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides&#44; se recomienda la aplicaci&#243;n precoz de la terapia compresiva&#44; incluso de forma profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque la fisiopatolog&#237;a subyacente no se conoce por completo&#44; se sabe que la compresi&#243;n en cicatrices reduce la perfusi&#243;n capilar y afecta a la diferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; provocando una disminuci&#243;n del col&#225;geno de tipo I y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Los estudios han demostrado que la adyuvancia con terapia compresiva conlleva una reducci&#243;n significativa del dolor y una mejora de la elasticidad de la cicatriz en un plazo de 2-4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los resultados obtenidos apuntan a una acci&#243;n antiinflamatoria de la compresi&#243;n&#44; por lo que se recomienda de manera preventiva y terap&#233;utica&#44; especialmente en pacientes con quemaduras&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contraindicaciones y nuevas indicaciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pregunta relevante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es&#58; &#191;Cu&#225;les son las contraindicaciones de la terapia compresiva&#63; Por principio&#44; la presi&#243;n ejercida de forma externa y continua no debe superar la presi&#243;n intraarterial y arteriolar&#46; Por ello&#44; se ha establecido que la terapia compresiva est&#225; contraindicada si el &#237;ndice tobillo-brazo es inferior a 0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con arteriopat&#237;a perif&#233;rica leve pueden beneficiarse de la terapia compresiva&#46; De hecho&#44; se ha demostrado un aumento del flujo arterial en estos pacientes con el uso de vendajes de alta rigidez o dispositivos de compresi&#243;n neum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En pacientes inm&#243;viles con arteriopat&#237;a perif&#233;rica e &#237;ndice tobillo-brazo <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;0&#44;5&#44; el vendaje con un alto &#237;ndice de rigidez con presiones menores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es una opci&#243;n segura y efectiva si se realizan ejercicios de dorsiflexi&#243;n del pie&#46; Adem&#225;s&#44; es posible obtener un doble beneficio&#44; ya que la reducci&#243;n resultante del edema puede mejorar el flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto de comprensi&#243;n del beneficio de la terapia compresiva como el mejor tratamiento antiinflamatorio y antigravedad para las &#250;lceras de las piernas&#44; un consenso de expertos ha llegado a establecer &#250;nicamente estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>situaciones como contraindicaciones para la terapia compresiva&#58; arteriopat&#237;a perif&#233;rica grave e insuficiencia card&#237;aca grave &#40;NYHA III y IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; adem&#225;s del creciente espectro de indicaciones de la terapia compresiva&#44; incluso contraindicaciones tradicionales como la celulitis se han convertido en indicaciones para ella&#46; Un estudio reciente ha demostrado que el inicio de la terapia compresiva de forma sincr&#243;nica a la terapia antibi&#243;tica&#44; adem&#225;s de no aumentar el riesgo de propagaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; reduce la inflamaci&#243;n&#44; el edema y&#44; por tanto&#44; puede reducir el riesgo de &#250;lceras secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Heridas en las personas mayores y terapia compresiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una sociedad en la que la poblaci&#243;n anciana aumenta y cada vez vivimos m&#225;s&#44; las &#250;lceras en las piernas asociadas a los cambios fisiol&#243;gicos debidos al envejecimiento son cada vez m&#225;s frecuentes&#46; Es el caso de las &#250;lceras debidas a la dermatoporosis &#40;desgarros cut&#225;neos&#44; hematomas profundos disecantes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y del espectro de lesiones debidas a la arteriolosclerosis&#46; Adem&#225;s&#44; las comorbilidades que implican edema y retraso en la cicatrizaci&#243;n&#44; como la insuficiencia card&#237;aca o la insuficiencia venosa cr&#243;nica&#44; son m&#225;s frecuentes en las personas mayores&#46; La insuficiencia card&#237;aca congestiva es la causa m&#225;s frecuente de ingreso en personas mayores y un factor de riesgo para el desarrollo de heridas cr&#243;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la insuficiencia card&#237;aca congestiva grave se considera una contraindicaci&#243;n para la terapia compresiva&#44; los estadios menos graves s&#237; se benefician de ella tanto para prevenir como para tratar las &#250;lceras derivadas del aumento del espacio de difusi&#243;n&#46; Durante los episodios de insuficiencia card&#237;aca descompensada&#44; aumenta el espacio entre los capilares y el tejido&#46; Esto provoca una peor difusi&#243;n de los nutrientes y&#44; como consecuencia&#44; una disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n cut&#225;nea&#46; En estos casos menos graves&#44; el aumento progresivo de la presi&#243;n del dispositivo de compresi&#243;n solo produce fases muy breves de aumento de la carga card&#237;aca y puede facilitar una reducci&#243;n sustancial del edema perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la insuficiencia card&#237;aca es un s&#237;ndrome t&#237;pico de la tercera edad&#44; no es infrecuente que una misma persona presente conjuntamente cierto grado de arteriopat&#237;a o arteriolopat&#237;a&#44; insuficiencia venosa y linf&#225;tica cr&#243;nicas y dermatoporosis&#44; lo que aumenta el riesgo de &#250;lceras de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#46; De hecho&#44; no es infrecuente que se desarrollen desgarros cut&#225;neos&#44; &#250;lceras de Martorell &#40;las debidas a arteriolosclerosis isqu&#233;mica subcut&#225;nea&#41; o &#250;lceras arteriales tras un episodio de insuficiencia card&#237;aca descompensada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por otra parte&#44; la insuficiencia card&#237;aca se considera un factor de riesgo de &#250;lcera venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia compresiva&#44; adaptada a las necesidades de cada paciente&#44; y siempre coadyuvante al tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca&#44; puede tener un gran impacto en la prevenci&#243;n y tratamiento de las heridas de la pierna en los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tipos de sistemas y materiales en terapia compresiva</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del material y el sistema de compresi&#243;n dependen de la fase de tratamiento y de las necesidades y capacidades f&#237;sicas de cada persona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A pesar de que la marcha est&#225; directamente asociada con la efectividad de la compresi&#243;n&#44; en caso de falta de movilidad&#44; el movimiento de flexi&#243;n y extensi&#243;n de la articulaci&#243;n del tobillo durante el reposo activa la bomba plantar y muscular del gemelo y aumenta la efectividad de la terapia compresiva en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vendas de corto estiramiento</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tejidos que las componen se estiran poco &#40;menos del 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos vendajes son r&#237;gidos&#44; con presiones de descanso bajas y de trabajo elevadas&#44; con unos picos de presi&#243;n importantes asociados a la contracci&#243;n muscular&#46; Antes de su colocaci&#243;n&#44; para evitar zonas de hiperpresi&#243;n y homogeneizar per&#237;metros&#44; se aplica material de almohadillado &#40;habitualmente&#44; algod&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos del almohadillado son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3-7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homogeneizar los per&#237;metros de la pierna en pacientes con alteraciones en la morfolog&#237;a de la extremidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteger prominencias &#243;seas y otras &#225;reas sensibles de sufrir hiperpresi&#243;n &#40;como la regi&#243;n pretibial o la zona del tend&#243;n de Aquiles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la presi&#243;n retromaleolar en heridas que se localizan detr&#225;s del mal&#233;olo para vencer el efecto &#171;tienda de campa&#241;a&#187; que se suele producir en esa zona c&#243;ncava&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la congesti&#243;n venosa &#40;coloraci&#243;n eritematopurp&#250;rica&#41; por exceso de presi&#243;n sobre la microcirculaci&#243;n cut&#225;nea y el sistema venoso m&#225;s superficial&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de edema acral&#44; se puede hacer vendaje en los dedos&#46; El principal problema es que los vendajes con vendas de corto estiramiento&#44; en fase descongestiva&#44; tienen que ser renovados diariamente&#44; ya que&#44; con la reducci&#243;n del edema&#44; la presi&#243;n se pierde con rapidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Debido al movimiento&#44; los vendajes con vendas de corto estiramiento pierden presi&#243;n de manera significativa en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;a los 30 min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46; Otro problema es que para conseguir una adecuada presi&#243;n y un mantenimiento en el tiempo de este vendaje el profesional que lo aplique debe estar formado y tener experiencia&#46; Un aspecto positivo es que se pueden lavar y reutilizar&#44; teniendo en cuenta que suelen perder sus propiedades a partir del 10&#46;&#176;-15&#46;&#176; lavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vendas de &#243;xido de zinc &#40;bota de Unna&#41;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tradicional bota de Unna sigue siendo una alternativa de vendaje muy interesante&#44; con un especial beneficio antiinflamatorio sobre la dermatitis de estasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; De hecho&#44; su combinaci&#243;n con corticoide t&#243;pico de potencia media-alta en crema es de elecci&#243;n en el eccema en piernas secundario a la hipertensi&#243;n venosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vendas de pasta de zinc son poco el&#225;sticas y extensibles&#44; con una extensibilidad inferior al 10&#37;&#46; La bota de Unna genera una presi&#243;n de trabajo muy alta con una presi&#243;n de reposo baja&#44; lo que produce una descongesti&#243;n r&#225;pida en pacientes m&#243;viles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas presiones disminuyen a medida que disminuye el volumen&#46; Para ayudar a mantenerlas en el tiempo&#44; se aplica por encima una venda cohesiva&#46; Su aplicaci&#243;n requiere conocimiento del material y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vendaje multicomponente</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una alternativa a las vendas de corto estiramiento&#46; Est&#225;n disponibles como kits para usar de una a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vendas&#46; Incluyen varios componentes&#44; como vendas acolchadas&#44; vendas de corto estiramiento&#44; vendas de largo estiramiento&#44; vendas de espuma especial&#44; algunas de las cuales contienen zinc o calamina&#44; as&#237; como vendas de fijaci&#243;n cohesiva o combinaciones de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las vendas de corto estiramiento&#44; la aplicaci&#243;n de las vendas multicomponente no requiere conocimientos de t&#233;cnicas de vendaje complejas&#46; Adem&#225;s&#44; su aplicaci&#243;n requiere menos tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En algunos sistemas&#44; las t&#233;cnicas especiales de estiramiento de la venda o los marcadores visuales proporcionan una indicaci&#243;n de la presi&#243;n de reposo generada y garantizan un ajuste adecuado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La inclusi&#243;n de una venda cohesiva como parte del kit ayuda a mantenerla en su sitio&#46; Aplicados correctamente&#44; los sistemas multicomponente alcanzan y mantienen presiones de &#8805;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante varios d&#237;as&#46; Muchos fabricantes de sistemas multicomponente tambi&#233;n ofrecen versiones &#171;lite&#187; que&#44; cuando se utilizan correctamente&#44; producen una presi&#243;n de reposo de aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los sistemas multicomponente no son lavables ni reutilizables&#44; pero&#44; en comparaci&#243;n con los vendajes reutilizables de corta duraci&#243;n&#44; son m&#225;s rentables porque la descongesti&#243;n se consigue m&#225;s r&#225;pidamente&#44; lo que se traduce en menores costes de personal y material<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con los vendajes con vendas de corto estiramiento&#44; los sistemas multicomponente aumentan la adherencia del paciente debido a la mejor movilidad&#44; vendajes m&#225;s finos&#44; m&#225;s facilidad para calzarse y menos molestias&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medias de compresi&#243;n terap&#233;utica</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n que ejercen no depende del profesional que coloque el vendaje y su uso facilita el calzado&#44; as&#237; como otras actividades de la vida diaria&#46; Existen diferentes tejidos y modelos comercializados&#44; pero se pueden fabricar a medida en caso de pacientes con medidas de pierna fuera de la normalidad&#46; En funci&#243;n del tipo de tricotado&#44; se clasifican en tejido circular y tejido plano&#46; Este segundo tipo de tejido es m&#225;s r&#237;gido y est&#225; especialmente indicado en pacientes con flebolinfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de las medias de compresi&#243;n terap&#233;utica depende de la presi&#243;n ejercida por la media en el punto B1&#46; La m&#225;s utilizada en Espa&#241;a es la alemana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el tratamiento de la &#250;lcera venosa se utilizan normalmente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medias superpuestas para llegar a los 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg recomendados&#44; que hace m&#225;s f&#225;cil su colocaci&#243;n y permite conseguir m&#225;s rigidez&#46; Adem&#225;s&#44; se han comercializado diferentes dispositivos que facilitan su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kits de medias para el tratamiento de &#250;lceras</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del fabricante&#44; la media inferior proporciona una presi&#243;n de reposo de 17-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mantiene el ap&#243;sito en su sitio y sirve para facilitar la aplicaci&#243;n de la media superior&#46; Cuando se superponen&#44; los valores de presi&#243;n suman una compresi&#243;n similar a una clase III&#46; La media superior puede quitarse por la noche&#44; mientras que la media inferior debe llevarse todo el d&#237;a&#44; si es posible&#46; Los pacientes o sus familiares pueden aplicar estos sistemas ellos mismos&#44; lo que facilita el autocuidado&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de los vendajes de compresi&#243;n&#44; estos sistemas de medias son menos voluminosos y permiten una mejor movilidad del tobillo&#46; Mantienen un nivel constante de presi&#243;n y son menos propensos a deslizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema de compresi&#243;n con cierre tipo velcro</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un tipo de dispositivo de compresi&#243;n ajustable con tejido de baja elasticidad y fijaci&#243;n con velcros&#46; Estos sistemas producen presiones en reposo de 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; dependiendo del sistema&#44; cuando se aplican correctamente&#46; En algunos&#44; la presi&#243;n de reposo generada puede controlarse visualmente mediante marcadores o ajustarse espec&#237;ficamente mediante t&#233;cnicas de estiramiento&#46; Tras un simple y r&#225;pido entrenamiento&#44; son de f&#225;cil colocaci&#243;n y retirada&#44; por lo que el paciente se lo puede poner &#233;l mismo&#44; si es capaz de alcanzarse los pies al reclinarse&#44; y reajustar la presi&#243;n seg&#250;n se vaya perdiendo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La rigidez obtenida con estos dispositivos se acerca a la obtenida con vendas de estiramiento corto&#44; con el beneficio adicional de que la presi&#243;n se puede reajustar a lo largo del d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;44</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de dispositivos formados por c&#225;maras de aire que rodean la pierna&#44; conectadas a un sistema que produce una presi&#243;n gradual de proximal a distal&#44; alternada con intervalos sin presi&#243;n&#44; lo que consigue una activaci&#243;n pasiva de la bomba muscular&#46; Adem&#225;s de la profilaxis de la trombosis&#44; se ha observado una mejora del flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Al aumentar y disminuir repetidamente la presi&#243;n&#44; favorece el drenaje venoso y linf&#225;tico y descongestiona el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Su principal inter&#233;s es la adyuvancia con otros sistemas de compresi&#243;n en pacientes inm&#243;viles o en las situaciones en las que los otros tipos de terapia compresiva no pueden ser empleados&#44; como el edema en situaci&#243;n de arteriopat&#237;a perif&#233;rica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los dispositivos para cl&#237;nicas y consultas m&#233;dicas&#44; tambi&#233;n existen dispositivos dom&#233;sticos que pueden prescribirse de forma temporal o a largo plazo y ser utilizados de forma independiente por los pacientes o sus familiares&#46; La duraci&#243;n de la aplicaci&#243;n es de 30-60 min y debe repetirse hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dudas que surgen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;nta presi&#243;n se necesita para tratar las &#250;lceras no venosas de la pierna&#63;</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios sobre la presi&#243;n &#243;ptima&#46; Sin embargo&#44; para heridas de otras etiolog&#237;as esto no se ha estudiado en profundidad&#46; En los casos en los que tengamos una herida de otra causa&#44; por ejemplo&#44; vasculitis&#44; e insuficiencia venosa cr&#243;nica&#44; la presi&#243;n deber&#237;a estar m&#225;s cerca de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los pacientes con &#250;lceras inflamatorias no suelen tolerar inicialmente valores de presi&#243;n en reposo elevados&#44; por lo que tambi&#233;n pueden utilizarse para la terapia sistemas de compresi&#243;n con valores de presi&#243;n en reposo bajos&#44; en torno a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; esto se suele aplicar bien con variantes &#171;lite&#187; de vendajes multicomponente&#44; vendas de compresi&#243;n con cierres de velcro o medias de compresi&#243;n m&#233;dica de clase 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Medias prefabricadas o a medida&#63;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un adecuado ajuste de la media&#44; cada extremidad debe medirse individualmente&#46; Si las circunferencias y longitudes medidas corresponden a las medidas est&#225;ndar&#44; debe seleccionarse una media de compresi&#243;n est&#225;ndar&#46; Las medias de compresi&#243;n a medida solo son necesarias si existen discrepancias significativas&#46; Es importante que la medici&#243;n se realice tras haber reducido al m&#225;ximo el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Tejido circular o plano&#63;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de prescribir una media de compresi&#243;n terap&#233;utica&#44; las medias de tejido circular se consideran el tratamiento est&#225;ndar&#46; Las medias de compresi&#243;n de tejido plano solo deben prescribirse en situaciones especiales&#46; Estas incluyen cambios circunferenciales importantes en la extremidad o extremidades con forma c&#243;nica o pliegues tisulares profundos&#44; como puede observarse en la IVC grave&#44; linfedema o flebolinfedema pronunciado y en pacientes obesos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Medias de compresi&#243;n con puntera cerrada o abierta&#63;</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de medias de compresi&#243;n con puntera cerrada se considera un tratamiento est&#225;ndar y ofrece las siguientes ventajas&#58; no se necesita un segundo calcet&#237;n en climas fr&#237;os&#44; se tolera bien incluso en presencia de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> y proporciona compresi&#243;n tambi&#233;n en la zona del antepi&#233; y los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de molestias en los dedos &#40;especialmente en presencia de dedos en martillo&#41; o si se necesitan dispositivos para facilitar su colocaci&#243;n&#44; es preferible el uso de una media sin puntera&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Eritema indurado&#8226; Eritema nodoso&#8226; Liquen plano&#8226; Necrobiosis lipo&#237;dica&#8226; Dermatosis purp&#250;rica pigmentada&#8226; Psoriasis&#8226; Pioderma gangrenoso&#8226; Vasculitis&#8226; Vasculopat&#237;as&#8226; Esclerodermia circunscrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vendas de corto estiramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistemas muticomponente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medias de compresi&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kits de medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistemas de compresi&#243;n con cierre tipo velcro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vendas inel&#225;sticas con corta extensibilidad &#40;&#60;100&#37;&#41; sobre material de almohadillado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kits de 1-4 vendas con diferente composici&#243;n&#58; almohadillado&#44; estiramiento corto&#44; estiramiento largo&#44; cohesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prefabricados o a medida&#44; en diferentes tejidos &#40;circular&#47;plano&#41;&#44; clases de compresi&#243;n y dise&#241;os &#40;hasta rodilla&#44; hasta muslo&#44; panty&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prefabricados o a medida&#44; en diferentes tejidos &#40;circular&#47;plano&#41; y clases de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prefabricados en diferentes tama&#241;os seg&#250;n longitud de la pierna y di&#225;metro de tobillo y pantorrilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia de cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En funci&#243;n del mantenimiento en su sitio del vendaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite espaciamiento semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se pone por la ma&#241;ana y se retira por la noche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por la noche se mantiene el calcet&#237;n de menor presi&#243;n y se retira el que lo cubre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario&#46; Se puede mantener por la noche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples t&#233;cnicas posiblesSe necesita formaci&#243;n y experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n seg&#250;n fabricanteNo se precisa ser experto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La complejidad de colocaci&#243;n depende del material y de la clase de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El primer calcet&#237;n facilita la colocaci&#243;n del segundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n seg&#250;n fabricante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deslizamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si gran edema&#44; r&#225;pida reducci&#243;n y ca&#237;da del vendaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debido a la venda de fijaci&#243;n&#44; se mantiene m&#225;s tiempo en su sitio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se cae si la medida es adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se cae si la medida es adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al ser reajustable&#44; se adapta a los cambios de circunferencia por reducci&#243;n del edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presi&#243;n aplicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#237;cil de estimar&#46; Depende de la t&#233;cnica y experiencia del profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presenta marcadores de presi&#243;n orientativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asegurada por el fabricante seg&#250;n la clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asegurada por el fabricante seg&#250;n la clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presenta marcadores de presi&#243;n orientativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comodidad&#47; movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajas&#44; debido al grosor del vendaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor cuanto m&#225;s fino sea el vendaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena movilidad de la articulaci&#243;n del tobillo&#46; Facilidad para calzarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena movilidad de la articulaci&#243;n del tobillo&#46; Facilidad para calzarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buenos&#44; dado que no cubre el pie ni tobillo&#46; Facilidad para calzarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autocuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n por profesionales sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible aplicaci&#243;n por cuidadores entrenados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autoaplicaci&#243;n o con ayuda de familiares&#46;Hay dispositivos que ayudan a su colocaci&#243;n y retirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autoaplicaci&#243;n o con ayuda de familiares&#46;Hay dispositivos que ayudan a su colocaci&#243;n y retirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autoaplicaci&#243;n o con ayuda de familiares&#47; cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n alemana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n francesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23-32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18-24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2024.02.015

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2024 November	42	26	68
2024 October	333	102	435
2024 September	388	109	497
2024 August	480	205	685
2024 July	518	148	666
2024 June	424	120	544
2024 May	359	112	471
2024 April	356	107	463
2024 March	229	122	351
2024 February	63	121	184

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