CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Estimulador medular en la vasculopatía livedoide: control eficaz de una patología intratable
Use of a spinal cord stimulator to treat livedoid vasculopathy: Effective control of an untreatable disease
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Note the improvement of the lesions after 6 months of treatment with apremilast 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg twice a day (C and D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Mansilla-Polo, C. Abril-Pérez, M.Á. Navarro-Mira, R. Botella-Estrada" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Mansilla-Polo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Abril-Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "Navarro-Mira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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No obstante, en ocasiones hay cuadros refractarios de difícil control, por lo que la búsqueda de nuevas modalidades de terapia resulta relevante para el control de la enfermedad y el alivio sintomático de los pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 68 años estaba en control dermatológico por padecer unos brotes de lesiones en piernas que, clínica e histológicamente, correspondían a vasculopatía livedoide de seis años de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los estudios para descartar alguna patología asociada (síndrome antifosfolípido, paraproteinemias, trastornos genéticos protrombóticos, enfermedades reumatológicas y autoinmunes) habían sido negativos. La paciente recibió tratamiento con múltiples fármacos tópicos, orales y parenterales (pentoxifilina, ácido acetilsalicílico, colchicina, nifedipino, bosentán, rivaroxabán, sildenafilo, nitroglicerina, inmunoglobulinas, rituximab y sevoflurano) suspendidos por falta de respuesta o intolerancia. Además, presentaba una mala tolerancia a diferentes analgésicos. Ante el curso tórpido y agresivo del cuadro, el mal control del dolor y de la afectación cutánea se derivó a la Unidad del Dolor, donde se le colocó un implante de estimulación de los cordones posteriores de la médula espinal. La mujer mostró una mejoría evidente del dolor y una resolución prácticamente completa de las úlceras cutáneas, con una respuesta mantenida durante los meses siguientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculopatía livedoide es un trastorno cutáneo crónico infrecuente, con un importante impacto en la calidad de vida. La clínica se caracteriza por la presencia de úlceras persistentes, muy dolorosas, que afectan fundamentalmente a las piernas de manera bilateral. Además, los pacientes muestran una livedo racemosa y áreas de atrofia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El diagnóstico se confirma con la histología característica que consiste en la presencia de trombosis intraluminal, proliferación endotelial y degeneración hialina subíntima de la vasculatura dérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tras la confirmación histopatológica, debemos descartar que hayan enfermedades sistémicas asociadas, tales como el síndrome antifosfolípido primario, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica o la enfermedad mixta del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas modalidades de tratamiento suelen ofrecer resultados desiguales, por lo que generalmente son precisos los procedimientos combinados o secuenciales, aunque con un nivel de evidencia bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por un lado, es importante llevar a cabo medidas generales, tales como el control del dolor, la cura de las heridas y la terapia compresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Por otro lado, se utilizan medidas terapéuticas dirigidas a disminuir el riesgo de trombosis, por ejemplo, antiagregantes, anticoagulantes y agentes fibrinolíticos; así como agentes inmunomoduladores y vasodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de electrodos sobre los cordones posteriores medulares actúa mediante dos vías: una inhibición centrípeta, impidiendo el impulso nervioso desde las terminaciones nerviosas periféricas hasta el sistema nervioso central, lo que evita que se haga consciente la sensación de dolor; y una inhibición centrífuga, la cual imposibilita que se genere un impulso nervioso simpático, favoreciendo la vasodilatación periférica, la perfusión de territorios distales y disminuye el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Esto en nuestra paciente se tradujo en una mejoría satisfactoria de las úlceras y de la intensidad del malestar. Su uso en otras vasculopatías se ha recogido en la literatura, pero hasta la fecha no hay publicado ningún caso de vasculopatía livedoide tratada satisfactoriamente con dicha modalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta técnica es bastante segura con una incidencia de complicaciones de 5,3-40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Entre ellas encontramos la infección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a> (2,5-10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) y las complicaciones mecánicas como migración (2,1-27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) o rotura (0-9,1%) del cable, molestias producidas por el generador de impulsos (0,9-12%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>) y mal funcionamiento del dispositivo (0-10,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>). La complicación más grave es el daño neurológico (0,4-2,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>) que puede consistir en el desarrollo de un hematoma epidural (0,3%), déficit neurológico mayor (0,25%), déficit motor limitado (0,1%), cambios autonómicos (0,013%) o déficit sensorial (0,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, estos porcentajes han ido disminuyendo en incidencia gracias a la mejora tecnológica y el perfeccionamiento de las técnicas de implantación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de un hematoma epidural es rara, se ha observado principalmente tras la inserción quirúrgica del dispositivo y puede derivar en daño neurológico permanente. Este riesgo está incrementado en los pacientes antiagregados o anticuagulados, por lo que existen guías para prevenirlo. La incidencia de aparición de hematomas epidurales en aquellos bajo tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes es desconocida y el manejo debe ser individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación de cordones posteriores puede considerarse una alternativa en el tratamiento de pacientes con vasculopatía livedoide que no respondan a otras opciones clásicas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1875 "Ancho" => 2417 "Tamanyo" => 498659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de vasculopatía livedoide afectando miembros inferiores. 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Además, se consiguió el control del dolor.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.L. Bolognia" 1 => "J.L. Jorizzo" 2 => "J.V. Schaffer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "3rd ed." 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 18 | 21 | 39 |
| 2024 October | 136 | 57 | 193 |
| 2024 September | 134 | 43 | 177 |
| 2024 August | 158 | 75 | 233 |
| 2024 July | 168 | 61 | 229 |
| 2024 June | 118 | 61 | 179 |
| 2024 May | 159 | 61 | 220 |
| 2024 April | 121 | 34 | 155 |
| 2024 March | 90 | 58 | 148 |
| 2024 February | 69 | 50 | 119 |
| 2024 January | 98 | 69 | 167 |
| 2023 December | 65 | 100 | 165 |
