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etapa en que la est&#233;tica corporal constituye un eje nuclear en la esfera biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es por ello&#44; por lo que valorar la repercusi&#243;n de esta enfermedad en el bienestar psicol&#243;gico y social adquiere una gran importancia&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo principal de este trabajo fue revisar las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-demogr&#225;ficas del AF y secundariamente&#44; evaluar si la localizaci&#243;n o la extensi&#243;n lesional tienen impacto en la calidad de vida de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una revisi&#243;n narrativa de la literatura de los casos de AF publicados en art&#237;culos indexados en Medline&#44; escritos en lengua castellana o inglesa&#44; que describiesen pacientes con AF asociado o no a s&#237;ndromes autoinflamatorios&#46; Se excluyeron los art&#237;culos escritos en otras lenguas diferentes de la castellana o inglesa&#44; art&#237;culos diferentes de comunicaciones de casos o series de casos&#44; los centrados en investigaci&#243;n b&#225;sica y los art&#237;culos que&#44; aun reportando un caso de AF&#44; tuviesen como objetivo principal el estudio o an&#225;lisis a nivel molecular&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; a trav&#233;s del buscador PubMed &#40;base de datos de Medline&#41; con la estrategia &#171;acne &#91;MeSH Terms&#93; AND fulminans&#187; publicados a fecha de 7 de enero de 2022&#44; sin acotar el l&#237;mite temporal inferior&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos se seleccionaron teniendo en cuenta la informaci&#243;n del t&#237;tulo y del resumen&#46; Cuando tras revisar el t&#237;tulo y el resumen no era posible conocer si describ&#237;an casos de AF&#44; se accedi&#243; al art&#237;culo completo&#46; Una vez revisados los art&#237;culos completos&#44; se eliminaron aquellos que no trataban de pacientes con AF&#46; Los trabajos fueron evaluados de manera independiente por 2 de las autoras firmantes de este manuscrito &#40;IT y AB&#41;&#44; program&#225;ndose una reuni&#243;n presencial para resolver las discordancias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los casos publicados se recogieron datos relativos al art&#237;culo de procedencia &#40;autor&#44; t&#237;tulo&#44; revista&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n y n&#250;mero de pacientes incluidos&#41;&#44; variables demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#41;&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;antecedentes personales de acn&#233; y duraci&#243;n del mismo&#44; antecedentes familiares de enfermedad dermatol&#243;gica&#44; tiempo de evoluci&#243;n del AF&#44; factor desencadenante de AF&#44; localizaci&#243;n lesional&#44; tipo de lesiones&#44; subtipo de AF&#44; manifestaciones sist&#233;micas&#44; presencia de fiebre&#44; valor de velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#91;VSG&#93;&#44; leucocitosis&#44; afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica&#44; afectaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; afectaci&#243;n en otros &#243;rganos o sistemas&#44; existencia de un s&#237;ndrome autoinflamatorio&#41;&#44; tratamiento administrado y repercusi&#243;n en la calidad de vida&#46; Para evaluar la repercusi&#243;n en la calidad de vida&#44; se tuvo en cuenta la informaci&#243;n referida al respecto en cada caso cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se recogieron en una hoja de c&#225;lculo del programa Excel&#174; y se analizaron mediante el programa R Statistics &#40;versi&#243;n R i386 3&#46;4&#46;2&#41;&#46; Se calcul&#243; la distribuci&#243;n de frecuencias de las variables cualitativas y la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de las variables cuantitativas&#46; Para determinar la existencia de asociaciones entre las variables cualitativas se emplearon los test de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la estrategia de b&#250;squeda se obtuvieron 169 art&#237;culos publicados entre 1977 y 2021&#46; En la selecci&#243;n de estos&#44; existi&#243; una concordancia inicial entre las 2 investigadoras del 79&#44;3&#37; &#40;discrepancias que requirieron discusi&#243;n&#58; 33&#47;169&#41;&#46; Tras argumentar los motivos de inclusi&#243;n o exclusi&#243;n en una reuni&#243;n presencial&#44; se lleg&#243; a acuerdo en todos los casos&#46; Noventa y un trabajos fueron finalmente incluidos para su an&#225;lisis&#46; Setenta y cuatro art&#237;culos registraban un &#250;nico caso de AF&#44; mientras que 17 registraban 2 o m&#225;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recabaron 212 casos de AF &#40;edad media&#58; 16&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;63 a&#241;os&#44; 194&#47;211&#44; 91&#44;9&#37; varones&#41;&#46; El 97&#44;6&#37; &#40;165&#47;169&#41; de los pacientes hab&#237;a presentado acn&#233; en alg&#250;n momento de su vida &#40;duraci&#243;n media&#58; 19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;4 meses&#41;&#44; y el 40&#37; &#40;14&#47;35&#41; hab&#237;a padecido formas graves&#46; En un 56&#44;9&#37; de los casos &#40;29&#47;51&#41; se especific&#243; la existencia de antecedentes familiares de enfermedad dermatol&#243;gica&#44; entre los que destac&#243; el acn&#233; &#40;96&#44;6&#37;&#44; 28&#47;29&#41;&#46; Los familiares m&#225;s frecuentemente afectos fueron los hermanos &#40;57&#44;9&#37;&#44; 11&#47;19&#41;&#44; seguidos de los progenitores &#40;42&#44;1&#37;&#44; 8&#47;19&#41;&#46; Una vez que los pacientes comenzaron con el brote de AF&#44; la demora hasta la valoraci&#243;n m&#233;dica en consulta fue de 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de los factores desencadenantes de AF se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; siendo los f&#225;rmacos los factores m&#225;s frecuentemente implicados &#40;98&#44;6&#37;&#44; 72&#47;73&#41;&#46; La isotretino&#237;na fue el f&#225;rmaco predominante &#40;65&#44;3&#37;&#44; 47&#47;72&#41;&#44; seguido de la tetraciclina &#40;16&#44;7&#37;&#44; 12&#47;72&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n lesional m&#225;s frecuente fue la cara &#40;89&#44;3&#37;&#44; 117&#47;131&#41;&#46; El tronco posterior y anterior ocuparon el segundo y tercer lugar &#40;77&#44;9&#37;&#44; 102&#47;131&#59; 74&#44;8&#37;&#44; 79&#47;131&#44; respectivamente&#41;&#46; Otras &#225;reas afectadas con menor frecuencia se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras hemorr&#225;gicas fueron la forma lesional m&#225;s frecuente &#40;58&#44;9&#37;&#44; 86&#47;146&#41;&#46; Los restantes tipos de lesiones mostraron porcentajes que oscilaron entre el 34&#44;9 y el 44&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo de AF predominante fue el AF no asociado a isotretino&#237;na con manifestaciones sist&#233;micas &#40;AF-SS&#41; &#40;59&#44;1&#37;&#44; 81&#47;137&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones sist&#233;micas extracut&#225;neas se observaron en un 86&#44;4&#37; &#40;146&#47;169&#41; de los casos&#46; El 63&#44;2&#37; &#40;43&#47;68&#41; de los pacientes present&#243; alteraci&#243;n en un &#250;nico sistema&#44; el 32&#44;4&#37; &#40;22&#47;68&#41; en 2 y el 4&#44;4&#37; &#40;3&#47;68&#41; restante en 3&#46; Las manifestaciones sist&#233;micas m&#225;s frecuentes fueron los s&#237;ntomas generales &#40;97&#44;1&#37;&#44; 66&#47;68&#41; seguidos de la presencia de linfadenopat&#237;as &#40;23&#44;5&#37;&#44; 16&#47;68&#41;&#46; La afectaci&#243;n de otros &#243;rganos y sistemas fue menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El 80&#44;6&#37; &#40;145&#47;180&#41; de los casos presentaron fiebre durante el inicio de AF&#44; el 95&#44;2&#37; &#40;120&#47;126&#41; elevaci&#243;n de VSG &#40;valor medio&#58; 65&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41; y el 90&#44;3&#37; &#40;168&#47;186&#41; leucocitosis &#40;valor medio&#58; 15&#46;484&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;922&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica estuvo presente en el 88&#44;4&#37; de los casos &#40;152&#47;172&#41;&#44; siendo la artralgia el s&#237;ntoma predominante &#40;75&#44;3&#37;&#44; 143&#47;190&#41;&#44; seguida de la mialgia &#40;12&#44;2&#37;&#44; 17&#47;139&#41;&#46; Se encontraron alteraciones radiol&#243;gicas en el 58&#37; de los pacientes &#40;73&#47;125&#41;&#44; destacando el aumento de la captaci&#243;n en la gammagraf&#237;a &#40;31&#44;5&#37;&#44; 23&#47;73&#41; y las lesiones osteol&#237;ticas &#40;27&#44;4&#37;&#44; 20&#47;73&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 2&#44;7&#37; de los casos &#40;4&#47;146&#41; se document&#243; la existencia de AF en el contexto de un s&#237;ndrome autoinflamatorio&#58; 3 pacientes con SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#41; y un caso con PAPA &#40;artritis pi&#243;gena&#44; pioderma gangrenoso y acn&#233;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento empleado en el brote de AF&#44; los corticoides sist&#233;micos fueron los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el 81&#37; de los casos &#40;158&#47;195&#41;&#44; seguidos de la isotretino&#237;na &#40;52&#44;3&#37;&#44; 102&#47;195&#41; y de los antibi&#243;ticos sist&#233;micos &#40;46&#44;2&#37;&#44; 90&#47;195&#41;&#46; El 46&#44;2&#37; de los pacientes &#40;90&#47;125&#41; recibieron combinaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos e isotretino&#237;na&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n del AF en la calidad de vida se notific&#243; &#250;nicamente en 2 de los 212 casos evaluados &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46; En ambos casos los pacientes presentaron depresi&#243;n&#44; y en uno de ellos se document&#243; la existencia de un intento de suicidio&#46; Debido al bajo n&#250;mero de pacientes en los que se dispon&#237;a de esta informaci&#243;n&#44; la existencia de asociaciones entre &#233;sta y otras variables no pudo ser analizada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en esta revisi&#243;n narrativa sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-demogr&#225;ficas del AF concuerdan en su mayor&#237;a con la informaci&#243;n previamente publicada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado un predominio del AF en la adolescencia y en el g&#233;nero masculino&#44; datos ratificados en esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Un 97&#44;6&#37; de los casos revisados hab&#237;a presentado antecedentes personales de acn&#233; previo al brote de AF&#44; lo que pone de manifiesto que es excepcional que no exista dicho antecedente&#46; En series menos numerosas de 15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; 24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y 26<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pacientes&#44; la presencia previa de acn&#233; se observ&#243; en el total de los casos reportados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n de casos de la literatura existi&#243; un factor desencadenante de AF en el 44&#44;8&#37; de las ocasiones&#46; Los f&#225;rmacos fueron los factores m&#225;s frecuentemente asociados &#40;98&#44;6&#37;&#41;&#44; destacando la isotretino&#237;na &#40;65&#44;3&#37; de los casos&#41;&#46; En las series m&#225;s numerosas revisadas&#44; este dato ha mostrado gran variabilidad&#46; Bocquet-Tr&#233;moreux et al&#46; encontraron un desencadenante farmacol&#243;gico en el 60&#37; de los casos&#44; y en todos ellos&#44; fue la isotretino&#237;na la responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El porcentaje de un precipitante farmacol&#243;gico fue marcadamente inferior &#40;12&#37;&#41; en la serie de 26 pacientes de Massa et al&#46;&#44; y en ninguno de los casos estuvo implicada la isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Finalmente&#44; de los 8 pacientes del trabajo de Goldschmidt et al&#46;&#44; ninguno hab&#237;a presentado factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de casos que presentamos&#44; la cara fue la localizaci&#243;n lesional habitual &#40;89&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida del tronco posterior y anterior &#40;77&#44;9 y 74&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La cara &#40;100&#37;&#41; y el tronco &#40;87-88&#37;&#41; fueron tambi&#233;n las localizaciones m&#225;s habituales en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Las &#250;lceras hemorr&#225;gicas constituyeron el 58&#44;9&#37; de las lesiones&#44; seguidas de los n&#243;dulo-quistes y las p&#225;pulo-p&#250;stulas&#46; Massa et al&#46; hallaron p&#225;pulas necr&#243;ticas y ulcerosas en el 100&#37; de sus 26 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a las cicatrices&#44; Meinzer et al&#46; comunicaron su presencia en los 5 pacientes reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que Reunala et al&#46; no las evidenciaron en ninguno de los 6 casos de su serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; el porcentaje de cicatrices se situ&#243; en el 43&#44;8&#37;&#46; Estos datos dispares deben ser tratados con cautela&#44; pues las cicatrices residuales del AF se evidencian tiempo despu&#233;s de la fase aguda y una vez resuelto el brote&#46; De hecho&#44; Karvonen et al&#46; indicaron que a&#241;os m&#225;s tarde&#44; el 82&#37; de sus pacientes ya no ten&#237;an lesiones activas&#44; pero presentaban cicatrices residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis aunado de casos publicados de AF mostr&#243; que el AF-SS fue el subtipo m&#225;s frecuente &#40;59&#44;1&#37;&#41;&#44; seguido del AF asociado a isotretino&#237;na con s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;IIAF-SS&#41;&#46; Otras series muestran una distribuci&#243;n diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#8211;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 86&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n de estudio present&#243; s&#237;ntomas extracut&#225;neos&#46; Dentro de los s&#237;ntomas sist&#233;micos predominaron los s&#237;ntomas generales o inespec&#237;ficos&#44; alcanzado un porcentaje del 97&#44;1&#37;&#46; Son escasas las series de 5 o m&#225;s pacientes que especifiquen el tipo de manifestaciones sist&#233;micas&#46; Seukeran y Cunliffe indicaron que 17 de 25 pacientes &#40;68&#37;&#41; refirieron p&#233;rdida de apetito y 9 &#40;36&#37;&#41; experimentaron p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los 6 pacientes examinados por Reunala et al&#46; todos presentaron malestar general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre estuvo presente en el 80&#44;6&#37; de los pacientes revisados&#46; Otros trabajos muestran cifras que oscilan entre el 92<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Contrariamente&#44; la fiebre afect&#243; solo al 35&#37; de los 26 pacientes descritos por Massa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En lo que respecta a elevaci&#243;n de la VSG y de la cifra de leucocitos en sangre perif&#233;rica&#44; los datos&#44; concordantes con esta revisi&#243;n&#44; son m&#225;s similares en los distintos trabajos&#44; con prevalencias del 92-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;11</span></a> y del 87&#44;5-96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas estuvieron presentes en el 88&#44;37&#37; de los pacientes evaluados&#44; con predominio de las artralgias &#40;75&#44;3&#37;&#41;&#46; Aunque el porcentaje de artralgias fue claramente inferior en las series de 26 pacientes de Massa et al&#46; &#40;39&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y de 15 pacientes de Bocquet-Tr&#233;moreux et al&#46; &#40;6&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en las restantes series predominaron los valores pr&#243;ximos e incluso superiores al constatado en nuestro trabajo&#44; ya que las artralgias se evidenciaron entre el 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#8211;11</span></a> de los casos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de nuestra revisi&#243;n mostraron que los corticoides sist&#233;micos fueron el tratamiento m&#225;s empleado en el manejo del brote agudo de AF &#40;81&#37;&#41;&#44; seguidos de la isotretino&#237;na y los antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#46; El 46&#44;2&#37; de los pacientes recibieron combinaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos e isotretino&#237;na&#46; Los corticoides sist&#233;micos fueron la estrategia de tratamiento m&#225;s empleada en la mayor parte de las series m&#225;s numerosas analizadas &#40;88<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> de las ocasiones&#41;&#46; De igual modo&#44; considerando los datos de series de casos&#44; el porcentaje de tratamiento basado en la combinaci&#243;n de corticoides e isotretino&#237;na oscil&#243; entre el 50 y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46; Los antibi&#243;ticos orales fueron el tratamiento mayoritario &#40;95&#44;8&#37; de los casos&#41; en el trabajo de Karvonen et al&#46;&#44; que incluy&#243; a 24 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; si bien cabe destacar que el momento de elaboraci&#243;n y publicaci&#243;n de este art&#237;culo &#40;a&#241;o 1993&#41;&#44; pudo haber influido en este hallazgo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe mencionarse que el tratamiento de elecci&#243;n en la actualidad para el AF es la prednisona a dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en monoterapia durante al menos 2-4 semanas&#44; seguido de dosis bajas de isotretino&#237;na &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otras posibilidades terap&#233;uticas para el AF incluyen corticoides t&#243;picos o intralesionales&#44; antibi&#243;ticos orales &#40;si bien suelen ser poco eficaces&#41;&#44; inhibidores del TNF-alfa&#44; antagonistas de la IL-1 y agentes inmunosupresores como azatioprina&#44; ciclosporina o metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Colchicina&#44; apremilast&#44; dapsona y terapia fotodin&#225;mica pueden tambi&#233;n ser beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado ha mostrado efectividad moderada&#44; pero tanto los efectos adversos como el dolor son factores desfavorables asociados a este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de prednisona e isotretino&#237;na a dosis bajas tambi&#233;n se recomienda para la prevenci&#243;n de AF asociado a isotretino&#237;na &#40;IIAF&#41;&#160;en pacientes con acn&#233; inflamatorio grave&#44; seguida de un aumento gradual de la isotretino&#237;na durante 3-5 meses seg&#250;n su tolerancia&#46; Si el riesgo de AF es extremadamente alto&#44; como alternativa a lo anterior&#44; se podr&#237;a realizar una pauta de prednisona en monoterapia 2 semanas antes del inicio de la isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una morbilidad psicol&#243;gica significativa en los pacientes con AF derivada de la preocupaci&#243;n por su imagen corporal&#44; lo que puede desembocar en un trastorno dism&#243;rfico corporal &#40;TDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En un estudio piloto en pacientes con acn&#233; leve y con acn&#233; leve y moderado se observ&#243; una prevalencia de TDC del 8&#44;6 y 14&#44;8&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El estudio multic&#233;ntrico posterior&#44; que aun&#243; un mayor n&#250;mero de pacientes con acn&#233; leve &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>245&#41;&#44; mostr&#243; resultados concordantes &#40;prevalencia de TDC del 10&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es posible que este porcentaje sea superior en pacientes con AF&#44; dada la gravedad de las lesiones&#46; Es por tanto recomendable hacer despistaje de TDC en estos pacientes&#44; y derivarlos a la unidad de salud mental para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica e instauraci&#243;n del tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha relacionado la presencia de acn&#233;&#44; independientemente de su forma&#44; con s&#237;ndromes depresivos e ideaci&#243;n suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la repercusi&#243;n del AF en la calidad de vida ha sido abordada de modo anecd&#243;tico en los art&#237;culos revisados&#46; &#218;nicamente 2 trabajos recogieron la presencia de afectaci&#243;n psicol&#243;gica derivada de esta patolog&#237;a&#44; lo que sugiere que la repercusi&#243;n en la calidad de vida en los casos de AF est&#225; infrareportada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo no est&#225; exento de limitaciones&#46; La revisi&#243;n se ha basado en casos ya publicados con heterogeneidad en los datos cl&#237;nicos aportados&#46; Asimismo&#44; en la selecci&#243;n de art&#237;culos no se ha acotado el l&#237;mite temporal inferior&#44; lo que puede influir en las variables cl&#237;nicas que se describen y en los datos sobre el manejo terap&#233;utico de esta entidad&#46; No obstante&#44; destacamos como fortaleza el n&#250;mero de pacientes evaluados&#44; lo que supone la serie m&#225;s larga en relaci&#243;n con la literatura revisada&#44; donde las series de casos m&#225;s numerosas a&#250;nan entre 15 y 26 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AF predomina en los adolescentes varones con historia previa de acn&#233; vulgar&#46; Se presenta de manera abrupta en pocos d&#237;as o semanas&#44; y la isotretino&#237;na juega un papel importante como factor desencadenante&#46; Afecta fundamentalmente a la cara&#44; con predominio de &#250;lceras hemorr&#225;gicas&#44; si bien las cicatrices se observan en aproximadamente la mitad de los casos&#46; El subtipo de AF-SS es la variedad predominante&#46; La fiebre&#44; la elevaci&#243;n de VSG y la leucocitosis son hallazgos acompa&#241;antes habituales&#46; La afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica es frecuente&#44; destacando las artralgias acompa&#241;adas o no de hallazgos radiol&#243;gicos&#46; El tratamiento m&#225;s utilizado en el manejo del AF es la corticoterapia sist&#233;mica en monoterapia o acompa&#241;ada de isotretino&#237;na&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto psicosocial y la calidad de vida de pacientes con AF est&#225;n infrarreportados&#46; Ser&#237;a pues de gran inter&#233;s evaluar dicho impacto y&#44; subsiguientemente&#44; establecer protocolos de actuaci&#243;n desarrollados por un equipo multidisciplinar de profesionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones oculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;97&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIAF-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIAF-WOSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bocquet-Tr&#233;moureux et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reunala et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meinzer et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Goldschimdt et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pauli et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Acné fulminans: revisión narrativa de la literatura
Acne Fulminans: A Narrative Review
R. Gutiérrez-Meréa,b,
Corresponding author
raul.gutierrez.mere@sergas.es

Autor para correspondencia.
, I. Tajesc, P. Diéguezc, D. Soto-Garcíaa,b, S. Martínez-Fernándeza,b, A. Batallaa,b
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Área Sanitaria de Pontevedra y O Salnés, Pontevedra, España
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c Escuela Universitaria de Enfermería, Diputación Provincial de Pontevedra, Universidad de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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etapa en que la est&#233;tica corporal constituye un eje nuclear en la esfera biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es por ello&#44; por lo que valorar la repercusi&#243;n de esta enfermedad en el bienestar psicol&#243;gico y social adquiere una gran importancia&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo principal de este trabajo fue revisar las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-demogr&#225;ficas del AF y secundariamente&#44; evaluar si la localizaci&#243;n o la extensi&#243;n lesional tienen impacto en la calidad de vida de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una revisi&#243;n narrativa de la literatura de los casos de AF publicados en art&#237;culos indexados en Medline&#44; escritos en lengua castellana o inglesa&#44; que describiesen pacientes con AF asociado o no a s&#237;ndromes autoinflamatorios&#46; Se excluyeron los art&#237;culos escritos en otras lenguas diferentes de la castellana o inglesa&#44; art&#237;culos diferentes de comunicaciones de casos o series de casos&#44; los centrados en investigaci&#243;n b&#225;sica y los art&#237;culos que&#44; aun reportando un caso de AF&#44; tuviesen como objetivo principal el estudio o an&#225;lisis a nivel molecular&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; a trav&#233;s del buscador PubMed &#40;base de datos de Medline&#41; con la estrategia &#171;acne &#91;MeSH Terms&#93; AND fulminans&#187; publicados a fecha de 7 de enero de 2022&#44; sin acotar el l&#237;mite temporal inferior&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos se seleccionaron teniendo en cuenta la informaci&#243;n del t&#237;tulo y del resumen&#46; Cuando tras revisar el t&#237;tulo y el resumen no era posible conocer si describ&#237;an casos de AF&#44; se accedi&#243; al art&#237;culo completo&#46; Una vez revisados los art&#237;culos completos&#44; se eliminaron aquellos que no trataban de pacientes con AF&#46; Los trabajos fueron evaluados de manera independiente por 2 de las autoras firmantes de este manuscrito &#40;IT y AB&#41;&#44; program&#225;ndose una reuni&#243;n presencial para resolver las discordancias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los casos publicados se recogieron datos relativos al art&#237;culo de procedencia &#40;autor&#44; t&#237;tulo&#44; revista&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n y n&#250;mero de pacientes incluidos&#41;&#44; variables demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#41;&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;antecedentes personales de acn&#233; y duraci&#243;n del mismo&#44; antecedentes familiares de enfermedad dermatol&#243;gica&#44; tiempo de evoluci&#243;n del AF&#44; factor desencadenante de AF&#44; localizaci&#243;n lesional&#44; tipo de lesiones&#44; subtipo de AF&#44; manifestaciones sist&#233;micas&#44; presencia de fiebre&#44; valor de velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#91;VSG&#93;&#44; leucocitosis&#44; afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica&#44; afectaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; afectaci&#243;n en otros &#243;rganos o sistemas&#44; existencia de un s&#237;ndrome autoinflamatorio&#41;&#44; tratamiento administrado y repercusi&#243;n en la calidad de vida&#46; Para evaluar la repercusi&#243;n en la calidad de vida&#44; se tuvo en cuenta la informaci&#243;n referida al respecto en cada caso cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se recogieron en una hoja de c&#225;lculo del programa Excel&#174; y se analizaron mediante el programa R Statistics &#40;versi&#243;n R i386 3&#46;4&#46;2&#41;&#46; Se calcul&#243; la distribuci&#243;n de frecuencias de las variables cualitativas y la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de las variables cuantitativas&#46; Para determinar la existencia de asociaciones entre las variables cualitativas se emplearon los test de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la estrategia de b&#250;squeda se obtuvieron 169 art&#237;culos publicados entre 1977 y 2021&#46; En la selecci&#243;n de estos&#44; existi&#243; una concordancia inicial entre las 2 investigadoras del 79&#44;3&#37; &#40;discrepancias que requirieron discusi&#243;n&#58; 33&#47;169&#41;&#46; Tras argumentar los motivos de inclusi&#243;n o exclusi&#243;n en una reuni&#243;n presencial&#44; se lleg&#243; a acuerdo en todos los casos&#46; Noventa y un trabajos fueron finalmente incluidos para su an&#225;lisis&#46; Setenta y cuatro art&#237;culos registraban un &#250;nico caso de AF&#44; mientras que 17 registraban 2 o m&#225;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recabaron 212 casos de AF &#40;edad media&#58; 16&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;63 a&#241;os&#44; 194&#47;211&#44; 91&#44;9&#37; varones&#41;&#46; El 97&#44;6&#37; &#40;165&#47;169&#41; de los pacientes hab&#237;a presentado acn&#233; en alg&#250;n momento de su vida &#40;duraci&#243;n media&#58; 19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;4 meses&#41;&#44; y el 40&#37; &#40;14&#47;35&#41; hab&#237;a padecido formas graves&#46; En un 56&#44;9&#37; de los casos &#40;29&#47;51&#41; se especific&#243; la existencia de antecedentes familiares de enfermedad dermatol&#243;gica&#44; entre los que destac&#243; el acn&#233; &#40;96&#44;6&#37;&#44; 28&#47;29&#41;&#46; Los familiares m&#225;s frecuentemente afectos fueron los hermanos &#40;57&#44;9&#37;&#44; 11&#47;19&#41;&#44; seguidos de los progenitores &#40;42&#44;1&#37;&#44; 8&#47;19&#41;&#46; Una vez que los pacientes comenzaron con el brote de AF&#44; la demora hasta la valoraci&#243;n m&#233;dica en consulta fue de 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de los factores desencadenantes de AF se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; siendo los f&#225;rmacos los factores m&#225;s frecuentemente implicados &#40;98&#44;6&#37;&#44; 72&#47;73&#41;&#46; La isotretino&#237;na fue el f&#225;rmaco predominante &#40;65&#44;3&#37;&#44; 47&#47;72&#41;&#44; seguido de la tetraciclina &#40;16&#44;7&#37;&#44; 12&#47;72&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n lesional m&#225;s frecuente fue la cara &#40;89&#44;3&#37;&#44; 117&#47;131&#41;&#46; El tronco posterior y anterior ocuparon el segundo y tercer lugar &#40;77&#44;9&#37;&#44; 102&#47;131&#59; 74&#44;8&#37;&#44; 79&#47;131&#44; respectivamente&#41;&#46; Otras &#225;reas afectadas con menor frecuencia se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras hemorr&#225;gicas fueron la forma lesional m&#225;s frecuente &#40;58&#44;9&#37;&#44; 86&#47;146&#41;&#46; Los restantes tipos de lesiones mostraron porcentajes que oscilaron entre el 34&#44;9 y el 44&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo de AF predominante fue el AF no asociado a isotretino&#237;na con manifestaciones sist&#233;micas &#40;AF-SS&#41; &#40;59&#44;1&#37;&#44; 81&#47;137&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones sist&#233;micas extracut&#225;neas se observaron en un 86&#44;4&#37; &#40;146&#47;169&#41; de los casos&#46; El 63&#44;2&#37; &#40;43&#47;68&#41; de los pacientes present&#243; alteraci&#243;n en un &#250;nico sistema&#44; el 32&#44;4&#37; &#40;22&#47;68&#41; en 2 y el 4&#44;4&#37; &#40;3&#47;68&#41; restante en 3&#46; Las manifestaciones sist&#233;micas m&#225;s frecuentes fueron los s&#237;ntomas generales &#40;97&#44;1&#37;&#44; 66&#47;68&#41; seguidos de la presencia de linfadenopat&#237;as &#40;23&#44;5&#37;&#44; 16&#47;68&#41;&#46; La afectaci&#243;n de otros &#243;rganos y sistemas fue menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El 80&#44;6&#37; &#40;145&#47;180&#41; de los casos presentaron fiebre durante el inicio de AF&#44; el 95&#44;2&#37; &#40;120&#47;126&#41; elevaci&#243;n de VSG &#40;valor medio&#58; 65&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41; y el 90&#44;3&#37; &#40;168&#47;186&#41; leucocitosis &#40;valor medio&#58; 15&#46;484&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;922&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica estuvo presente en el 88&#44;4&#37; de los casos &#40;152&#47;172&#41;&#44; siendo la artralgia el s&#237;ntoma predominante &#40;75&#44;3&#37;&#44; 143&#47;190&#41;&#44; seguida de la mialgia &#40;12&#44;2&#37;&#44; 17&#47;139&#41;&#46; Se encontraron alteraciones radiol&#243;gicas en el 58&#37; de los pacientes &#40;73&#47;125&#41;&#44; destacando el aumento de la captaci&#243;n en la gammagraf&#237;a &#40;31&#44;5&#37;&#44; 23&#47;73&#41; y las lesiones osteol&#237;ticas &#40;27&#44;4&#37;&#44; 20&#47;73&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 2&#44;7&#37; de los casos &#40;4&#47;146&#41; se document&#243; la existencia de AF en el contexto de un s&#237;ndrome autoinflamatorio&#58; 3 pacientes con SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#41; y un caso con PAPA &#40;artritis pi&#243;gena&#44; pioderma gangrenoso y acn&#233;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento empleado en el brote de AF&#44; los corticoides sist&#233;micos fueron los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el 81&#37; de los casos &#40;158&#47;195&#41;&#44; seguidos de la isotretino&#237;na &#40;52&#44;3&#37;&#44; 102&#47;195&#41; y de los antibi&#243;ticos sist&#233;micos &#40;46&#44;2&#37;&#44; 90&#47;195&#41;&#46; El 46&#44;2&#37; de los pacientes &#40;90&#47;125&#41; recibieron combinaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos e isotretino&#237;na&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n del AF en la calidad de vida se notific&#243; &#250;nicamente en 2 de los 212 casos evaluados &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46; En ambos casos los pacientes presentaron depresi&#243;n&#44; y en uno de ellos se document&#243; la existencia de un intento de suicidio&#46; Debido al bajo n&#250;mero de pacientes en los que se dispon&#237;a de esta informaci&#243;n&#44; la existencia de asociaciones entre &#233;sta y otras variables no pudo ser analizada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en esta revisi&#243;n narrativa sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-demogr&#225;ficas del AF concuerdan en su mayor&#237;a con la informaci&#243;n previamente publicada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado un predominio del AF en la adolescencia y en el g&#233;nero masculino&#44; datos ratificados en esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Un 97&#44;6&#37; de los casos revisados hab&#237;a presentado antecedentes personales de acn&#233; previo al brote de AF&#44; lo que pone de manifiesto que es excepcional que no exista dicho antecedente&#46; En series menos numerosas de 15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; 24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y 26<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pacientes&#44; la presencia previa de acn&#233; se observ&#243; en el total de los casos reportados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n de casos de la literatura existi&#243; un factor desencadenante de AF en el 44&#44;8&#37; de las ocasiones&#46; Los f&#225;rmacos fueron los factores m&#225;s frecuentemente asociados &#40;98&#44;6&#37;&#41;&#44; destacando la isotretino&#237;na &#40;65&#44;3&#37; de los casos&#41;&#46; En las series m&#225;s numerosas revisadas&#44; este dato ha mostrado gran variabilidad&#46; Bocquet-Tr&#233;moreux et al&#46; encontraron un desencadenante farmacol&#243;gico en el 60&#37; de los casos&#44; y en todos ellos&#44; fue la isotretino&#237;na la responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El porcentaje de un precipitante farmacol&#243;gico fue marcadamente inferior &#40;12&#37;&#41; en la serie de 26 pacientes de Massa et al&#46;&#44; y en ninguno de los casos estuvo implicada la isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Finalmente&#44; de los 8 pacientes del trabajo de Goldschmidt et al&#46;&#44; ninguno hab&#237;a presentado factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de casos que presentamos&#44; la cara fue la localizaci&#243;n lesional habitual &#40;89&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida del tronco posterior y anterior &#40;77&#44;9 y 74&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La cara &#40;100&#37;&#41; y el tronco &#40;87-88&#37;&#41; fueron tambi&#233;n las localizaciones m&#225;s habituales en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Las &#250;lceras hemorr&#225;gicas constituyeron el 58&#44;9&#37; de las lesiones&#44; seguidas de los n&#243;dulo-quistes y las p&#225;pulo-p&#250;stulas&#46; Massa et al&#46; hallaron p&#225;pulas necr&#243;ticas y ulcerosas en el 100&#37; de sus 26 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a las cicatrices&#44; Meinzer et al&#46; comunicaron su presencia en los 5 pacientes reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que Reunala et al&#46; no las evidenciaron en ninguno de los 6 casos de su serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; el porcentaje de cicatrices se situ&#243; en el 43&#44;8&#37;&#46; Estos datos dispares deben ser tratados con cautela&#44; pues las cicatrices residuales del AF se evidencian tiempo despu&#233;s de la fase aguda y una vez resuelto el brote&#46; De hecho&#44; Karvonen et al&#46; indicaron que a&#241;os m&#225;s tarde&#44; el 82&#37; de sus pacientes ya no ten&#237;an lesiones activas&#44; pero presentaban cicatrices residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis aunado de casos publicados de AF mostr&#243; que el AF-SS fue el subtipo m&#225;s frecuente &#40;59&#44;1&#37;&#41;&#44; seguido del AF asociado a isotretino&#237;na con s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;IIAF-SS&#41;&#46; Otras series muestran una distribuci&#243;n diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#8211;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 86&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n de estudio present&#243; s&#237;ntomas extracut&#225;neos&#46; Dentro de los s&#237;ntomas sist&#233;micos predominaron los s&#237;ntomas generales o inespec&#237;ficos&#44; alcanzado un porcentaje del 97&#44;1&#37;&#46; Son escasas las series de 5 o m&#225;s pacientes que especifiquen el tipo de manifestaciones sist&#233;micas&#46; Seukeran y Cunliffe indicaron que 17 de 25 pacientes &#40;68&#37;&#41; refirieron p&#233;rdida de apetito y 9 &#40;36&#37;&#41; experimentaron p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los 6 pacientes examinados por Reunala et al&#46; todos presentaron malestar general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre estuvo presente en el 80&#44;6&#37; de los pacientes revisados&#46; Otros trabajos muestran cifras que oscilan entre el 92<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Contrariamente&#44; la fiebre afect&#243; solo al 35&#37; de los 26 pacientes descritos por Massa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En lo que respecta a elevaci&#243;n de la VSG y de la cifra de leucocitos en sangre perif&#233;rica&#44; los datos&#44; concordantes con esta revisi&#243;n&#44; son m&#225;s similares en los distintos trabajos&#44; con prevalencias del 92-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;11</span></a> y del 87&#44;5-96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas estuvieron presentes en el 88&#44;37&#37; de los pacientes evaluados&#44; con predominio de las artralgias &#40;75&#44;3&#37;&#41;&#46; Aunque el porcentaje de artralgias fue claramente inferior en las series de 26 pacientes de Massa et al&#46; &#40;39&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y de 15 pacientes de Bocquet-Tr&#233;moreux et al&#46; &#40;6&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en las restantes series predominaron los valores pr&#243;ximos e incluso superiores al constatado en nuestro trabajo&#44; ya que las artralgias se evidenciaron entre el 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#8211;11</span></a> de los casos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de nuestra revisi&#243;n mostraron que los corticoides sist&#233;micos fueron el tratamiento m&#225;s empleado en el manejo del brote agudo de AF &#40;81&#37;&#41;&#44; seguidos de la isotretino&#237;na y los antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#46; El 46&#44;2&#37; de los pacientes recibieron combinaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos e isotretino&#237;na&#46; Los corticoides sist&#233;micos fueron la estrategia de tratamiento m&#225;s empleada en la mayor parte de las series m&#225;s numerosas analizadas &#40;88<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> de las ocasiones&#41;&#46; De igual modo&#44; considerando los datos de series de casos&#44; el porcentaje de tratamiento basado en la combinaci&#243;n de corticoides e isotretino&#237;na oscil&#243; entre el 50 y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46; Los antibi&#243;ticos orales fueron el tratamiento mayoritario &#40;95&#44;8&#37; de los casos&#41; en el trabajo de Karvonen et al&#46;&#44; que incluy&#243; a 24 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; si bien cabe destacar que el momento de elaboraci&#243;n y publicaci&#243;n de este art&#237;culo &#40;a&#241;o 1993&#41;&#44; pudo haber influido en este hallazgo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe mencionarse que el tratamiento de elecci&#243;n en la actualidad para el AF es la prednisona a dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en monoterapia durante al menos 2-4 semanas&#44; seguido de dosis bajas de isotretino&#237;na &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otras posibilidades terap&#233;uticas para el AF incluyen corticoides t&#243;picos o intralesionales&#44; antibi&#243;ticos orales &#40;si bien suelen ser poco eficaces&#41;&#44; inhibidores del TNF-alfa&#44; antagonistas de la IL-1 y agentes inmunosupresores como azatioprina&#44; ciclosporina o metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Colchicina&#44; apremilast&#44; dapsona y terapia fotodin&#225;mica pueden tambi&#233;n ser beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado ha mostrado efectividad moderada&#44; pero tanto los efectos adversos como el dolor son factores desfavorables asociados a este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de prednisona e isotretino&#237;na a dosis bajas tambi&#233;n se recomienda para la prevenci&#243;n de AF asociado a isotretino&#237;na &#40;IIAF&#41;&#160;en pacientes con acn&#233; inflamatorio grave&#44; seguida de un aumento gradual de la isotretino&#237;na durante 3-5 meses seg&#250;n su tolerancia&#46; Si el riesgo de AF es extremadamente alto&#44; como alternativa a lo anterior&#44; se podr&#237;a realizar una pauta de prednisona en monoterapia 2 semanas antes del inicio de la isotretino&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una morbilidad psicol&#243;gica significativa en los pacientes con AF derivada de la preocupaci&#243;n por su imagen corporal&#44; lo que puede desembocar en un trastorno dism&#243;rfico corporal &#40;TDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En un estudio piloto en pacientes con acn&#233; leve y con acn&#233; leve y moderado se observ&#243; una prevalencia de TDC del 8&#44;6 y 14&#44;8&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El estudio multic&#233;ntrico posterior&#44; que aun&#243; un mayor n&#250;mero de pacientes con acn&#233; leve &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>245&#41;&#44; mostr&#243; resultados concordantes &#40;prevalencia de TDC del 10&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es posible que este porcentaje sea superior en pacientes con AF&#44; dada la gravedad de las lesiones&#46; Es por tanto recomendable hacer despistaje de TDC en estos pacientes&#44; y derivarlos a la unidad de salud mental para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica e instauraci&#243;n del tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha relacionado la presencia de acn&#233;&#44; independientemente de su forma&#44; con s&#237;ndromes depresivos e ideaci&#243;n suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la repercusi&#243;n del AF en la calidad de vida ha sido abordada de modo anecd&#243;tico en los art&#237;culos revisados&#46; &#218;nicamente 2 trabajos recogieron la presencia de afectaci&#243;n psicol&#243;gica derivada de esta patolog&#237;a&#44; lo que sugiere que la repercusi&#243;n en la calidad de vida en los casos de AF est&#225; infrareportada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo no est&#225; exento de limitaciones&#46; La revisi&#243;n se ha basado en casos ya publicados con heterogeneidad en los datos cl&#237;nicos aportados&#46; Asimismo&#44; en la selecci&#243;n de art&#237;culos no se ha acotado el l&#237;mite temporal inferior&#44; lo que puede influir en las variables cl&#237;nicas que se describen y en los datos sobre el manejo terap&#233;utico de esta entidad&#46; No obstante&#44; destacamos como fortaleza el n&#250;mero de pacientes evaluados&#44; lo que supone la serie m&#225;s larga en relaci&#243;n con la literatura revisada&#44; donde las series de casos m&#225;s numerosas a&#250;nan entre 15 y 26 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AF predomina en los adolescentes varones con historia previa de acn&#233; vulgar&#46; Se presenta de manera abrupta en pocos d&#237;as o semanas&#44; y la isotretino&#237;na juega un papel importante como factor desencadenante&#46; Afecta fundamentalmente a la cara&#44; con predominio de &#250;lceras hemorr&#225;gicas&#44; si bien las cicatrices se observan en aproximadamente la mitad de los casos&#46; El subtipo de AF-SS es la variedad predominante&#46; La fiebre&#44; la elevaci&#243;n de VSG y la leucocitosis son hallazgos acompa&#241;antes habituales&#46; La afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica es frecuente&#44; destacando las artralgias acompa&#241;adas o no de hallazgos radiol&#243;gicos&#46; El tratamiento m&#225;s utilizado en el manejo del AF es la corticoterapia sist&#233;mica en monoterapia o acompa&#241;ada de isotretino&#237;na&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto psicosocial y la calidad de vida de pacientes con AF est&#225;n infrarreportados&#46; Ser&#237;a pues de gran inter&#233;s evaluar dicho impacto y&#44; subsiguientemente&#44; establecer protocolos de actuaci&#243;n desarrollados por un equipo multidisciplinar de profesionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfadenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones neurol&#243;gicas-psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;97&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AF-SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AF-WOSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIAF-WOSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bocquet-Tr&#233;moureux et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reunala et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meinzer et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Goldschimdt et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Este estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>212&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 00017310
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