Recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología sobre el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave

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Se estima que hasta el 13% de los pacientes con psoriasis inician la enfermedad a partir de los 60 años, siendo moderada-grave en aproximadamente el 15% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">2</a>.Sin embargo, los pacientes de edad avanzada suelen ser excluidos de los estudios clínicos, por lo que la evidencia en términos de eficacia y seguridad en este grupo es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">3</a>. La mayor prevalencia de comorbilidades, la polimedicación, la inmunosenescencia y el mayor riesgo de efectos adversos (EA) en esta población hacen su abordaje terapéutico más complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>. Tanto es así que las terapias biológicas se inician con mayor frecuencia en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,2</a>, pudiendo existir un infratratamiento injustificado en pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>.Por tanto, es necesario un posicionamiento terapéutico que dote de mayor confianza y seguridad al dermatólogo en el manejo de la psoriasis en este subgrupo de edad. El presente estudio tiene como objetivo desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo del paciente mayor de 65 años con psoriasis en placas moderada-grave.Materiales y métodosSe realizó una consulta Delphi dirigida a los miembros del Grupo de Psoriasis (GPS) de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). El cuestionario para la primera ronda se desarrolló en base a una revisión de la literatura y el asesoramiento de un comité científico constituido por 6 dermatólogos expertos (JM, JCRC, IB, LG, SMC, PC) e incluía un total de 34 afirmaciones. Para cada afirmación, los panelistas expresaron su grado de acuerdo a través de una escala Likert de 9 puntos. Se estableció consenso si al menos el 75% de los panelistas se situaban en el rango de acuerdo (7-9) y desacuerdo (1-3). Las afirmaciones que no alcanzaron consenso en primera ronda fueron replanteadas en una segunda.ResultadosEl cuestionario fue enviado a los miembros del GPS (n=151), participando 51 dermatólogos en primera (tasa de respuesta 33,8%) y 38 en segunda ronda (74,5%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De las 34 afirmaciones planteadas, 22 alcanzaron consenso (13 en primera y 9 en segunda ronda) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). De acuerdo con estos resultados, el comité científico propuso 17 recomendaciones, agrupadas en 5 bloques (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Bloque 1. Evaluación de la calidad de vidaRecomendación 1. Desarrollar cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) adaptados a los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave.Dado que la CVRS de los pacientes ancianos con psoriasis se encuentra afectada tanto física como social y emocionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>, su tratamiento debe orientarse a mejorar todas las esferas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,8</a>. Por tanto, es adecuado evaluar su CVRS durante el seguimiento. Actualmente, existen distintos instrumentos para medir la CVRS de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9,10</a>, siendo el Dermatology Life Quality Index (DLQI) el más utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. Sin embargo, muchos de estos pacientes no son capaces de cumplimentar autónomamente estos cuestionarios por problemas de comprensión o visión y dependen de un familiar/cuidador para realizarlos, limitándose en cierto modo su utilidad y/o validez. Además, algunos de los ítems incluidos (por ejemplo, la actividad sexual, laboral, o deportiva) pueden ser poco relevantes y distorsionar los resultados.Recomendación 2. Evaluar la CVRS de las personas que conviven con los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave.El impacto de la psoriasis no se limita al paciente, pudiendo afectar a familiares y convivientes que desempeñan un papel fundamental en su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a>. Por ello, también es recomendable evaluar la CVRS de las personas convivientes; siendo el DLQI familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a> un instrumento adecuado para ello.Bloque 2: educación adicionalRecomendación 3. Proporcionar, a lo largo del seguimiento y de forma periódica, educación adicional respecto al paciente de menor edad.Las características propias del paciente anciano hacen que sus necesidades sean distintas a las de un paciente más joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>, siendo necesario fomentar el desarrollo de programas de apoyo y material visual educativo adaptado a este subgrupo de pacientes.Bloque 3: vacunaciónRecomendación 4. Considerar la vacunación sistemática frente a herpes zóster (HZ) en pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave.El Ministerio de Sanidad recomienda incorporar la vacunación con la nueva vacuna recombinante y adyuvada frente al HZ (HZ/su) en mayores de 65 años independientemente de su patología de base o tratamientos pautados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">14,15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), ya que la prevalencia de la infección por HZ aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">16</a>. Además, enfermedades inmunomediadas como la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">16</a> y ciertos fármacos sistémicos, como los anti-TNF-α, pueden estar asociados a un mayor riesgo de reactivación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">17–21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Bloque 4: generación de evidenciaRecomendación 5. Promover el desarrollo de estudios en práctica clínica real que incluyan población anciana con psoriasis moderada-grave.La evidencia científica sobre el curso natural de la enfermedad y las comorbilidades asociadas en pacientes de edad avanzada es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>, siendo necesaria la realización de estudios en práctica clínica real que incluyan a esta subpoblación y permitan generar evidencia sobre la historia natural de la enfermedad y la efectividad y seguridad de los tratamientos disponibles.Bloque 5: tratamientoRecomendación 6. Orientar la elección del tratamiento a simplificar el régimen terapéutico.Los pacientes de edad avanzada tienen necesidades terapéuticas concretas. Es necesario priorizar aspectos como la seguridad y la simplicidad posológica en la elección del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">23,24</a>. Por ello, los tratamientos con mejor perfil de seguridad, y con posologías más sencillas son los más recomendables en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>.Recomendación 7. Los tratamientos tópicos en monoterapia a largo plazo no deben considerarse una opción de tratamiento de primera línea, especialmente en ancianos con limitaciones físicas que no cuenten con asistencia para la aplicación del medicamento.Los agentes tópicos presentan menos EA e interacciones farmacológicas que las terapias sistémicas, aspecto relevante en pacientes polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>. Sin embargo, esta subpoblación tiene un mayor riesgo de atrofia cutánea con el uso de esteroides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,26</a>. Asimismo, la adherencia a estos tipos de tratamiento suele ser baja a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a> y su uso puede ser inadecuado si existen limitaciones físicas y no se cuenta con asistencia para su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>.Recomendación 8. En los pacientes que reciben tratamiento sistémico convencional, las dosis deben ser generalmente más bajas y debe realizarse un control analítico y clínico más frecuente que en población de menor edad.Existe cierta controversia en relación con el empleo del tratamiento sistémico convencional como primera línea en pacientes de edad avanzada. Dada su mala tolerabilidad y toxicidad acumulada órgano-específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>, junto con la posible mielosupresión asociada a la inmunosenescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>, debe tenerse especial cuidado con su uso en este rango de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>.Recomendación 9. Iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas (5-7,5mg), y realizar una escalada progresiva de la dosis, en función de la tolerancia, la eficacia y la toxicidad. Se desaconseja su uso en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, isoniazida, u otros medicamentos como penicilinas, sulfonamidas, antiepilépticos, colchicina, dipiridamol, etanol, sulfonilureas o trimetroprim-sulfametoxazol.La edad avanzada se asocia a una mayor prevalencia de comorbilidades como dislipemia, diabetes, insuficiencia renal u obesidad que incrementan el riesgo de toxicidad asociada al metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">21,28</a>. Por tanto, se ha sugerido iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas con escaladas progresivas si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11,26</a>. Asimismo, y de acuerdo con las indicaciones del producto, se desaconseja el tratamiento con metotrexato si se está recibiendo alguno de los tratamientos arriba indicados de manera concomitante.Recomendación 10. Las dosis administradas de acitretina deben ser generalmente más bajas que en pacientes de menor edad, particularmente al inicio del tratamiento.Aunque la eficacia de la acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> es inferior a la de otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>, al no tratarse de un agente inmunosupresor tiene una posición única dentro de la estrategia terapéutica de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>. Sin embargo, es necesario tener en cuenta algunos EA que pueden afectar particularmente a esta subpoblación, como son: 1) la sequedad cutáneo-mucosa, que puede agravar la xerosis propia de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>; 2) la hipertrigliceridemia que aumenta el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>; y 3) su contraindicación en pacientes con insuficiencia hepática o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>, patologías que se hacen más prevalentes con la edad. Además, aunque las pautas posológicas para su administración no son diferentes en ancianos, las dosis bajas en pacientes de edad avanzada son más eficaces que en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>.Recomendación 11. No se recomienda el uso de ciclosporina en el paciente de edad avanzada con psoriasis moderada-grave.El riesgo de desarrollar toxicidad renal, infecciones graves o carcinogénesis aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11,25</a>. Los pacientes ancianos también presentan mayor riesgo de hipertensión y de otros EA asociados a este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,29</a>. Algunos medicamentos comúnmente administrados en este subgrupo de pacientes pueden afectar la farmacocinética y/o farmacodinámica de ciclosporina, recomendándose extremar la precaución al prescribirla en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>.Recomendación 12. La edad del paciente como factor aislado no debe considerarse una limitación a la hora de elegir los tratamientos biológicos como opción terapéutica.La eficacia del tratamiento para la psoriasis moderada-grave es similar independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">32,33</a>. A pesar de ello, en la práctica clínica, se prescriben menos fármacos biológicos a los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>.Recomendación 13. Los tratamientos biológicos son, en su conjunto, más eficaces y mejor tolerados que los tratamientos sistémicos convencionales.Los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">34–39</a> consideran los fármacos biológicos como una alternativa terapéutica en segunda línea para pacientes con psoriasis moderada-grave tras respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a tratamientos sistémicos convencionales o PUVA. Sin embargo, la terapia biológica se asocia a mayor eficacia, menor probabilidad de toxicidad órgano-específica y mayor comodidad posológica en comparación con los agentes sistémicos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,21,25,40</a>.En cuanto a la seguridad de las terapias biológicas en pacientes de edad avanzada se han descrito pocos EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,29,33,41–43</a>. Por ello, su uso a largo plazo es más adecuado que el de los tratamientos sistémicos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>, debido a su mejor tolerabilidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">21,27,40,41,45</a>.En cualquier caso, estos pacientes deben monitorizarse de forma estrecha por el mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>, y porque los EA graves tienden a ser más comunes a estas edades, independientemente de la modalidad terapéutica seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>. No obstante, siempre que se tomen las medidas profilácticas adecuadas, los agentes biológicos son una opción segura y eficaz.Recomendación 14. Los fármacos anti-IL-12/23p40 y anti-IL-23p19 son una buena opción de tratamiento debido a su comodidad posológica tanto en primera como en sucesivas líneas terapéuticas.Los fármacos anti-IL23 en pacientes de edad avanzada con psoriasis moderada-grave son opciones seguras y efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a> que mejoran la CVRS de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">21,32,44–49</a>. Además, es probable que exista un menor riesgo de infección con los fármacos anti-IL-12/23p40 y anti-IL-23p19, en comparación con los agentes biológicos de primera generación y la terapia sistémica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>, presentando adicionalmente mayor comodidad posológica.Recomendación 15. En pacientes refractarios a varios tratamientos previos (sistémicos convencionales y biológicos), los anti-IL-17 y los anti-IL-23p19 deben considerarse una opción de tratamiento efectiva y segura.Los anti-IL-17 han demostrado ser tratamientos eficaces y seguros en la población de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>. Los principales EA desarrollados con estos agentes no parecen diferir de los reportados en poblaciones más jóvenes a pesar de la mayor prevalencia de comorbilidades en pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>. Las candidiasis mucocutáneas serían la única consideración relevante asociada al uso de anti-IL-17 que podría aumentar su incidencia en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>.Recomendación 16. Usar otros tratamientos biológicos frente a los anti-TNF-α en presencia de enfermedad desmielinizante, insuficiencia cardiaca (IC), infección tuberculosa latente (ITL) en ausencia de quimioprofilaxis, infección por virus de la hepatitis B (VHB) y lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes. En el caso de iniciar el tratamiento con anti-TNF-α, se recomienda valorar clínicamente la función cardíaca antes de comenzar dicho tratamiento en esta subpoblación de pacientes.Los anti-TNF-α deben prescribirse con precaución en pacientes con infecciones crónicas o estados portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">27,50</a> del VHB, ITL o episodios previos de HZ ya que están asociados a un pequeño, pero significativo, mayor riesgo de reactivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>, especialmente en pacientes con sistemas inmunes debilitados.De igual forma, debe usarse con cautela en pacientes con lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">27,50,51</a> y en pacientes con IC grado I-II NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Por último, la IC moderada-grave (NYHA III-IV) y la presencia de enfermedad desmielinizante contraindican de manera absoluta su uso.Recomendación 17. Intentar una optimización (disminución de dosis o aumento de intervalos) de los fármacos biológicos con respecto a la ficha técnica en los pacientes que logran la remisión.Las directrices actuales del GPS recomiendan priorizar la seguridad y consideran oportunas las estrategias de optimización respecto a la ficha técnica en aquellos pacientes que logran la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>.DiscusiónEn el presente documento promovido por el GPS de la AEDV, se establecen una serie de recomendaciones prácticas para el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave, sustentadas en una revisión de la literatura y consensuadas por un grupo de expertos, siguiendo la metodología Delphi.El objetivo de estas recomendaciones es el de servir de soporte en la toma de decisiones a los clínicos y a otros actores implicados en el proceso asistencial (farmacéuticos y/o gestores), con el fin último de mejorar los resultados en salud de pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave. En este rango de edad, el panel de expertos resalta la importancia de: 1) evaluar la CVRS de pacientes y familiares, 2) potenciar las medidas de apoyo y acompañamiento terapéutico, 3) simplificar el régimen terapéutico y 4) plantear la terapia biológica como opción más segura y eficaz que las terapias sistémicas clásicas.Cabe señalar que algunos aspectos explorados en el Delphi no han alcanzado consenso. Así, a pesar de que existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de la fototerapia en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">21,52</a>, no se alcanza consenso sobre su uso como primera línea de tratamiento. Del mismo modo, aunque existe evidencia sobre la eficacia y tolerabilidad de dimetilfumarato en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a>, la compleja posología inicial, así como la elevada frecuencia de EA gastrointestinales y la necesidad de monitorización analítica periódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>, dificulta considerarlo como opción ideal en esta subpoblación. Finalmente, si bien el perfil de seguridad de apremilast puede parecer interesante en esta subpoblación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a>, la compleja posología inicial, la mayor frecuencia de EA gastrointestinales y sus tasas de eficacia relativa respecto a la terapia biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>, limita la priorización frente a otras alternativas.El presente proyecto presenta algunas limitaciones inherentes a su metodología, donde el consenso se basa en la experiencia de los participantes. Las recomendaciones proceden del procedimiento metodológico descrito, y su aplicación debe contextualizarse dentro del sistema sanitario español.ConclusionesEl consenso alcanzado ha permitido establecer recomendaciones específicas para el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave. Estas recomendaciones pueden ayudar al dermatólogo prescriptor a tomar decisiones con mayor seguridad y a otros actores implicados en el cuidado de estos pacientes a conocer la evidencia científica disponible.FinanciaciónEl proyecto ha sido impulsado y financiado por la Academia Española de Dermatología y Venereología con una beca sin restricciones de Almirall. Ninguna persona relacionada con Almirall ha participado en la elaboración de propuestas ni en la redacción de este manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1979623" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1702475" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1979622" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1702474" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bloque 1. 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En el presente documento se recogen 17 recomendaciones para el manejo de la psoriasis moderada-grave en pacientes de edad avanzada (>65 años). Estas recomendaciones han sido propuestas por un comité científico de 6 dermatólogos a partir de una revisión de la literatura científica y consensuadas entre 51 miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología mediante dos rondas de consulta Delphi. En los pacientes con psoriasis moderada-grave de edad avanzada, estas recomendaciones pueden mejorar su manejo, resultados y pronóstico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Managing moderate to severe psoriasis in older adults is complex due to factors characteristic of the later years of life, such as associated comorbidity, polypharmacy, and immunosenescence. This consensus statement discusses 17 recommendations for managing treatment for moderate to severe psoriasis in patients older than 65 years. The recommendations were proposed by a committee of 6 dermatologists who reviewed the literature. Fifty-one members of the Psoriasis Working Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV) then applied the Delphi process in 2 rounds to reach consensus on which principles to adopt. The recommendations can help to improve management, outcomes, and prognosis for older adults with moderate to severe psoriasis." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad; media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,8 (8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años ejerciendo la especialidad; media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,1 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunidad Autónoma en la que ejerce actualmente su profesión; % (n)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andalucía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,7 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aragón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantabria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Castilla La Mancha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Castilla y León \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,5 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceuta y Melilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunidad Valenciana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,7 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Galicia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Rioja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Madrid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,6 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Murcia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">País Vasco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3295015.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables sociodemográficas y profesionales" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "A: acuerdo (7, moderadamente de acuerdo; 8, bastante de acuerdo; 9, totalmente de acuerdo); D: desacuerdo o rechazo (1, totalmente en desacuerdo; 2, bastante en desacuerdo; 3, moderadamente en desacuerdo); I: indeterminación (4, algo en desacuerdo; 5, ni de acuerdo ni en desacuerdo; 6, algo de acuerdo).* Acuerdo alcanzado en primera ronda de consulta Delphi.Valores en negrita indican consenso (> 75% participantes de acuerdo o en desacuerdo)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310020457538931"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="202310020457538932"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la consulta Delphi" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 1. Desarrollar cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) adaptados a los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 2. Evaluar la CVRS de las personas que conviven con los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 3. Proporcionar, a lo largo del seguimiento y de forma periódica, educación adicional respecto al paciente de menor edad (Ej. Programa apoyo al paciente, material visual/educativo, visitas enfermería, …) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 4. Considerar la vacunación sistemática frente a herpes zóster en pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generación de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 5. Promover el desarrollo de estudios en práctica clínica real que incluyan población anciana con psoriasis moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 6. Orientar la elección del tratamiento a simplificar el régimen terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 7. Los tratamientos tópicos en monoterapia a largo plazo no deben considerarse como una opción de tratamiento de primera línea, especialmente en ancianos con limitaciones físicas que no cuenten con asistencia para la aplicación del medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 8. En los pacientes que reciben tratamiento sistémico convencional, las dosis deben ser generalmente más bajas y debe realizarse un control analítico y clínico más frecuente que en población de menor edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 9. Iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas (5-7,5 mg), y realizar una escalada progresiva de la dosis, en función de la tolerancia, la eficacia y la toxicidad; y se desaconseja su uso en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, isoniazida, u otros medicamentos como penicilinas, sulfonamidas, antiepilépticos, colchicina, dipiridamol, etanol, sulfonilureas o trimetroprima-sulfametoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 10. Las dosis administradas de acitretina deben ser generalmente más bajas que en pacientes de menor edad, particularmente al inicio del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 11. No se recomienda el uso de ciclosporina en el paciente de edad avanzada con psoriasis moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 12. La edad del paciente como factor aislado no debe considerarse una limitación a la hora de elegir los tratamientos biológicos como opción terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 13. Los tratamientos biológicos son, en su conjunto, más eficaces y mejor tolerados que los tratamientos sistémicos convencionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 14. Los fármacos anti-IL-12/23p40 y anti-IL-23p19 son una buena opción de tratamiento debido a su comodidad posológica tanto en primera como en sucesivas líneas terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 15. En pacientes refractarios a varios tratamientos previos (sistémicos convencionales y biológicos), los anti-IL-17 y los anti-IL-23p19 deben considerarse una opción de tratamiento efectiva y segura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 16. Usar otros tratamientos biológicos frente a los anti-TNF-α en presencia de enfermedad desmielinizante, insuficiencia cardiaca, ITL en ausencia de quimioprofilaxis, VHB anti-HBc(+)/HBAg(-) y lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes. En el caso de iniciar el tratamiento con anti-TNF-α, se recomienda valorar clínicamente la función cardíaca antes de comenzar dicho tratamiento en esta subpoblación de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 17. Intentar una optimización (disminución de dosis o aumento de intervalos) de los fármacos biológicos con respecto a la ficha técnica en los pacientes que logran la remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3295013.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones consensuadas" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna tétanos y difteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verificar el estado de vacunación previo antes de iniciar o completar una pauta de primovacunación con vacuna frente a tétanos y difteria (Td) en personas adultas. Se aprovechará el contacto con los servicios sanitarios para revisar el estado de vacunación y, en caso necesario, se vacunará con Td hasta completar 5 dosis. Se administrará una dosis de Td en torno a los 65 años a las personas que recibieron 5 dosis durante la infancia y la adolescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna neumococo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la vacunación frente a neumococo a partir de los 65 años con una dosis de vacuna polisacárida neumocócica de 23 serotipos (VPN23)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna herpes zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la vacunación con HZ/su de la población a los 65 años (nacidos en 1958). Se administrarán 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 8 semanas. Además, se podrán captar progresivamente cohortes entre 66 y 80 años comenzando por la población que cumple 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna gripe anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la vacunación con una dosis durante la campaña anual a las personas mayores, preferentemente a partir de los 65 años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3295014.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Ya está disponible la nueva vacuna neumocócica conjugada de 20 serotipos (VNC20) que irá sustituyendo progresivamente a la VPN23." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "Los casos infrecuentes de personas adultas ≥50 años sin evidencia de inmunidad frente a varicela, deben vacunarse frente a varicela con dos dosis. Los estudios clínicos con el uso de la vacuna de varicela en mayores de 65 años no incluyen un suficiente número de casos para determinar si la respuesta inmune es similar a la observada en personas jóvenes, aunque en las infrecuentes ocasiones en las que una persona de 50 o más años es seronegativa a varicela, debería, en ausencia de contraindicaciones, recibir dos dosis de vacuna. Fuente: Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vacunación sistemática recomendada en pacientes ≥65 años" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "202310020457538931" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1a.jpeg" "Alto" => 4333 "Ancho" => 2554 "Tamanyo" => 1216274 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "202310020457538932" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1b.jpeg" "Alto" => 4333 "Ancho" => 2634 "Tamanyo" => 1253676 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of classic and biologic systemic therapies for the treatment of psoriasis in elderly: an observational study from national BIOBADADERM registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología sobre el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave

Moderate to Severe Psoriasis in Older Adults: Recommendations on Management from the Psoriasis Working Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV)

J. Mataixa, L. Garcíab, I. Belinchónc,

Corresponding author

belinchon_isa@gva.es

Autor para correspondencia.

, J.C. Ruiz Carrascosad, P. de la Cuevae, J.M. Carrascosaf

a Departamento de Dermatología, Hospital Marina Baixa de Villajoyosa, Alicante, España

b Departamento de Dermatología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, España

c Departamento de Dermatología, Hospital General Universitario Dr. Balmis- ISABIAL-UMH, Alicante, España

d Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

e Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

f Departamento de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, España

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La mayor prevalencia de comorbilidades&#44; la polimedicaci&#243;n&#44; la inmunosenescencia y el mayor riesgo de efectos adversos &#40;EA&#41; en esta poblaci&#243;n hacen su abordaje terap&#233;utico m&#225;s complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tanto es as&#237; que las terapias biol&#243;gicas se inician con mayor frecuencia en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; pudiendo existir un infratratamiento injustificado en pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es necesario un posicionamiento terap&#233;utico que dote de mayor confianza y seguridad al dermat&#243;logo en el manejo de la psoriasis en este subgrupo de edad&#46; El presente estudio tiene como objetivo desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo del paciente mayor de 65 a&#241;os con psoriasis en placas moderada-grave&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una consulta Delphi dirigida a los miembros del Grupo de Psoriasis &#40;GPS&#41; de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#46; El cuestionario para la primera ronda se desarroll&#243; en base a una revisi&#243;n de la literatura y el asesoramiento de un comit&#233; cient&#237;fico constituido por 6 dermat&#243;logos expertos &#40;JM&#44; JCRC&#44; IB&#44; LG&#44; SMC&#44; PC&#41; e inclu&#237;a un total de 34 afirmaciones&#46; Para cada afirmaci&#243;n&#44; los panelistas expresaron su grado de acuerdo a trav&#233;s de una escala Likert de 9 puntos&#46; Se estableci&#243; consenso si al menos el 75&#37; de los panelistas se situaban en el rango de acuerdo &#40;7-9&#41; y desacuerdo &#40;1-3&#41;&#46; Las afirmaciones que no alcanzaron consenso en primera ronda fueron replanteadas en una segunda&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario fue enviado a los miembros del GPS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>151&#41;&#44; participando 51 dermat&#243;logos en primera &#40;tasa de respuesta 33&#44;8&#37;&#41; y 38 en segunda ronda &#40;74&#44;5&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 34 afirmaciones planteadas&#44; 22 alcanzaron consenso &#40;13 en primera y 9 en segunda ronda&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; el comit&#233; cient&#237;fico propuso 17 recomendaciones&#44; agrupadas en 5 bloques &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1&#46; Evaluaci&#243;n de la calidad de vida</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#46; Desarrollar cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; adaptados a los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#46;</span></span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la CVRS de los pacientes ancianos con psoriasis se encuentra afectada tanto f&#237;sica como social y emocionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; su tratamiento debe orientarse a mejorar todas las esferas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por tanto&#44; es adecuado evaluar su CVRS durante el seguimiento&#46; Actualmente&#44; existen distintos instrumentos para medir la CVRS de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; siendo el <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; el m&#225;s utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchos de estos pacientes no son capaces de cumplimentar aut&#243;nomamente estos cuestionarios por problemas de comprensi&#243;n o visi&#243;n y dependen de un familiar&#47;cuidador para realizarlos&#44; limit&#225;ndose en cierto modo su utilidad y&#47;o validez&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de los &#237;tems incluidos &#40;por ejemplo&#44; la actividad sexual&#44; laboral&#44; o deportiva&#41; pueden ser poco relevantes y distorsionar los resultados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#46; Evaluar la CVRS de las personas que conviven con los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#46;</span></span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la psoriasis no se limita al paciente&#44; pudiendo afectar a familiares y convivientes que desempe&#241;an un papel fundamental en su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ello&#44; tambi&#233;n es recomendable evaluar la CVRS de las personas convivientes&#59; siendo el DLQI familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> un instrumento adecuado para ello&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Bloque 2&#58; educaci&#243;n adicional</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#46; Proporcionar&#44; a lo largo del seguimiento y de forma peri&#243;dica&#44; educaci&#243;n adicional respecto al paciente de menor edad&#46;</span></span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas propias del paciente anciano hacen que sus necesidades sean distintas a las de un paciente m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; siendo necesario fomentar el desarrollo de programas de apoyo y material visual educativo adaptado a este subgrupo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bloque 3&#58; vacunaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#46; Considerar la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41; en pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#46;</span></span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad recomienda incorporar la vacunaci&#243;n con la nueva vacuna recombinante y adyuvada frente al HZ &#40;HZ&#47;su&#41; en mayores de 65 a&#241;os independientemente de su patolog&#237;a de base o tratamientos pautados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; ya que la prevalencia de la infecci&#243;n por HZ aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; enfermedades inmunomediadas como la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y ciertos f&#225;rmacos sist&#233;micos&#44; como los anti-TNF-&#945;&#44; pueden estar asociados a un mayor riesgo de reactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bloque 4&#58; generaci&#243;n de evidencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#46; Promover el desarrollo de estudios en pr&#225;ctica cl&#237;nica real que incluyan poblaci&#243;n anciana con psoriasis moderada-grave&#46;</span></span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica sobre el curso natural de la enfermedad y las comorbilidades asociadas en pacientes de edad avanzada es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de estudios en pr&#225;ctica cl&#237;nica real que incluyan a esta subpoblaci&#243;n y permitan generar evidencia sobre la historia natural de la enfermedad y la efectividad y seguridad de los tratamientos disponibles&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Bloque 5&#58; tratamiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#46; Orientar la elecci&#243;n del tratamiento a simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico&#46;</span></span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de edad avanzada tienen necesidades terap&#233;uticas concretas&#46; Es necesario priorizar aspectos como la seguridad y la simplicidad posol&#243;gica en la elecci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Por ello&#44; los tratamientos con mejor perfil de seguridad&#44; y con posolog&#237;as m&#225;s sencillas son los m&#225;s recomendables en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#46; Los tratamientos t&#243;picos en monoterapia a largo plazo no deben considerarse una opci&#243;n de tratamiento de primera l&#237;nea&#44; especialmente en ancianos con limitaciones f&#237;sicas que no cuenten con asistencia para la aplicaci&#243;n del medicamento&#46;</span></span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes t&#243;picos presentan menos EA e interacciones farmacol&#243;gicas que las terapias sist&#233;micas&#44; aspecto relevante en pacientes polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta subpoblaci&#243;n tiene un mayor riesgo de atrofia cut&#225;nea con el uso de esteroides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46; Asimismo&#44; la adherencia a estos tipos de tratamiento suele ser baja a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y su uso puede ser inadecuado si existen limitaciones f&#237;sicas y no se cuenta con asistencia para su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#46; En los pacientes que reciben tratamiento sist&#233;mico convencional&#44; las dosis deben ser generalmente m&#225;s bajas y debe realizarse un control anal&#237;tico y cl&#237;nico m&#225;s frecuente que en poblaci&#243;n de menor edad&#46;</span></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierta controversia en relaci&#243;n con el empleo del tratamiento sist&#233;mico convencional como primera l&#237;nea en pacientes de edad avanzada&#46; Dada su mala tolerabilidad y toxicidad acumulada &#243;rgano-espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; junto con la posible mielosupresi&#243;n asociada a la inmunosenescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; debe tenerse especial cuidado con su uso en este rango de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#46; Iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; y realizar una escalada progresiva de la dosis&#44; en funci&#243;n de la tolerancia&#44; la eficacia y la toxicidad&#46; Se desaconseja su uso en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos&#44; diur&#233;ticos&#44; isoniazida&#44; u otros medicamentos como penicilinas&#44; sulfonamidas&#44; antiepil&#233;pticos&#44; colchicina&#44; dipiridamol&#44; etanol&#44; sulfonilureas o trimetroprim-sulfametoxazol&#46;</span></span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada se asocia a una mayor prevalencia de comorbilidades como dislipemia&#44; diabetes&#44; insuficiencia renal u obesidad que incrementan el riesgo de toxicidad asociada al metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a>&#46; Por tanto&#44; se ha sugerido iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas con escaladas progresivas si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26</span></a>&#46; Asimismo&#44; y de acuerdo con las indicaciones del producto&#44; se desaconseja el tratamiento con metotrexato si se est&#225; recibiendo alguno de los tratamientos arriba indicados de manera concomitante&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#46; Las dosis administradas de acitretina deben ser generalmente m&#225;s bajas que en pacientes de menor edad&#44; particularmente al inicio del tratamiento&#46;</span></span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la eficacia de la acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> es inferior a la de otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; al no tratarse de un agente inmunosupresor tiene una posici&#243;n &#250;nica dentro de la estrategia terap&#233;utica de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario tener en cuenta algunos EA que pueden afectar particularmente a esta subpoblaci&#243;n&#44; como son&#58; 1&#41; la sequedad cut&#225;neo-mucosa&#44; que puede agravar la xerosis propia de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; 2&#41; la hipertrigliceridemia que aumenta el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; y 3&#41; su contraindicaci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; patolog&#237;as que se hacen m&#225;s prevalentes con la edad&#46; Adem&#225;s&#44; aunque las pautas posol&#243;gicas para su administraci&#243;n no son diferentes en ancianos&#44; las dosis bajas en pacientes de edad avanzada son m&#225;s eficaces que en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11&#46; No se recomienda el uso de ciclosporina en el paciente de edad avanzada con psoriasis moderada-grave&#46;</span></span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de desarrollar toxicidad renal&#44; infecciones graves o carcinog&#233;nesis aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span></a>&#46; Los pacientes ancianos tambi&#233;n presentan mayor riesgo de hipertensi&#243;n y de otros EA asociados a este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span></a>&#46; Algunos medicamentos com&#250;nmente administrados en este subgrupo de pacientes pueden afectar la farmacocin&#233;tica y&#47;o farmacodin&#225;mica de ciclosporina&#44; recomend&#225;ndose extremar la precauci&#243;n al prescribirla en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12&#46; La edad del paciente como factor aislado no debe considerarse una limitaci&#243;n a la hora de elegir los tratamientos biol&#243;gicos como opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</span></span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del tratamiento para la psoriasis moderada-grave es similar independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se prescriben menos f&#225;rmacos biol&#243;gicos a los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13&#46; Los tratamientos biol&#243;gicos son&#44; en su conjunto&#44; m&#225;s eficaces y mejor tolerados que los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#46;</span></span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Informes de Posicionamiento Terap&#233;utico &#40;IPT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;39</span></a> consideran los f&#225;rmacos biol&#243;gicos como una alternativa terap&#233;utica en segunda l&#237;nea para pacientes con psoriasis moderada-grave tras respuesta inadecuada&#44; contraindicaci&#243;n o intolerancia a tratamientos sist&#233;micos convencionales o PUVA&#46; Sin embargo&#44; la terapia biol&#243;gica se asocia a mayor eficacia&#44; menor probabilidad de toxicidad &#243;rgano-espec&#237;fica y mayor comodidad posol&#243;gica en comparaci&#243;n con los agentes sist&#233;micos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21&#44;25&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad de las terapias biol&#243;gicas en pacientes de edad avanzada se han descrito pocos EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29&#44;33&#44;41&#8211;43</span></a>&#46; Por ello&#44; su uso a largo plazo es m&#225;s adecuado que el de los tratamientos sist&#233;micos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; debido a su mejor tolerabilidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;40&#44;41&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; estos pacientes deben monitorizarse de forma estrecha por el mayor riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y porque los EA graves tienden a ser m&#225;s comunes a estas edades&#44; independientemente de la modalidad terap&#233;utica seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No obstante&#44; siempre que se tomen las medidas profil&#225;cticas adecuadas&#44; los agentes biol&#243;gicos son una opci&#243;n segura y eficaz&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14&#46; Los f&#225;rmacos anti-IL-12&#47;23p40 y anti-IL-23p19 son una buena opci&#243;n de tratamiento debido a su comodidad posol&#243;gica tanto en primera como en sucesivas l&#237;neas terap&#233;uticas&#46;</span></span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos anti-IL23 en pacientes de edad avanzada con psoriasis moderada-grave son opciones seguras y efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> que mejoran la CVRS de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;32&#44;44&#8211;49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es probable que exista un menor riesgo de infecci&#243;n con los f&#225;rmacos anti-IL-12&#47;23p40 y anti-IL-23p19&#44; en comparaci&#243;n con los agentes biol&#243;gicos de primera generaci&#243;n y la terapia sist&#233;mica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; presentando adicionalmente mayor comodidad posol&#243;gica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15&#46; En pacientes refractarios a varios tratamientos previos &#40;sist&#233;micos convencionales y biol&#243;gicos&#41;&#44; los anti-IL-17 y los anti-IL-23p19 deben considerarse una opci&#243;n de tratamiento efectiva y segura&#46;</span></span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-IL-17 han demostrado ser tratamientos eficaces y seguros en la poblaci&#243;n de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los principales EA desarrollados con estos agentes no parecen diferir de los reportados en poblaciones m&#225;s j&#243;venes a pesar de la mayor prevalencia de comorbilidades en pacientes de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las candidiasis mucocut&#225;neas ser&#237;an la &#250;nica consideraci&#243;n relevante asociada al uso de anti-IL-17 que podr&#237;a aumentar su incidencia en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16&#46; Usar otros tratamientos biol&#243;gicos frente a los anti-TNF-&#945; en presencia de enfermedad desmielinizante&#44; insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41;&#44; infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41; en ausencia de quimioprofilaxis&#44; infecci&#243;n por virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; y lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes&#46; En el caso de iniciar el tratamiento con anti-TNF-&#945;&#44; se recomienda valorar cl&#237;nicamente la funci&#243;n card&#237;aca antes de comenzar dicho tratamiento en esta subpoblaci&#243;n de pacientes&#46;</span></span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF-&#945; deben prescribirse con precauci&#243;n en pacientes con infecciones cr&#243;nicas o estados portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;50</span></a> del VHB&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ITL</span> o episodios previos de HZ ya que est&#225;n asociados a un peque&#241;o&#44; pero significativo&#44; mayor riesgo de reactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; especialmente en pacientes con sistemas inmunes debilitados&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual forma&#44; debe usarse con cautela en pacientes con lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;50&#44;51</span></a> y en pacientes con IC grado I-II NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la IC moderada-grave &#40;NYHA III-IV&#41; y la presencia de enfermedad desmielinizante contraindican de manera absoluta su uso&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17&#46; Intentar una optimizaci&#243;n &#40;disminuci&#243;n de dosis o aumento de intervalos&#41; de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos con respecto a la ficha t&#233;cnica en los pacientes que logran la remisi&#243;n&#46;</span></span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices actuales del GPS recomiendan priorizar la seguridad y consideran oportunas las estrategias de optimizaci&#243;n respecto a la ficha t&#233;cnica en aquellos pacientes que logran la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento promovido por el GPS de la AEDV&#44; se establecen una serie de recomendaciones pr&#225;cticas para el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#44; sustentadas en una revisi&#243;n de la literatura y consensuadas por un grupo de expertos&#44; siguiendo la metodolog&#237;a Delphi&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estas recomendaciones es el de servir de soporte en la toma de decisiones a los cl&#237;nicos y a otros actores implicados en el proceso asistencial &#40;farmac&#233;uticos y&#47;o gestores&#41;&#44; con el fin &#250;ltimo de mejorar los resultados en salud de pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#46; En este rango de edad&#44; el panel de expertos resalta la importancia de&#58; 1&#41; evaluar la CVRS de pacientes y familiares&#44; 2&#41; potenciar las medidas de apoyo y acompa&#241;amiento terap&#233;utico&#44; 3&#41; simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico y 4&#41; plantear la terapia biol&#243;gica como opci&#243;n m&#225;s segura y eficaz que las terapias sist&#233;micas cl&#225;sicas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que algunos aspectos explorados en el Delphi no han alcanzado consenso&#46; As&#237;&#44; a pesar de que existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de la fototerapia en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;52</span></a>&#44; no se alcanza consenso sobre su uso como primera l&#237;nea de tratamiento&#46; Del mismo modo&#44; aunque existe evidencia sobre la eficacia y tolerabilidad de dimetilfumarato en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; la compleja posolog&#237;a inicial&#44; as&#237; como la elevada frecuencia de EA gastrointestinales y la necesidad de monitorizaci&#243;n anal&#237;tica peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; dificulta considerarlo como opci&#243;n ideal en esta subpoblaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; si bien el perfil de seguridad de apremilast puede parecer interesante en esta subpoblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la compleja posolog&#237;a inicial&#44; la mayor frecuencia de EA gastrointestinales y sus tasas de eficacia relativa respecto a la terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; limita la priorizaci&#243;n frente a otras alternativas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente proyecto presenta algunas limitaciones inherentes a su metodolog&#237;a&#44; donde el consenso se basa en la experiencia de los participantes&#46; Las recomendaciones proceden del procedimiento metodol&#243;gico descrito&#44; y su aplicaci&#243;n debe contextualizarse dentro del sistema sanitario espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso alcanzado ha permitido establecer recomendaciones espec&#237;ficas para el manejo del paciente de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&#46; Estas recomendaciones pueden ayudar al dermat&#243;logo prescriptor a tomar decisiones con mayor seguridad y a otros actores implicados en el cuidado de estos pacientes a conocer la evidencia cient&#237;fica disponible&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto ha sido impulsado y financiado por la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a con una beca sin restricciones de Almirall&#46; Ninguna persona relacionada con Almirall ha participado en la elaboraci&#243;n de propuestas ni en la redacci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;0 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;8 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os ejerciendo la especialidad&#59; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comunidad Aut&#243;noma en la que ejerce actualmente su profesi&#243;n&#59; &#37; &#40;n&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;7 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Castilla La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;5 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ceuta y Melilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunidad Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;7 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;6 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de calidad de vida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 1&#46; Desarrollar cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; adaptados a los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 2&#46; Evaluar la CVRS de las personas que conviven con los pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Educaci&#243;n adicional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 3&#46; Proporcionar&#44; a lo largo del seguimiento y de forma peri&#243;dica&#44; educaci&#243;n adicional respecto al paciente de menor edad &#40;Ej&#46; Programa apoyo al paciente&#44; material visual&#47;educativo&#44; visitas enfermer&#237;a&#44; &#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Vacunaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 4&#46; Considerar la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a herpes z&#243;ster en pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Generaci&#243;n de la evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 5&#46; Promover el desarrollo de estudios en pr&#225;ctica cl&#237;nica real que incluyan poblaci&#243;n anciana con psoriasis moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 6&#46; Orientar la elecci&#243;n del tratamiento a simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 7&#46; Los tratamientos t&#243;picos en monoterapia a largo plazo no deben considerarse como una opci&#243;n de tratamiento de primera l&#237;nea&#44; especialmente en ancianos con limitaciones f&#237;sicas que no cuenten con asistencia para la aplicaci&#243;n del medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 8&#46; En los pacientes que reciben tratamiento sist&#233;mico convencional&#44; las dosis deben ser generalmente m&#225;s bajas y debe realizarse un control anal&#237;tico y cl&#237;nico m&#225;s frecuente que en poblaci&#243;n de menor edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 9&#46; Iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas &#40;5-7&#44;5 mg&#41;&#44; y realizar una escalada progresiva de la dosis&#44; en funci&#243;n de la tolerancia&#44; la eficacia y la toxicidad&#59; y se desaconseja su uso en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos&#44; diur&#233;ticos&#44; isoniazida&#44; u otros medicamentos como penicilinas&#44; sulfonamidas&#44; antiepil&#233;pticos&#44; colchicina&#44; dipiridamol&#44; etanol&#44; sulfonilureas o trimetroprima-sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 10&#46; Las dosis administradas de acitretina deben ser generalmente m&#225;s bajas que en pacientes de menor edad&#44; particularmente al inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 11&#46; No se recomienda el uso de ciclosporina en el paciente de edad avanzada con psoriasis moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 12&#46; La edad del paciente como factor aislado no debe considerarse una limitaci&#243;n a la hora de elegir los tratamientos biol&#243;gicos como opci&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 13&#46; Los tratamientos biol&#243;gicos son&#44; en su conjunto&#44; m&#225;s eficaces y mejor tolerados que los tratamientos sist&#233;micos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 14&#46; Los f&#225;rmacos anti-IL-12&#47;23p40 y anti-IL-23p19 son una buena opci&#243;n de tratamiento debido a su comodidad posol&#243;gica tanto en primera como en sucesivas l&#237;neas terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 15&#46; En pacientes refractarios a varios tratamientos previos &#40;sist&#233;micos convencionales y biol&#243;gicos&#41;&#44; los anti-IL-17 y los anti-IL-23p19 deben considerarse una opci&#243;n de tratamiento efectiva y segura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 16&#46; Usar otros tratamientos biol&#243;gicos frente a los anti-TNF-&#945; en presencia de enfermedad desmielinizante&#44; insuficiencia cardiaca&#44; ITL en ausencia de quimioprofilaxis&#44; VHB anti-HBc&#40;&#43;&#41;&#47;HBAg&#40;-&#41; y lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes&#46; En el caso de iniciar el tratamiento con anti-TNF-&#945;&#44; se recomienda valorar cl&#237;nicamente la funci&#243;n card&#237;aca antes de comenzar dicho tratamiento en esta subpoblaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 17&#46; Intentar una optimizaci&#243;n &#40;disminuci&#243;n de dosis o aumento de intervalos&#41; de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos con respecto a la ficha t&#233;cnica en los pacientes que logran la remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna t&#233;tanos y difteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Verificar el estado de vacunaci&#243;n previo antes de iniciar o completar una pauta de primovacunaci&#243;n con vacuna frente a t&#233;tanos y difteria &#40;Td&#41; en personas adultas&#46; Se aprovechar&#225; el contacto con los servicios sanitarios para revisar el estado de vacunaci&#243;n y&#44; en caso necesario&#44; se vacunar&#225; con Td hasta completar 5 dosis&#46; Se administrar&#225; una dosis de Td en torno a los 65 a&#241;os a las personas que recibieron 5 dosis durante la infancia y la adolescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n frente a neumococo a partir de los 65 a&#241;os con una dosis de vacuna polisac&#225;rida neumoc&#243;cica de 23 serotipos &#40;VPN23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna herpes z&#243;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n con HZ&#47;su de la poblaci&#243;n a los 65 a&#241;os &#40;nacidos en 1958&#41;&#46; Se administrar&#225;n 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 8 semanas&#46; Adem&#225;s&#44; se podr&#225;n captar progresivamente cohortes entre 66 y 80 a&#241;os comenzando por la poblaci&#243;n que cumple 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna gripe anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n con una dosis durante la campa&#241;a anual a las personas mayores&#44; preferentemente a partir de los 65 a&#241;os de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2023.05.016

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2024 November	11	14	25
2024 October	204	75	279
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2024 August	161	93	254
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2024 February	165	79	244
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2023 December	183	52	235
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