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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las gu&#237;as de manejo de la urticaria recomiendan el uso de los antihistam&#237;nicos H1 de segunda generaci&#243;n como terapia de primera l&#237;nea&#46; As&#237; mismo&#44; estas gu&#237;as recomiendan incrementar la dosis 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces cuando no se observa una mejor&#237;a clara de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en muchas oportunidades&#44; a pesar de dicho incremento en la dosis de antihistam&#237;nicos&#44; el tratamiento de la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea &#40;UCE&#41; requerir&#225; adem&#225;s el uso de alg&#250;n agente complementario&#46; Por lo tanto&#44; el uso de terapia adyuvante ser&#225; necesario para poder incrementar la efectividad de las terapias de primera l&#237;nea&#46; La terapia adyuvante en la UCE ser&#225; necesaria especialmente en aquellos pacientes en los que&#44; a pesar de haber incrementado la dosis de los antihistam&#237;nicos&#44; sigan siendo refractarios al tratamiento&#46; Esta revisi&#243;n de la literatura busca discutir en mayor profundidad las distintas terapias adyuvantes&#44; as&#237; como su papel en el manejo de la UCE&#46; Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; el nivel de evidencia &#40;LoE&#41; del manejo se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Center for Evidence-Based Medicine 2011</span> para el estudio de terapias&#44; y las distintas alternativas de terapia adyuvante se observan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la UCE es resolver todos los s&#237;ntomas a trav&#233;s de enfoques no farmacol&#243;gicos&#44; incluida la identificaci&#243;n y la eliminaci&#243;n de las causas de la urticaria&#44; evitando los factores desencadenantes y la inducci&#243;n de tolerancia&#46; La terapia farmacol&#243;gica se usar&#225; para prevenir la liberaci&#243;n de los mediadores de mastocitos o inhibir el efecto de estos&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico debe buscar la dosis m&#225;s baja con la que se puedan aliviar los s&#237;ntomas&#46; El tratamiento es ajustable&#44; de acuerdo con el grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; la gu&#237;a EAACI&#47;GA2LEN&#47;EDF&#47;WAO en 2022 recomienda la segunda generaci&#243;n de antihistam&#237;nicos H1 como primera l&#237;nea de terapia en la UCE&#44; con el aumento de la dosis hasta en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces si no hay mejor&#237;a en los s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Terapia adyuvante en la urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia adyuvante es un tratamiento que se administra de manera simult&#225;nea con la terapia de primera l&#237;nea con el prop&#243;sito de aumentar la efectividad de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La terapia adyuvante en la UCE ser&#225; necesaria principalmente en aquellos pacientes que no responden al tratamiento o que son refractarios a dosis crecientes de antihistam&#237;nicos&#46; Las siguientes secciones discutir&#225;n diversas terapias adyuvantes y sus funciones en la UCE&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Agente biol&#243;gico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes biol&#243;gicos provienen de los seres vivos y se utilizan para prevenir&#44; diagnosticar o tratar una enfermedad&#46; Los agentes biol&#243;gicos utilizados para tratar la urticaria refractaria cr&#243;nica son el omalizumab&#44; el rituximab&#44; la inmunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41;&#44; los inhibidores del TNF-&#945; &#40;el infliximab&#44; el adalimumab y el etanercept&#41;&#44; todos utilizados en combinaci&#243;n con el r&#233;gimen est&#225;ndar de antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Omalizumab</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El omalizumab &#40;OMA&#41; es un anticuerpo monoclonal recombinante de origen humano que act&#250;a como un anticuerpo anti-IgE&#44; impidiendo la uni&#243;n de la IgE a las c&#233;lulas receptoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La eficacia del OMA est&#225; demostrada&#44; y este suele ser bien tolerado por los pacientes con UCE&#46; Las gu&#237;as EAACI&#47;GA2LEN&#47;EDF&#47;WAO de 2022 recomiendan el OMA como terapia de tercera l&#237;nea para pacientes con urticaria cr&#243;nica refractaria a pesar del aumento de la dosis de antihistam&#237;nico H1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n del OMA no est&#225; completamente claro&#46; Kaplan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han informado que el mecanismo de acci&#243;n del OMA en el tratamiento de la UCE se debe a la disminuci&#243;n de la IgE libre y de los receptores de IgE&#44; a la reducci&#243;n de la capacidad de los mastocitos para liberar histamina&#44; a la restauraci&#243;n de la basopenia&#44; a la restauraci&#243;n de la funci&#243;n de los receptores de IgE en los bas&#243;filos&#44; a la reducci&#243;n de la actividad de autoanticuerpo IgG hacia IgE y sus receptores&#44; a la reducci&#243;n de la actividad intr&#237;nseca anormal de la IgE&#44; con lo cual se reduce el autoanticuerpo IgE hacia un ant&#237;geno o un autoant&#237;geno desconocido&#44; y se reduce la coagulaci&#243;n anormal relacionada con la actividad de la enfermedad observada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad del uso del OMA como tratamiento adyuvante en la UCE se ha demostrado en diversos ensayos cl&#237;nicos de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; as&#237; como en un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los tres ensayos cl&#237;nicos de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III concluyeron que en los pacientes con UCE&#47;urticaria inducible cr&#243;nica &#40;UindC&#41; moderados-graves que no respondieron al tratamiento est&#225;ndar y otras terapias adicionales&#44; y que recibieron OMA 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; hubo una disminuci&#243;n en el puntaje de gravedad del prurito &#40;ISS&#41; en el tratamiento de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Casale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> informaron que se observaron m&#225;s pacientes con un puntaje de actividad de urticaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 &#40;UAS7&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;los s&#237;ntomas est&#225;n bien controlados&#41; o UAS7 0 &#40;los s&#237;ntomas est&#225;n perfectamente controlados&#41; cuando se les paut&#243; OMA 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en comparaci&#243;n con el placebo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OMA es eficaz en dosis de 150-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por mes&#46; La dosis y la duraci&#243;n de la terapia pueden variar entre pa&#237;ses&#46; En general&#44; el OMA se tolera bien y los efectos secundarios m&#225;s comunes son la nasofaringitis&#44; la sinusitis&#44; el dolor de cabeza y la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El riesgo de anafilaxia puede ocurrir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la primera administraci&#243;n del OMA&#59; por lo tanto&#44; se necesita una observaci&#243;n cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rituximab</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico que act&#250;a contra el CD20&#46; El mecanismo de acci&#243;n del rituximab en la UCE impide la producci&#243;n de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El resultado del tratamiento con rituximab es muy variable&#46; En el reporte de un caso&#44; un paciente con urticaria por presi&#243;n&#44; que fracas&#243; a la primera y a la segunda l&#237;nea de tratamiento&#44; recibi&#243; una infusi&#243;n de rituximab de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana en 4 oportunidades&#44; aunque no se observ&#243; ninguna mejor&#237;a&#46; Por otro lado&#44; otro reporte de un caso de UCE e inmunodeficiencia tratado con 4 dosis de rituximab 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana demostr&#243; una recuperaci&#243;n completa de los s&#237;ntomas de la urticaria tras una semana&#44; con una remisi&#243;n de m&#225;s de un a&#241;o de duraci&#243;n&#46; Los s&#237;ntomas posteriores se trataron f&#225;cilmente con antihistam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En otro caso de UCE autoinmune refractaria que recibi&#243; rituximab por semana &#40;4 dosis durante 4 semanas&#41; junto con la administraci&#243;n de metotrexato&#44; se demostr&#243; una remisi&#243;n completa a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de la &#250;ltima administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No se han encontrado ensayos controlados aleatorizados &#40;ECA&#41; del uso de rituximab en la UCE&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inhibidor TNF-&#945;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos f&#225;rmacos inhibidores del TNF-&#945;&#44; como son el etanercept&#44; el infliximab y el adalimumab&#44; se utilizaron para tratar la UCE o la vasculitis urticaria bas&#225;ndose en la hip&#243;tesis de que el TNF puede tener funciones muy relevantes en algunos tipos de urticaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el etanercept 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana es &#250;til para tratar la urticaria por presi&#243;n retardada y la psoriasis&#46; En el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 de tratamiento la urticaria se resolvi&#243; y no reapareci&#243; hasta que se finaliz&#243; el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En una serie de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de pacientes con urticaria idiop&#225;tica cr&#243;nica o vasculitis urticaria tratados con el inhibidor TNF-&#945; demostr&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica espectacular en todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversas infecciones graves&#44; como es el caso de la tuberculosis&#44; de infecciones por hongos&#44; linfomas y otras neoplasias&#46; Este f&#225;rmaco no se recomienda para el tratamiento de la UCE debido a la falta de pruebas que respalden la seguridad y la eficacia de dicho tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; no existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que compare este f&#225;rmaco con el OMA&#44; en el que se haya comprobado su seguridad y su eficacia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Inmunosupresor</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ciclosporina</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis baja de ciclosporina se usa com&#250;nmente en pacientes con UCE&#47;UindC graves y refractarias&#46; Las gu&#237;as EAACI&#47;GA2LEN&#47;EDF&#47;WAO de 2022 recomiendan el uso de ciclosporina como terapia de cuarta l&#237;nea en los pacientes con UCE resistentes a antihistam&#237;nicos H1 y al OMA&#46; La ciclosporina act&#250;a como un inmunosupresor&#46; Se sabe que su efecto se basa en que aten&#250;a la actividad de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#46; En la UCE&#44; la ciclosporina tiene un papel en algunos mecanismos&#44; como los inhibidores de la calcineurina&#44; que dificultan la liberaci&#243;n dependiente de calcio por histamina&#44; leucotrieno C4 y otros mediadores de mastocitos y varias otras c&#233;lulas&#46; La ciclosporina tambi&#233;n interrumpe la actividad del TNF-&#945; y secundariamente inhibe la acumulaci&#243;n de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada en el a&#241;o 2018 demostr&#243; una mejor&#237;a significativa en los s&#237;ntomas de urticaria en pacientes con UCE que recibieron una dosis relativamente alta de ciclosporina &#40;5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Sin embargo&#44; el paciente suele suspender la terapia debido a la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; En la mayor&#237;a de los estudios recientes se usan dosis m&#225;s baja &#40;2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o una terapia inicial con una dosis alta para continuar disminuyendo la dosis hasta obtener la dosis efectiva m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los estudios realizados en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica tambi&#233;n usan un rango de bajas dosis&#46; Los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que incluyeron pacientes refractarios a la UCE resistentes a los antihistam&#237;nicos est&#225;ndar compararon un grupo que recibi&#243; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de ciclosporina y un grupo que recibi&#243; placebo durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Ocho de 19 pacientes &#40;42&#37;&#41; que recibieron ciclosporina presentaron una mejor&#237;a al compararlos con el grupo placebo&#46; Se observaron efectos secundarios leves en 29 de los 30 sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no se cuenta con una gu&#237;a cl&#237;nica que indique la dosis &#243;ptima de ciclosporina en la UCE&#46; La &#250;ltima revisi&#243;n sistem&#225;tica recomienda una dosis inicial de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ciclosporina&#44; dividida en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#46; A la mayor&#237;a de los pacientes adultos se les administr&#243; una dosis de 100 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#46; Algunos de los pacientes mostraron mejor&#237;a entre la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; mientras que en la mayor&#237;a de los otros pacientes la mejor&#237;a se evidenci&#243; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los efectos secundarios leves asociados al uso de la ciclosporina &#40;relacionados con la dosis&#41; son la aparici&#243;n de parestesias&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales y dolor de cabeza&#46; La reducci&#243;n de la dosis puede disminuir los s&#237;ntomas&#46; La hipertensi&#243;n y la insuficiencia renal son un efecto secundario grave y poco com&#250;n que obliga a la interrupci&#243;n del tratamiento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metotrexato</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios casos y series de casos publicados acerca de la eficacia del metotrexato en la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas de los pacientes con UCE que son dependientes de los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; as&#237; como de aquellos con vasculitis urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Un ensayo controlado aleatorizado realizado en la India concluy&#243; que el uso combinado de metotrexato &#40;7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&#41; durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en las urticarias refractarias cr&#243;nicas no demostr&#243; ning&#250;n beneficio significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Aunque los datos disponibles a&#250;n son limitados&#44; varios estudios recomiendan el uso del metotrexato como terapia alternativa en algunos casos de urticaria refractaria&#44; bas&#225;ndose principalmente en que este medicamento tiene un precio asequible&#44; a su disponibilidad&#44; a que tiene una pauta de f&#225;cil cumplir&#44; y a que su uso est&#225; ampliamente aceptado&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Micofenolato de mofetilo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micofenolato de mofetilo &#40;MMF&#41; es un agente inmunomodulador que se utiliza en el tratamiento del rechazo de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos y en varias patolog&#237;as dermatol&#243;gicas &#40;como uso fuera de ficha t&#233;cnica&#41;&#46; El mecanismo de este inmunomodulador &#40;MMF&#41; en la urticaria cr&#243;nica autoinmune e idiop&#225;tica no se conoce del todo&#46; Se sabe que el MMF es eficaz en el tratamiento de la urticaria al inhibir la producci&#243;n de autoanticuerpos hacia los receptores de IgE de alta afinidad y&#47;o IgE&#44; as&#237; como al reducir la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n a las c&#233;lulas endoteliales&#44; inhibiendo as&#237; la invasi&#243;n leucocitaria a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio cl&#237;nico de 9 pacientes con UCE refractaria resistente a antihistam&#237;nicos y&#47;o corticoides&#44; la administraci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MMF durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas redujo la puntuaci&#243;n del UAS y fren&#243; la actividad de la enfermedad incluso sin corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo de 19 pacientes con urticaria autoinmune y urticaria idiop&#225;tica cr&#243;nica mostr&#243; que el 89&#37; de los s&#237;ntomas de urticaria se controlaron durante las 14 semanas de consumo de MMF &#40;dosis de 1&#46;000-6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; en dosis divididas&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se observ&#243; que los efectos secundarios m&#225;s comunes son los s&#237;ntomas gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Debido a la falta de evidencia cient&#237;fica&#44; la dudosa eficacia&#44; su alto precio y los efectos secundarios registrados&#44; no se recomienda el uso de MMF como tratamiento en la gu&#237;a para pacientes con UCE&#47;UindC&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Antagonistas de los receptores de leucotrienos &#40;LTRA&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; la UCE es dif&#237;cil de controlar solo con antihistam&#237;nicos&#46; Por lo tanto&#44; se sospecha que existen otros mediadores que tienen un papel diferente a las histaminas&#44; como la cinina&#44; las prostaglandinas y el leucotrieno&#46; Estos mediadores pueden ser los responsables de que algunos de los s&#237;ntomas de la urticaria no se puedan controlar &#250;nicamente con antihistam&#237;nicos&#46; Los cisteinil leucotrienos son un potente mediador proinflamatorio que puede ser inhibido por los LTRA&#59; estos son el montelukast&#44; el zafirlukast y el pranlukast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El uso de estos f&#225;rmacos en el asma y en la rinitis al&#233;rgica ya ha demostrado ser beneficioso&#46; Las pautas para el tratamiento de la UCE de la Sociedad Brit&#225;nica de Alergia e Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;BSACI&#41; y en el Documento de Consenso Americano recomiendan agregar LTRA antes de prescribir el OMA y la ciclosporina&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de De Silva et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evidenci&#243; una reducci&#243;n en el n&#250;mero de lesiones de urticaria en pacientes en monoterapia con los LTRA en comparaci&#243;n con el placebo&#46; Se ha demostrado que la combinaci&#243;n de antihistam&#237;nicos y los LTRA es beneficiosa en muchos estudios&#44; aunque hubo un estudio en el que se objetivaron hallazgos contradictorios&#46; En general&#44; algunos de los estudios m&#225;s recientes apoyan el uso de los LTRA en combinaci&#243;n con los antihistam&#237;nicos&#46; Esta combinaci&#243;n demostr&#243; resultados beneficiosos con la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 a 4 semanas&#46; Una de las debilidades de la terapia con los LTRA es el precio&#44; ya que ser&#225; m&#225;s cara si se compara con el precio de los antihistam&#237;nicos durante el mismo rango de tiempo&#46; Sin embargo&#44; como terapia combinada con antihistam&#237;nicos&#44; los LTRA demostraron una buena tolerancia con efectos secundarios m&#237;nimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Antihistam&#237;nicos H2</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antihistam&#237;nicos H2&#44; como su nombre lo indica&#44; son medicamentos que se unen a los receptores de histamina H2&#46; Estos receptores se encuentran com&#250;nmente en las c&#233;lulas del est&#243;mago&#46; Los antihistam&#237;nicos H2 se usan en el tratamiento de las patolog&#237;as gastrointestinales relacionadas con el &#225;cido&#44; como es el caso de la &#250;lcera p&#233;ptica&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41; y la dispepsia&#46; Los antihistam&#237;nicos H2 tambi&#233;n se pueden usar en el tratamiento de la urticaria&#46; Generalmente&#44; estos medicamentos se suelen combinar con los antihistam&#237;nicos H1&#46; Como ejemplos de estos medicamentos tenemos a la cimetidina&#44; la ranitidina&#44; la famotidina&#44; la roxatidina&#44; la lafutidina y la nizatidina&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluy&#243; que la combinaci&#243;n de los antihistam&#237;nicos H1 y los antihistam&#237;nicos H2 en los pacientes con UCE demostr&#243; una mejor respuesta&#44; si comparados con el uso de los antihistam&#237;nicos H1 en monoterapia&#59; sin embargo&#44; cabe mencionar que el nivel de evidencia observado fue escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La sinergia entre los antihistam&#237;nicos H1 y los antihistam&#237;nicos H2 a&#250;n es discutible&#46; La posible causa puede deberse a su efecto farmacocin&#233;tico&#44; ya que los antihistam&#237;nicos H2 provocar&#225;n un aumento del nivel s&#233;rico de los antihistam&#237;nicos H1&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado en 45 pacientes con UCE que recibieron terfenadina y ranitidina como terapia adyuvante demostr&#243; un mejor resultado en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n de terfenadina sola&#44; principalmente en cuanto a la disminuci&#243;n del prurito&#46; A pesar de esto&#44; no se logr&#243; evidenciar un efecto significativo sobre los s&#237;ntomas de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ECA y algunos informes de casos mostraron que el agregar antihistam&#237;nicos H2 proporciona beneficios insuficientes&#59; adem&#225;s&#44; en algunos estudios no se llegaron a cumplir los objetivos propuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; este f&#225;rmaco no est&#225; incluido en el tratamiento primario de la UCE seg&#250;n las gu&#237;as EAACI&#47;GA2LEN&#47;EDF&#47;WAO en 2022&#46; En general&#44; los antihistam&#237;nicos H2 pueden tolerarse bien&#46; Algunos de los efectos secundarios descritos fueron&#58; hipotensi&#243;n&#44; dolor de cabeza&#44; mareos&#44; diarrea&#44; erupciones cut&#225;neas&#44; ginecomastia&#44; p&#233;rdida de la libido e impotencia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sulfonas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dapsona y la sulfasalazina se han utilizado en diversos estudios como tratamiento adyuvante en los casos de UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dapsona</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dapsona suprimir&#225; la actividad de las prostaglandinas y de los leucotrienos&#46; Esto influye en la liberaci&#243;n o en la funci&#243;n de las enzimas lisosomales de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; interfiere con la adhesi&#243;n de los neutr&#243;filos mediada por las integrinas&#44; en la inhibici&#243;n del reclutamiento y en la activaci&#243;n de la se&#241;al de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; as&#237; como en la eliminaci&#243;n de los intermediarios de los radicales libres de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA&#44; en el que se incluyeron un total de 22 pacientes con UCE tratados con dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; ha demostrado buenos resultados en el control de los s&#237;ntomas de urticaria y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Otro ECA inform&#243; que la combinaci&#243;n de dapsona con antihistam&#237;nicos&#44; en comparaci&#243;n con el uso en monoterapia de antihistam&#237;nicos&#44; demostr&#243; una disminuci&#243;n en las puntuaciones del UAS&#44; presentando incluso una remisi&#243;n completa de los s&#237;ntomas en algunos de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la dapsona es eficaz en el tratamiento de la urticaria vasculitis y en el angioedema idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de la dapsona incluyen la metahemoglobinemia&#44; la neuropat&#237;a perif&#233;rica y la hepatotoxicidad&#46; Por lo tanto&#44; es necesario verificar la deficiencia de la G6PD antes de comenzar el tratamiento&#46; Debido a la disponibilidad limitada de una evidencia cient&#237;fica y a la posibilidad de efectos secundarios graves&#44; las gu&#237;as EAACI&#47;GA2LEN&#47;EDF&#47;WAO 2022 no recomiendan el uso de la dapsona como terapia para la UCE&#47;UCE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Sulfasalazina &#40;SSZ&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de la SSZ en pacientes con UCE incluye la liberaci&#243;n de adenosina&#44; la reducci&#243;n de la s&#237;ntesis de leucotrienos y prostaglandinas&#44; la inhibici&#243;n de la degranulaci&#243;n de los mastocitos mediada por IgE&#44; as&#237; como la inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n y la diferenciaci&#243;n en fase temprana de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios han concluido que la sulfasalazina es &#250;til como complemento de la terapia est&#225;ndar en pacientes con s&#237;ntomas refractarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo en 39 pacientes con UCE refractaria a los antihistam&#237;nicos y a otras terapias&#44; estos recibieron sulfasalazina como terapia concomitante&#44; utilizando una dosis de inicio de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#44; la que luego se increment&#243; semanalmente hasta llegar a los 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a &#40;y hasta 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a en 15 pacientes&#41; si es que se toleraba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El 84&#37; de los pacientes mejoraron dentro de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento&#44; con una duraci&#243;n media de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la terapia con sulfasalazina se puede iniciar con una dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#44; y aumentar gradualmente a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#46; La duraci&#243;n &#243;ptima de la terapia var&#237;a de un individuo a otro&#46; En general&#44; la sulfasalazina est&#225; bien tolerada en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Los efectos secundarios incluyeron n&#225;useas&#44; dolor de cabeza&#44; leucopenia leve y transitoria&#44; y en menor grado&#44; agranulocitosis&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fototerapia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia utilizando psoralenos con ultravioleta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;PUVA&#41; o UVB de banda estrecha &#40;NBUVB&#41; y UVA es beneficiosa en la UCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; La fototerapia tambi&#233;n se considera una opci&#243;n de tratamiento en pacientes con intolerancia a f&#225;rmacos sist&#233;micos&#46; La piel expuesta directamente a la radiaci&#243;n ultravioleta experiment&#243; una mejor&#237;a espectacular&#59; en este hecho se basa la hip&#243;tesis de que hay mediadores y c&#233;lulas locales que actuar&#225;n como objetivos primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Aunque la efectividad de NBUVB en la UCE se ha sugerido en diversos estudios&#44; el mecanismo exacto de acci&#243;n de la NBUVB en la UCE a&#250;n no est&#225; claro&#46; La NBUVB tiene un efecto supresor sobre la respuesta inmune sist&#233;mica y la actividad de las c&#233;lulas asesinas naturales &#40;NK&#41;&#44; la proliferaci&#243;n de los linfocitos y la regulaci&#243;n de la producci&#243;n de citoquinas por Th1 &#40;IL-2&#44; IFN-g&#41; y Th2 &#40;IL-10&#41;&#46; La NBUVB tambi&#233;n tiene un efecto inhibitorio sobre los mediadores proinflamatorios y las citocinas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluy&#243; que la NBUVB es una modalidad de terapia adyuvante en el manejo de la UCE refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Un ECA en 50 pacientes con UCE refractarios a los antihistam&#237;nicos H1 y pacientes dependientes de corticoides orales compar&#243; la administraci&#243;n de NBUVB y PUVA&#46; Se observ&#243; una mayor mejor&#237;a cl&#237;nica en el grupo con la NBUVB que en el grupo con PUVA&#46; Los efectos secundarios solo ocurrieron en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; incluyendo el bronceado y la xerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de Sheikh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> demostr&#243; que la NBUVB en combinaci&#243;n con los antihistam&#237;nicos puede ser una terapia adyuvante eficaz en pacientes con UCE&#46; Esta combinaci&#243;n permitir&#225; una mayor reducci&#243;n del UAS en comparaci&#243;n con el uso &#250;nicamente de antihistam&#237;nicos&#46; En este estudio se paut&#243; una dosis inicial de fototerapia de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se realizaron 16 sesiones durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Berroeta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> informaron que la mediana de sesiones de fototerapia en pacientes con UCE fue de 22 sesiones&#44; la frecuencia fue de 3&#215;&#47;semana con una dosis inicial del 70&#37;&#44; comenzando con una dosis eritematosa m&#237;nima&#44; y luego se fue incrementando&#44; en un 10-20&#37; por visita&#44; a una dosis media de 1&#46;238<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango 100-2&#46;111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Por su parte&#44; Engin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> sugirieron que se necesit&#243; un n&#250;mero total de 20 sesiones&#44; con una frecuencia de 3&#215;&#47;semana y una dosis inicial de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; incrementada en un 10-20&#37; hasta una dosis m&#225;xima de 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los efectos secundarios de la terapia NBUVB incluyen el eritema&#44; el prurito y la formaci&#243;n de ves&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Terapia de suero aut&#243;logo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 30-50&#37; de los pacientes con UCE tienen autoanticuerpos que se unen al receptor de IgE de alta afinidad Fc&#603;Ri&#945; en bas&#243;filos o mastocitos que producen histamina e IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Hide et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> informaron que la inyecci&#243;n intracut&#225;nea de suero&#44; la prueba cut&#225;nea de suero aut&#243;logo &#40;ASST&#41;&#44; provoca un tipo de reacci&#243;n de hipersensibilidad r&#225;pida en pacientes con UCE&#44; que se conoce como UCE autorreactiva o autoinmune&#46; Estos pacientes ten&#237;an puntuaciones de picaz&#243;n o urticaria y s&#237;ntomas sist&#233;micos m&#225;s severos asociados con otras enfermedades autoinmunes&#46; Debido a que los factores liberadores de histamina circulantes desempe&#241;an un papel en la inducci&#243;n de s&#237;ntomas de urticaria en pacientes con UCE positivos para ASST&#44; la autohemoterapia se considera prometedora y tiene potencial como opci&#243;n de tratamiento en la urticaria autoinmune cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en 2019 concluy&#243; que la sangre entera aut&#243;loga &#40;AWB&#41; y la terapia con suero aut&#243;logo &#40;AST&#41; no fueron significativamente m&#225;s eficaces para aliviar los s&#237;ntomas de la UCE que el placebo&#46; Nageswaramma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> informaron que 50 pacientes con UCE con ASST positivo y negativo recibieron inyecciones de terapia de suero aut&#243;logo &#40;AST&#41; semanalmente durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y fueron seguidos durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de inyecciones&#46; Los s&#237;ntomas de urticaria disminuyeron en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y el uso de antihistam&#237;nicos disminuy&#243; un 100&#37; desde el inicio en ambos grupos&#46; Se encontr&#243; que el paciente estaba en remisi&#243;n completa en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado por Kumaravel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; en el que participaron 200 pacientes con UCE&#44; se administr&#243; AST por v&#237;a intramuscular a 47 pacientes con ASST&#40;&#43;&#41; cada semana durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y se les dio seguimiento durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Al final de la terapia&#44; ninguno de los pacientes ten&#237;a puntuaci&#243;n total de gravedad &#40;TSS&#41; grave&#44; 9 pacientes estaban libres de s&#237;ntomas y la mayor&#237;a ten&#237;a solo TSS leve&#46; Como informaron Karn y Kc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; 102 pacientes con UCE con ASST&#40;&#43;&#41; y &#40;&#8722;&#41;&#44; se les administr&#243; una inyecci&#243;n intramuscular de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de suero aut&#243;logo semanalmente durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Hubo una mejora significativa en la UAS en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en comparaci&#243;n con el valor inicial en ambos grupos&#46; En pacientes con urticaria autoinmune cr&#243;nica&#44; la AST es una modalidad terap&#233;utica econ&#243;mica y efectiva con efectos secundarios m&#237;nimos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Vitamina D</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D juega un papel importante en los sistemas inmunitarios innato y adaptativo a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de los receptores tipo Toll&#44; aumentando la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias y posiblemente mejorando la respuesta T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>helper<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Este mecanismo podr&#237;a explicar la asociaci&#243;n de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D con varias enfermedades al&#233;rgicas autoinmunes&#44; incluida la UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Tuchinda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> indic&#243; que la suplementaci&#243;n con dosis altas de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D podr&#237;a reducir significativamente la actividad de la UCE&#46; Otro estudio indic&#243; que la suplementaci&#243;n con vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a y 60&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;semana redujo la actividad de la enfermedad en casi todos los pacientes con UCE&#46; De las diversas pautas&#44; se inform&#243; que las dosis m&#225;s altas de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D &#40;vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D3 al menos 28&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;semana durante 4 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D2 140&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;semana durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; fueron las m&#225;s eficaces&#46; Aunque los estudios son relativamente escasos&#44; los pacientes con UCE con vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D s&#233;rica baja&#44; tras haber ingresado al estudio tienden a mejorar con suplementos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en dosis altas&#46; La vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D tiene un alto l&#237;mite de dosis de seguridad&#46; La ingesta m&#225;xima tolerable es de 4&#46;000 a 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a para adultos y ancianos&#44; pero menor para lactantes y ni&#241;os&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay datos acerca de los efectos secundarios durante la administraci&#243;n de la terapia con vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; se debe considerar la seguridad del paciente cuando se usan dosis altas&#46; La evaluaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se puede usar para evaluar la seguridad y determinar la relaci&#243;n con los resultados terap&#233;uticos&#44; y se debe tener precauci&#243;n con respecto a los posibles efectos secundarios cuando los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D son superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41;&#46; En pacientes con UCE recalcitrantes con niveles s&#233;ricos bajos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se pueden usar dosis altas de suplementos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D durante 4 a 12 semanas como terapia adyuvante&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusi&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El omalizumab se ha convertido en la primera opci&#243;n de terapia adyuvante&#59; sin embargo&#44; en algunos pa&#237;ses el omalizumab a&#250;n no est&#225; disponible ni es accesible&#46; Otras razones son el coste-efectividad&#58; el omalizumab tiene un elevado precio y no est&#225; cubierto por la seguridad social en todos los pa&#237;ses&#46; Los pacientes deben ser evaluados exhaustivamente antes de elegir el tratamiento&#46; Si bien la fototerapia es una de las alternativas de tratamiento&#44; sobre todo si consideramos que sus efectos secundarios son leves&#44; por otro lado&#44; presenta una mala adherencia por parte del paciente&#44; por lo que se prefiere recomendar el uso de terapia sist&#233;mica&#44; como son el metotrexato y otros agentes&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCE diversas modalidades de terapia adyuvante pueden actuar sin&#233;rgicamente para incrementar la efectividad de la terapia de primera l&#237;nea&#44; como es el caso de los antihistam&#237;nicos H1 de segunda generaci&#243;n&#46; Es necesario ampliar los estudios de investigaci&#243;n y as&#237; poder evaluar las diversas modalidades de tratamiento adyuvante utilizando un m&#233;todo mejor y m&#225;s consistente&#44; con lo cual se pueda mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido apoyo financiero para la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Nivel III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Nivel IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Nivel V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos aleatorizados o ensayos n-de-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo aleatorizado o estudio observacional con efecto dram&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de seguimiento&#47;cohorte controlado no aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&#44; estudios de casos y controles o estudios hist&#243;ricamente controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo basado en el razonamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejora inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LoE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agente biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Omalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 sem&#44; s&#46;c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-2 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;sem&#44; i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor TNF-&#945; &#40;etanercept&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; s&#46;c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgBB&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 sem-meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;000-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-14 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LTRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Montelukast&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos H2Sulfona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ranitidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-6 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500-2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NBUVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCE&#47;UindC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 3&#215;&#47;sem&#44; 10-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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