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El c&#225;lculo de la tasa de crecimiento tumoral ha sido objeto de estudio desde hace 80 a&#241;os para entender mejor la cin&#233;tica del tumor y ayudar en el manejo de los pacientes con c&#225;ncer&#46; La mayor&#237;a de los estudios han asumido que el crecimiento del tumor es exponencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; aunque este no es el &#250;nico modelo de crecimiento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios se han llevado a cabo en tumores internos&#44; sobre todo mediante la medici&#243;n del tama&#241;o de las met&#225;stasis con im&#225;genes radiol&#243;gicas con las limitaciones que estas conllevan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Este manuscrito revisa la evidencia m&#225;s importante de la cin&#233;tica de los tumores cut&#225;neos&#46; Se han revisados los conceptos de tasa de crecimiento tumoral y tiempo de duplicaci&#243;n tumoral&#46; Con respecto a este &#250;ltimo&#44; se propone una nueva forma de medici&#243;n del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral en los tumores cut&#225;neos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La tasa de crecimiento de los tumores cut&#225;neos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cut&#225;neos&#44; a diferencia de los tumores internos&#44; nos ofrecen una oportunidad de valorar su cin&#233;tica desde meses o a&#241;os atr&#225;s ya que en la mayor&#237;a de las ocasiones el paciente o su entorno recuerda cronol&#243;gicamente m&#225;s o menos desde cuando tiene su lesi&#243;n e incluso aproximadamente c&#243;mo era en ese tiempo atr&#225;s&#46; De hecho&#44; para la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; para el carcinoma escamoso cut&#225;neo &#40;CEC&#41; un crecimiento r&#225;pido del tumor es un criterio para considerarlo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El primer problema evidente que se plantea es qu&#233; se considera un CEC de crecimiento r&#225;pido&#46; De hecho&#44; no establece ning&#250;n m&#233;todo de medida ni&#44; obviamente&#44; punto de corte espec&#237;fico&#46; Ocurre de manera similar con otros tumores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera referencia de la que tenemos constancia es la de Teloh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 1953 sobre los carcinomas basocelulares&#46; En este estudio el autor define la tasa de crecimiento de la siguiente forma&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor consider&#243; el di&#225;metro de la lesi&#243;n como la medida del tama&#241;o&#46; En su estudio mostr&#243; que una mayor tasa de crecimiento &#40;&#62;0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes&#41; se relacionaba con una mayor invasi&#243;n de los tejidos de estos tumores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; aparece una referencia concerniente a los CEC de r&#225;pido crecimiento por Fitzpatrick y Harwood en 1985 en el que analizaron un subgrupo de CEC de r&#225;pido crecimiento a los que denominaron &#8220;epiteliomas agudos&#8221; que ten&#237;an una peor supervivencia a los 3 a&#241;os con respecto a los CECs que no consideraron de r&#225;pido crecimiento&#46; En este trabajo la definici&#243;n de crecimiento r&#225;pido se consideraba desde una evaluaci&#243;n puramente subjetiva sin ning&#250;n tipo de medida espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 Grob et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; intentaron objetivar el crecimiento de los melanomas mediante la tasa de crecimiento&#44; que ellos denominaron &#205;ndice cin&#233;tico del melanoma &#40;ICM&#41;&#44; y que expresaron de la siguiente forma&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde t1 es el momento en el que el paciente o su familia nota el crecimiento visible del melanoma y tR el momento de la resecci&#243;n&#46; Se mide en mm&#47;mes&#46; Decidieron tomar el grosor tumoral de Breslow como valor indirecto indicativo del volumen&#44; ya que este es m&#225;s complicado de medir&#46; Observaron que los distintos cuartiles de este valor ten&#237;an una diferente supervivencia libre de enfermedad proporcional al valor del ICM&#46; Los autores admiten la &#8220;subjetividad&#8221; del valor de tiempo pero que &#8220;&#8230;la subjetividad no significa inexactitud o irrelevancia&#46;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> De hecho&#44; muchos autores abogan por darle relevancia a la llamada &#8220;medicina narrativa&#8221; que es lo que se puede extraer de la entrevista m&#233;dica en contraposici&#243;n de la &#8220;medicina basada en la evidencia&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Lin et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> bas&#225;ndose en biopsias sucesivas del mismo melanoma pudieron comprobar que la tasa de crecimiento a trav&#233;s de la historia cl&#237;nica es un m&#233;todo v&#225;lido como marcador cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta misma idea cin&#233;tica fue desarrollada por Wendy Liu y su grupo australiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 2006 en un estudio de caracterizaci&#243;n de los melanomas&#46; En &#233;l&#44; estableci&#243; que hasta un tercio de los melanomas pueden ser de r&#225;pido crecimiento tomando como valor una tasa de crecimiento mayor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes&#46; Estos melanomas pudo caracterizarlos como m&#225;s gruesos&#44; con m&#225;s mitosis&#44; en personas mayores de 70 a&#241;os y m&#225;s sintom&#225;ticos&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo correlacion&#243; la tasa de crecimiento con los &#237;ndices de proliferaci&#243;n Ki-67 y la fosfohistona H3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta caracterizaci&#243;n de los melanomas de r&#225;pido crecimiento posteriormente fue corroborada por Martorell-Calatayud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Estos autores sugirieron otra v&#237;a patog&#233;nica al estar asociados con menos antecedentes de quemaduras solares lo que sugerir&#237;a otra v&#237;a patog&#233;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; Tejera-Vaquerizo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; relacion&#243; esta tasa de crecimiento con el pron&#243;stico de melanoma como factor pron&#243;stico independiente&#44; al igual que Nagore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A su vez&#44; la tasa de crecimiento se relacionaba directamente con una mayor presencia de met&#225;stasis en el ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de crecimiento en el melanoma&#44; adem&#225;s&#44; se correlaciona con la aparici&#243;n temporal de las met&#225;stasis&#44; apareciendo estas m&#225;s precozmente cuanto m&#225;s r&#225;pido crece un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Incluso fue posible calcular el momento cr&#237;tico de aparici&#243;n de las met&#225;stasis en el melanoma a partir del cual es posible observar la aparici&#243;n de eventos fatales y parad&#243;jicamente los melanomas m&#225;s r&#225;pidos comienzan a dar met&#225;stasis con un grosor mayor que los melanomas finos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de afectar a la proliferaci&#243;n celular&#44; mediada por la afectaci&#243;n de la v&#237;a de las cinasas de MAP&#44; las mutaciones en BRAF no se relacionan necesariamente con melanomas de crecimiento m&#225;s r&#225;pido aunque esta mutaci&#243;n s&#237; se relacione con una mayor mortalidad&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Sin embargo&#44; su combinaci&#243;n con las mutaciones en el promotor de TERT s&#237; que se asociaba con los melanomas de r&#225;pido crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; estos melanomas se han relacionado con una mutaci&#243;n en el receptor del factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 2 lo que podr&#237;a ser un marcador de este tipo de melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible para la tasa de crecimiento en otros tumores cut&#225;neos es bastante m&#225;s limitada&#46; En el caso de los CEC&#44; Ca&#241;ueto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> calcul&#243; la tasa de crecimiento como el cociente entre el di&#225;metro de la lesi&#243;n en mm y el tiempo de evoluci&#243;n&#46; En su estudio&#44; realizaron particiones mediante t&#233;cnicas de regresi&#243;n para determinar que el punto de corte de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes era el m&#225;s adecuado para considerar a un CEC como de r&#225;pido crecimiento&#46; Relacion&#225;ndolo con una mayor propensi&#243;n a las recidivas linf&#225;ticas regionales y una aparici&#243;n precoz de las mismas&#46; La subjetividad&#44; tal como ocurre en otros tumores&#44; supone una limitaci&#243;n en la determinaci&#243;n de la velocidad de crecimiento del CEC&#46; No obstante&#44; mientras en los CBCs el tumor aumenta de tama&#241;o con el tiempo de manera estable&#44; esto no es tan evidente en el CEC&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> de modo que el tama&#241;o del CEC depende m&#225;s de la velocidad con la que este crece que del tiempo que la lesi&#243;n permanece sin tratamiento&#46; Por otra parte&#44; en los tumores de crecimiento r&#225;pido el sesgo de tiempo es menor&#44; o dicho de otra manera se tienden a diagnosticar antes porque el paciente se da cuenta de ellos de manera m&#225;s clara&#46; Adem&#225;s&#44; la diferencia de tama&#241;o en el tiempo transcurrido entre el diagn&#243;stico inicial y el tratamiento definitivo puede ser f&#225;cilmente medible y ser de utilidad para un c&#225;lculo fiable&#46; La posibilidad de a&#241;adir medida de profundidad con t&#233;cnicas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a&#44; podr&#237;a permitir un c&#225;lculo volum&#233;trico y a&#241;adir un elemento m&#225;s de precisi&#243;n en la medida del crecimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; para el carcinoma de c&#233;lulas basales&#44; aparte del estudio inicial de Teloh mencionado m&#225;s arriba&#44; existe un estudio descriptivo por parte de Betti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que analiza la tasa de crecimiento del carcinoma tanto la calculada por la extensi&#243;n en profundidad &#40;Breslow&#41; como la calculada seg&#250;n la extensi&#243;n lateral de la medici&#243;n de la pieza quir&#250;rgica&#46; Sugieren estos autores que la tasa de crecimiento teniendo en cuenta el grosor tumoral tiene m&#225;s valor en las formas nodulares y la tasa de crecimiento tumoral teniendo en cuenta la extensi&#243;n lateral tiene m&#225;s valor en las formas tumorales superficiales&#46; Otro estudio neozeland&#233;s de Sykes et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> a trav&#233;s del calculo de la tasa de crecimiento axial y longitudinal&#44; adem&#225;s del &#225;rea en mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;mes&#44; corrobor&#243; que el carcinoma de c&#233;lulas basales es un tumor lento y que la tasa de crecimiento no tiene mucha repercusi&#243;n una demora en el manejo de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tiempo de duplicaci&#243;n tumoral como medida m&#225;s adecuada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible hasta ahora en los tumores cut&#225;neos de la cin&#233;tica tumoral se basa en la tasa de crecimiento&#44; medida en mm&#47;mes&#46; Esta medida&#44; como se ha explicado&#44; se basa en el grosor o el di&#225;metro de la lesi&#243;n&#44; que se toma como un suced&#225;neo del volumen tumoral&#44; que ser&#237;a lo ideal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el di&#225;metro se podr&#237;a estimar el crecimiento del tumor teniendo en cuenta un modelo de crecimiento exponencial como fue publicado por Tejera-Vaquerizo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para la estimaci&#243;n de lo que crecer&#237;an los carcinomas y los melanomas en el confinamiento durante la pandemia por la COVID19&#46; Donde la variable dependiente &#40;y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tama&#241;o de la lesi&#243;n&#41; y la variable independiente &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempo&#41; se relacionan como sigue&#44;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde a y b son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par&#225;metros ajustables&#46; Siendo a el tama&#241;o del tumor inicial y b el coeficiente que determina el crecimiento del tumor&#44; cuanto mayor es <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#44; m&#225;s r&#225;pido crece el tumor&#46; Para el c&#225;lculo de la funci&#243;n exponencial del crecimiento tumoral de cada caso se requieren 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes en los que se conozca los valores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;tiempo&#41; e y &#40;tama&#241;o&#41;&#46; Para completar la ecuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> es el tama&#241;o de la primera observaci&#243;n cuadno el paciente o su familiar vio el tumor por primera vez mientras que <span class="elsevierStyleItalic">y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> es el tama&#241;o en el segundo momento&#44; cuando es intervenido&#46; Igual con el tiempo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">x</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic">x</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&#41; que hace referencia a la primera observaci&#243;n vs&#46; el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta funci&#243;n podr&#237;amos calcular el tama&#241;o conociendo el di&#225;metro de la lesi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a m&#225;s &#250;til el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral como medida m&#225;s fiable de la cin&#233;tica tumoral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos c&#225;lculos fueron revisados por Schwartz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> asumiendo un crecimiento exponencial y con el valor del volumen tumoral en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46; De esta forma el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral basado en el volumen &#40;TDV&#41; es como sigue&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">T</span> es el tiempo y <span class="elsevierStyleItalic">V</span> el volumen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una forma m&#225;s simple y probablemente m&#225;s pr&#225;ctica y aplicable en lo que nos concierne ser&#237;a el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n basado en el di&#225;metro tumoral &#40;TDD&#41; que ser&#237;a como sigue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">T</span> es el tiempo y <span class="elsevierStyleItalic">D</span> el di&#225;metro de la lesi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejemplos de CEC en cuero cabelludo&#58;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y 1B&#41;&#46; Un CEC localizado en el cuero cabelludo con un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una diferencia <span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>-<span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 84 d&#237;as&#46; El TDD calculado es de 7&#44;3 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C y 1D&#41;&#46; Otro CEC&#44; localizado tambi&#233;n en el cuero cabelludo&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>-<span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 133 d&#237;as&#46; El TDD calculado es de 16&#44;1 d&#237;as&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son lesiones similares en el inicio&#44; un TDD m&#225;s corto finalmente resulta en un CEC de m&#225;s alto riesgo&#44; aun con un tiempo de demora m&#225;s corto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la gran mayor&#237;a de los tumores que nos encontramos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; solo tenemos el tama&#241;o en ese momento&#44; por lo que el c&#225;lculo de la TDD no puede ser aplicable&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; nosotros proponemos la opci&#243;n de realizar una estimaci&#243;n del TDD &#40;eTDD&#41; basado en una escala visual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;Tabla 1 suplementaria&#41; de c&#237;rculos entre 1 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De igual forma que los pacientes recuerdan el tiempo de evoluci&#243;n desde cuando tienen la lesi&#243;n&#44; pueden recordar aproximadamente el tama&#241;o que presentaba la lesi&#243;n cuando se la not&#243; por primera vez&#46; Pensamos que este valor est&#225; sometido a la misma incertidumbre que ya ha sido descrito para la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar responder a la potencial aplicabilidad del eTDD y su aplicabilidad en el c&#225;ncer de piel disponemos de un estudio en marcha&#46; Durante la pandemia por COVID19 se llev&#243; a cabo un estudio multic&#233;ntrico sobre el impacto del confinamiento en el tama&#241;o y grosor de los melanomas y CEC en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En dicho estudio se le pidi&#243; a los investigadores ofrecer la escala visual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; a los pacientes de melanoma y CEC en la entrevista inicial para que valoraran el tama&#241;o de la lesi&#243;n que recordaban la primera vez que la vieron&#44; pregunta a la que respondieron m&#225;s del 90&#37; de los participantes &#40;datos no publicados&#41;&#46; En los pr&#243;ximos meses dispondremos de datos para intentar caracterizar y relacionar el eTDD con las diferentes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patol&#243;gicas de los tumores incluidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> caracteriz&#243; la tasa de crecimiento determinando que hasta un tercio de los pacientes con melanoma tienen un melanoma de r&#225;pido crecimiento&#44; ser&#237;a posible mediante percentiles determinar con base en la eTDD qu&#233; CEC&#44; melanoma u otro tipo de tumor cut&#225;neo es de r&#225;pido o de lento crecimiento&#46; Esta medida podr&#237;a ayudar en la toma de decisiones tanto terap&#233;uticas como para el seguimiento posterior&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nosotros se trata de una nueva propuesta de herramienta f&#225;cil de calcular y que merece la pena ser analizada&#46;</p></span></span>"
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Dermatoscopia práctica
¿Es la estimación del tiempo de duplicación tumoral posible y útil en el cáncer de piel?
Tumor Doubling Time in Skin Cancer: Can It Be Estimated and Is it Useful?
A. Tejera-Vaquerizoa,b,d,
Corresponding author
antoniotejera@aedv.es

Autor para correspondencia.
, J. Cañuetoc,d, E. Nagorea,b,c,d
a Unidad de Oncología Cutánea, Hospital San Juan de Dios, Córdoba, España
b Instituto Dermatológico GlobalDerm, Palma del Río (Córdoba), España
c Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
d Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer es una transformaci&#243;n celular que condiciona un crecimiento incontrolado de sus c&#233;lulas&#46; Se asume que un tumor comienza como una simple c&#233;lula transformada y que esta se duplica en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y estas a su vez en cuatro&#44; y as&#237; sucesivamente de forma indefinida&#46; Aun con la p&#233;rdida celular que se produce &#40;por apoptosis&#44; necrosis tumoral por falta de vascularizaci&#243;n&#8230;&#41;&#44; se estima que&#44; tras 40 duplicaciones&#44; el tumor alcanza hasta un kilogramo de volumen tumoral&#46; Las duplicaciones posteriores son potencialmente letales para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El c&#225;lculo de la tasa de crecimiento tumoral ha sido objeto de estudio desde hace 80 a&#241;os para entender mejor la cin&#233;tica del tumor y ayudar en el manejo de los pacientes con c&#225;ncer&#46; La mayor&#237;a de los estudios han asumido que el crecimiento del tumor es exponencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; aunque este no es el &#250;nico modelo de crecimiento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios se han llevado a cabo en tumores internos&#44; sobre todo mediante la medici&#243;n del tama&#241;o de las met&#225;stasis con im&#225;genes radiol&#243;gicas con las limitaciones que estas conllevan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Este manuscrito revisa la evidencia m&#225;s importante de la cin&#233;tica de los tumores cut&#225;neos&#46; Se han revisados los conceptos de tasa de crecimiento tumoral y tiempo de duplicaci&#243;n tumoral&#46; Con respecto a este &#250;ltimo&#44; se propone una nueva forma de medici&#243;n del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral en los tumores cut&#225;neos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La tasa de crecimiento de los tumores cut&#225;neos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cut&#225;neos&#44; a diferencia de los tumores internos&#44; nos ofrecen una oportunidad de valorar su cin&#233;tica desde meses o a&#241;os atr&#225;s ya que en la mayor&#237;a de las ocasiones el paciente o su entorno recuerda cronol&#243;gicamente m&#225;s o menos desde cuando tiene su lesi&#243;n e incluso aproximadamente c&#243;mo era en ese tiempo atr&#225;s&#46; De hecho&#44; para la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; para el carcinoma escamoso cut&#225;neo &#40;CEC&#41; un crecimiento r&#225;pido del tumor es un criterio para considerarlo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El primer problema evidente que se plantea es qu&#233; se considera un CEC de crecimiento r&#225;pido&#46; De hecho&#44; no establece ning&#250;n m&#233;todo de medida ni&#44; obviamente&#44; punto de corte espec&#237;fico&#46; Ocurre de manera similar con otros tumores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera referencia de la que tenemos constancia es la de Teloh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 1953 sobre los carcinomas basocelulares&#46; En este estudio el autor define la tasa de crecimiento de la siguiente forma&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor consider&#243; el di&#225;metro de la lesi&#243;n como la medida del tama&#241;o&#46; En su estudio mostr&#243; que una mayor tasa de crecimiento &#40;&#62;0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes&#41; se relacionaba con una mayor invasi&#243;n de los tejidos de estos tumores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; aparece una referencia concerniente a los CEC de r&#225;pido crecimiento por Fitzpatrick y Harwood en 1985 en el que analizaron un subgrupo de CEC de r&#225;pido crecimiento a los que denominaron &#8220;epiteliomas agudos&#8221; que ten&#237;an una peor supervivencia a los 3 a&#241;os con respecto a los CECs que no consideraron de r&#225;pido crecimiento&#46; En este trabajo la definici&#243;n de crecimiento r&#225;pido se consideraba desde una evaluaci&#243;n puramente subjetiva sin ning&#250;n tipo de medida espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 Grob et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; intentaron objetivar el crecimiento de los melanomas mediante la tasa de crecimiento&#44; que ellos denominaron &#205;ndice cin&#233;tico del melanoma &#40;ICM&#41;&#44; y que expresaron de la siguiente forma&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde t1 es el momento en el que el paciente o su familia nota el crecimiento visible del melanoma y tR el momento de la resecci&#243;n&#46; Se mide en mm&#47;mes&#46; Decidieron tomar el grosor tumoral de Breslow como valor indirecto indicativo del volumen&#44; ya que este es m&#225;s complicado de medir&#46; Observaron que los distintos cuartiles de este valor ten&#237;an una diferente supervivencia libre de enfermedad proporcional al valor del ICM&#46; Los autores admiten la &#8220;subjetividad&#8221; del valor de tiempo pero que &#8220;&#8230;la subjetividad no significa inexactitud o irrelevancia&#46;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> De hecho&#44; muchos autores abogan por darle relevancia a la llamada &#8220;medicina narrativa&#8221; que es lo que se puede extraer de la entrevista m&#233;dica en contraposici&#243;n de la &#8220;medicina basada en la evidencia&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Lin et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> bas&#225;ndose en biopsias sucesivas del mismo melanoma pudieron comprobar que la tasa de crecimiento a trav&#233;s de la historia cl&#237;nica es un m&#233;todo v&#225;lido como marcador cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta misma idea cin&#233;tica fue desarrollada por Wendy Liu y su grupo australiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 2006 en un estudio de caracterizaci&#243;n de los melanomas&#46; En &#233;l&#44; estableci&#243; que hasta un tercio de los melanomas pueden ser de r&#225;pido crecimiento tomando como valor una tasa de crecimiento mayor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes&#46; Estos melanomas pudo caracterizarlos como m&#225;s gruesos&#44; con m&#225;s mitosis&#44; en personas mayores de 70 a&#241;os y m&#225;s sintom&#225;ticos&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo correlacion&#243; la tasa de crecimiento con los &#237;ndices de proliferaci&#243;n Ki-67 y la fosfohistona H3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta caracterizaci&#243;n de los melanomas de r&#225;pido crecimiento posteriormente fue corroborada por Martorell-Calatayud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Estos autores sugirieron otra v&#237;a patog&#233;nica al estar asociados con menos antecedentes de quemaduras solares lo que sugerir&#237;a otra v&#237;a patog&#233;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; Tejera-Vaquerizo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; relacion&#243; esta tasa de crecimiento con el pron&#243;stico de melanoma como factor pron&#243;stico independiente&#44; al igual que Nagore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A su vez&#44; la tasa de crecimiento se relacionaba directamente con una mayor presencia de met&#225;stasis en el ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de crecimiento en el melanoma&#44; adem&#225;s&#44; se correlaciona con la aparici&#243;n temporal de las met&#225;stasis&#44; apareciendo estas m&#225;s precozmente cuanto m&#225;s r&#225;pido crece un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Incluso fue posible calcular el momento cr&#237;tico de aparici&#243;n de las met&#225;stasis en el melanoma a partir del cual es posible observar la aparici&#243;n de eventos fatales y parad&#243;jicamente los melanomas m&#225;s r&#225;pidos comienzan a dar met&#225;stasis con un grosor mayor que los melanomas finos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de afectar a la proliferaci&#243;n celular&#44; mediada por la afectaci&#243;n de la v&#237;a de las cinasas de MAP&#44; las mutaciones en BRAF no se relacionan necesariamente con melanomas de crecimiento m&#225;s r&#225;pido aunque esta mutaci&#243;n s&#237; se relacione con una mayor mortalidad&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Sin embargo&#44; su combinaci&#243;n con las mutaciones en el promotor de TERT s&#237; que se asociaba con los melanomas de r&#225;pido crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; estos melanomas se han relacionado con una mutaci&#243;n en el receptor del factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 2 lo que podr&#237;a ser un marcador de este tipo de melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible para la tasa de crecimiento en otros tumores cut&#225;neos es bastante m&#225;s limitada&#46; En el caso de los CEC&#44; Ca&#241;ueto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> calcul&#243; la tasa de crecimiento como el cociente entre el di&#225;metro de la lesi&#243;n en mm y el tiempo de evoluci&#243;n&#46; En su estudio&#44; realizaron particiones mediante t&#233;cnicas de regresi&#243;n para determinar que el punto de corte de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;mes era el m&#225;s adecuado para considerar a un CEC como de r&#225;pido crecimiento&#46; Relacion&#225;ndolo con una mayor propensi&#243;n a las recidivas linf&#225;ticas regionales y una aparici&#243;n precoz de las mismas&#46; La subjetividad&#44; tal como ocurre en otros tumores&#44; supone una limitaci&#243;n en la determinaci&#243;n de la velocidad de crecimiento del CEC&#46; No obstante&#44; mientras en los CBCs el tumor aumenta de tama&#241;o con el tiempo de manera estable&#44; esto no es tan evidente en el CEC&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> de modo que el tama&#241;o del CEC depende m&#225;s de la velocidad con la que este crece que del tiempo que la lesi&#243;n permanece sin tratamiento&#46; Por otra parte&#44; en los tumores de crecimiento r&#225;pido el sesgo de tiempo es menor&#44; o dicho de otra manera se tienden a diagnosticar antes porque el paciente se da cuenta de ellos de manera m&#225;s clara&#46; Adem&#225;s&#44; la diferencia de tama&#241;o en el tiempo transcurrido entre el diagn&#243;stico inicial y el tratamiento definitivo puede ser f&#225;cilmente medible y ser de utilidad para un c&#225;lculo fiable&#46; La posibilidad de a&#241;adir medida de profundidad con t&#233;cnicas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a&#44; podr&#237;a permitir un c&#225;lculo volum&#233;trico y a&#241;adir un elemento m&#225;s de precisi&#243;n en la medida del crecimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; para el carcinoma de c&#233;lulas basales&#44; aparte del estudio inicial de Teloh mencionado m&#225;s arriba&#44; existe un estudio descriptivo por parte de Betti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que analiza la tasa de crecimiento del carcinoma tanto la calculada por la extensi&#243;n en profundidad &#40;Breslow&#41; como la calculada seg&#250;n la extensi&#243;n lateral de la medici&#243;n de la pieza quir&#250;rgica&#46; Sugieren estos autores que la tasa de crecimiento teniendo en cuenta el grosor tumoral tiene m&#225;s valor en las formas nodulares y la tasa de crecimiento tumoral teniendo en cuenta la extensi&#243;n lateral tiene m&#225;s valor en las formas tumorales superficiales&#46; Otro estudio neozeland&#233;s de Sykes et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> a trav&#233;s del calculo de la tasa de crecimiento axial y longitudinal&#44; adem&#225;s del &#225;rea en mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;mes&#44; corrobor&#243; que el carcinoma de c&#233;lulas basales es un tumor lento y que la tasa de crecimiento no tiene mucha repercusi&#243;n una demora en el manejo de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tiempo de duplicaci&#243;n tumoral como medida m&#225;s adecuada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible hasta ahora en los tumores cut&#225;neos de la cin&#233;tica tumoral se basa en la tasa de crecimiento&#44; medida en mm&#47;mes&#46; Esta medida&#44; como se ha explicado&#44; se basa en el grosor o el di&#225;metro de la lesi&#243;n&#44; que se toma como un suced&#225;neo del volumen tumoral&#44; que ser&#237;a lo ideal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el di&#225;metro se podr&#237;a estimar el crecimiento del tumor teniendo en cuenta un modelo de crecimiento exponencial como fue publicado por Tejera-Vaquerizo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para la estimaci&#243;n de lo que crecer&#237;an los carcinomas y los melanomas en el confinamiento durante la pandemia por la COVID19&#46; Donde la variable dependiente &#40;y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tama&#241;o de la lesi&#243;n&#41; y la variable independiente &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempo&#41; se relacionan como sigue&#44;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde a y b son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par&#225;metros ajustables&#46; Siendo a el tama&#241;o del tumor inicial y b el coeficiente que determina el crecimiento del tumor&#44; cuanto mayor es <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#44; m&#225;s r&#225;pido crece el tumor&#46; Para el c&#225;lculo de la funci&#243;n exponencial del crecimiento tumoral de cada caso se requieren 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes en los que se conozca los valores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;tiempo&#41; e y &#40;tama&#241;o&#41;&#46; Para completar la ecuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> es el tama&#241;o de la primera observaci&#243;n cuadno el paciente o su familiar vio el tumor por primera vez mientras que <span class="elsevierStyleItalic">y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> es el tama&#241;o en el segundo momento&#44; cuando es intervenido&#46; Igual con el tiempo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">x</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic">x</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&#41; que hace referencia a la primera observaci&#243;n vs&#46; el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta funci&#243;n podr&#237;amos calcular el tama&#241;o conociendo el di&#225;metro de la lesi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a m&#225;s &#250;til el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral como medida m&#225;s fiable de la cin&#233;tica tumoral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos c&#225;lculos fueron revisados por Schwartz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> asumiendo un crecimiento exponencial y con el valor del volumen tumoral en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46; De esta forma el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n tumoral basado en el volumen &#40;TDV&#41; es como sigue&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">T</span> es el tiempo y <span class="elsevierStyleItalic">V</span> el volumen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una forma m&#225;s simple y probablemente m&#225;s pr&#225;ctica y aplicable en lo que nos concierne ser&#237;a el c&#225;lculo del tiempo de duplicaci&#243;n basado en el di&#225;metro tumoral &#40;TDD&#41; que ser&#237;a como sigue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">T</span> es el tiempo y <span class="elsevierStyleItalic">D</span> el di&#225;metro de la lesi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos diferentes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejemplos de CEC en cuero cabelludo&#58;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y 1B&#41;&#46; Un CEC localizado en el cuero cabelludo con un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una diferencia <span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>-<span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 84 d&#237;as&#46; El TDD calculado es de 7&#44;3 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C y 1D&#41;&#46; Otro CEC&#44; localizado tambi&#233;n en el cuero cabelludo&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un <span class="elsevierStyleItalic">D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>-<span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> de 133 d&#237;as&#46; El TDD calculado es de 16&#44;1 d&#237;as&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son lesiones similares en el inicio&#44; un TDD m&#225;s corto finalmente resulta en un CEC de m&#225;s alto riesgo&#44; aun con un tiempo de demora m&#225;s corto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la gran mayor&#237;a de los tumores que nos encontramos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; solo tenemos el tama&#241;o en ese momento&#44; por lo que el c&#225;lculo de la TDD no puede ser aplicable&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; nosotros proponemos la opci&#243;n de realizar una estimaci&#243;n del TDD &#40;eTDD&#41; basado en una escala visual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;Tabla 1 suplementaria&#41; de c&#237;rculos entre 1 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De igual forma que los pacientes recuerdan el tiempo de evoluci&#243;n desde cuando tienen la lesi&#243;n&#44; pueden recordar aproximadamente el tama&#241;o que presentaba la lesi&#243;n cuando se la not&#243; por primera vez&#46; Pensamos que este valor est&#225; sometido a la misma incertidumbre que ya ha sido descrito para la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar responder a la potencial aplicabilidad del eTDD y su aplicabilidad en el c&#225;ncer de piel disponemos de un estudio en marcha&#46; Durante la pandemia por COVID19 se llev&#243; a cabo un estudio multic&#233;ntrico sobre el impacto del confinamiento en el tama&#241;o y grosor de los melanomas y CEC en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En dicho estudio se le pidi&#243; a los investigadores ofrecer la escala visual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; a los pacientes de melanoma y CEC en la entrevista inicial para que valoraran el tama&#241;o de la lesi&#243;n que recordaban la primera vez que la vieron&#44; pregunta a la que respondieron m&#225;s del 90&#37; de los participantes &#40;datos no publicados&#41;&#46; En los pr&#243;ximos meses dispondremos de datos para intentar caracterizar y relacionar el eTDD con las diferentes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patol&#243;gicas de los tumores incluidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> caracteriz&#243; la tasa de crecimiento determinando que hasta un tercio de los pacientes con melanoma tienen un melanoma de r&#225;pido crecimiento&#44; ser&#237;a posible mediante percentiles determinar con base en la eTDD qu&#233; CEC&#44; melanoma u otro tipo de tumor cut&#225;neo es de r&#225;pido o de lento crecimiento&#46; Esta medida podr&#237;a ayudar en la toma de decisiones tanto terap&#233;uticas como para el seguimiento posterior&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nosotros se trata de una nueva propuesta de herramienta f&#225;cil de calcular y que merece la pena ser analizada&#46;</p></span></span>"
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