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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo tiene como objetivo exponer los argumentos m&#233;dicos y legales que justifican que el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y prevenci&#243;n de la alopecia y de sus patolog&#237;as asociadas&#44; debe ser consideradas exentas del impuesto del valor a&#241;adido &#40;IVA&#41;&#46; Para ello es imprescindible definir los criterios que diferencien los casos en que se realiza un diagn&#243;stico y tratamiento m&#233;dico-quir&#250;rgico de la alopecia como enfermedad&#44; de aquellos otros en que se realiza una intervenci&#243;n por fines est&#233;ticos&#44; sin que haya una enfermedad sobrevenida &#40;variantes de la normalidad como entradas constitucionales&#44; l&#237;nea de implantaci&#243;n del pelo a nivel frontal &#171;alta&#187;&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">La alopecia es reconocida por organismos cient&#237;ficos nacionales e internacionales como una enfermedad</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia est&#225; incluida en la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; d&#233;cima revisi&#243;n&#44; CIE 10&#44; TRASTORNOS DE LOS ANEJOS CUT&#193;NEOS &#40;L60-L75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en la <span class="elsevierStyleItalic">International Statistical Clasification</span> &#40;ICD11&#41; ALOPECIA OR HAIR LOSS ED 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; elaborados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la alopecia es recogida en la lista tabular de enfermedades publicada por el Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#225;s de 150 tipos de alopecia&#46; La m&#225;s frecuente&#44; la alopecia androg&#233;nica &#40;AAG&#41;&#44; puede afectar tanto a hombres como mujeres&#46; No es ni una variante de la normalidad&#44; ni un cambio debido al envejecimiento&#44; ya que no se presenta en todos los individuos a partir de una determinada edad&#44; sino que requiere de un proceso patol&#243;gico y una configuraci&#243;n gen&#233;tica para desarrollarse&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miniaturizaci&#243;n &#40;reducci&#243;n del tama&#241;o y grosor de los fol&#237;culos pilosos&#41; es el hallazgo cl&#237;nico esencial de la AAG&#46; Su fisiopatolog&#237;a &#40;causa y desarrollo&#41; es compleja y no del todo conocida&#46; Est&#225;n implicados muchos factores&#44; entre los cuales cabe citar las hormonas androg&#233;nicas&#44; un patr&#243;n hereditario polig&#233;nico&#44; alteraciones en la comunicaci&#243;n intercelular epitelio-mes&#233;nquima&#44; desequilibrio en prostaglandinas y una p&#233;rdida de la actividad proliferativa de las c&#233;lulas madre foliculares&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente los individuos que padecen AAG muestran una disminuci&#243;n de la densidad capilar en las &#225;reas de afectaci&#243;n t&#237;picas seg&#250;n el sexo&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos se pueden confirmar por tricoscopia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comorbilidades&#46; Prevenci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n del pelo del cuero cabelludo no es puramente est&#233;tica como podr&#237;a pensar un profano en la materia&#46; El cabello juega un papel importante en la protecci&#243;n de la piel frente a la radiaci&#243;n solar siendo muy frecuente observar en pacientes con AAG de a&#241;os de evoluci&#243;n la presencia en la piel del cuero cabelludo de numerosas lesiones precancerosas o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> llamadas queratosis act&#237;nicas&#46; En ocasiones las queratosis act&#237;nicas pueden infiltrar en profundidad y transformarse en un carcinoma epidermoide &#40;CEC&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente llevado a cabo a lo largo de casi 30 a&#241;os&#44; en 36&#46;032 pacientes de raza blanca establece de forma rotunda la relaci&#243;n entre la calvicie de patr&#243;n masculino y el riesgo de c&#225;ncer de piel en cuero cabelludo&#44; incluyendo melanoma invasivo&#44; el CEC invasivo y carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; queda establecido el papel protector que tiene el cabello a largo plazo evitando el da&#241;o solar del cuero cabelludo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; otro estudio evidencia que los pacientes con calvicie desarrollaron melanomas m&#225;s agresivos y con peor pron&#243;stico que los pacientes no calvos&#46; Claramente&#44; el hecho de que el melanoma del cuero cabelludo sea m&#225;s frecuente en hombres mayores con calvicie favorece la hip&#243;tesis de que el da&#241;o por radiaci&#243;n ultravioleta&#44; en lugar de los factores gen&#233;ticos&#44; es la principal causa del melanoma del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos c&#225;nceres de piel causar&#225; a mediano y largo plazo un considerable gasto al sistema sanitario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; estudios cient&#237;ficos han se&#241;alado que la AAG precoz del v&#233;rtex &#40;coronilla&#41; es un indicador temprano de aterosclerosis&#44; riesgo cardiovascular y s&#237;ndrome metab&#243;lico en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Igualmente&#44; en mujeres se ha confirmado la asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n precoz de la AAG y la alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico y riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos la enfermedad alop&#233;cica se asocia con enfermedades sist&#233;micas &#40;comorbilidades&#41;&#44; que la agravan o desencadenan cuando est&#225; latente&#46; Entre ellas cabe citar el s&#237;ndrome del ovario poliqu&#237;stico&#44; diabetes&#44; enfermedades tiroideas&#44; iatrogenia de origen medicamentosa y&#47;u otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fol&#237;culo piloso juega tambi&#233;n un papel clave en la resoluci&#243;n de heridas cut&#225;neas&#44; conllevando su p&#233;rdida a que cualquier herida o &#250;lcera que se produzca en el cuero cabelludo sea de dif&#237;cil curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de todo lo dicho anteriormente&#44; que son hechos objetivables cl&#237;nicamente y comprobados cient&#237;ficamente&#44; hay que sumar tambi&#233;n un aspecto muy importante que es la afectaci&#243;n psicol&#243;gica que la AAG puede provocar en muchos pacientes que la padecen&#44; sobre todo en j&#243;venes y mujeres&#46; Se ha demostrado que pacientes que acuden al dermat&#243;logo para tratar su alopecia presentan cambios negativos en la esfera psico-emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si tenemos en cuenta que seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de Salud la definici&#243;n integral de salud incluye el bienestar tanto f&#237;sico como psico-emocional&#44; est&#225; claro que la AAG por los cambios negativos psicol&#243;gicos que provoca&#44; debe ser tratada como una enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de cualquier trastorno psicol&#243;gico&#44; por leve que sea&#44; recogido en el <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Fifth Edition</span> &#40;DSM-5&#41; publicado por la Asociaci&#243;n Estadounidense de Psiquiatr&#237;a&#44; ser&#225; realizado por un profesional m&#233;dico&#44; no debiendo confundirse con las valoraciones subjetivas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este sentido&#44; el dermat&#243;logo est&#225; capacitado profesionalmente para plasmar en la historia cl&#237;nica&#44; trastornos psicopatol&#243;gicos leves &#40;ansiedad&#44; des&#225;nimo&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; disminuci&#243;n autoestima&#44; dificultades para la relaci&#243;n social&#44; etc&#46;&#41; que en la mayor parte de los casos se resuelve con un tratamiento efectivo de la AAG&#46; Para determinar la afectaci&#243;n psicol&#243;gica del paciente&#44; nos podemos apoyar en herramientas objetivas como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Hair Specific Skindex</span>-29 que ha sido validado por la comunidad cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a &#40;AEDV&#41; en su cartera de servicios en la p&#225;gina 75&#44; establece la necesidad de poseer conocimientos de psico-dermatolog&#237;a dentro de los conocimientos generales dermatol&#243;gicos&#44; aunque&#44; cuando sea preciso&#44; se derivar&#225; al paciente&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a los psiquiatras o los psic&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Trasplante de pelo&#58; tratamiento de una enfermedad y prevenci&#243;n de otras</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia es una enfermedad que s&#243;lo se puede resolver con un enfoque global&#46; El tratamiento se basa en la detenci&#243;n o ralentizaci&#243;n de la p&#233;rdida de pelo&#44; la restauraci&#243;n del pelo resolviendo el problema o devolviendo la enfermedad a fases m&#225;s tempranas&#44; y la prevenci&#243;n del desarrollo de patolog&#237;as asociadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento&#44; en sus diferentes tipos&#44; est&#225; incluido como obligatorio en la oferta de atenci&#243;n sanitaria del Sistema Nacional de Salud y est&#225; contemplado en la cartera de servicios de todas las Comunidades Aut&#243;nomas&#46; En muchos Servicios de Dermatolog&#237;a del sistema p&#250;blico de Salud existen Unidades de Tricolog&#237;a para tratar la alopecia de manera especializada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo es el especialista mejor capacitado para hacer una valoraci&#243;n global de la enfermedad alop&#233;cica&#44; tanto realizando el diagn&#243;stico&#44; como valorando las comorbilidades y estableciendo los criterios terap&#233;uticos&#46; El tratamiento es muy variado e incluye soluciones &#40;minoxidil&#41;&#44; medicamentos por v&#237;a oral &#40;finasterida&#44; minoxidil&#44; dutasterida&#41;&#44; infiltraci&#243;n de plasma rico plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; laser de baja potencia &#40;LLLT&#41; y trasplante de fol&#237;culos pilosos &#40;unidades foliculares&#41;&#46; Hay que remarcar que el trasplante es tan solo una opci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s a a&#241;adir al resto de armas terap&#233;uticas y que ser&#237;a absurdo considerarlo como la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento&#44; ya que ello puede llevar a importantes fracasos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEDV&#44; dentro de la Cartera de Servicios de la Dermatolog&#237;a&#44; reconoce a la Tricolog&#237;a &#40;7&#46;13 Unidad Funcional Especializada de Tricolog&#237;a&#41; como la rama de la Dermatolog&#237;a encargada del estudio de las enfermedades de los fol&#237;culos pilosos y del cuero cabelludo&#44; completamente diferente e independiente a la de Dermatolog&#237;a Est&#233;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la AEDV establece dentro de la Tricolog&#237;a los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en el paciente con enfermedad alop&#233;cica incluyendo entre otros&#44; la cirug&#237;a del trasplante aut&#243;logo de fol&#237;culos pilosos&#44; m&#225;s conocido popularmente como trasplante o injerto de pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de pelo debe ser englobado dentro de un tratamiento integral &#40;m&#233;dico-quir&#250;rgico&#41; y no puede ser considerado una intervenci&#243;n de naturaleza puramente est&#233;tica&#46; Su realizaci&#243;n se lleva a cabo despu&#233;s de un diagn&#243;stico adecuado&#44; por el profesional m&#233;dico competente&#44; que evite intervenciones innecesarias o que no van a producir resultados satisfactorios y prevenga enfermedades graves&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente la consideraci&#243;n de enfermedad de la alopecia cuyo tratamiento constituye su finalidad inmediata y la eficacia preventiva que el trasplante de pelo tiene de enfermedades graves &#40;c&#225;ncer cut&#225;neo&#41;&#44; pues en el momento en que se hace el trasplante ninguna de esas patolog&#237;as est&#225; todav&#237;a presente y podr&#237;an evitarse&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber cirujanos que realizan trasplantes de pelo sin estos presupuestos de diagn&#243;stico y tratamiento integral&#44; y por tanto sus intervenciones quiz&#225;s puedan merecer una diferente consideraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Aplicaci&#243;n del IVA en el proceso de diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la alopecia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez expuesto de manera clara que la alopecia es una enfermedad y que&#44; como cualquier otra enfermedad dermatol&#243;gica&#44; puede tener un componente est&#233;tico al alterar la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; nos vamos a centrar en si se puede aplicar&#44; y en qu&#233; casos la exenci&#243;n de tributos&#46; En este sentido es conveniente recordar la normativa regulatoria del impuesto sobre el IVA y su exenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 37&#47;1992&#44; de 28 de diciembre&#44; del Impuesto sobre el Valor A&#241;adido &#40;IVA&#41;&#44; en su art&#237;culo 20&#44; apartado Uno&#44; n&#250;mero 3&#176;&#58; Exenciones en operaciones interiores&#44; indica que estar&#225;n exentas de este impuesto las siguientes operaciones&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">La asistencia a personas f&#237;sicas por profesionales m&#233;dicos o sanitarios&#44; cualquiera que sea la persona destinataria de dichos servicios&#46; A efectos de este impuesto tendr&#225;n la condici&#243;n de profesionales m&#233;dicos o sanitarios los considerados como tales en el ordenamiento jur&#237;dico y los psic&#243;logos&#44; logopedas y &#243;pticos&#44; diplomados en centros oficiales o reconocidos por la Administraci&#243;n&#46; La exenci&#243;n comprende las prestaciones de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativas al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de enfermedades&#44; incluso las de an&#225;lisis cl&#237;nicos y exploraciones radiol&#243;gicas&#187;</span>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos de la enfermedad alop&#233;cica&#44; exponemos seguidamente el significado de cada t&#233;rmino &#40;diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de diagn&#243;stico&#44; son los prestados con el fin de determinar la calificaci&#243;n o el car&#225;cter peculiar de la enfermedad alop&#233;cica o en su caso la ausencia de la misma&#46; Consecuentemente entendemos que est&#225;n exentas de IVA las consultas encaminadas a valorar el tipo de alopecia que padece el paciente&#44; incluy&#233;ndose las exploraciones complementarias necesarias&#44; como pueden ser la tricoscopia o la biopsia de cuero cabelludo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de prevenci&#243;n son los servicios prestados anticipadamente para evitar enfermedades o el riesgo de las mismas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de tratamiento son los prestados para curar o aliviar&#44; cuyos objetivos son detener o ralentizar la p&#233;rdida de pelo corrigiendo la enfermedad o devolvi&#233;ndola a fases m&#225;s tempranas&#44; empleando en algunos casos el autotrasplante de pelo o injerto capilar como t&#233;cnica quir&#250;rgica &#250;nica o combinada con otras&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo es el &#250;nico especialista capaz de realizar un abordaje individualizado del paciente en estos tres aspectos que son necesarios para un enfoque global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el orden jur&#237;dico&#44; la Sentencia del Tribunal de Justicia de la Uni&#243;n Europea &#40;TJUE&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-141&#47;00 en el Caso Ambulanter Pflegedienst K&#252;gler GmbH contra Finanzamt f&#252;r K&#246;rperschaften&#44; Apartado 27&#44; declara que los requisitos de la exenci&#243;n &#40;de tributos como IVA&#41; son los siguientes&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Basta que se cumplan dos requisitos&#44; a saber&#44; que se trate de asistencia m&#233;dica y que esta sea prestada por personas que posean la capacitaci&#243;n profesional exigida&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Sentencia de 21 de marzo de 2013&#44; asunto C-91&#47;12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el TJUE plante&#243; cu&#225;les deben de ser los criterios para decidir si las operaciones de cirug&#237;a est&#233;tica y los tratamientos est&#233;ticos est&#225;n comprendidos en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;&#46; As&#237; en el apartado 39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; recuerda que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">un tratamiento o intervenci&#243;n&#44; pese a ser est&#233;tico&#44; comportar&#225; asistencia sanitaria exenta si se justifica por un profesional competente que sirve para una finalidad terap&#233;utica&#44; entendiendo por tal la de proteger&#44; mantener o restablecer la salud de las personas&#44; de manera que prestaciones como las controvertidas en el asunto principal &#40;que consisten en operaciones de cirug&#237;a est&#233;tica y tratamientos est&#233;ticos&#41; en la medida en que tengan como finalidad tratar o asistir a personas que&#44; debido a una enfermedad&#44; lesi&#243;n o defecto f&#237;sico cong&#233;nito&#44; necesiten una intervenci&#243;n de naturaleza est&#233;tica&#44; podr&#237;an estar comprendidas en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;</span>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TJUE tambi&#233;n considera adem&#225;s que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;las prestaciones como las controvertidas en el asunto principal sean realizadas por personal m&#233;dico habilitado&#44; o que la finalidad de dichas intervenciones sea determinada por tales profesionales&#44; pueden influir en la apreciaci&#243;n de si intervenciones como las controvertidas en el asunto principal est&#225;n comprendidas en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en el sentido&#44; respectivamente&#44; del art&#237;culo 132&#44; apartado 1&#44; letra b&#41;&#44; de la Directiva 2006&#47;112&#47;CE IVA y del art&#237;culo 132&#44; apartado 1&#44; letra c&#41;&#44; de dicha Directiva&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la sentencia del 10 de junio de 2010&#44; asunto C-86&#47;09&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Future Health Technologies</span> &#40;apartado 40&#41; declara expresamente que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">si bien la asistencia sanitaria y la asistencia a personas f&#237;sicas deben tener una finalidad terap&#233;utica&#44; de ello no se desprende que la finalidad terap&#233;utica de un servicio deba entenderse en una acepci&#243;n particularmente restrictiva</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aplicaci&#243;n de la doctrina del TJUE&#44; las propias consultas de la Direcci&#243;n General de Tributos &#40;DGT&#41; definen lo que ha de entenderse por asistencia m&#233;dico-sanitaria como la realizada en el &#225;mbito del diagn&#243;stico&#44; tratamiento o prevenci&#243;n de una enfermedad por personal sanitario y admiten que los implantes capilares puedan considerarse tales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la aplicaci&#243;n de esta exenci&#243;n hay numerosas consultas vinculantes a la DGT&#46; Todas ellas se&#241;alan que para justificar la exenci&#243;n tiene que tratarse de una actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; siempre relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n o tratamiento de una enfermedad&#46; Seguidamente&#44; a modo de ejemplos&#44; mostramos algunas de dichas consultas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta vinculante V1214-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; como muchas otras&#44; se&#241;ala&#58; &#171;&#8230;estar&#225;n exentos del Impuesto sobre el Valor A&#241;adido los servicios de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad de la alopecia&#44; prestados por profesionales m&#233;dicos o sanitarios seg&#250;n el ordenamiento jur&#237;dico vigente&#8230;&#187;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido tambi&#233;n es expl&#237;cita la reciente Consulta V-0238-21&#44; del 10 de febrero de 2021&#44; que declara<span class="elsevierStyleItalic">&#58; &#171;estar&#225;n exentos del IVA los servicios de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de enfermedades&#44; prestados por profesionales m&#233;dicos o sanitarios seg&#250;n el ordenamiento jur&#237;dico vigente&#44; aunque los profesionales m&#233;dicos o sanitarios que presten los referidos servicios act&#250;en por medio de una sociedad mercantil o se los presten a la misma y&#44; esta&#44; a su vez&#44; facture dichos servicios al destinatario de los mismos&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DGT concluye que &#171;las intervenciones quir&#250;rgicas a&#250;n de car&#225;cter est&#233;tico que sean relativas al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de una enfermedad&#44; estar&#225;n exentos del IVA&#187;&#44; entre los que&#44; seg&#250;n se ha expuesto m&#225;s arriba&#44; se encuentran los tratamientos para la alopecia&#46; En citada consulta V0238-21&#44; la DGT admite que &#171;no corresponde a este Centro directivo calificar si una determinada intervenci&#243;n quir&#250;rgica de car&#225;cter est&#233;tico se deriva de una enfermedad&#44; lesi&#243;n o defecto f&#237;sico cong&#233;nito en los t&#233;rminos que determinan la aplicaci&#243;n de la exenci&#243;n&#187; y acepta&#44; a efectos de acreditar la naturaleza de la intervenci&#243;n o tratamiento&#44; los informes y el historial m&#233;dicos&#44; informes psicol&#243;gicos&#44; pruebas de imagen&#44; m&#233;dicas&#44; diagn&#243;sticas&#44; etc&#46; y cualquier otro elemento probatorio que el profesional estime que justifica la exenci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o tratamiento&#44; considerando que la cuesti&#243;n habr&#225; de ser analizada y valorado en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; para la exenci&#243;n del IVA&#44; la DGT traslada la carga de la prueba al m&#233;dico o entidad que presta los servicios m&#233;dicos al paciente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; los profesionales podr&#225;n aportar debidamente anonimizados&#44; los historiales cl&#237;nicos de cada paciente&#44; donde queden acreditadas las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza de la patolog&#237;a o enfermedad a la cual se dirige el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n del tratamiento que proceda por un m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La direcci&#243;n y ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica terap&#233;utica por profesionales sanitarios habilitados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando sea preciso constatar una alteraci&#243;n psicol&#243;gica &#171;no es suficiente con la percepci&#243;n subjetiva del paciente&#44; sino que es necesario que esta apreciaci&#243;n tenga car&#225;cter m&#233;dico&#44; y debe basarse en constataciones de tal car&#225;cter realizadas por personal cualificado al efecto y que pueden influir en la calificaci&#243;n de la operaci&#243;n realizada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De este p&#225;rrafo extra&#237;do de las consultas a la DGT&#44; no se puede deducir que sea precisa la participaci&#243;n de un psic&#243;logo o un psiquiatra&#44; ya que solamente se habla de personal cualificado para tal efecto&#44; por lo que podemos inferir que puede ser el propio dermat&#243;logo&#44; adecuadamente formado&#44; quien podr&#225; recoger y&#47;o cuantificar dicha afectaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las meras valoraciones subjetivas sobre la intervenci&#243;n est&#233;tica de la persona que se somete a ella no son&#44; por s&#237; mismas&#44; determinantes a la hora de apreciar si dicha intervenci&#243;n tiene una finalidad terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; como se ha mencionado anteriormente consideramos necesario utilizar cuestionarios como el <span class="elsevierStyleItalic">Hair Specific Skindex</span>-29<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> para valorar la afectaci&#243;n psicopatol&#243;gica de los pacientes que se someten a un trasplante&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; pueden incluirse en la asistencia exenta de IVA las intervenciones de naturaleza est&#233;tica que tengan por finalidad diagnosticar&#44; tratar o curar enfermedades o problemas de salud&#44; o proteger&#44; mantener o restablecer la salud de las personas admitiendo&#44; asimismo&#44; como origen de aquellos&#44; un problema psicol&#243;gico&#44; pero en ning&#250;n caso&#44; podr&#237;a quedar al arbitrio del paciente su constataci&#243;n&#44; sino que ser&#237;a necesario el diagn&#243;stico de un especialista&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recapitulando&#44; la funci&#243;n del pelo no es meramente est&#233;tica&#46; El pelo ejerce un importante papel protector de la radiaci&#243;n solar previniendo la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas precancerosas o c&#225;ncer de piel establecido&#44; la AAG se asocia a un mayor riesgo de enfermedades metab&#243;licas y cardiovasculares&#44; y el fol&#237;culo piloso juega un papel destacado en la curaci&#243;n de las heridas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; siguiendo la sentencia que dicta el TJUE as&#237; como el criterio de las consultas vinculantes planteadas a la DGT&#44; los tratamientos para la enfermedad alop&#233;cica&#44; incluidos los injertos capilares&#44; realizados por profesionales sanitarios en el marco de un diagn&#243;stico y tratamiento m&#233;dico-quir&#250;rgico integral y prevenci&#243;n de patolog&#237;as asociadas&#44; estar&#237;an exentos de IVA&#46; Siendo aconsejable documentarlo como anteriormente se ha se&#241;alado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido ayudas espec&#237;ficas&#44; ni p&#250;blicas ni privadas para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Artículo de opinión
La alopecia en el marco tributario actual
Alopecia Under Spain's Current Tax Code
F.J. Vázquez Dovala,
Corresponding author
javier@dermaclinic.es

Autor para correspondencia.
, A. Gómez Zubiaurb, A. Guerra-Tapiac, F.J. Jiménez Acostad, E. López Brane, T. Meyer Gonzálezf, S. Vañó Galváng, E. Villodres Ramosh
a Dermatólogo. Coordinador Grupo Español Dermato-Oncología y Cirugía de la AEDV
b Dermatóloga. Miembro Grupo Español Tricología de la AEDV
c Dermatóloga. Profesora Dermatología Universidad Complutense
d Dermatólogo. Presidente 2020 International Society of Hair Restoration Surgery
e Dermatólogo. Profesor Dermatología Universidad Complutense
f Dermatóloga. Tricóloga
g Dermatólogo. Coordinador Grupo Español Tricología de la AEDV
h Dermatólogo. Miembro de Honor Grupo Español Tricología de la AEDV
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incluida en la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; d&#233;cima revisi&#243;n&#44; CIE 10&#44; TRASTORNOS DE LOS ANEJOS CUT&#193;NEOS &#40;L60-L75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en la <span class="elsevierStyleItalic">International Statistical Clasification</span> &#40;ICD11&#41; ALOPECIA OR HAIR LOSS ED 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; elaborados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la alopecia es recogida en la lista tabular de enfermedades publicada por el Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#225;s de 150 tipos de alopecia&#46; La m&#225;s frecuente&#44; la alopecia androg&#233;nica &#40;AAG&#41;&#44; puede afectar tanto a hombres como mujeres&#46; No es ni una variante de la normalidad&#44; ni un cambio debido al envejecimiento&#44; ya que no se presenta en todos los individuos a partir de una determinada edad&#44; sino que requiere de un proceso patol&#243;gico y una configuraci&#243;n gen&#233;tica para desarrollarse&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miniaturizaci&#243;n &#40;reducci&#243;n del tama&#241;o y grosor de los fol&#237;culos pilosos&#41; es el hallazgo cl&#237;nico esencial de la AAG&#46; Su fisiopatolog&#237;a &#40;causa y desarrollo&#41; es compleja y no del todo conocida&#46; Est&#225;n implicados muchos factores&#44; entre los cuales cabe citar las hormonas androg&#233;nicas&#44; un patr&#243;n hereditario polig&#233;nico&#44; alteraciones en la comunicaci&#243;n intercelular epitelio-mes&#233;nquima&#44; desequilibrio en prostaglandinas y una p&#233;rdida de la actividad proliferativa de las c&#233;lulas madre foliculares&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente los individuos que padecen AAG muestran una disminuci&#243;n de la densidad capilar en las &#225;reas de afectaci&#243;n t&#237;picas seg&#250;n el sexo&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos se pueden confirmar por tricoscopia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comorbilidades&#46; Prevenci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n del pelo del cuero cabelludo no es puramente est&#233;tica como podr&#237;a pensar un profano en la materia&#46; El cabello juega un papel importante en la protecci&#243;n de la piel frente a la radiaci&#243;n solar siendo muy frecuente observar en pacientes con AAG de a&#241;os de evoluci&#243;n la presencia en la piel del cuero cabelludo de numerosas lesiones precancerosas o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> llamadas queratosis act&#237;nicas&#46; En ocasiones las queratosis act&#237;nicas pueden infiltrar en profundidad y transformarse en un carcinoma epidermoide &#40;CEC&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente llevado a cabo a lo largo de casi 30 a&#241;os&#44; en 36&#46;032 pacientes de raza blanca establece de forma rotunda la relaci&#243;n entre la calvicie de patr&#243;n masculino y el riesgo de c&#225;ncer de piel en cuero cabelludo&#44; incluyendo melanoma invasivo&#44; el CEC invasivo y carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; queda establecido el papel protector que tiene el cabello a largo plazo evitando el da&#241;o solar del cuero cabelludo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; otro estudio evidencia que los pacientes con calvicie desarrollaron melanomas m&#225;s agresivos y con peor pron&#243;stico que los pacientes no calvos&#46; Claramente&#44; el hecho de que el melanoma del cuero cabelludo sea m&#225;s frecuente en hombres mayores con calvicie favorece la hip&#243;tesis de que el da&#241;o por radiaci&#243;n ultravioleta&#44; en lugar de los factores gen&#233;ticos&#44; es la principal causa del melanoma del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos c&#225;nceres de piel causar&#225; a mediano y largo plazo un considerable gasto al sistema sanitario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; estudios cient&#237;ficos han se&#241;alado que la AAG precoz del v&#233;rtex &#40;coronilla&#41; es un indicador temprano de aterosclerosis&#44; riesgo cardiovascular y s&#237;ndrome metab&#243;lico en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Igualmente&#44; en mujeres se ha confirmado la asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n precoz de la AAG y la alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico y riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos la enfermedad alop&#233;cica se asocia con enfermedades sist&#233;micas &#40;comorbilidades&#41;&#44; que la agravan o desencadenan cuando est&#225; latente&#46; Entre ellas cabe citar el s&#237;ndrome del ovario poliqu&#237;stico&#44; diabetes&#44; enfermedades tiroideas&#44; iatrogenia de origen medicamentosa y&#47;u otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fol&#237;culo piloso juega tambi&#233;n un papel clave en la resoluci&#243;n de heridas cut&#225;neas&#44; conllevando su p&#233;rdida a que cualquier herida o &#250;lcera que se produzca en el cuero cabelludo sea de dif&#237;cil curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de todo lo dicho anteriormente&#44; que son hechos objetivables cl&#237;nicamente y comprobados cient&#237;ficamente&#44; hay que sumar tambi&#233;n un aspecto muy importante que es la afectaci&#243;n psicol&#243;gica que la AAG puede provocar en muchos pacientes que la padecen&#44; sobre todo en j&#243;venes y mujeres&#46; Se ha demostrado que pacientes que acuden al dermat&#243;logo para tratar su alopecia presentan cambios negativos en la esfera psico-emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si tenemos en cuenta que seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de Salud la definici&#243;n integral de salud incluye el bienestar tanto f&#237;sico como psico-emocional&#44; est&#225; claro que la AAG por los cambios negativos psicol&#243;gicos que provoca&#44; debe ser tratada como una enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de cualquier trastorno psicol&#243;gico&#44; por leve que sea&#44; recogido en el <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Fifth Edition</span> &#40;DSM-5&#41; publicado por la Asociaci&#243;n Estadounidense de Psiquiatr&#237;a&#44; ser&#225; realizado por un profesional m&#233;dico&#44; no debiendo confundirse con las valoraciones subjetivas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este sentido&#44; el dermat&#243;logo est&#225; capacitado profesionalmente para plasmar en la historia cl&#237;nica&#44; trastornos psicopatol&#243;gicos leves &#40;ansiedad&#44; des&#225;nimo&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; disminuci&#243;n autoestima&#44; dificultades para la relaci&#243;n social&#44; etc&#46;&#41; que en la mayor parte de los casos se resuelve con un tratamiento efectivo de la AAG&#46; Para determinar la afectaci&#243;n psicol&#243;gica del paciente&#44; nos podemos apoyar en herramientas objetivas como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Hair Specific Skindex</span>-29 que ha sido validado por la comunidad cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a &#40;AEDV&#41; en su cartera de servicios en la p&#225;gina 75&#44; establece la necesidad de poseer conocimientos de psico-dermatolog&#237;a dentro de los conocimientos generales dermatol&#243;gicos&#44; aunque&#44; cuando sea preciso&#44; se derivar&#225; al paciente&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a los psiquiatras o los psic&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Trasplante de pelo&#58; tratamiento de una enfermedad y prevenci&#243;n de otras</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia es una enfermedad que s&#243;lo se puede resolver con un enfoque global&#46; El tratamiento se basa en la detenci&#243;n o ralentizaci&#243;n de la p&#233;rdida de pelo&#44; la restauraci&#243;n del pelo resolviendo el problema o devolviendo la enfermedad a fases m&#225;s tempranas&#44; y la prevenci&#243;n del desarrollo de patolog&#237;as asociadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento&#44; en sus diferentes tipos&#44; est&#225; incluido como obligatorio en la oferta de atenci&#243;n sanitaria del Sistema Nacional de Salud y est&#225; contemplado en la cartera de servicios de todas las Comunidades Aut&#243;nomas&#46; En muchos Servicios de Dermatolog&#237;a del sistema p&#250;blico de Salud existen Unidades de Tricolog&#237;a para tratar la alopecia de manera especializada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo es el especialista mejor capacitado para hacer una valoraci&#243;n global de la enfermedad alop&#233;cica&#44; tanto realizando el diagn&#243;stico&#44; como valorando las comorbilidades y estableciendo los criterios terap&#233;uticos&#46; El tratamiento es muy variado e incluye soluciones &#40;minoxidil&#41;&#44; medicamentos por v&#237;a oral &#40;finasterida&#44; minoxidil&#44; dutasterida&#41;&#44; infiltraci&#243;n de plasma rico plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; laser de baja potencia &#40;LLLT&#41; y trasplante de fol&#237;culos pilosos &#40;unidades foliculares&#41;&#46; Hay que remarcar que el trasplante es tan solo una opci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s a a&#241;adir al resto de armas terap&#233;uticas y que ser&#237;a absurdo considerarlo como la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento&#44; ya que ello puede llevar a importantes fracasos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEDV&#44; dentro de la Cartera de Servicios de la Dermatolog&#237;a&#44; reconoce a la Tricolog&#237;a &#40;7&#46;13 Unidad Funcional Especializada de Tricolog&#237;a&#41; como la rama de la Dermatolog&#237;a encargada del estudio de las enfermedades de los fol&#237;culos pilosos y del cuero cabelludo&#44; completamente diferente e independiente a la de Dermatolog&#237;a Est&#233;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la AEDV establece dentro de la Tricolog&#237;a los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en el paciente con enfermedad alop&#233;cica incluyendo entre otros&#44; la cirug&#237;a del trasplante aut&#243;logo de fol&#237;culos pilosos&#44; m&#225;s conocido popularmente como trasplante o injerto de pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de pelo debe ser englobado dentro de un tratamiento integral &#40;m&#233;dico-quir&#250;rgico&#41; y no puede ser considerado una intervenci&#243;n de naturaleza puramente est&#233;tica&#46; Su realizaci&#243;n se lleva a cabo despu&#233;s de un diagn&#243;stico adecuado&#44; por el profesional m&#233;dico competente&#44; que evite intervenciones innecesarias o que no van a producir resultados satisfactorios y prevenga enfermedades graves&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente la consideraci&#243;n de enfermedad de la alopecia cuyo tratamiento constituye su finalidad inmediata y la eficacia preventiva que el trasplante de pelo tiene de enfermedades graves &#40;c&#225;ncer cut&#225;neo&#41;&#44; pues en el momento en que se hace el trasplante ninguna de esas patolog&#237;as est&#225; todav&#237;a presente y podr&#237;an evitarse&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber cirujanos que realizan trasplantes de pelo sin estos presupuestos de diagn&#243;stico y tratamiento integral&#44; y por tanto sus intervenciones quiz&#225;s puedan merecer una diferente consideraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Aplicaci&#243;n del IVA en el proceso de diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la alopecia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez expuesto de manera clara que la alopecia es una enfermedad y que&#44; como cualquier otra enfermedad dermatol&#243;gica&#44; puede tener un componente est&#233;tico al alterar la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; nos vamos a centrar en si se puede aplicar&#44; y en qu&#233; casos la exenci&#243;n de tributos&#46; En este sentido es conveniente recordar la normativa regulatoria del impuesto sobre el IVA y su exenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 37&#47;1992&#44; de 28 de diciembre&#44; del Impuesto sobre el Valor A&#241;adido &#40;IVA&#41;&#44; en su art&#237;culo 20&#44; apartado Uno&#44; n&#250;mero 3&#176;&#58; Exenciones en operaciones interiores&#44; indica que estar&#225;n exentas de este impuesto las siguientes operaciones&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">La asistencia a personas f&#237;sicas por profesionales m&#233;dicos o sanitarios&#44; cualquiera que sea la persona destinataria de dichos servicios&#46; A efectos de este impuesto tendr&#225;n la condici&#243;n de profesionales m&#233;dicos o sanitarios los considerados como tales en el ordenamiento jur&#237;dico y los psic&#243;logos&#44; logopedas y &#243;pticos&#44; diplomados en centros oficiales o reconocidos por la Administraci&#243;n&#46; La exenci&#243;n comprende las prestaciones de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativas al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de enfermedades&#44; incluso las de an&#225;lisis cl&#237;nicos y exploraciones radiol&#243;gicas&#187;</span>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos de la enfermedad alop&#233;cica&#44; exponemos seguidamente el significado de cada t&#233;rmino &#40;diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de diagn&#243;stico&#44; son los prestados con el fin de determinar la calificaci&#243;n o el car&#225;cter peculiar de la enfermedad alop&#233;cica o en su caso la ausencia de la misma&#46; Consecuentemente entendemos que est&#225;n exentas de IVA las consultas encaminadas a valorar el tipo de alopecia que padece el paciente&#44; incluy&#233;ndose las exploraciones complementarias necesarias&#44; como pueden ser la tricoscopia o la biopsia de cuero cabelludo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de prevenci&#243;n son los servicios prestados anticipadamente para evitar enfermedades o el riesgo de las mismas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de tratamiento son los prestados para curar o aliviar&#44; cuyos objetivos son detener o ralentizar la p&#233;rdida de pelo corrigiendo la enfermedad o devolvi&#233;ndola a fases m&#225;s tempranas&#44; empleando en algunos casos el autotrasplante de pelo o injerto capilar como t&#233;cnica quir&#250;rgica &#250;nica o combinada con otras&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo es el &#250;nico especialista capaz de realizar un abordaje individualizado del paciente en estos tres aspectos que son necesarios para un enfoque global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el orden jur&#237;dico&#44; la Sentencia del Tribunal de Justicia de la Uni&#243;n Europea &#40;TJUE&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-141&#47;00 en el Caso Ambulanter Pflegedienst K&#252;gler GmbH contra Finanzamt f&#252;r K&#246;rperschaften&#44; Apartado 27&#44; declara que los requisitos de la exenci&#243;n &#40;de tributos como IVA&#41; son los siguientes&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Basta que se cumplan dos requisitos&#44; a saber&#44; que se trate de asistencia m&#233;dica y que esta sea prestada por personas que posean la capacitaci&#243;n profesional exigida&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Sentencia de 21 de marzo de 2013&#44; asunto C-91&#47;12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el TJUE plante&#243; cu&#225;les deben de ser los criterios para decidir si las operaciones de cirug&#237;a est&#233;tica y los tratamientos est&#233;ticos est&#225;n comprendidos en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;&#46; As&#237; en el apartado 39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; recuerda que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">un tratamiento o intervenci&#243;n&#44; pese a ser est&#233;tico&#44; comportar&#225; asistencia sanitaria exenta si se justifica por un profesional competente que sirve para una finalidad terap&#233;utica&#44; entendiendo por tal la de proteger&#44; mantener o restablecer la salud de las personas&#44; de manera que prestaciones como las controvertidas en el asunto principal &#40;que consisten en operaciones de cirug&#237;a est&#233;tica y tratamientos est&#233;ticos&#41; en la medida en que tengan como finalidad tratar o asistir a personas que&#44; debido a una enfermedad&#44; lesi&#243;n o defecto f&#237;sico cong&#233;nito&#44; necesiten una intervenci&#243;n de naturaleza est&#233;tica&#44; podr&#237;an estar comprendidas en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;</span>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TJUE tambi&#233;n considera adem&#225;s que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;las prestaciones como las controvertidas en el asunto principal sean realizadas por personal m&#233;dico habilitado&#44; o que la finalidad de dichas intervenciones sea determinada por tales profesionales&#44; pueden influir en la apreciaci&#243;n de si intervenciones como las controvertidas en el asunto principal est&#225;n comprendidas en los conceptos de &#171;asistencia sanitaria&#187; o &#171;asistencia a personas f&#237;sicas&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en el sentido&#44; respectivamente&#44; del art&#237;culo 132&#44; apartado 1&#44; letra b&#41;&#44; de la Directiva 2006&#47;112&#47;CE IVA y del art&#237;culo 132&#44; apartado 1&#44; letra c&#41;&#44; de dicha Directiva&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la sentencia del 10 de junio de 2010&#44; asunto C-86&#47;09&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Future Health Technologies</span> &#40;apartado 40&#41; declara expresamente que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">si bien la asistencia sanitaria y la asistencia a personas f&#237;sicas deben tener una finalidad terap&#233;utica&#44; de ello no se desprende que la finalidad terap&#233;utica de un servicio deba entenderse en una acepci&#243;n particularmente restrictiva</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aplicaci&#243;n de la doctrina del TJUE&#44; las propias consultas de la Direcci&#243;n General de Tributos &#40;DGT&#41; definen lo que ha de entenderse por asistencia m&#233;dico-sanitaria como la realizada en el &#225;mbito del diagn&#243;stico&#44; tratamiento o prevenci&#243;n de una enfermedad por personal sanitario y admiten que los implantes capilares puedan considerarse tales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la aplicaci&#243;n de esta exenci&#243;n hay numerosas consultas vinculantes a la DGT&#46; Todas ellas se&#241;alan que para justificar la exenci&#243;n tiene que tratarse de una actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; siempre relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n o tratamiento de una enfermedad&#46; Seguidamente&#44; a modo de ejemplos&#44; mostramos algunas de dichas consultas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta vinculante V1214-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; como muchas otras&#44; se&#241;ala&#58; &#171;&#8230;estar&#225;n exentos del Impuesto sobre el Valor A&#241;adido los servicios de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad de la alopecia&#44; prestados por profesionales m&#233;dicos o sanitarios seg&#250;n el ordenamiento jur&#237;dico vigente&#8230;&#187;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido tambi&#233;n es expl&#237;cita la reciente Consulta V-0238-21&#44; del 10 de febrero de 2021&#44; que declara<span class="elsevierStyleItalic">&#58; &#171;estar&#225;n exentos del IVA los servicios de asistencia m&#233;dica&#44; quir&#250;rgica y sanitaria&#44; relativa al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de enfermedades&#44; prestados por profesionales m&#233;dicos o sanitarios seg&#250;n el ordenamiento jur&#237;dico vigente&#44; aunque los profesionales m&#233;dicos o sanitarios que presten los referidos servicios act&#250;en por medio de una sociedad mercantil o se los presten a la misma y&#44; esta&#44; a su vez&#44; facture dichos servicios al destinatario de los mismos&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DGT concluye que &#171;las intervenciones quir&#250;rgicas a&#250;n de car&#225;cter est&#233;tico que sean relativas al diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de una enfermedad&#44; estar&#225;n exentos del IVA&#187;&#44; entre los que&#44; seg&#250;n se ha expuesto m&#225;s arriba&#44; se encuentran los tratamientos para la alopecia&#46; En citada consulta V0238-21&#44; la DGT admite que &#171;no corresponde a este Centro directivo calificar si una determinada intervenci&#243;n quir&#250;rgica de car&#225;cter est&#233;tico se deriva de una enfermedad&#44; lesi&#243;n o defecto f&#237;sico cong&#233;nito en los t&#233;rminos que determinan la aplicaci&#243;n de la exenci&#243;n&#187; y acepta&#44; a efectos de acreditar la naturaleza de la intervenci&#243;n o tratamiento&#44; los informes y el historial m&#233;dicos&#44; informes psicol&#243;gicos&#44; pruebas de imagen&#44; m&#233;dicas&#44; diagn&#243;sticas&#44; etc&#46; y cualquier otro elemento probatorio que el profesional estime que justifica la exenci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o tratamiento&#44; considerando que la cuesti&#243;n habr&#225; de ser analizada y valorado en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; para la exenci&#243;n del IVA&#44; la DGT traslada la carga de la prueba al m&#233;dico o entidad que presta los servicios m&#233;dicos al paciente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; los profesionales podr&#225;n aportar debidamente anonimizados&#44; los historiales cl&#237;nicos de cada paciente&#44; donde queden acreditadas las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza de la patolog&#237;a o enfermedad a la cual se dirige el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n del tratamiento que proceda por un m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La direcci&#243;n y ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica terap&#233;utica por profesionales sanitarios habilitados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando sea preciso constatar una alteraci&#243;n psicol&#243;gica &#171;no es suficiente con la percepci&#243;n subjetiva del paciente&#44; sino que es necesario que esta apreciaci&#243;n tenga car&#225;cter m&#233;dico&#44; y debe basarse en constataciones de tal car&#225;cter realizadas por personal cualificado al efecto y que pueden influir en la calificaci&#243;n de la operaci&#243;n realizada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De este p&#225;rrafo extra&#237;do de las consultas a la DGT&#44; no se puede deducir que sea precisa la participaci&#243;n de un psic&#243;logo o un psiquiatra&#44; ya que solamente se habla de personal cualificado para tal efecto&#44; por lo que podemos inferir que puede ser el propio dermat&#243;logo&#44; adecuadamente formado&#44; quien podr&#225; recoger y&#47;o cuantificar dicha afectaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las meras valoraciones subjetivas sobre la intervenci&#243;n est&#233;tica de la persona que se somete a ella no son&#44; por s&#237; mismas&#44; determinantes a la hora de apreciar si dicha intervenci&#243;n tiene una finalidad terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; como se ha mencionado anteriormente consideramos necesario utilizar cuestionarios como el <span class="elsevierStyleItalic">Hair Specific Skindex</span>-29<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> para valorar la afectaci&#243;n psicopatol&#243;gica de los pacientes que se someten a un trasplante&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; pueden incluirse en la asistencia exenta de IVA las intervenciones de naturaleza est&#233;tica que tengan por finalidad diagnosticar&#44; tratar o curar enfermedades o problemas de salud&#44; o proteger&#44; mantener o restablecer la salud de las personas admitiendo&#44; asimismo&#44; como origen de aquellos&#44; un problema psicol&#243;gico&#44; pero en ning&#250;n caso&#44; podr&#237;a quedar al arbitrio del paciente su constataci&#243;n&#44; sino que ser&#237;a necesario el diagn&#243;stico de un especialista&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recapitulando&#44; la funci&#243;n del pelo no es meramente est&#233;tica&#46; El pelo ejerce un importante papel protector de la radiaci&#243;n solar previniendo la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas precancerosas o c&#225;ncer de piel establecido&#44; la AAG se asocia a un mayor riesgo de enfermedades metab&#243;licas y cardiovasculares&#44; y el fol&#237;culo piloso juega un papel destacado en la curaci&#243;n de las heridas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; siguiendo la sentencia que dicta el TJUE as&#237; como el criterio de las consultas vinculantes planteadas a la DGT&#44; los tratamientos para la enfermedad alop&#233;cica&#44; incluidos los injertos capilares&#44; realizados por profesionales sanitarios en el marco de un diagn&#243;stico y tratamiento m&#233;dico-quir&#250;rgico integral y prevenci&#243;n de patolog&#237;as asociadas&#44; estar&#237;an exentos de IVA&#46; Siendo aconsejable documentarlo como anteriormente se ha se&#241;alado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido ayudas espec&#237;ficas&#44; ni p&#250;blicas ni privadas para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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