Tiazidas: lo que el dermatólogo debería saber

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Durante más de cinco décadas, las tiazidas y sus análogos han sido un pilar en el tratamiento de la hipertensión, en monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos fármacos, ya que proporcionan efectos sumatorios en la reducción de las cifras de presión arterial (PA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. También se han utilizado ampliamente en condiciones de sobrecarga de volumen como la insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad renal crónica (ERC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>.Mecanismo de acciónLos diuréticos tiazídicos ejercen su efecto diurético a través del bloqueo del canal de cloruro de sodio (Na/Cl) en el segmento proximal del túbulo distal. Cuando el canal de Na/Cl se bloquea, los bajos niveles de sodio atraviesan la membrana luminal, disminuyendo así la acción de la bomba de sodio-potasio (Na/K) y disminuyendo el paso de Na+ y agua al intersticio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.El método de activación de los diuréticos tiazídicos es provocar un cambio en la concentración de Na+ distal al túbulo distal. Posteriormente, los canales iónicos y las bombas funcionan para equilibrar los niveles de Na+ alterados. El bloqueo del canal de Na/Cl provoca un aumento de la retención de sodio y agua en la luz y una disminución de Na+ en el túbulo distal. Al mismo tiempo, el bloqueo del canal de Na/Cl aumenta el flujo de iones a través del canal de Na/Ca, lo que produce un aumento de la reabsorción de calcio en el intersticio a cambio del retorno de Na+ al túbulo distal. A través de la retención de sodio mediada por la aldosterona que se precipita por un aumento del flujo de Na+ al túbulo colector, este mostrará un aumento de la reabsorción de Na+ y la excreción de iones de K+ y H+ en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>.FarmacocinéticaLos diuréticos análogos a las tiazidas se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal. La ingesta de alimentos aumenta la absorción de hidroclorotiazida (HCTZ), mientras que la insuficiencia cardíaca o la insuficiencia renal la disminuyen. Las tiazidas se unen en un elevado porcentaje a proteínas plasmáticas para su distribución, lo que limita su filtrado glomerular y se excretan principalmente por vía renal, aunque existen marcadas diferencias en su metabolismo y excreción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La clortalidona presenta una vida media mucho más larga (40-72 h) y un mayor volumen de distribución que la HCTZ porque el 98% del fármaco se une a la anhidrasa carbónica de los eritrocitos, alcanzando concentraciones de 7 a 10 veces mayores que en plasma. Por lo tanto, los glóbulos rojos actúan como un reservorio desde el cual el fármaco se libera a plasma y se elimina gradualmente por vía tubular en excreción renal. Indapamida y metolazona también se unen a la anhidrasa carbónica de eritrocitos, presentan un gran volumen de distribución y una vida media más larga que la HCTZ. Las tiazidas son ineficaces en pacientes con ERC grave porque la tasa de filtrado glomerular (TFG) limita la carga de Na+ filtrado alcanzando el túbulo distal, y en este nivel su efectividad es modesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>FarmacodinámicaLos diuréticos tiazídicos no reducen la presión arterial en individuos normotensos mostrando su eficacia solo en pacientes hipertensos. La disminución inicial de la PA está relacionada con la inhibición del canal Na/Cl ya explicado, que aumenta la diuresis y la natriuresis, disminuyendo el volumen plasmático y reduciendo el retorno venoso y el gasto cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Al igual que con otros fármacos antihipertensivos en monoterapia, solo el 40-60% de las personas tratadas con diuréticos tiazídicos logran un control adecuado de la presión arterial. Dentro de los principales factores predictores de respuesta se incluyen un nivel de presión arterial basal más alto, sexo femenino, menor tiempo de hipertensión diagnosticada o tratada, niveles de actividad de renina plasmática bajos y mayor disminución de la excreción urinaria de sodio. Los factores predictores negativos, por el contrario, incluyen sobre todo la mayor edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.AdministraciónLos diuréticos tiazídicos se administran por vía oral en forma de comprimidos. Los pacientes deben ingerirlos en toma matutina con alimentos. Generalmente, para el tratamiento de la hipertensión se requiere una dosis baja (25 mg al día) que se puede aumentar a 50 o 100 mg, en función de las necesidades terapéuticas individuales del paciente. Para los pacientes que sufren una mayor sobrecarga de volumen, la dosificación comienza con 50 a 100 mg con evolución de 50 a 200 mg, según el fármaco utilizado.Tiazidas y fotosensibilidadAproximadamente el 8% de los efectos adversos por fármacos se presentan en forma de erupciones fotosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>. En el artículo publicado por Blakely et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a> en 2019 sobre la fotosensibilidad inducida por fármacos, la HCTZ forma parte del grupo de fotosensibilizantes más comunes, con unos 60 casos publicados en la literatura. Aunque la urticaria parece ser la forma más frecuente de erupción cutánea por este fármaco, se han publicado otras formas menos comunes como exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (SDRIFE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>.El mecanismo fisiopatológico que explicaría por qué las tiazidas comprenden un grupo de fármacos fotosensibilizantes todavía está por dilucidar. Estudios in vitro han demostrado un daño directo al ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a> y a los lípidos de la membrana celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>.La presentación clínica comprende el desarrollo de una erupción cutánea simétrica localizada en áreas fotoexpuestas (cara, cuello, tronco anterior, cara dorsal de manos y antebrazos). La aparición de las lesiones puede presentarse de manera más o menos intensa, con diferentes patrones clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Erupción tipo quemadura solar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las lesiones comprenden principalmente un eritema de bordes bien delimitados, con edema variable, que asocia normalmente prurito y/o sensación urente. El grado de intensidad de la erupción es variable de unos pacientes a otros. Parece que este tipo de reacción es más frecuente en la raza negra, independientemente del tiempo de duración del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Erupción tipo eccematosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las lesiones corresponden a una dermatitis aguda o subaguda de intensidad variable, normalmente pruriginosa, cuyo eritema evoluciona rápidamente hacia la descamación. En estos casos, las pruebas epicutáneas serían prácticamente obligatorias.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Erupción tipo lupus cutáneo subagudo-like. Indistinguible de un lupus subagudo cutáneo idiopático, tanto clínica como histopatológicamente. Algunos pacientes presentan anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-Ro/SS-A y/o anti-La/SS-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Miscelánea. Se han publicado en la literatura múltiples formas de erupción fotosensible por tiazidas, como las reacciones liquenoides, queilitis, pseudoporfiria, petequias, fotoonicólisis, fotoleucomelanoderma e incluso cuadros de fotosensibilidad persistentes.</li></ul>Es evidente que la presentación clínica de fotosensibilidad es heterogénea, de modo que la sospecha clínica deberá ser alta si se quiere alcanzar un diagnóstico correcto. Revisar los fármacos que toma el paciente y la relación cronológica entre la ingesta de la tiazida, cambios de dosis y el inicio de la erupción cutánea deberá favorecer la sospecha del efecto adverso relacionado con el fármaco. Según los datos publicados por Tsai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>, la mayoría de los pacientes desarrollan erupciones fotosensibles a HCTZ en los primeros tres años de tratamiento, independientemente de la edad y/o sexo. Sin embargo, aunque no disponible en todos los centros, se recomienda el estudio fotobiológico de estos pacientes para objetivar la relación causal entre el fármaco y la erupción fotosensible.Mediante el fototest se podrá valorar el espectro de radiación que participa en la erupción fotosensible. Lo más importante es estudiar la dosis eritematosa mínima (DEM) para la radiación ultravioleta B (UVB) y la respuesta a UVA. Lo más frecuente es la presencia de reacciones anómalas a UVA, seguido estrechamente con la afectación de UVA + UVB. En casos excepcionales podrá verse la afectación de luz visible asociada a UVA y UVB, y más infrecuente todavía es la participación de UVB en la reacción fotosensible. El artículo publicado por Selvaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> plantea un posible efecto sinérgico entre la radiación UVA y UVB en el desarrollo de reacciones de fotosensibilidad por tiazidas. Lo ideal será realizar el fototest mientras el paciente todavía toma la tiazida, y posteriormente, tras suspenderla, repetir el fototest para valorar cambios objetivos en la determinación de la reacción a los distintos espectros lumínicos. Sin embargo, no siempre es posible y el paciente suele suspender el fármaco por indicación médica antes de ser valorado en la consulta de fotobiología.El tiempo de recuperación o normalización de la reacción fotolumínica es variable de un paciente a otro, aunque se espera que la fotosensibilidad se resuelva en los primeros seis meses. Sería pues recomendable repetir el fototest a las tres a cuatro semanas de haber suspendido el fármaco, y en caso de persistir la fotosensibilidad, repetir cada dos a tres meses el fototest hasta la normalización de la prueba (aumento de un 40% o más de la DEM determinada mientras tomaba el fármaco). En aquellos casos que la fotosensibilidad persista más allá de los seis meses (en algunos centros suelen esperar hasta 12 meses), debería considerarse la posibilidad de otra etiología distinta a las tiazidas (aunque no debemos olvidar que de forma infrecuente existe una forma de fotosensibilidad persistente con este fármaco). Además de lo comentado anteriormente, HCTZ aumenta el riesgo de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol cuando se administran de forma concomitante, siendo otro de los fármacos involucrados en las reacciones cutáneas a fármacos, aunque no principalmente en forma de fotosensibilidad.Es recomendable realizar una biopsia de la erupción cutánea con el fin de conocer el patrón histopatológico, del mismo modo que nos permite estudiar el diagnóstico diferencial en el paciente. Se publicó un caso de vasculitis inducida por HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>, donde la biopsia fue clave para posteriormente realizar un test de degranulación de mastocitos.El fotoparche también debería considerarse como prueba complementaria en estos pacientes, aunque la rentabilidad de la prueba es menor si se compara con el fototest. El alérgeno HCTZ 10% vaselina se puede encontrar en la serie de reacciones cutáneas por fármacos (Chemotechnique Diagnostics®). A pesar de considerar a este fármaco como una de las principales causas de erupciones fotosensibles, no forma parte de la batería de fotoparche en ninguno de los principales distribuidores. Se puede utilizar el alérgeno comercializado para realizar el fotoparche (deberá parchearse por duplicado, en oclusión durante 48 h, y posteriormente uno de los pocillos deberá irradiarse con UVA 5 J/cm2, mientras que el otro no deberá recibir radiación). La lectura a las 96 h es fundamental para interpretar el resultado. No se debe olvidar indicar al paciente que durante la semana del estudio utilice ropa oscura para evitar sesgos de resultados. Aunque normalmente esta prueba suele ser negativa, por la mayor disponibilidad de la misma (más accesible que un estudio de fotobiología), se recomienda su realización. La positividad de la prueba exclusivamente en el pocillo que recibió la radiación UVA confirmará la reacción fotoalérgica al fármaco, mientras que si ambos pocillos (el irradiado y el que no) muestran positividad, se considerará una dermatitis alérgica de contacto a tiazida fotoagravada. Hay que recordar que un estudio negativo no descarta que el paciente no sufra una erupción fotosensible al fármaco.El manejo de estos pacientes puede resultar aparentemente sencillo, aunque en ocasiones la evolución no es la deseada tras suspender el fármaco. La primera decisión será valorar si es posible suspender el tratamiento (tanto si se ha confirmado con las pruebas complementarias comentadas anteriormente, como si únicamente existe una sospecha infundada de que es el responsable de la erupción fotosensible). En la mayoría de los casos será posible suspenderlo o bien cambiarlo por otro fármaco de distinto grupo o menor potencial sensibilizante (como la furosemida o indapamida), en caso de no ser posible deberá valorarse la gravedad de la erupción y las actividades laborales y sociales de exposición solar que tiene el paciente. Quizá el uso del fármaco por la noche podría disminuir el potencial fotosensibilizante, sin embargo, el uso de diuréticos por la noche podría afectar de forma relevante al descanso del paciente, y convertirlo en una opción inviable. El uso de fotoprotectores (principalmente físicos/mineral) y el uso de ropa oscura pueden evitar o disminuir los efectos cutáneos. En ocasiones, el paciente referirá una afectación de la calidad de vida asociado a síntomas como el prurito, que podrá manejarse con antihistamínicos orales y/o corticoides (tópicos u orales), con respuestas variables, habitualmente insatisfactorias en la mayoría de los casos. Robinson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a> plantearon la posibilidad de tratamiento con fototerapia, similar al endurecimiento o «hardening», utilizado con la urticaria solar, sin embargo, a pesar del éxito documentado en el artículo, no se ha publicado en la literatura nuevos trabajos que aumenten la evidencia de esta opción terapéutica. Dado que las reacciones cruzadas con la parafenilendiamina, o derivados del ácido paraaminobenzoico, podrían comprometer la evolución del paciente al indicar fotoprotectores que contengan el último alérgeno, la justificación de pruebas epicutáneas con fotoparche será de utilidad para estudiar a dichos pacientes.Cáncer cutáneoEl cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) es la neoplasia más frecuente en las personas de piel clara y su incidencia va en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>. En los últimos años existe un interés creciente entre la relación de CCNM y el tratamiento con diuréticos tiazídicos, especialmente en el caso de HCTZ. Estudios epidemiológicos realizados en Dinamarca en 2018 llevados a cabo con los datos procedentes de bases de datos nacionales obtuvieron como resultado que, con una dosis acumulada de HCTZ de 50.000 mg, el riesgo relativo (RR) era de 1,3 y 3,9 para carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma espinocelular (CEC), respectivamente, en comparación con la población no expuesta o expuesta a dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. El riesgo parece ser, por tanto, dosis-dependiente, pues aumentó en pacientes con dosis acumuladas de HCTZ superiores a 200.000 mg, con un RR de 1,54 para CBC y de 7,38 para CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. Los metaanálisis de Shin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a> y Bendinelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a> obtuvieron resultados similares, con una relación más prominente entre el uso de HCTZ y el riesgo de CEC con respecto al riesgo de CBC. Un estudio de base poblacional en personas mayores de 65 años ratificó este riesgo aumentado dosis-dependiente de CCNM global en pacientes tratados con tiazidas, pero no así con otras clases de antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>. La actividad fotosensibilizante de las tiazidas podría explicar este incremento en la incidencia de CCNM, al aumentar la posibilidad de daño actínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.Con respecto al melanoma maligno (MM), al igual que con el CBC, el riesgo parece mínimo o nulo, pero existen algunas controversias en la literatura. De nuevo, mediante bases de datos nacionales, se observó de forma retrospectiva un aumento de MM en estos pacientes, principalmente de los subtipos lentigo maligno y melanoma nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>. Sin embargo, un artículo reciente con una muestra superior a los 20.000 pacientes no encontró relación entre el uso de HCTZ y un mayor riesgo de MM ni de CBC, y sí lo evidenció en el caso del CEC, siendo este riesgo creciente a mayor duración de tratamiento y dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>. Recientemente se ha publicado un estudio de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a> para evaluar el posible riesgo de pacientes que inician el tratamiento con HCTZ o con otros diuréticos tiazida-like, mostrando de nuevo un riesgo aumentado de CEC en pacientes tratados con HCTZ, pero no de CBC ni de MM. Se estudió también a indapamida, que se relacionó con una mayor incidencia de MM, y a bendroflumetiazida, la cual no asoció riesgo significativo de ningún tipo de cáncer de piel.Parece también existir un riesgo aumentado dosis-dependiente entre el uso de HCTZ y el desarrollo de carcinoma de células de Merkel (CCM) y neoplasias anexiales malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>, aunque no se encontraron más estudios al respecto. Por último, la relación entre HCTZ y linfomas cutáneos de células T (LCCT), fundamentalmente micosis fungoide (MF) no está clara: Jahan-Tigh et al. observaron una mayor prevalencia del uso de HCTZ en pacientes diagnosticados de LCCT con respecto a la población general, así como una posible relación temporal, y propusieron que la HCTZ podría estar actuando como un desencadenante antigénico de la MF en un pequeño subconjunto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>. Tras el cese de esta medicación, las lesiones de MF desaparecieron en varios pacientes, mientras que la reintroducción de la HCTZ condujo a una reaparición o exacerbación de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>. No obstante, recientemente un artículo publicado obtuvo como resultado una relación inversa, de tal forma que la exposición crónica a la HCTZ podría actuar como factor protector para el desarrollo de LCCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>.Prurito y eczemaLos fármacos son una reconocida causa de prurito, sobre todo en pacientes de edad avanzada y polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>. Especialmente llamativa parece la relación entre prurito y fármacos utilizados en enfermedades cardiovasculares, siendo la tasa de prurito en pacientes tratados con HCTZ cercana al 1%, y similar a la de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, amiodarona y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>. Mientras que el prurito con los IECA parece producirse como resultado de un aumento de los niveles de bradiquinina, se piensa que el mecanismo subyacente al prurito secundario a HCTZ es la inflamación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>. Las tiazidas son causa de reacciones eccematosas, asociadas a fotosensibilidad o no, y se ha comprobado una relación estadísticamente significativa entre eczema crónico y pacientes tratados con tiazidas en relación con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">31</a>. Se ha postulado que HCTZ, al bloquear el cotransportador Na/Cl, afectaría a la función de barrera de la piel, ya que los canales de sodio poseen un papel en la diferenciación epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>.Lupus inducido por fármacosEl lupus eritematoso inducido por fármacos (LEIF) es un trastorno autoinmune similar al lupus, que suele aparecer con la exposición crónica a determinados fármacos y que se resuelve tras el cese de la medicación culpable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>. Existe una lista creciente de fármacos implicados en la inducción de formas de lupus eritematoso cutáneo, tanto subagudas (LECS) como crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a>. Los diuréticos tiazídicos se han asociado fundamentalmente con formas cutáneas, que generalmente cursan con placas eritematodescamativas clínica e histológicamente indistinguibles de un LECS idiopático. Además, puede observarse la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B positivos en suero, así como depósito de inmunocomplejos en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>. El primer caso de LEIF atribuido a HCTZ descrito en la literatura data de 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a> y, desde entonces, se han ido reportado nuevos. Se hallaron también casos asociados a la combinación de HCTZ y triamtereno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a> y por otras tiazidas como clorotiazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. Por último, también se ha descrito un caso de lupus eritematoso sistémico (LES) asociado a diuréticos tiazídicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">38</a>.Enfermedades ampollosas autoinmunesDistintos fármacos han sido implicados como agentes causantes de penfigoide ampolloso (BP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a>. El BP inducido por fármacos puede ser una enfermedad aguda y autolimitada que se resuelve tras la retirada del fármaco o un proceso crónico que parece ser precipitado por el fármaco y sigue el curso de la forma clásica. En la actualidad solo existen escasas comunicaciones de casos clínicos que responsabilizan a HCTZ como posible factor causal y notifican mejoría de las lesiones o resolución del cuadro en estos pacientes tras la suspensión de dicho diurético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">39,40</a>. No se hallaron estudios que relacionen a los diuréticos tiazídicos con el pénfigo vulgar.Liquen plano y erupción liquenoide por fármacosLas erupciones liquenoides por fármacos (ELF) se presentan como pápulas o placas descamativas de características eccematosas o psoriasiformes, de distribución simétrica y con predilección por el tronco y las extremidades, siendo en muchos casos erupciones fotodistribuidas. A diferencia de la ELF, el liquen plano (LP) tiende a ser más localizado, afecta con más frecuencia a las superficies de flexión, las mucosas y los genitales, y presenta estrías de Wickham, de las cuales suele carecer la ELF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a>. Los casos descritos de ELF asociados a diuréticos tiazídicos son fundamentalmente ELF fotodistribuidas, con rápida resolución tras el cese de HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">42,43</a>. Sin et al. describieron un caso de LP inducido por HCTZ sin exposición a la luz solar, siendo considerado como «probable» en función del algoritmo de Naranjo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>. Asimismo, se ha descrito una ELF crónica y generaliza en una mujer de mediana edad con leucemia linfática crónica que se atribuyó al tratamiento oral combinado de irbesartan más HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">45</a>.MisceláneaAunque muy poco frecuente, pero la HCTZ puede ser causa de vasculitis cutánea de pequeño vaso (VCPV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,46,47</a>. Asimismo, hasta la fecha, se han descrito dos casos de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">48,49</a>. Es posible también reacciones de hipersensibilidad por reactividad cruzada en pacientes alérgicos a sulfonamidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Las tiazidas se han asociado con reacciones de fotosensibilidad, siendo heterogéneas en cuanto a manifestación clínica y tiempo de recuperación, y en las cuales, el fototest, el fotoparche y la biopsia cutánea nos pueden ser útiles en el diagnóstico. En relación con estos fármacos, en los últimos años se ha evidenciado también un mayor riesgo dosis-dependiente de desarrollar determinados tipos de cáncer cutáneo en pacientes tratados de forma crónica con HCTZ. En esta revisión se comentan, asimismo, otros efectos adversos menos habituales o reconocidos de los diuréticos tiazídicos reportados de forma aislada en la literatura." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hydrochlorothiazide and other thiazide diuretics have been used for decades to treat high blood pressure, heart failure, and chronic kidney disease. Thiazides have been linked to photosensitivity with heterogeneous clinical manifestations and recovery times. Diagnosis can be aided by phototesting, photopatch testing, and skin biopsy. Long-term use of hydrochlorothiazide has been linked to an increased dose-dependent risk of certain types of skin cancer in recent years. In this review, we also look at other less common or lesser-known adverse effects of thiazide diuretics that have been described in isolated reports." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 600 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 58643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Erupción tipo quemadura solar en paciente que recibía tratamiento con hidroclorotiazida. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metolazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24-48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24-48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xipamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características farmacocinéticas de los principales diuréticos tiazídicos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CEC: carcinoma espinocelular; 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diuréticos tiazídicos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotosensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8–17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría de las reacciones se presentarán en forma de quemaduras solaresHeterogeneidad clínica que obliga a sospechar a las tiazidas como agente culpableLa fotosensibilidad persistente puede observarse en algunos pacientes, a pesar de suspender el fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18–28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de riesgo de CEC dosis-dependiente y posiblemente de CCM y de neoplasias anexiales malignasNo aumento de riesgo o bajo riesgo de CBC y MMControversia en relación con LCCT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito y eczema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">29–32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aproximadamente 1% de los pacientes desarrollan prurito crónicoMás frecuencia de procesos eccematosos, fotodistribuidos o no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus inducido por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">33–38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundamentalmente formas cutáneas: LECS sobre todo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades ampollosas autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">39,40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dudosa relación con el desarrollo de BPNo casos descritos de pénfigo vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liquen plano y erupción liquenoide por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">41–45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de ELF, sobre todo en áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miscelánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis de pequeño vaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,46,47</a>PEGA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">48,49</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos adversos cutáneos secundarios reportados al tratamiento con diuréticos tiazídicos, fundamentalmente hidroclorotiazida" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 888 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 74986 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of diuretics in patients with hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.E. 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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA

Tiazidas: lo que el dermatólogo debería saber

What Dermatologists Should Know About Thiazides

J.M. Llamas-Molinaa, F.J. Navarro-Triviñob,

Corresponding author

fntmed@gmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Ruiz-Villaverdea

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio. Departamento de Eczema de Contacto e Inmunoalergia, Granada, España

b Dermatología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

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distal al t&#250;bulo distal&#46; Posteriormente&#44; los canales i&#243;nicos y las bombas funcionan para equilibrar los niveles de Na&#43; alterados&#46; El bloqueo del canal de Na&#47;Cl provoca un aumento de la retenci&#243;n de sodio y agua en la luz y una disminuci&#243;n de Na&#43; en el t&#250;bulo distal&#46; Al mismo tiempo&#44; el bloqueo del canal de Na&#47;Cl aumenta el flujo de iones a trav&#233;s del canal de Na&#47;Ca&#44; lo que produce un aumento de la reabsorci&#243;n de calcio en el intersticio a cambio del retorno de Na&#43; al t&#250;bulo distal&#46; A trav&#233;s de la retenci&#243;n de sodio mediada por la aldosterona que se precipita por un aumento del flujo de Na&#43; al t&#250;bulo colector&#44; este mostrar&#225; un aumento de la reabsorci&#243;n de Na&#43; y la excreci&#243;n de iones de K&#43; y H&#43; en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Farmacocin&#233;tica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos an&#225;logos a las tiazidas se absorben r&#225;pidamente en el tracto gastrointestinal&#46; La ingesta de alimentos aumenta la absorci&#243;n de hidroclorotiazida &#40;HCTZ&#41;&#44; mientras que la insuficiencia card&#237;aca o la insuficiencia renal la disminuyen&#46; Las tiazidas se unen en un elevado porcentaje a prote&#237;nas plasm&#225;ticas para su distribuci&#243;n&#44; lo que limita su filtrado glomerular y se excretan principalmente por v&#237;a renal&#44; aunque existen marcadas diferencias en su metabolismo y excreci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clortalidona presenta una vida media mucho m&#225;s larga &#40;40-72 h&#41; y un mayor volumen de distribuci&#243;n que la HCTZ porque el 98&#37; del f&#225;rmaco se une a la anhidrasa carb&#243;nica de los eritrocitos&#44; alcanzando concentraciones de 7 a 10 veces mayores que en plasma&#46; Por lo tanto&#44; los gl&#243;bulos rojos act&#250;an como un reservorio desde el cual el f&#225;rmaco se libera a plasma y se elimina gradualmente por v&#237;a tubular en excreci&#243;n renal&#46; Indapamida y metolazona tambi&#233;n se unen a la anhidrasa carb&#243;nica de eritrocitos&#44; presentan un gran volumen de distribuci&#243;n y una vida media m&#225;s larga que la HCTZ&#46; Las tiazidas son ineficaces en pacientes con ERC grave porque la tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41; limita la carga de Na&#43; filtrado alcanzando el t&#250;bulo distal&#44; y en este nivel su efectividad es modesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Farmacodin&#225;mica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos no reducen la presi&#243;n arterial en individuos normotensos mostrando su eficacia solo en pacientes hipertensos&#46; La disminuci&#243;n inicial de la PA est&#225; relacionada con la inhibici&#243;n del canal Na&#47;Cl ya explicado&#44; que aumenta la diuresis y la natriuresis&#44; disminuyendo el volumen plasm&#225;tico y reduciendo el retorno venoso y el gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con otros f&#225;rmacos antihipertensivos en monoterapia&#44; solo el 40-60&#37; de las personas tratadas con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos logran un control adecuado de la presi&#243;n arterial&#46; Dentro de los principales factores predictores de respuesta se incluyen un nivel de presi&#243;n arterial basal m&#225;s alto&#44; sexo femenino&#44; menor tiempo de hipertensi&#243;n diagnosticada o tratada&#44; niveles de actividad de renina plasm&#225;tica bajos y mayor disminuci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de sodio&#46; Los factores predictores negativos&#44; por el contrario&#44; incluyen sobre todo la mayor edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Administraci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos se administran por v&#237;a oral en forma de comprimidos&#46; Los pacientes deben ingerirlos en toma matutina con alimentos&#46; Generalmente&#44; para el tratamiento de la hipertensi&#243;n se requiere una dosis baja &#40;25 mg al d&#237;a&#41; que se puede aumentar a 50 o 100 mg&#44; en funci&#243;n de las necesidades terap&#233;uticas individuales del paciente&#46; Para los pacientes que sufren una mayor sobrecarga de volumen&#44; la dosificaci&#243;n comienza con 50 a 100 mg con evoluci&#243;n de 50 a 200 mg&#44; seg&#250;n el f&#225;rmaco utilizado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tiazidas y fotosensibilidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 8&#37; de los efectos adversos por f&#225;rmacos se presentan en forma de erupciones fotosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el art&#237;culo publicado por Blakely et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 2019 sobre la fotosensibilidad inducida por f&#225;rmacos&#44; la HCTZ forma parte del grupo de fotosensibilizantes m&#225;s comunes&#44; con unos 60 casos publicados en la literatura&#46; Aunque la urticaria parece ser la forma m&#225;s frecuente de erupci&#243;n cut&#225;nea por este f&#225;rmaco&#44; se han publicado otras formas menos comunes como exantema intertriginoso y flexural sim&#233;trico por f&#225;rmacos &#40;SDRIFE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatol&#243;gico que explicar&#237;a por qu&#233; las tiazidas comprenden un grupo de f&#225;rmacos fotosensibilizantes todav&#237;a est&#225; por dilucidar&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado un da&#241;o directo al ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y a los l&#237;pidos de la membrana celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica comprende el desarrollo de una erupci&#243;n cut&#225;nea sim&#233;trica localizada en &#225;reas fotoexpuestas &#40;cara&#44; cuello&#44; tronco anterior&#44; cara dorsal de manos y antebrazos&#41;&#46; La aparici&#243;n de las lesiones puede presentarse de manera m&#225;s o menos intensa&#44; con diferentes patrones cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erupci&#243;n tipo quemadura solar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las lesiones comprenden principalmente un eritema de bordes bien delimitados&#44; con edema variable&#44; que asocia normalmente prurito y&#47;o sensaci&#243;n urente&#46; El grado de intensidad de la erupci&#243;n es variable de unos pacientes a otros&#46; Parece que este tipo de reacci&#243;n es m&#225;s frecuente en la raza negra&#44; independientemente del tiempo de duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erupci&#243;n tipo eccematosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las lesiones corresponden a una dermatitis aguda o subaguda de intensidad variable&#44; normalmente pruriginosa&#44; cuyo eritema evoluciona r&#225;pidamente hacia la descamaci&#243;n&#46; En estos casos&#44; las pruebas epicut&#225;neas ser&#237;an pr&#225;cticamente obligatorias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erupci&#243;n tipo lupus cut&#225;neo subagudo-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#46; Indistinguible de un lupus subagudo cut&#225;neo idiop&#225;tico&#44; tanto cl&#237;nica como histopatol&#243;gicamente&#46; Algunos pacientes presentan anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-Ro&#47;SS-A y&#47;o anti-La&#47;SS-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miscel&#225;nea&#46; Se han publicado en la literatura m&#250;ltiples formas de erupci&#243;n fotosensible por tiazidas&#44; como las reacciones liquenoides&#44; queilitis&#44; pseudoporfiria&#44; petequias&#44; fotoonic&#243;lisis&#44; fotoleucomelanoderma e incluso cuadros de fotosensibilidad persistentes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la presentaci&#243;n cl&#237;nica de fotosensibilidad es heterog&#233;nea&#44; de modo que la sospecha cl&#237;nica deber&#225; ser alta si se quiere alcanzar un diagn&#243;stico correcto&#46; Revisar los f&#225;rmacos que toma el paciente y la relaci&#243;n cronol&#243;gica entre la ingesta de la tiazida&#44; cambios de dosis y el inicio de la erupci&#243;n cut&#225;nea deber&#225; favorecer la sospecha del efecto adverso relacionado con el f&#225;rmaco&#46; Seg&#250;n los datos publicados por Tsai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes desarrollan erupciones fotosensibles a HCTZ en los primeros tres a&#241;os de tratamiento&#44; independientemente de la edad y&#47;o sexo&#46; Sin embargo&#44; aunque no disponible en todos los centros&#44; se recomienda el estudio fotobiol&#243;gico de estos pacientes para objetivar la relaci&#243;n causal entre el f&#225;rmaco y la erupci&#243;n fotosensible&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el fototest se podr&#225; valorar el espectro de radiaci&#243;n que participa en la erupci&#243;n fotosensible&#46; Lo m&#225;s importante es estudiar la dosis eritematosa m&#237;nima &#40;DEM&#41; para la radiaci&#243;n ultravioleta B &#40;UVB&#41; y la respuesta a UVA&#46; Lo m&#225;s frecuente es la presencia de reacciones an&#243;malas a UVA&#44; seguido estrechamente con la afectaci&#243;n de UVA &#43; UVB&#46; En casos excepcionales podr&#225; verse la afectaci&#243;n de luz visible asociada a UVA y UVB&#44; y m&#225;s infrecuente todav&#237;a es la participaci&#243;n de UVB en la reacci&#243;n fotosensible&#46; El art&#237;culo publicado por Selvaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> plantea un posible efecto sin&#233;rgico entre la radiaci&#243;n UVA y UVB en el desarrollo de reacciones de fotosensibilidad por tiazidas&#46; Lo ideal ser&#225; realizar el fototest mientras el paciente todav&#237;a toma la tiazida&#44; y posteriormente&#44; tras suspenderla&#44; repetir el fototest para valorar cambios objetivos en la determinaci&#243;n de la reacci&#243;n a los distintos espectros lum&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible y el paciente suele suspender el f&#225;rmaco por indicaci&#243;n m&#233;dica antes de ser valorado en la consulta de fotobiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de recuperaci&#243;n o normalizaci&#243;n de la reacci&#243;n fotolum&#237;nica es variable de un paciente a otro&#44; aunque se espera que la fotosensibilidad se resuelva en los primeros seis meses&#46; Ser&#237;a pues recomendable repetir el fototest a las tres a cuatro semanas de haber suspendido el f&#225;rmaco&#44; y en caso de persistir la fotosensibilidad&#44; repetir cada dos a tres meses el fototest hasta la normalizaci&#243;n de la prueba &#40;aumento de un 40&#37; o m&#225;s de la DEM determinada mientras tomaba el f&#225;rmaco&#41;&#46; En aquellos casos que la fotosensibilidad persista m&#225;s all&#225; de los seis meses &#40;en algunos centros suelen esperar hasta 12 meses&#41;&#44; deber&#237;a considerarse la posibilidad de otra etiolog&#237;a distinta a las tiazidas &#40;aunque no debemos olvidar que de forma infrecuente existe una forma de fotosensibilidad persistente con este f&#225;rmaco&#41;&#46; Adem&#225;s de lo comentado anteriormente&#44; HCTZ aumenta el riesgo de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol cuando se administran de forma concomitante&#44; siendo otro de los f&#225;rmacos involucrados en las reacciones cut&#225;neas a f&#225;rmacos&#44; aunque no principalmente en forma de fotosensibilidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar una biopsia de la erupci&#243;n cut&#225;nea con el fin de conocer el patr&#243;n histopatol&#243;gico&#44; del mismo modo que nos permite estudiar el diagn&#243;stico diferencial en el paciente&#46; Se public&#243; un caso de vasculitis inducida por HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; donde la biopsia fue clave para posteriormente realizar un test de degranulaci&#243;n de mastocitos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fotoparche tambi&#233;n deber&#237;a considerarse como prueba complementaria en estos pacientes&#44; aunque la rentabilidad de la prueba es menor si se compara con el fototest&#46; El al&#233;rgeno HCTZ 10&#37; vaselina se puede encontrar en la serie de reacciones cut&#225;neas por f&#225;rmacos &#40;Chemotechnique Diagnostics&#174;&#41;&#46; A pesar de considerar a este f&#225;rmaco como una de las principales causas de erupciones fotosensibles&#44; no forma parte de la bater&#237;a de fotoparche en ninguno de los principales distribuidores&#46; Se puede utilizar el al&#233;rgeno comercializado para realizar el fotoparche &#40;deber&#225; parchearse por duplicado&#44; en oclusi&#243;n durante 48 h&#44; y posteriormente uno de los pocillos deber&#225; irradiarse con UVA 5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que el otro no deber&#225; recibir radiaci&#243;n&#41;&#46; La lectura a las 96 h es fundamental para interpretar el resultado&#46; No se debe olvidar indicar al paciente que durante la semana del estudio utilice ropa oscura para evitar sesgos de resultados&#46; Aunque normalmente esta prueba suele ser negativa&#44; por la mayor disponibilidad de la misma &#40;m&#225;s accesible que un estudio de fotobiolog&#237;a&#41;&#44; se recomienda su realizaci&#243;n&#46; La positividad de la prueba exclusivamente en el pocillo que recibi&#243; la radiaci&#243;n UVA confirmar&#225; la reacci&#243;n fotoal&#233;rgica al f&#225;rmaco&#44; mientras que si ambos pocillos &#40;el irradiado y el que no&#41; muestran positividad&#44; se considerar&#225; una dermatitis al&#233;rgica de contacto a tiazida fotoagravada&#46; Hay que recordar que un estudio negativo no descarta que el paciente no sufra una erupci&#243;n fotosensible al f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes puede resultar aparentemente sencillo&#44; aunque en ocasiones la evoluci&#243;n no es la deseada tras suspender el f&#225;rmaco&#46; La primera decisi&#243;n ser&#225; valorar si es posible suspender el tratamiento &#40;tanto si se ha confirmado con las pruebas complementarias comentadas anteriormente&#44; como si &#250;nicamente existe una sospecha infundada de que es el responsable de la erupci&#243;n fotosensible&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos ser&#225; posible suspenderlo o bien cambiarlo por otro f&#225;rmaco de distinto grupo o menor potencial sensibilizante &#40;como la furosemida o indapamida&#41;&#44; en caso de no ser posible deber&#225; valorarse la gravedad de la erupci&#243;n y las actividades laborales y sociales de exposici&#243;n solar que tiene el paciente&#46; Quiz&#225; el uso del f&#225;rmaco por la noche podr&#237;a disminuir el potencial fotosensibilizante&#44; sin embargo&#44; el uso de diur&#233;ticos por la noche podr&#237;a afectar de forma relevante al descanso del paciente&#44; y convertirlo en una opci&#243;n inviable&#46; El uso de fotoprotectores &#40;principalmente f&#237;sicos&#47;mineral&#41; y el uso de ropa oscura pueden evitar o disminuir los efectos cut&#225;neos&#46; En ocasiones&#44; el paciente referir&#225; una afectaci&#243;n de la calidad de vida asociado a s&#237;ntomas como el prurito&#44; que podr&#225; manejarse con antihistam&#237;nicos orales y&#47;o corticoides &#40;t&#243;picos u orales&#41;&#44; con respuestas variables&#44; habitualmente insatisfactorias en la mayor&#237;a de los casos&#46; Robinson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> plantearon la posibilidad de tratamiento con fototerapia&#44; similar al endurecimiento o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hardening&#187;&#44;</span> utilizado con la urticaria solar&#44; sin embargo&#44; a pesar del &#233;xito documentado en el art&#237;culo&#44; no se ha publicado en la literatura nuevos trabajos que aumenten la evidencia de esta opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Dado que las reacciones cruzadas con la parafenilendiamina&#44; o derivados del &#225;cido paraaminobenzoico&#44; podr&#237;an comprometer la evoluci&#243;n del paciente al indicar fotoprotectores que contengan el &#250;ltimo al&#233;rgeno&#44; la justificaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas con fotoparche ser&#225; de utilidad para estudiar a dichos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#225;ncer cut&#225;neo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma &#40;CCNM&#41; es la neoplasia m&#225;s frecuente en las personas de piel clara y su incidencia va en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os existe un inter&#233;s creciente entre la relaci&#243;n de CCNM y el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; especialmente en el caso de HCTZ&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos realizados en Dinamarca en 2018 llevados a cabo con los datos procedentes de bases de datos nacionales obtuvieron como resultado que&#44; con una dosis acumulada de HCTZ de 50&#46;000 mg&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41; era de 1&#44;3 y 3&#44;9 para carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; y carcinoma espinocelular &#40;CEC&#41;&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n no expuesta o expuesta a dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El riesgo parece ser&#44; por tanto&#44; dosis-dependiente&#44; pues aument&#243; en pacientes con dosis acumuladas de HCTZ superiores a 200&#46;000 mg&#44; con un RR de 1&#44;54 para CBC y de 7&#44;38 para CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los metaan&#225;lisis de Shin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Bendinelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> obtuvieron resultados similares&#44; con una relaci&#243;n m&#225;s prominente entre el uso de HCTZ y el riesgo de CEC con respecto al riesgo de CBC&#46; Un estudio de base poblacional en personas mayores de 65 a&#241;os ratific&#243; este riesgo aumentado dosis-dependiente de CCNM global en pacientes tratados con tiazidas&#44; pero no as&#237; con otras clases de antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La actividad fotosensibilizante de las tiazidas podr&#237;a explicar este incremento en la incidencia de CCNM&#44; al aumentar la posibilidad de da&#241;o act&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al melanoma maligno &#40;MM&#41;&#44; al igual que con el CBC&#44; el riesgo parece m&#237;nimo o nulo&#44; pero existen algunas controversias en la literatura&#46; De nuevo&#44; mediante bases de datos nacionales&#44; se observ&#243; de forma retrospectiva un aumento de MM en estos pacientes&#44; principalmente de los subtipos lentigo maligno y melanoma nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un art&#237;culo reciente con una muestra superior a los 20&#46;000 pacientes no encontr&#243; relaci&#243;n entre el uso de HCTZ y un mayor riesgo de MM ni de CBC&#44; y s&#237; lo evidenci&#243; en el caso del CEC&#44; siendo este riesgo creciente a mayor duraci&#243;n de tratamiento y dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un estudio de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> para evaluar el posible riesgo de pacientes que inician el tratamiento con HCTZ o con otros diur&#233;ticos tiazida-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; mostrando de nuevo un riesgo aumentado de CEC en pacientes tratados con HCTZ&#44; pero no de CBC ni de MM&#46; Se estudi&#243; tambi&#233;n a indapamida&#44; que se relacion&#243; con una mayor incidencia de MM&#44; y a bendroflumetiazida&#44; la cual no asoci&#243; riesgo significativo de ning&#250;n tipo de c&#225;ncer de piel&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece tambi&#233;n existir un riesgo aumentado dosis-dependiente entre el uso de HCTZ y el desarrollo de carcinoma de c&#233;lulas de Merkel &#40;CCM&#41; y neoplasias anexiales malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque no se encontraron m&#225;s estudios al respecto&#46; Por &#250;ltimo&#44; la relaci&#243;n entre HCTZ y linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T &#40;LCCT&#41;&#44; fundamentalmente micosis fungoide &#40;MF&#41; no est&#225; clara&#58; Jahan-Tigh et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> observaron una mayor prevalencia del uso de HCTZ en pacientes diagnosticados de LCCT con respecto a la poblaci&#243;n general&#44; as&#237; como una posible relaci&#243;n temporal&#44; y propusieron que la HCTZ podr&#237;a estar actuando como un desencadenante antig&#233;nico de la MF en un peque&#241;o subconjunto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tras el cese de esta medicaci&#243;n&#44; las lesiones de MF desaparecieron en varios pacientes&#44; mientras que la reintroducci&#243;n de la HCTZ condujo a una reaparici&#243;n o exacerbaci&#243;n de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante&#44; recientemente un art&#237;culo publicado obtuvo como resultado una relaci&#243;n inversa&#44; de tal forma que la exposici&#243;n cr&#243;nica a la HCTZ podr&#237;a actuar como factor protector para el desarrollo de LCCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Prurito y eczema</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos son una reconocida causa de prurito&#44; sobre todo en pacientes de edad avanzada y polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Especialmente llamativa parece la relaci&#243;n entre prurito y f&#225;rmacos utilizados en enfermedades cardiovasculares&#44; siendo la tasa de prurito en pacientes tratados con HCTZ cercana al 1&#37;&#44; y similar a la de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; betabloqueantes&#44; amiodarona y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Mientras que el prurito con los IECA parece producirse como resultado de un aumento de los niveles de bradiquinina&#44; se piensa que el mecanismo subyacente al prurito secundario a HCTZ es la inflamaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las tiazidas son causa de reacciones eccematosas&#44; asociadas a fotosensibilidad o no&#44; y se ha comprobado una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre eczema cr&#243;nico y pacientes tratados con tiazidas en relaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se ha postulado que HCTZ&#44; al bloquear el cotransportador Na&#47;Cl&#44; afectar&#237;a a la funci&#243;n de barrera de la piel&#44; ya que los canales de sodio poseen un papel en la diferenciaci&#243;n epid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Lupus inducido por f&#225;rmacos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso inducido por f&#225;rmacos &#40;LEIF&#41; es un trastorno autoinmune similar al lupus&#44; que suele aparecer con la exposici&#243;n cr&#243;nica a determinados f&#225;rmacos y que se resuelve tras el cese de la medicaci&#243;n culpable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Existe una lista creciente de f&#225;rmacos implicados en la inducci&#243;n de formas de lupus eritematoso cut&#225;neo&#44; tanto subagudas &#40;LECS&#41; como cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos se han asociado fundamentalmente con formas cut&#225;neas&#44; que generalmente cursan con placas eritematodescamativas cl&#237;nica e histol&#243;gicamente indistinguibles de un LECS idiop&#225;tico&#46; Adem&#225;s&#44; puede observarse la presencia de anticuerpos anti-Ro&#47;SS-A y anti-La&#47;SS-B positivos en suero&#44; as&#237; como dep&#243;sito de inmunocomplejos en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El primer caso de LEIF atribuido a HCTZ descrito en la literatura data de 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y&#44; desde entonces&#44; se han ido reportado nuevos&#46; Se hallaron tambi&#233;n casos asociados a la combinaci&#243;n de HCTZ y triamtereno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y por otras tiazidas como clorotiazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n se ha descrito un caso de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; asociado a diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedades ampollosas autoinmunes</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos f&#225;rmacos han sido implicados como agentes causantes de penfigoide ampolloso &#40;BP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El BP inducido por f&#225;rmacos puede ser una enfermedad aguda y autolimitada que se resuelve tras la retirada del f&#225;rmaco o un proceso cr&#243;nico que parece ser precipitado por el f&#225;rmaco y sigue el curso de la forma cl&#225;sica&#46; En la actualidad solo existen escasas comunicaciones de casos cl&#237;nicos que responsabilizan a HCTZ como posible factor causal y notifican mejor&#237;a de las lesiones o resoluci&#243;n del cuadro en estos pacientes tras la suspensi&#243;n de dicho diur&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; No se hallaron estudios que relacionen a los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos con el p&#233;nfigo vulgar&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Liquen plano y erupci&#243;n liquenoide por f&#225;rmacos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las erupciones liquenoides por f&#225;rmacos &#40;ELF&#41; se presentan como p&#225;pulas o placas descamativas de caracter&#237;sticas eccematosas o psoriasiformes&#44; de distribuci&#243;n sim&#233;trica y con predilecci&#243;n por el tronco y las extremidades&#44; siendo en muchos casos erupciones fotodistribuidas&#46; A diferencia de la ELF&#44; el liquen plano &#40;LP&#41; tiende a ser m&#225;s localizado&#44; afecta con m&#225;s frecuencia a las superficies de flexi&#243;n&#44; las mucosas y los genitales&#44; y presenta estr&#237;as de Wickham&#44; de las cuales suele carecer la ELF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los casos descritos de ELF asociados a diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos son fundamentalmente ELF fotodistribuidas&#44; con r&#225;pida resoluci&#243;n tras el cese de HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Sin et al&#46; describieron un caso de LP inducido por HCTZ sin exposici&#243;n a la luz solar&#44; siendo considerado como &#171;probable&#187; en funci&#243;n del algoritmo de Naranjo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito una ELF cr&#243;nica y generaliza en una mujer de mediana edad con leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica que se atribuy&#243; al tratamiento oral combinado de irbesartan m&#225;s HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Miscel&#225;nea</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muy poco frecuente&#44; pero la HCTZ puede ser causa de vasculitis cut&#225;nea de peque&#241;o vaso &#40;VCPV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;46&#44;47</span></a>&#46; Asimismo&#44; hasta la fecha&#44; se han descrito dos casos de pustulosis exantem&#225;tica generalizada aguda &#40;PEGA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Es posible tambi&#233;n reacciones de hipersensibilidad por reactividad cruzada en pacientes al&#233;rgicos a sulfonamidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biodisponibilidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pico &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen de distribuci&#243;n &#40;L&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n del efecto &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de excreci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroclorotiazida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clortalidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indapamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metolazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1-1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Xipamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La mayor&#237;a de las reacciones se presentar&#225;n en forma de quemaduras solaresHeterogeneidad cl&#237;nica que obliga a sospechar a las tiazidas como agente culpableLa fotosensibilidad persistente puede observarse en algunos pacientes&#44; a pesar de suspender el f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de CEC dosis-dependiente y posiblemente de CCM y de neoplasias anexiales malignasNo aumento de riesgo o bajo riesgo de CBC y MMControversia en relaci&#243;n con LCCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aproximadamente 1&#37; de los pacientes desarrollan prurito cr&#243;nicoM&#225;s frecuencia de procesos eccematosos&#44; fotodistribuidos o no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fundamentalmente formas cut&#225;neas&#58; LECS sobre todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dudosa relaci&#243;n con el desarrollo de BPNo casos descritos de p&#233;nfigo vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posibilidad de ELF&#44; sobre todo en &#225;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miscel&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2021.12.015

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2024 November	23	3	26
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2022 September	950	88	1038
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2022 February	80	51	131
2022 January	30	43	73

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