Prurigo crónico: actualización | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Se trata de una entidad clínica independiente pero que puede ser secundaria a numerosas causas subyacentes. Produce una importante alteración de la calidad de vida. La intensidad y frecuencia del prurito y el dolor experimentados son superiores a los de pacientes con psoriasis o dermatitis atópica (DA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">1</a>, y con mayores puntaciones en la escala DLQI (Dermatology Life Quality Index) que estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">2</a>. Hasta un 37% de los pacientes presenta ansiedad, un 29% depresión y un 19% ideación suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">3</a>. Conlleva también un importante coste económico, requiriendo de un mayor número de consultas que otras enfermedades cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">4</a>.Todavía existen importantes diferencias sobre qué es considerado un prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">5</a>, y se desconoce cuál es el tratamiento óptimo, ya que los estudios que aportan evidencia son escasos. El reciente concepto que establece el PC como una entidad independiente constituye un primer paso para diagnosticar y tratar correctamente a estos pacientes. Además, en los últimos años se han producido importantes avances en el campo de esta enfermedad. Los nuevos descubrimientos inmunológicos y el desarrollo de nuevos fármacos hacen necesario conocer profundamente esta entidad para determinar qué pacientes se podrán beneficiar de estas nuevas terapias. Por ello, consideramos de interés la realización de una revisión de la información existente hasta la fecha.DefiniciónLa confusión en cuanto a la definición del prurigo comienza desde la propia terminología para denominarlo. Resulta común escuchar y leer la forma esdrújula prúrigo, la cual resulta incorrecta según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, que solamente acepta la forma llana prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">6</a>. Es también habitual el empleo del adjetivo pruriginoso para referirse a condiciones que producen prurito. Sin embargo, en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua este término se reserva para aquello que produce o que está relacionado con el prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">6</a>. En la literatura anglosajona se utilizan los términos itchy o pruritic en referencia al prurito y pruriginous en relación con el prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">7</a>. Aunque esta distinción pueda parecer irrelevante, cobra importancia a la hora de definir las lesiones del prurigo. En esta revisión, pruriginoso hace referencia a las lesiones típicas del PC y prurítico a cualquier patología que produzca picor (incluyendo las lesiones de prurigo).Las primeras descripciones del PC se remontan a escritos de Hipócrates en el siglo iii a.C., y la primera aparición del término prurigo parece situarse en el Reino Unido a finales del siglo xviii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">8</a>. Desde entonces ha sido empleado para referirse a muchas entidades no relacionadas con el picor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">7</a>, y la heterogénea expresión clínica de esta enfermedad ha dado lugar a la aparición de múltiples términos nombrando a cada una de sus variantes (p. ej., prurigo de Hyde cuando predominan lesiones nodulares, prurigo de Besnier en aquel relacionado con una DA…<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">9</a>). Además, existen variaciones geográficas; en las guías japonesas de prurigo esta patología es divida en prurigo nodularis y prurigo chronica multiformis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">10</a>, distinción no recogida en la literatura occidental.Con el fin de solucionar esta confusión, el grupo de expertos del European Prurigo Project publicó en 2018 el documento de consenso sobre su definición, clasificación y terminología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">11</a>. En él establecen la siguiente definición del PC: «enfermedad independiente definida por la presencia de prurito crónico y múltiples lesiones pruriginosas localizadas o generalizadas. El PC ocurre debido a una sensibilización neuronal al picor, es decir, una amplificación de la señalización pruriginosa en el sistema nervioso periférico y central, y el desarrollo de un ciclo de picor-rascado. El PC puede ser de origen dermatológico, sistémico, neurológico, psiquiátrico/psicosomático, multifactorial o indeterminado.». Por tanto, el PC tiene una apariencia clínica común pero una etiología potencialmente heterogénea. Hasta en la mitad de los casos existe una causa dermatológica subyacente. Se define también el concepto de lesiones pruriginosas: «Pápulas y/o nódulos y/o placas escoriadas, descamativas y/o costrosas, a menudo con un centro blanquecino o rosado y un borde hiperpigmentado.»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">11</a>. El PC se clasifica en función de la morfología de las lesiones que lo componen en nodular, papular, en placas, umbilicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">11</a> o lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">12</a>. El término PC engloba a todas estas manifestaciones clínicas. Un mismo paciente puede presentar lesiones pruriginosas de distintas morfologías al mismo tiempo, y estas pueden cambiar durante la evolución de la enfermedad.EpidemiologíaExisten escasos estudios epidemiológicos sobre esta enfermedad, considerada poco común. Su prevalencia se estima en 72 por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">13</a>. Sin embargo, en nuestra experiencia, podría ser bastante más frecuente. Es más prevalente en el grupo de edad entre los 50 y 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">14</a> y en personas de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">15</a>. No se han descrito diferencias significativas entre sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">14</a>.FisiopatologíaLa forma en que las distintas patologías producen prurito es muy compleja, con la implicación de numerosas vías, y en muchos casos no está del todo dilucidada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">16</a>. Secundariamente a este prurito se origina el rascado, el cual produce la disrupción de la barrera cutánea y la perpetuación de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">17</a>. En situaciones de prurito crónico, diversos mecanismos acaban produciendo una sensibilización periférica y central al prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">18</a>. Sin embargo, solamente una minoría de los pacientes con prurito crónico acaba desarrollando lesiones de prurigo. Probablemente exista una predisposición genética u otros factores individuales todavía desconocidos que faciliten que un paciente con prurito crónico desarrolle PC.La patogenia del PC se estructura sobre 2 ejes, la inflamación y la plasticidad neuronal, y la interrelación entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">19</a>. Su conocimiento representa la base para encontrar un tratamiento efectivo.A nivel anatómico, en el PC existe una hiperplasia de las terminaciones nerviosas en la dermis papilar y una hipoplasia de las mismas en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">20</a>. Esta hipoplasia se produce tanto en piel lesional como sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">21</a>, pero su importancia no parece totalmente esclarecida. Se ha hipotetizado que este hecho es debido una neuropatía de fibras pequeñas subclínica, pero se ha observado que esta alteración anatómica no se traduce en una alteración en su función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">22</a>. Además, esta hipoplasia se recupera con la curación clínica de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">23</a>. Se considera por ello que se trata de una consecuencia del rascado, y no una causa de este.Por otro lado, la proliferación de terminaciones nerviosas en la dermis parece estar en relación con el incremento de la actividad inflamatoria local, la cual es a su vez promovida por sustancias proinflamatorias secretadas por las terminaciones nerviosas. De este modo se crea un círculo de retroalimentación positiva (↑inflamación local → ↑proliferación neuronal → ↑sustancias proinflamatorias → ↑inflamación local) que complementa a nivel microscópico al ciclo picor-rascado clínico. Este ciclo se muestra representado de forma esquemática en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Entre las principales moléculas implicadas en la patogenia del prurigo se encuentra el factor de crecimiento neuronal, secretado por mastocitos y eosinófilos, que induce la activación y aparición de un mayor número de terminaciones nerviosas, así como la proliferación y activación de los queratinocitos, dando lugar a los cambios anatómicos observados en las lesiones de PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">19</a>. En la producción de esta neurotrofina destaca la importancia de los linfocitos Th2, principalmente a través de la secreción de IL-4 e IL-13<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">24,25</a>. Este predominio de la vía Th2 podría explicar la asociación con DA encontrada en muchos pacientes con PC.A su vez, la sustancia P es secretada por las terminaciones nerviosas y constituye uno de los principales mediadores de la inflamación neurogénica. Al unirse a los receptores de neurocinina 1 y MRGPRX2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">26</a> de los mastocitos provoca su degranulación, liberando mediadores del prurito como histamina y leucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">27</a>. Los receptores de neurocinina 1 también están presentes en los queratinocitos, que liberan otras sustancias pruritógenas (lo que explica en parte la inefectividad de los antihistamínicos para conseguir un completo control del prurito) así como mediadores de la inflamación como la IL-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">28</a> y el propio factor de crecimiento neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">19</a>. Esta inflamación neurogénica provoca una mayor liberación de neuropéptidos por parte de las fibras nerviosas aferentes tipo C, aumentando su sensibilidad y actividad espontánea, dando lugar a la perpetuación del prurito crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">29</a>.Otro importante mediador en el sistema neuroinmune es la IL-31. Se ha observado su relevancia en diversas entidades que cursan con prurito crónico, estando aumentada hasta 50 veces en las lesiones de PC nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">30</a>, y habiéndose determinado que es capaz de producir un intenso prurito en animales de experimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">30</a>. Es producida fundamentalmente por linfocitos Th2 y se une a un receptor presente en una subpoblación neuronal TRPV1(+)/TRPA1(+) de los ganglios espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">31</a>.DiagnósticoEl diagnóstico del PC es clínico y se basa en una exploración física completa y una historia clínica pormenorizada. La presentación clásica es la de un paciente aquejado de mucho prurito y múltiples lesiones escoriadas, de distribución generalizada en la mayoría de los casos, respetando cara, palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Es característica la ausencia de lesiones en la zona interescapular y la región central de la espalda (allí donde los pacientes no alcanzan a rascarse) formando el denominado «signo de la mariposa» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En algunos casos el diagnóstico puede no ser tan sencillo, existiendo también una importante variabilidad en el diagnóstico de prurigo entre distintos dermatólogos/as. En el documento de consenso del European Prurigo Project<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">11</a> se proponen unos criterios diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Resulta importante destacar que es necesario que el síntoma inicial sea el prurito, ya que los demás criterios pueden cumplirse en otras enfermedades cutáneas que deben ser descartadas. Es también importante la colaboración del paciente para discernir si el prurito es previo a la aparición de lesiones pruriginosas. Estos criterios resultan útiles para el diagnóstico diferencial con las escoriaciones neuróticas, en las que el paciente no refiere prurito, pero admite el rascado, o las dermatosis facticias, en las que el paciente niega la manipulación de las lesiones.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En definitiva, estos criterios asociados no son obligatorios pero facilitan el diagnóstico y la estricta adhesión a los mismos permite diferenciar esta entidad de las lesiones pruriginosas de otras patologías con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial. Estas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La histología de las lesiones es característica. La epidermis suele presentar ortohiperqueratosis, hipergranulosis y una acantosis que en ocasiones llega al grado de una hiperplasia seudoepiteliomatosa. Se produce el «signo de la palma peluda», observándose una hiperqueratosis similar a la presente en piel acral pero con folículos pilosos. Se produce fibrosis en la dermis papilar y reticular, con un aumento de fibroblastos y un infiltrado inflamatorio predominantemente perivascular e intersticial con linfocitos y macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">32</a>. Muchas de estas características son similares a las del liquen simple, otra entidad causada por el rascado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">32</a>La dermatoscopia puede facilitar su diferenciación de otras patologías, especialmente del liquen plano hipertrófico. Las formas nodulares de PC presentan áreas blancas perladas, puntos y glóbulos rojos, vasos glomerulares, costra marrón-rojiza y erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">33–35</a>. Son también típicas las estriaciones blanquecinas periféricas, en un patrón de estallido de estrellas blanco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">33–35</a>.Nos centramos a continuación en 2 entidades cuya diferenciación del PC está en debate o puede ser confusa.El penfigoide ampolloso nodular es considerado una variante clínica poco frecuente de penfigoide en la que los pacientes también experimentan un intenso prurito. En ella coexisten lesiones ampollosas y pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">36</a>. Algunos autores sostienen que se trata de una enfermedad independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">37</a>, pero dada la morfología de las lesiones y el curso de la enfermedad parece compatible con un PC secundario al prurito del penfigoide ampolloso. Por ello, resulta importante explorar al paciente con PC y recoger si tiene historia de ampollas, recurriendo a la biopsia con inmunofluorescencia directa de piel perilesional si se considera necesario.En base a sus similitudes clínicas e histológicas, algunos autores afirman que las dermatosis perforantes reactivas adquiridas no son más que una forma umbilicada de PC en respuesta a estímulos pruríticos de larga duración como diabetes mellitus o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">38</a>.Existen estudios que describen un fenotipo de DA prurigo nodular-like<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">39,40</a>, el cual puede ser verdaderamente difícil de diferenciar de un PC nodular secundario a una DA. Las lesiones tipo prurigo que encontramos en las dermatosis perforantes reactivas y en la DA prurigo nodular-like deben ser consideradas como casos de verdadero PC, los primeros secundarios a una enfermedad sistémica y los segundos a una DA.ManejoUna vez confirmado el diagnóstico es necesario descartar las distintas causas subyacentes. Esta se suele encontrar en un 90% de los pacientes, siendo en la mayoría de casos múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las causas más frecuentes del PC. Entre ellas, la más frecuente es la dermatológica, hasta en un 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">14,41</a>. La gran mayoría de los casos de origen dermatológico son secundarios a una DA, la cual es la causa aislada más frecuente. Estos pacientes suelen tener una edad de inicio del PC más precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">41,42</a>. Por ello, se requiere una adecuada historia dermatológica y una exhaustiva exploración cutánea. Si el paciente refiere que las lesiones de PC se originaron sobre piel inflamada, es recomendable realizar una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">43</a>. También se sugiere ante la sospecha de otras causas dermatológicas que puedan comenzar sin lesiones cutáneas específicas distintas al prurigo, como el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme. Se han descrito algunos casos asociados a dermatitis de contacto alérgicas, por lo que se podría valorar la realización de pruebas epicutáneas en estos pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre esta práctica es todavía escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">44,45</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Para descartar otras causas, así como para complementar el diagnóstico diferencial clínico, pueden ser necesarias otras pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">20,43</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> proponemos un algoritmo diagnóstico para estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El empleo de escalas de gravedad y cuestionarios de calidad de vida resulta útil para valorar objetivamente la eficacia de los tratamientos. Además del DLQI y las escalas visuales analógicas reportadas por el paciente, existe una escala IGA (Investigator Global Assessment) específica para el prurigo nodular. Esta lo clasifica en función del número de lesiones que presenta el paciente en un momento dado. Se distinguen 5 grupos: aclarado (0 nódulos), casi aclarado (de 1 a 5 nódulos), leve (de 6 a 19), moderado (de 20 a 100) y grave (más de 100)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">43</a>.TratamientoEl tratamiento del PC es muy complejo debido a la falta de dianas específicas. Pese al empleo de un gran número de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">5</a>, su eficacia es en general baja. El tratamiento debe tener como objetivo la reducción tanto del prurito como de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">43</a>. A la hora de abordar a un paciente con PC, es necesario tratar en primer lugar la enfermedad prurítica de base que originó el cuadro. Sin embargo, dado que las lesiones de prurigo son autoperpetuadas, es posible que persistan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">7</a>. Por ello, la mayoría de los pacientes requieren también tratamiento específico para las lesiones pruriginosas. Una dificultad añadida es que la mayoría de los tratamientos que se utilizan no han sido sometidos a estudios controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">46</a>, el endpoint elegido para la evaluación de los resultados es muy heterogéneo y casi todos los trabajos se centran exclusivamente en PC nodular.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> proponemos un algoritmo terapéutico. Se suelen requerir varios tratamientos simultáneos, y el abordaje debe ser multimodal, siempre intentando tratar la causa primaria además de las lesiones de prurigo.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Terapia tópicaLos fármacos tópicos son generalmente utilizados como primera línea en casos leves o como complemento a la terapia sistémica. Los corticoides actúan regulando la respuesta inmunitaria través de sus efectos en los linfocitos T y las citoquinas. La crema de betametasona al 0,1% en oclusión redujo significativamente tanto el prurito como el número de lesiones respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">47</a>. En nuestra experiencia, la utilización de corticoides tópicos de muy alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05% puede ser más útil dada la dificultad de los fármacos para atravesar la hiperqueratosis típica de estas lesiones. En estudios con menor nivel de evidencia se ha asociado mejoría a la aplicación de corticoides intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">48,49</a>. La terapia intralesional puede ser especialmente útil en lesiones poco numerosas resistentes al tratamiento. Los inhibidores de la calcineurina tópicos suponen una alternativa segura a largo plazo con resultados similares a la corticoterapia tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">50</a>. El calcipotriol también se ha mostrado efectivo en un pequeño estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">51</a>. La capsaicina parece ejercer un efecto antiprurítico al unirse a los receptores TRPV1 de las terminaciones nerviosas, produciendo una desensibilización de estas. Como efecto secundario, produce una sensación transitoria de quemazón, lo que limita su uso al PC de distribución localizada como el de origen neuropático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">52,53</a>.Terapia sistémicaLa fototerapia puede ser de utilidad, principalmente en pacientes con formas generalizadas que no sean candidatos a fármacos inmunosupresores sistémicos debido a su edad avanzada o a la presencia de comorbilidades. Existen varios estudios que muestran su eficacia con PUVA, UVA, UVB y UVB de banda estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">54–59</a>. La combinación de luz monocromática excimer a 308nm más PUVA se mostró superior a PUVA aislado en un pequeño ensayo clínico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">60</a>, pero no existen estudios comparando el resto de terapias entre sí.Los antihistamínicos son frecuentemente utilizados para el control del prurito, aunque no suelen ser suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">61</a>. En pequeñas series de casos se ha sugerido la utilidad de combinarlos con inhibidores de leucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">62</a>.Los fármacos gabapentinoides parecen actuar inhibiendo la secreción sináptica del glutamato, que actúa como neurotransmisor excitatorio. Son especialmente útiles cuando existe una sensibilización a nivel central, y podrían tener influencia a nivel emocional y reduciendo el impuso de escoriar las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">63</a>. Aunque tienen buenos resultados en el tratamiento del PC en estudios abiertos y en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">64–66</a>, es importante ser cautelosos ya que presentan efectos secundarios como mareo, somnolencia y ataxia, por lo que se recomienda un aumento paulatino de su dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">67</a>.Los antidepresivos como amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">68</a>, paroxetina y fluvoxamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">69</a> se han mostrado eficaces en el tratamiento tanto del prurito como de las lesiones pruriginosas. Debido a que pueden provocar somnolencia, son especialmente útiles en pacientes aquejados de insomnio secundario al prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">43</a>.Los antagonistas del receptor opioide μ, como la naltrexona, han tenido buenos resultados en PC de diversos orígenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">70,71</a>. Presentan el inconveniente de frecuentes efectos secundarios como mareo y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">72</a>. Se está llevando a cabo un ensayo clínico en fase ii con nalbufina, agonista de los receptores κ y antagonista μ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">73</a>. En estudios en animales parece haber reducido el prurito mediado por la IL-31 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">74</a>.Otra alternativa efectiva es la talidomida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">75,76</a>. Su uso se ve limitado por sus importantes efectos secundarios, incluyendo la neuropatía periférica (hasta en un 20% de los pacientes) y su potencial teratogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">77</a>. Utilizar dosis de menos de 100mg podría evitar estos efectos adversos manteniendo su actividad antipruriginosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">78,79</a>.Los principales inmunosupresores sistémicos utilizados son el metotrexato y la ciclosporina. Varias series de casos muestran su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">80–82</a>. La decisión de optar por uno u otro debe realizarse en función de su distinto perfil de efectos secundarios. En general, la ciclosporina se reserva para pacientes más jóvenes y sin alteraciones renales, y para cuando se desea una mayor rapidez de acción.Terapias en desarrolloLos avances en el conocimiento de la fisiopatogenia del PC y la implicación de ciertas interleuquinas, han permitido el desarrollo de nuevas moléculas que podrían ser efectivas.El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la unidad α del receptor de la IL-4, bloqueando la señalización de tanto IL-4 como IL-13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">83</a>. Existen varios estudios no controlados y series de casos que muestran su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">39,40,84–91</a>, recogiendo un total de 70 pacientes. Mejora en la mayoría de los casos y es bien tolerado, presentando como único efecto secundario conjuntivitis. Teniendo en cuenta que es un tratamiento autorizado para la DA podría esperarse una menor efectividad en los pacientes sin atopia. Dos estudios comparan específicamente estos 2 grupos y no encuentran diferencias significativas en la mejoría clínica entre las cohortes con y sin DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">92,93</a>, pero uno de ellos observa respuestas más rápidas en pacientes con DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">93</a>. Los datos indican que puede tratarse de un tratamiento efectivo, lo cual podrá ser confirmado con los resultados del ensayo clínico en fase iii que se encuentra en proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">94</a>.Recientemente ha sido publicado un ensayo clínico en fase ii con nemolizumab en PC nodular moderado-severo (definido como la presencia de más de 20 lesiones) y prurito severo (más de 7 en una escala numérica de 0 a 10). El nemolizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor A de la IL-31. El endpoint primario del estudio fue la mejoría en la escala de prurito, obteniéndose una reducción significativa con respecto a placebo a las 4 semanas (53 vs. 20,2%; p<0,001). Esta mejoría fue independiente de la presencia de antecedentes de atopia. El tratamiento con nemolizumab se asoció a dolor abdominal, diarrea y síntomas musculoesqueléticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">95</a>. En el momento actual está en proceso un ensayo clínico fase iii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">96</a>.En un ensayo clínico fase ii con aprepitant oral, un antagonista selectivo de alta afinidad por el receptor de neurocinina 1, no se detectó una mejoría en el prurito de los pacientes con PC con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">97</a>. Otra molécula con el mismo mecanismo de acción, el serlopitant, sí que ha demostrado mejorar el prurito en un ensayo fase ii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">98</a>.El vixarelimab, un inhibidor del receptor de oncostatina M ha mostrado resultados prometedores en el control del prurito en un ensayo fase iia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">99</a>.Un pequeño estudio con 10 pacientes no encontró mejoría en pacientes tratados con apremilast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">100</a>.ConclusionesEl PC es una entidad independiente asociada a una sensibilización neuronal que produce un ciclo picor-rascado secundario. Las patologías de base y su expresión clínica son muy variadas, lo que hace su manejo complejo. Sin embargo, el poder identificar y clasificar correctamente esta entidad permitirá un mejor manejo de estos pacientes. Los fármacos que se encuentran en desarrollo son prometedores, y quizá consigan facilitar el difícil tratamiento de esta enfermedad.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Históricamente ha sido una enfermedad no bien definida y con escasas terapias disponibles, por lo que su manejo es muy complejo. Clínicamente se caracteriza por lesiones escoriadas e hiperqueratósicas en el contexto de un paciente con prurito crónico. Ante la sospecha de un prurigo crónico, es fundamental realizar un buen diagnóstico diferencial e identificar todas sus posibles causas. En los últimos años se han producido importantes avances con la aparición de nuevos criterios diagnósticos y con el desarrollo de nuevos fármacos. Un mayor conocimiento de esta patología redundará en el beneficio de unos pacientes que hasta el momento carecen de un tratamiento claramente efectivo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chronic prurigo is itself a common condition, but it can also occur secondary to a large number of diseases. Management is challenging as historically chronic prurigo has been poorly defined and very few treatments are available. 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H-E: hematoxilina-eosina; IFD: inmunofluorescencia directa; HbA1C: hemoglobina glucosilada; IgE: inmunoglobulina E; VSG: velocidad de sedimentación globular; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2746 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 358053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de algoritmo terapéutico del PC. La causa primaria del prurito se debe abordar de forma conjunta con el tratamiento del prurigo. 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Debe ser el síntoma inicial- Historia y/o signos de rascado (p. ej. escoriaciones)- Lesiones pruriginosas múltiples localizadas o generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- SignosDistribución simétrica y en áreas de la piel accesibles al rascadoPiel normal o liquenificada entre lesionesPueden asociar otras lesiones inducidas por rascadoCara y palmas rara vez afectadasLas lesiones pruriginosas son persistentes- SíntomasEl prurito precede al desarrollo de lesiones cutáneasEl prurito puede estar acompañado de ardor, escozor, dolor…Signos de cronicidad: prurito continuo de alta intensidad, aloknesis, hiperknesis, propagación de lesiones pruriginosas- Aspectos funcionalesDeterioro de calidad de vidaPérdida de sueñoAbsentismo laboralComportamiento obsesivo compulsivo- Aspectos emocionales:DepresiónAnsiedadIraAscoVergüenzaImpotencia- FisiopatologíaSensibilización neuronal inducida por prurito crónicoDesarrollo de ciclo prurito-rascadoVarios posibles orígenes del prurito crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de prurigo crónico. 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Prurigo crónico: actualización

Update on Chronic Prurigo

A. Docampo-Simón

Corresponding author

docamposimon@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.J. Sánchez-Pujol, J.F. Silvestre-Salvador

Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

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Hasta un 37&#37; de los pacientes presenta ansiedad&#44; un 29&#37; depresi&#243;n y un 19&#37; ideaci&#243;n suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Conlleva tambi&#233;n un importante coste econ&#243;mico&#44; requiriendo de un mayor n&#250;mero de consultas que otras enfermedades cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a existen importantes diferencias sobre qu&#233; es considerado un prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se desconoce cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo&#44; ya que los estudios que aportan evidencia son escasos&#46; El reciente concepto que establece el PC como una entidad independiente constituye un primer paso para diagnosticar y tratar correctamente a estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han producido importantes avances en el campo de esta enfermedad&#46; Los nuevos descubrimientos inmunol&#243;gicos y el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos hacen necesario conocer profundamente esta entidad para determinar qu&#233; pacientes se podr&#225;n beneficiar de estas nuevas terapias&#46; Por ello&#44; consideramos de inter&#233;s la realizaci&#243;n de una revisi&#243;n de la informaci&#243;n existente hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusi&#243;n en cuanto a la definici&#243;n del prurigo comienza desde la propia terminolog&#237;a para denominarlo&#46; Resulta com&#250;n escuchar y leer la forma esdr&#250;jula <span class="elsevierStyleItalic">pr&#250;rigo</span>&#44; la cual resulta incorrecta seg&#250;n el diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola de la Lengua&#44; que solamente acepta la forma llana <span class="elsevierStyleItalic">prurigo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es tambi&#233;n habitual el empleo del adjetivo <span class="elsevierStyleItalic">pruriginoso</span> para referirse a condiciones que producen prurito&#46; Sin embargo&#44; en el diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola de la Lengua este t&#233;rmino se reserva para aquello que produce o que est&#225; relacionado con el <span class="elsevierStyleItalic">prurigo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la literatura anglosajona se utilizan los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">itchy</span> o <span class="elsevierStyleItalic">pruritic</span> en referencia al prurito y <span class="elsevierStyleItalic">pruriginous</span> en relaci&#243;n con el prurigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque esta distinci&#243;n pueda parecer irrelevante&#44; cobra importancia a la hora de definir las lesiones del prurigo&#46; En esta revisi&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pruriginoso</span> hace referencia a las lesiones t&#237;picas del PC y <span class="elsevierStyleItalic">prur&#237;tico</span> a cualquier patolog&#237;a que produzca picor &#40;incluyendo las lesiones de prurigo&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras descripciones del PC se remontan a escritos de Hip&#243;crates en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a&#46;C&#46;&#44; y la primera aparici&#243;n del t&#233;rmino prurigo parece situarse en el Reino Unido a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Desde entonces ha sido empleado para referirse a muchas entidades no relacionadas con el picor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y la heterog&#233;nea expresi&#243;n cl&#237;nica de esta enfermedad ha dado lugar a la aparici&#243;n de m&#250;ltiples t&#233;rminos nombrando a cada una de sus variantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; prurigo de Hyde cuando predominan lesiones nodulares&#44; prurigo de Besnier en aquel relacionado con una DA&#8230;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; existen variaciones geogr&#225;ficas&#59; en las gu&#237;as japonesas de prurigo esta patolog&#237;a es divida en prurigo nodularis y prurigo chronica multiformis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; distinci&#243;n no recogida en la literatura occidental&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de solucionar esta confusi&#243;n&#44; el grupo de expertos del European Prurigo Project public&#243; en 2018 el documento de consenso sobre su definici&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y terminolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En &#233;l establecen la siguiente definici&#243;n del PC&#58; &#171;enfermedad independiente definida por la presencia de prurito cr&#243;nico y m&#250;ltiples lesiones pruriginosas localizadas o generalizadas&#46; El PC ocurre debido a una sensibilizaci&#243;n neuronal al picor&#44; es decir&#44; una amplificaci&#243;n de la se&#241;alizaci&#243;n pruriginosa en el sistema nervioso perif&#233;rico y central&#44; y el desarrollo de un ciclo de picor-rascado&#46; El PC puede ser de origen dermatol&#243;gico&#44; sist&#233;mico&#44; neurol&#243;gico&#44; psiqui&#225;trico&#47;psicosom&#225;tico&#44; multifactorial o indeterminado&#46;&#187;&#46; Por tanto&#44; el PC tiene una apariencia cl&#237;nica com&#250;n pero una etiolog&#237;a potencialmente heterog&#233;nea&#46; Hasta en la mitad de los casos existe una causa dermatol&#243;gica subyacente&#46; Se define tambi&#233;n el concepto de lesiones pruriginosas&#58; &#171;P&#225;pulas y&#47;o n&#243;dulos y&#47;o placas escoriadas&#44; descamativas y&#47;o costrosas&#44; a menudo con un centro blanquecino o rosado y un borde hiperpigmentado&#46;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El PC se clasifica en funci&#243;n de la morfolog&#237;a de las lesiones que lo componen en nodular&#44; papular&#44; en placas&#44; umbilicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El t&#233;rmino PC engloba a todas estas manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Un mismo paciente puede presentar lesiones pruriginosas de distintas morfolog&#237;as al mismo tiempo&#44; y estas pueden cambiar durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios epidemiol&#243;gicos sobre esta enfermedad&#44; considerada poco com&#250;n&#46; Su prevalencia se estima en 72 por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; podr&#237;a ser bastante m&#225;s frecuente&#46; Es m&#225;s prevalente en el grupo de edad entre los 50 y 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y en personas de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No se han descrito diferencias significativas entre sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma en que las distintas patolog&#237;as producen prurito es muy compleja&#44; con la implicaci&#243;n de numerosas v&#237;as&#44; y en muchos casos no est&#225; del todo dilucidada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Secundariamente a este prurito se origina el rascado&#44; el cual produce la disrupci&#243;n de la barrera cut&#225;nea y la perpetuaci&#243;n de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En situaciones de prurito cr&#243;nico&#44; diversos mecanismos acaban produciendo una sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica y central al prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solamente una minor&#237;a de los pacientes con prurito cr&#243;nico acaba desarrollando lesiones de prurigo&#46; Probablemente exista una predisposici&#243;n gen&#233;tica u otros factores individuales todav&#237;a desconocidos que faciliten que un paciente con prurito cr&#243;nico desarrolle PC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del PC se estructura sobre 2 ejes&#44; la inflamaci&#243;n y la plasticidad neuronal&#44; y la interrelaci&#243;n entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su conocimiento representa la base para encontrar un tratamiento efectivo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel anat&#243;mico&#44; en el PC existe una hiperplasia de las terminaciones nerviosas en la dermis papilar y una hipoplasia de las mismas en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta hipoplasia se produce tanto en piel lesional como sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero su importancia no parece totalmente esclarecida&#46; Se ha hipotetizado que este hecho es debido una neuropat&#237;a de fibras peque&#241;as subcl&#237;nica&#44; pero se ha observado que esta alteraci&#243;n anat&#243;mica no se traduce en una alteraci&#243;n en su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta hipoplasia se recupera con la curaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se considera por ello que se trata de una consecuencia del rascado&#44; y no una causa de este&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la proliferaci&#243;n de terminaciones nerviosas en la dermis parece estar en relaci&#243;n con el incremento de la actividad inflamatoria local&#44; la cual es a su vez promovida por sustancias proinflamatorias secretadas por las terminaciones nerviosas&#46; De este modo se crea un c&#237;rculo de retroalimentaci&#243;n positiva &#40;&#8593;inflamaci&#243;n local &#8594; &#8593;proliferaci&#243;n neuronal &#8594; &#8593;sustancias proinflamatorias &#8594; &#8593;inflamaci&#243;n local&#41; que complementa a nivel microsc&#243;pico al ciclo picor-rascado cl&#237;nico&#46; Este ciclo se muestra representado de forma esquem&#225;tica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales mol&#233;culas implicadas en la patogenia del prurigo se encuentra el factor de crecimiento neuronal&#44; secretado por mastocitos y eosin&#243;filos&#44; que induce la activaci&#243;n y aparici&#243;n de un mayor n&#250;mero de terminaciones nerviosas&#44; as&#237; como la proliferaci&#243;n y activaci&#243;n de los queratinocitos&#44; dando lugar a los cambios anat&#243;micos observados en las lesiones de PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la producci&#243;n de esta neurotrofina destaca la importancia de los linfocitos Th2&#44; principalmente a trav&#233;s de la secreci&#243;n de IL-4 e IL-13<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Este predominio de la v&#237;a Th2 podr&#237;a explicar la asociaci&#243;n con DA encontrada en muchos pacientes con PC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; la sustancia P es secretada por las terminaciones nerviosas y constituye uno de los principales mediadores de la inflamaci&#243;n neurog&#233;nica&#46; Al unirse a los receptores de neurocinina 1 y MRGPRX2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> de los mastocitos provoca su degranulaci&#243;n&#44; liberando mediadores del prurito como histamina y leucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los receptores de neurocinina 1 tambi&#233;n est&#225;n presentes en los queratinocitos&#44; que liberan otras sustancias prurit&#243;genas &#40;lo que explica en parte la inefectividad de los antihistam&#237;nicos para conseguir un completo control del prurito&#41; as&#237; como mediadores de la inflamaci&#243;n como la IL-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y el propio factor de crecimiento neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta inflamaci&#243;n neurog&#233;nica provoca una mayor liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos por parte de las fibras nerviosas aferentes tipo C&#44; aumentando su sensibilidad y actividad espont&#225;nea&#44; dando lugar a la perpetuaci&#243;n del prurito cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro importante mediador en el sistema neuroinmune es la IL-31&#46; Se ha observado su relevancia en diversas entidades que cursan con prurito cr&#243;nico&#44; estando aumentada hasta 50 veces en las lesiones de PC nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y habi&#233;ndose determinado que es capaz de producir un intenso prurito en animales de experimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es producida fundamentalmente por linfocitos Th2 y se une a un receptor presente en una subpoblaci&#243;n neuronal TRPV1&#40;&#43;&#41;&#47;TRPA1&#40;&#43;&#41; de los ganglios espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del PC es cl&#237;nico y se basa en una exploraci&#243;n f&#237;sica completa y una historia cl&#237;nica pormenorizada&#46; La presentaci&#243;n cl&#225;sica es la de un paciente aquejado de mucho prurito y m&#250;ltiples lesiones escoriadas&#44; de distribuci&#243;n generalizada en la mayor&#237;a de los casos&#44; respetando cara&#44; palmas y plantas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es caracter&#237;stica la ausencia de lesiones en la zona interescapular y la regi&#243;n central de la espalda &#40;all&#237; donde los pacientes no alcanzan a rascarse&#41; formando el denominado &#171;signo de la mariposa&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En algunos casos el diagn&#243;stico puede no ser tan sencillo&#44; existiendo tambi&#233;n una importante variabilidad en el diagn&#243;stico de prurigo entre distintos dermat&#243;logos&#47;as&#46; En el documento de consenso del European Prurigo Project<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se proponen unos criterios diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Resulta importante destacar que es necesario que el s&#237;ntoma inicial sea el prurito&#44; ya que los dem&#225;s criterios pueden cumplirse en otras enfermedades cut&#225;neas que deben ser descartadas&#46; Es tambi&#233;n importante la colaboraci&#243;n del paciente para discernir si el prurito es previo a la aparici&#243;n de lesiones pruriginosas&#46; Estos criterios resultan &#250;tiles para el diagn&#243;stico diferencial con las escoriaciones neur&#243;ticas&#44; en las que el paciente no refiere prurito&#44; pero admite el rascado&#44; o las dermatosis facticias&#44; en las que el paciente niega la manipulaci&#243;n de las lesiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; estos criterios asociados no son obligatorios pero facilitan el diagn&#243;stico y la estricta adhesi&#243;n a los mismos permite diferenciar esta entidad de las lesiones pruriginosas de otras patolog&#237;as con las que se debe realizar el diagn&#243;stico diferencial&#46; Estas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a de las lesiones es caracter&#237;stica&#46; La epidermis suele presentar ortohiperqueratosis&#44; hipergranulosis y una acantosis que en ocasiones llega al grado de una hiperplasia seudoepiteliomatosa&#46; Se produce el &#171;signo de la palma peluda&#187;&#44; observ&#225;ndose una hiperqueratosis similar a la presente en piel acral pero con fol&#237;culos pilosos&#46; Se produce fibrosis en la dermis papilar y reticular&#44; con un aumento de fibroblastos y un infiltrado inflamatorio predominantemente perivascular e intersticial con linfocitos y macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Muchas de estas caracter&#237;sticas son similares a las del liquen simple&#44; otra entidad causada por el rascado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia puede facilitar su diferenciaci&#243;n de otras patolog&#237;as&#44; especialmente del liquen plano hipertr&#243;fico&#46; Las formas nodulares de PC presentan &#225;reas blancas perladas&#44; puntos y gl&#243;bulos rojos&#44; vasos glomerulares&#44; costra marr&#243;n-rojiza y erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; Son tambi&#233;n t&#237;picas las estriaciones blanquecinas perif&#233;ricas&#44; en un patr&#243;n de estallido de estrellas blanco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos centramos a continuaci&#243;n en 2 entidades cuya diferenciaci&#243;n del PC est&#225; en debate o puede ser confusa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El penfigoide ampolloso nodular es considerado una variante cl&#237;nica poco frecuente de penfigoide en la que los pacientes tambi&#233;n experimentan un intenso prurito&#46; En ella coexisten lesiones ampollosas y pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Algunos autores sostienen que se trata de una enfermedad independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pero dada la morfolog&#237;a de las lesiones y el curso de la enfermedad parece compatible con un PC secundario al prurito del penfigoide ampolloso&#46; Por ello&#44; resulta importante explorar al paciente con PC y recoger si tiene historia de ampollas&#44; recurriendo a la biopsia con inmunofluorescencia directa de piel perilesional si se considera necesario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a sus similitudes cl&#237;nicas e histol&#243;gicas&#44; algunos autores afirman que las dermatosis perforantes reactivas adquiridas no son m&#225;s que una forma umbilicada de PC en respuesta a est&#237;mulos prur&#237;ticos de larga duraci&#243;n como diabetes mellitus o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que describen un fenotipo de DA prurigo nodular-like<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; el cual puede ser verdaderamente dif&#237;cil de diferenciar de un PC nodular secundario a una DA&#46; Las lesiones tipo prurigo que encontramos en las dermatosis perforantes reactivas y en la DA prurigo nodular-like deben ser consideradas como casos de verdadero PC&#44; los primeros secundarios a una enfermedad sist&#233;mica y los segundos a una DA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagn&#243;stico es necesario descartar las distintas causas subyacentes&#46; Esta se suele encontrar en un 90&#37; de los pacientes&#44; siendo en la mayor&#237;a de casos m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las causas m&#225;s frecuentes del PC&#46; Entre ellas&#44; la m&#225;s frecuente es la dermatol&#243;gica&#44; hasta en un 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;41</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a de los casos de origen dermatol&#243;gico son secundarios a una DA&#44; la cual es la causa aislada m&#225;s frecuente&#46; Estos pacientes suelen tener una edad de inicio del PC m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Por ello&#44; se requiere una adecuada historia dermatol&#243;gica y una exhaustiva exploraci&#243;n cut&#225;nea&#46; Si el paciente refiere que las lesiones de PC se originaron sobre piel inflamada&#44; es recomendable realizar una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se sugiere ante la sospecha de otras causas dermatol&#243;gicas que puedan comenzar sin lesiones cut&#225;neas espec&#237;ficas distintas al prurigo&#44; como el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme&#46; Se han descrito algunos casos asociados a dermatitis de contacto al&#233;rgicas&#44; por lo que se podr&#237;a valorar la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; la evidencia sobre esta pr&#225;ctica es todav&#237;a escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar otras causas&#44; as&#237; como para complementar el diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico&#44; pueden ser necesarias otras pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;43</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> proponemos un algoritmo diagn&#243;stico para estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de escalas de gravedad y cuestionarios de calidad de vida resulta &#250;til para valorar objetivamente la eficacia de los tratamientos&#46; Adem&#225;s del DLQI y las escalas visuales anal&#243;gicas reportadas por el paciente&#44; existe una escala IGA &#40;Investigator Global Assessment&#41; espec&#237;fica para el prurigo nodular&#46; Esta lo clasifica en funci&#243;n del n&#250;mero de lesiones que presenta el paciente en un momento dado&#46; Se distinguen 5 grupos&#58; aclarado &#40;0 n&#243;dulos&#41;&#44; casi aclarado &#40;de 1 a 5 n&#243;dulos&#41;&#44; leve &#40;de 6 a 19&#41;&#44; moderado &#40;de 20 a 100&#41; y grave &#40;m&#225;s de 100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del PC es muy complejo debido a la falta de dianas espec&#237;ficas&#46; Pese al empleo de un gran n&#250;mero de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; su eficacia es en general baja&#46; El tratamiento debe tener como objetivo la reducci&#243;n tanto del prurito como de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; A la hora de abordar a un paciente con PC&#44; es necesario tratar en primer lugar la enfermedad prur&#237;tica de base que origin&#243; el cuadro&#46; Sin embargo&#44; dado que las lesiones de prurigo son autoperpetuadas&#44; es posible que persistan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello&#44; la mayor&#237;a de los pacientes requieren tambi&#233;n tratamiento espec&#237;fico para las lesiones pruriginosas&#46; Una dificultad a&#241;adida es que la mayor&#237;a de los tratamientos que se utilizan no han sido sometidos a estudios controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; el endpoint elegido para la evaluaci&#243;n de los resultados es muy heterog&#233;neo y casi todos los trabajos se centran exclusivamente en PC nodular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> proponemos un algoritmo terap&#233;utico&#46; Se suelen requerir varios tratamientos simult&#225;neos&#44; y el abordaje debe ser multimodal&#44; siempre intentando tratar la causa primaria adem&#225;s de las lesiones de prurigo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Terapia t&#243;pica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos t&#243;picos son generalmente utilizados como primera l&#237;nea en casos leves o como complemento a la terapia sist&#233;mica&#46; Los corticoides act&#250;an regulando la respuesta inmunitaria trav&#233;s de sus efectos en los linfocitos T y las citoquinas&#46; La crema de betametasona al 0&#44;1&#37; en oclusi&#243;n redujo significativamente tanto el prurito como el n&#250;mero de lesiones respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la utilizaci&#243;n de corticoides t&#243;picos de muy alta potencia como el propionato de clobetasol al 0&#44;05&#37; puede ser m&#225;s &#250;til dada la dificultad de los f&#225;rmacos para atravesar la hiperqueratosis t&#237;pica de estas lesiones&#46; En estudios con menor nivel de evidencia se ha asociado mejor&#237;a a la aplicaci&#243;n de corticoides intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; La terapia intralesional puede ser especialmente &#250;til en lesiones poco numerosas resistentes al tratamiento&#46; Los inhibidores de la calcineurina t&#243;picos suponen una alternativa segura a largo plazo con resultados similares a la corticoterapia t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El calcipotriol tambi&#233;n se ha mostrado efectivo en un peque&#241;o estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La capsaicina parece ejercer un efecto antiprur&#237;tico al unirse a los receptores TRPV1 de las terminaciones nerviosas&#44; produciendo una desensibilizaci&#243;n de estas&#46; Como efecto secundario&#44; produce una sensaci&#243;n transitoria de quemaz&#243;n&#44; lo que limita su uso al PC de distribuci&#243;n localizada como el de origen neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Terapia sist&#233;mica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia puede ser de utilidad&#44; principalmente en pacientes con formas generalizadas que no sean candidatos a f&#225;rmacos inmunosupresores sist&#233;micos debido a su edad avanzada o a la presencia de comorbilidades&#46; Existen varios estudios que muestran su eficacia con PUVA&#44; UVA&#44; UVB y UVB de banda estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;59</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de luz monocrom&#225;tica excimer a 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm m&#225;s PUVA se mostr&#243; superior a PUVA aislado en un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; pero no existen estudios comparando el resto de terapias entre s&#237;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antihistam&#237;nicos son frecuentemente utilizados para el control del prurito&#44; aunque no suelen ser suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En peque&#241;as series de casos se ha sugerido la utilidad de combinarlos con inhibidores de leucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos gabapentinoides parecen actuar inhibiendo la secreci&#243;n sin&#225;ptica del glutamato&#44; que act&#250;a como neurotransmisor excitatorio&#46; Son especialmente &#250;tiles cuando existe una sensibilizaci&#243;n a nivel central&#44; y podr&#237;an tener influencia a nivel emocional y reduciendo el impuso de escoriar las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Aunque tienen buenos resultados en el tratamiento del PC en estudios abiertos y en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#44; es importante ser cautelosos ya que presentan efectos secundarios como mareo&#44; somnolencia y ataxia&#44; por lo que se recomienda un aumento paulatino de su dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos como amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; paroxetina y fluvoxamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> se han mostrado eficaces en el tratamiento tanto del prurito como de las lesiones pruriginosas&#46; Debido a que pueden provocar somnolencia&#44; son especialmente &#250;tiles en pacientes aquejados de insomnio secundario al prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del receptor opioide &#956;&#44; como la naltrexona&#44; han tenido buenos resultados en PC de diversos or&#237;genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Presentan el inconveniente de frecuentes efectos secundarios como mareo y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se est&#225; llevando a cabo un ensayo cl&#237;nico en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con nalbufina&#44; agonista de los receptores &#954; y antagonista &#956;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En estudios en animales parece haber reducido el prurito mediado por la IL-31 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa efectiva es la talidomida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; Su uso se ve limitado por sus importantes efectos secundarios&#44; incluyendo la neuropat&#237;a perif&#233;rica &#40;hasta en un 20&#37; de los pacientes&#41; y su potencial teratog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Utilizar dosis de menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg podr&#237;a evitar estos efectos adversos manteniendo su actividad antipruriginosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales inmunosupresores sist&#233;micos utilizados son el metotrexato y la ciclosporina&#46; Varias series de casos muestran su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">80&#8211;82</span></a>&#46; La decisi&#243;n de optar por uno u otro debe realizarse en funci&#243;n de su distinto perfil de efectos secundarios&#46; En general&#44; la ciclosporina se reserva para pacientes m&#225;s j&#243;venes y sin alteraciones renales&#44; y para cuando se desea una mayor rapidez de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Terapias en desarrollo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia del PC y la implicaci&#243;n de ciertas interleuquinas&#44; han permitido el desarrollo de nuevas mol&#233;culas que podr&#237;an ser efectivas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la unidad &#945; del receptor de la IL-4&#44; bloqueando la se&#241;alizaci&#243;n de tanto IL-4 como IL-13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Existen varios estudios no controlados y series de casos que muestran su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;84&#8211;91</span></a>&#44; recogiendo un total de 70 pacientes&#46; Mejora en la mayor&#237;a de los casos y es bien tolerado&#44; presentando como &#250;nico efecto secundario conjuntivitis&#46; Teniendo en cuenta que es un tratamiento autorizado para la DA podr&#237;a esperarse una menor efectividad en los pacientes sin atopia&#46; Dos estudios comparan espec&#237;ficamente estos 2 grupos y no encuentran diferencias significativas en la mejor&#237;a cl&#237;nica entre las cohortes con y sin DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; pero uno de ellos observa respuestas m&#225;s r&#225;pidas en pacientes con DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Los datos indican que puede tratarse de un tratamiento efectivo&#44; lo cual podr&#225; ser confirmado con los resultados del ensayo cl&#237;nico en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que se encuentra en proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha sido publicado un ensayo cl&#237;nico en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con nemolizumab en PC nodular moderado-severo &#40;definido como la presencia de m&#225;s de 20 lesiones&#41; y prurito severo &#40;m&#225;s de 7 en una escala num&#233;rica de 0 a 10&#41;&#46; El nemolizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor A de la IL-31&#46; El endpoint primario del estudio fue la mejor&#237;a en la escala de prurito&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n significativa con respecto a placebo a las 4 semanas &#40;53 vs&#46; 20&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Esta mejor&#237;a fue independiente de la presencia de antecedentes de atopia&#46; El tratamiento con nemolizumab se asoci&#243; a dolor abdominal&#44; diarrea y s&#237;ntomas musculoesquel&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En el momento actual est&#225; en proceso un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con aprepitant oral&#44; un antagonista selectivo de alta afinidad por el receptor de neurocinina 1&#44; no se detect&#243; una mejor&#237;a en el prurito de los pacientes con PC con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Otra mol&#233;cula con el mismo mecanismo de acci&#243;n&#44; el serlopitant&#44; s&#237; que ha demostrado mejorar el prurito en un ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vixarelimab&#44; un inhibidor del receptor de oncostatina M ha mostrado resultados prometedores en el control del prurito en un ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un peque&#241;o estudio con 10 pacientes no encontr&#243; mejor&#237;a en pacientes tratados con apremilast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PC es una entidad independiente asociada a una sensibilizaci&#243;n neuronal que produce un ciclo picor-rascado secundario&#46; Las patolog&#237;as de base y su expresi&#243;n cl&#237;nica son muy variadas&#44; lo que hace su manejo complejo&#46; Sin embargo&#44; el poder identificar y clasificar correctamente esta entidad permitir&#225; un mejor manejo de estos pacientes&#46; Los f&#225;rmacos que se encuentran en desarrollo son prometedores&#44; y quiz&#225; consigan facilitar el dif&#237;cil tratamiento de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">- SignosDistribuci&#243;n sim&#233;trica y en &#225;reas de la piel accesibles al rascadoPiel normal o liquenificada entre lesionesPueden asociar otras lesiones inducidas por rascadoCara y palmas rara vez afectadasLas lesiones pruriginosas son persistentes- S&#237;ntomasEl prurito precede al desarrollo de lesiones cut&#225;neasEl prurito puede estar acompa&#241;ado de ardor&#44; escozor&#44; dolor&#8230;Signos de cronicidad&#58; prurito continuo de alta intensidad&#44; aloknesis&#44; hiperknesis&#44; propagaci&#243;n de lesiones pruriginosas- Aspectos funcionalesDeterioro de calidad de vidaP&#233;rdida de sue&#241;oAbsentismo laboralComportamiento obsesivo compulsivo- Aspectos emocionales&#58;Depresi&#243;nAnsiedadIraAscoVerg&#252;enzaImpotencia- Fisiopatolog&#237;aSensibilizaci&#243;n neuronal inducida por prurito cr&#243;nicoDesarrollo de ciclo prurito-rascadoVarios posibles or&#237;genes del prurito cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2021.11.002

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2024 November	724	35	759
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