CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Diagnóstico de VIH de novo en un Servicio de Dermatología
Diagnosis of De Novo HIV Infection in a Dermatology Department
J. Magdaleno-Tapial
, P. Hernández-Bel, C. Valenzuela-Oñate, A. Pérez-Ferriols
Corresponding author
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Desde que en 1983 los científicos franceses Barré-Sinoussi y Luc Montagnier identificaran el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como el agente causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y que se notificaran casos en todas las regiones del mundo, se han creado programas de concienciación y campañas informativas enfocadas a prevenir las prácticas sexuales de riesgo. A pesar de que más del 95% de estos pacientes presentan manifestaciones cutáneas durante el curso de la enfermedad, la gran mayoría de éstas se producen en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dado que frecuentemente los dermatólogos son los encargados del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que consultan por una ITS o por contactos sexuales de riesgo, es importante su estudio serológico en busca de primoinfecciones VIH en fases tempranas. El objetivo de este estudio es cuantificar los nuevos diagnósticos de infección por el VIH realizados en un servicio de dermatología y describir sus características clínico-epidemiológicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron todos los casos de diagnósticos nuevos de VIH desde julio de 2016 hasta julio de 2019 realizados en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia a través de la base de datos de ITS del Servicio. Se ha definido «diagnóstico precoz» como la presencia de una cifra de CD4 > 350 cél/μL en la primera determinación tras el diagnóstico de la infección por VIH, «diagnóstico tardío» como la presencia de una cifra de CD4 inferior a 350 cél/μL y «enfermedad avanzada» la presencia de una cifra inferior a 200 cél/μl.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificó un total de 18 diagnósticos nuevos de VIH en los tres años de duración del estudio, lo que supuso un 1,9% del total de ITS diagnosticadas (940). Las características clínico-epidemiológicas de los pacientes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El 66,7% de los casos (12) se diagnosticaron en la analítica de cribado al consultar el paciente por una ITS. En dos casos el diagnóstico no se asoció a ninguna otra enfermedad concomitante ni a otra ITS. En estos casos, ambos pacientes se presentaron con un síndrome retroviral agudo asociando malestar general, astenia y un exantema macular generalizado morbiliforme con afectación palmo-plantar de dos semanas de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y con cifras de linfocitos de CD4 normales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Registro Nacional de Casos de VIH y SIDA, actualizada a fecha de 30 junio de 2019, se notificaron 3.244 nuevos diagnósticos de VIH en el año 2018, lo que supone una tasa de 6,94/100.000 habitantes sin corregir por retraso en la notificación y de 8,65 por 100.000 habitantes tras corregir. Un 27,7% (898 casos) tenía menos de 30 años en el momento del diagnóstico de VIH. El 85,3% eran hombres y la mediana de edad fue de 36 años, en concordancia con nuestra serie. La transmisión en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) fue la más frecuente, en el 83,3%, un porcentaje algo mayor que la reportada en el Registro Nacional de Casos de VIH (56,4%), probablemente al tratarse en nuestro caso de una Unidad de ITS (UITS). El 37,6% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH a nivel nacional se realizó en personas originarias de otros países, porcentaje discretamente mayor al de nuestra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es infrecuente encontrar grandes series de pacientes diagnosticados de VIH de novo dentro de un servicio de dermatología. Mendes-Bastos et al., dermatólogos de Lisboa, Portugal, diagnosticaron 97 nuevos casos de VIH en nueve años de seguimiento de su estudio, casi 11 casos por año, una tasa mayor que la nuestra que podría atribuirse a que Portugal es uno de los países con una mayor prevalencia de VIH del oeste de Europa. En su caso, aproximadamente la mitad de los pacientes fueron diagnosticados junto con otra ITS concomitante, frente a los 2/3 de nuestros pacientes. Se estima que el diagnóstico es más precoz y con unas cargas virales menores en los casos que asocian una ITS concomitante con comparación con a aquellos que son diagnosticados junto a otra enfermedad-no ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este hecho se probable que se deba a que en el primer caso el diagnóstico se realiza en serologías de control mientras que aquellos que se manifiestan con enfermedades no venéreas, como por ejemplo con un sarcoma de Kaposi o una angiomatosis bacilar, implican ya un grado de inmunosupresión avanzado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han resaltado la importancia de la dermatología y venereología en el diagnóstico de nuevos casos de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque no existen actualmente datos concretos en la mayor parte del mundo. Se debe tener en cuenta que muchos de los pacientes que acuden de urgencias con una sospecha de ITS no vuelven a las consultas de seguimiento, por lo que en ocasiones no llegan a ser informados del diagnóstico de VIH. Mendes-Bastos et al. estiman que el 12% de sus pacientes diagnosticados de VIH de novo no volvieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, de ahí la importancia de extraer serologías en la primera visita a todo paciente que consulta por una ITS en urgencias, aunque sean condilomas acuminados, y de citarlos para seguimiento por posibles periodo ventana del VIH en infecciones donde el periodo de incubación es corto, como la uretritis gonocócica. Esto, además, debe extenderse a aquellos pacientes con lesiones típicamente asociadas a VIH o a presentaciones atípicas o exuberantes de otras patologías (psoriasis, prurigo nodular, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, infecciones herpéticas, candidiasis esofágica, etc.).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, los dermatólogos todavía jugamos un papel importante no sólo en el diagnóstico de las ITS, sino incluso en el diagnóstico de nuevos casos de VIH, dado que en muchas ocasiones somos la puerta de entrada de estos pacientes al sistema sanitario. Por otra parte, con la reciente aparición de la profilaxis pre-exposición, con unos criterios de inclusión que cumplirían una gran proporción de pacientes que consultan en una UITS (HSH mayores de 18 años que tienen o han tenido relaciones sexuales anales sin preservativo con al menos 10 parejas diferentes en el último año y al menos un episodio de ITS bacteriana en los últimos 12 meses), los dermatólogos estaríamos en disposición de ofrecérsela y pautársela.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 634 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 98427 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síndrome antirretroviral agudo con exantema macular eritematoso morbiliforme en tronco a) y afectación palmar b).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos (n; %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17; 94,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nacionalidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Española \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13; 72,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>América Latina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4; 22,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>África \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Orientación sexual</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15; 83,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Heterosexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3; 16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico casual en analítica de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16; 88,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico asociado (n = 16)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7; 38,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoma de Kaposi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3; 16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Condilomas acuminados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2; 11,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uretritis gonocócica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2; 11,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiomatosis bacilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfogranuloma venéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta a través de urgencias dermatológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14; 77,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de ITS previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12; 66,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio al momento del diagnóstico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14; 77,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3; 16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico avanzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1; 5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2734902.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de novo de VIH</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sexually Transmitted Infections: Experience in a Multidisciplinary Clinic in a Tertiary Hospital (2010-2013)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 51 | 8 | 59 |
| 2024 October | 658 | 79 | 737 |
| 2024 September | 558 | 63 | 621 |
| 2024 August | 460 | 90 | 550 |
| 2024 July | 450 | 58 | 508 |
| 2024 June | 415 | 48 | 463 |
| 2024 May | 378 | 54 | 432 |
| 2024 April | 351 | 41 | 392 |
| 2024 March | 417 | 36 | 453 |
| 2024 February | 483 | 58 | 541 |
| 2024 January | 592 | 67 | 659 |
| 2023 December | 530 | 38 | 568 |
| 2023 November | 585 | 52 | 637 |
| 2023 October | 600 | 91 | 691 |
| 2023 September | 528 | 84 | 612 |
| 2023 August | 533 | 105 | 638 |
| 2023 July | 474 | 144 | 618 |
| 2023 June | 335 | 52 | 387 |
| 2023 May | 503 | 75 | 578 |
| 2023 April | 401 | 34 | 435 |
| 2023 March | 478 | 49 | 527 |
| 2023 February | 393 | 42 | 435 |
| 2023 January | 327 | 36 | 363 |
| 2022 December | 281 | 50 | 331 |
| 2022 November | 395 | 56 | 451 |
| 2022 October | 333 | 42 | 375 |
| 2022 September | 457 | 62 | 519 |
| 2022 August | 411 | 55 | 466 |
| 2022 July | 389 | 58 | 447 |
| 2022 June | 406 | 46 | 452 |
| 2022 May | 370 | 49 | 419 |
| 2022 April | 294 | 39 | 333 |
| 2022 March | 252 | 77 | 329 |
| 2022 February | 290 | 52 | 342 |
| 2022 January | 317 | 57 | 374 |
| 2021 December | 288 | 61 | 349 |
| 2021 November | 357 | 110 | 467 |
| 2021 October | 264 | 49 | 313 |
| 2021 September | 204 | 44 | 248 |
| 2021 August | 178 | 41 | 219 |
| 2021 July | 70 | 80 | 150 |
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