DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
Seguridad en procedimientos dermatológicos: hemorragia quirúrgica en cirugía dermatológica. Cómo reconocerla, prevenirla y tratarla
Safety in Dermatologic Procedures: How to Prevent, Recognize, and Treat Bleeding Complications in Dermatologic Surgery
M.E. Iglesias Zamora
, J. Aróstegui Aguilar
Corresponding author
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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En estudios con series amplias de pacientes intervenidos mediante cirugía micrográfica de Mohs, únicamente existían complicaciones en aproximadamente el 2% de los pacientes intervenidos; de ellos, el 40% correspondían a sangrados posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de que esta complicación no suele tener una transcendencia importante (son muy pocos los casos en los que la disminución del hematocrito hace que el paciente precise transfusión sanguínea), en algunas ocasiones puede conllevar infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de la sutura o necrosis del colgajo/injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define hemorragia como un acúmulo no circunscrito de sangre que se infiltra por los tejidos tras la rotura de la pared de un vaso sanguíneo. Por otro lado, se entiende como hematoma una colección localizada de sangre, normalmente coagulada, en un órgano, espacio o tejido debido a una rotura de la pared de algún vaso sanguíneo. Los hematomas evolucionan en 4 estadios: fase de formación temprana (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>), fase gelatinosa (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>), fase de hematoma organizado (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>) y fase de licuefacción (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es importante detectar el hematoma lo antes posible para evitar las complicaciones que se han nombrado anteriormente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial reconocer la posibilidad de hemorragia tanto durante la intervención como tras ella realizando una historia clínica y exploración física meticulosas en la consulta previa a la cirugía. Para calcular el riesgo de hemorragia que presenta el paciente conviene utilizar índices como el HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores a tener en cuenta son la localización anatómica y la técnica quirúrgica realizada, aunque algunos autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos procedimientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tamaño del defecto, la administración de antibiótico perioperatorio y la historia de hidrosadenitis supurativa se asocia a un mayor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden destacar 3 regiones con mayor riesgo de sangrado, como son la región frontotemporal, donde se localiza la arteria temporal, el borde mandibular, donde transcurre la arteria facial, y la zona próxima a la región nasal, donde encontraremos la arteria angular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otras localizaciones donde, en nuestra experiencia, el riesgo de hemorragia es mayor es en la región genital (especialmente en intervenciones de escroto y vulva) y en flexuras (axilas e ingles). Además, existen zonas como la región periorbitaria o la cervical donde la formación de hematoma conlleva un importante riesgo de compresión de estructuras vecinas por su efecto masa (también un mayor riesgo de necrosis del tejido o dehiscencia de la herida quirúrgica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">¿Cómo prevenirla?</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferentes medidas que se pueden tomar <span class="elsevierStyleItalic">antes de la intervención</span> para prevenir el sangrado tanto perioperatorio como postoperatorio. Hace 20 años, en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas cutáneas los anticoagulantes o antiagregantes eran retirados para prevenir el sangrado. Actualmente, la tendencia es a mantener estos tratamientos, más aún en el caso de la cirugía menor ambulatoria. Dada la poca relevancia habitual de las complicaciones quirúrgicas hemorrágicas y las importantes consecuencias de la aparición de un fenómeno tromboembólico tras la intervención quirúrgica al retirar la anticoagulación (a pesar de la infrecuencia de estos episodios), recomendamos individualizar caso por caso esta suspensión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado que la toma de <span class="elsevierStyleItalic">ácido acetilsalicílico</span> conlleve un mayor riesgo de sangrado quirúrgico, por lo que no se recomienda la retirada de la antiagregación. La toma de clopidogrel se asocia a un mayor riesgo de hemorragia frente a pacientes sin anticoagulación ni antiagregación. A pesar de ello, y dada la poca severidad de los episodios hemorrágicos, se recomienda la continuación de este tratamiento o la sustitución por ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso de pacientes con doble antiagregación (por ejemplo, ácido acetilsalicílico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel) no hay un claro consenso sobre la actuación a seguir. Parece que el riesgo de sangrado es mayor en comparación con los pacientes con antiagregantes en monoterapia, por lo que se recomienda reducir la antiagregación a un único agente si fuera posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los anticoagulantes, siempre que sea posible, como en el caso de acenocumarol (Sintrom®), se realizará un control previo de la INR y en caso de que supere el 3,5 se considerará posponer la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca evidencia sobre el manejo preoperatorio de los pacientes en tratamiento con los <span class="elsevierStyleItalic">nuevos anticoagulantes orales directos</span>, fármacos que cada vez se prescriben más frecuentemente. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se recoge el algoritmo de actuación en un paciente en tratamiento con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado anteriormente, la toma de AINE está muy extendida en la población para el control del dolor y la inflamación. Dado el potencial riesgo de sangrado que provoca este tipo de fármacos, se recomienda la suspensión del medicamento la semana previa a la cirugía hasta 2 días después de la intervención. Se aconseja manejar el dolor postoperatorio con paracetamol o metamizol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">tensión arterial</span> como factor de riesgo para la aparición de sangrado, es recomendable realizar la intervención siempre y cuando el paciente tenga una presión sistólica menor o igual de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presión diastólica menor o igual de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (se recomienda realizar monitorización de la tensión arterial antes y durante la intervención). En caso de que la presión arterial sea mayor que la citada anteriormente, lo ideal es comenzar la intervención tras controlar estas cifras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> aparecen los puntos a tener en cuenta en la prevención de la <span class="elsevierStyleItalic">hemorragia intraoperatoria.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, en los pacientes intervenidos bajo anestesia general, es posible que se produzca un aumento de la tensión arterial en la sala de despertar tras la intervención, con el consiguiente aumento del riesgo de sangrado de los vasos no ligados/coagulados de forma correcta. Por este motivo, creemos conveniente realizar una valoración de la zona intervenida unos minutos después de la intervención quirúrgica para descartar la presencia de una hemorragia postoperatoria.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es conveniente realizar un <span class="elsevierStyleItalic">vendaje compresivo</span> durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes o intervenciones de riesgo. Una vez pasado ese tiempo, probablemente este método ya no sea tan efectivo. También es importante instruir al paciente sobre el correcto <span class="elsevierStyleItalic">cuidado de la herida posquirúrgica</span> y acerca de los signos de alarma por los que tendría que avisar a su cirujano (hemorragia/hematoma, necrosis del colgajo/injerto, dehiscencia, infección, etc.). Es conveniente que el paciente <span class="elsevierStyleItalic">no consuma alcohol</span> en los primeros 7 días tras la intervención por su efecto vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Cómo tratarla?</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado anteriormente, la hemorragia en cirugía dermatológica no suele tener una relevancia sustancial, ya que la mayoría suelen remitir con medidas compresivas durante un máximo de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. En caso de presentar una hemorragia severa, se puede comprimir el vaso implicado dando tiempo a que se produzca la adhesión plaquetaria, el inicio de la cascada de la coagulación y poder utilizar otras técnicas para detener el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, tal y como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, otra de las opciones terapéuticas en caso de <span class="elsevierStyleItalic">sangrado intraoperatorio</span> es la ligadura o la electrocoagulación del vaso causante de la hemorragia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">hemorragia posquirúrgica,</span> en una serie de casos de 9.154 pacientes intervenidos, el 7,4% presentaron algún tipo de sangrado postoperatorio y la mayoría (87,5%) remitieron con presión o recambio de vendaje. El 12,5% de estas complicaciones requirieron la intervención de un dermatólogo; un 10% de los sangrados remitieron con electrocauterización y solamente un 2,2% de las hemorragias se consideraron severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> refleja el manejo de pacientes con hemorragia posquirúrgica, diferenciando entre hematoma en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hematoma tardío.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1665603" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1479685" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1665604" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1479684" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción de la complicación: ¿cómo identificar al paciente de riesgo?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cómo prevenirla?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Cómo tratarla?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-03-17" "fechaAceptado" => "2021-05-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1479685" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemorragia" 1 => "Cirugía dermatológica" 2 => "Anticoagulantes orales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1479684" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hemorrhage" 1 => "Dermatologic surgery" 2 => "Oral anticoagulants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las complicaciones por hemorragia quirúrgica en la cirugía dermatológica son infrecuentes y poco relevantes en la mayoría de los casos. En algunas ocasiones la hemorragia quirúrgica puede conllevar infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de sutura o necrosis del colgajo/injerto. En esta revisión se muestran los aspectos más importantes para prevenir, reconocer y tratar este tipo de complicaciones durante el acto quirúrgico y tras él.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bleeding complications during dermatologic surgery are uncommon and usually minor, but bleeding occasionally leads to infection, wound dehiscence, or flap/graft necrosis. This review covers the keys to preventing, recognizing, and treating excessive bleeding during and after surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2220 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 285862 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo del paciente con anticoagulación oral directa (ACOD) en cirugía dermatológica. *Riesgo tromboembólico alto si presenta alguna de estas características: tromboembolismo venoso reciente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 días), neoplasia maligna activa, trombofilia grave, fibrilación auricular con un CHADS2 de 5-6 o con un CHADS2-VASc de 7-9, episodio de ictus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 días o válvula cardíaca mecánica (mitral, aórtica con válvula disco basculante o bola, múltiples válvulas mecánicas o isquemia cerebral recientes [<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses]).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Cabezas Calderón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial; INR: ratio normalizada internacional.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valora el riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas según las características expuestas.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo importante de hemorragia relacionada con la intervención si puntuación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">H</span>TA sistólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A</span>lteración función renal o hepática (1 punto por cada una) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S</span>troke: antecedente personal de ictus (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>leeding: historia de sangrado o predisposición a hemorragia. Alteración en agregación/adhesión plaquetarias (enfermedad de Von Willebrand, síndrome de Marfan, etc.), alteraciones hereditarias de la coagulación (hemofilia A/B), síndrome de Rendu-Osler-Weber, síndrome de Ehlers-Danlos, etc. (1 punto por cada una de ellas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">L</span>abile INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E</span>lderly, edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D</span>rugs: antiagregantes o anticoagulantes (34 y 7,2% de los pacientes intervenidos, respectivamente), AINE (6,1% de los pacientes intervenidos), alcohol, productos de herbolario o suplementos vitamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (1 punto por cada una de ellas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros: localización anatómica, tamaño del defecto, técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2835224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice HAS-BLED</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; ACOD: anticoagulantes orales directos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; INR: ratio normalizada internacional; TXA: ácido tranexámico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevención preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevención intraoperatoria/postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar el riesgo de hemorragia previo a la intervención (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición anti-Trendelenburg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg: no suspender \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia local con epinefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acenocumarol (personalizar riesgo HAS-BLED): si INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 valorar sustitución/posponer la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia tumescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACOD (ajuste según función renal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:Suspender 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes intervenciónReintroducir 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido tranexámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>:Vía oral o vía intravenosa (dosis máxima eficaz de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)Vía subcutánea (lidocaína 2%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TXA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL; volumen administrado de 1-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL)Contraindicaciones: enfermedad renal grave, hipersensibilidad, trombosis arterial/venosa aguda, historia de convulsiones, coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE: suspender una semana antes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidadosa técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg Si mayores: tratamiento para disminuir cifras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar apósito/vendaje compresivo (primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)Colocación de drenaje en caso de grandes colgajos o despegamientos con importante sangrado y en pacientes con riesgo de hemorragia posquirúrgica muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2835226.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Técnica segura, que consiste en la introducción de un gran volumen de anestésico y adrenalina diluidos, lo que permite una anestesia suficiente con una reducción del sangrado y una disección más sencilla para el cirujano.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Diferentes estudios en animales han demostrado un riesgo teórico de la disminución de la supervivencia del injerto/colgajo tras aplicación de ácido tranexámico. Sin embargo, en estudios en pacientes humanos no se ha demostrado este hallazgo, por lo que es necesario realizar más estudios acerca de esta posible complicación.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Fuente: Bunick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, Davila y Garcia-Doval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Zilinsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevención preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria de la hemorragia quirúrgica</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas compresivas (15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido tranexámico oral, intravenoso, subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electrocoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>: limitarse al vaso sangrante (no dañar tejido adyacente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Ligadura en vasos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematoma primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h:- Compresión manual, vendaje- No remisión: reintervención y electrocoagulación/ligadura de punto sangrante. Colocación de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En sangrados superficiales:• Productos hemostáticos cáusticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:- Cloruro de aluminio- Sulfato férrico 20%- Nitrato de plata• Productos hemostáticos no cáusticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>:- Esponjas de gelatina (Gelfoam®)- Celulosa oxidada (Surgicel®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematomas tardíos:- Observación si pequeño tamaño- Extracción material si mayor tamaño (reintervenir)Dado el alto riesgo de infección es conveniente añadir tratamiento antibiótico o realizar un seguimiento estrecho del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2835225.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">En caso de pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador automático implantable se recomienda utilizar un bisturí eléctrico bipolar dada su mayor seguridad (la corriente fluye entre 2 electrodos colocados en la zona de aplicación, por lo que no lo hace a través del paciente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">En caso de hemorragias más profundas se puede producir un sangrado en sábana difuso que requiera una electrocoagulación más extensa y menos específica.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Útiles en procedimientos como la biopsia-punch, la curación por segunda intención o la intervención en varios tiempos quirúrgicos.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Fuente: Bunick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, Henley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Zilinsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la hemorragia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemorrhagic complications in dermatologic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.G. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 32 | 17 | 49 |
| 2024 October | 306 | 57 | 363 |
| 2024 September | 247 | 53 | 300 |
| 2024 August | 275 | 94 | 369 |
| 2024 July | 251 | 57 | 308 |
| 2024 June | 286 | 87 | 373 |
| 2024 May | 266 | 59 | 325 |
| 2024 April | 260 | 50 | 310 |
| 2024 March | 245 | 58 | 303 |
| 2024 February | 247 | 45 | 292 |
| 2024 January | 335 | 46 | 381 |
| 2023 December | 196 | 28 | 224 |
| 2023 November | 281 | 64 | 345 |
| 2023 October | 242 | 36 | 278 |
| 2023 September | 231 | 63 | 294 |
| 2023 August | 192 | 42 | 234 |
| 2023 July | 211 | 45 | 256 |
| 2023 June | 238 | 41 | 279 |
| 2023 May | 247 | 54 | 301 |
| 2023 April | 154 | 38 | 192 |
| 2023 March | 188 | 52 | 240 |
| 2023 February | 149 | 38 | 187 |
| 2023 January | 107 | 69 | 176 |
| 2022 December | 113 | 69 | 182 |
| 2022 November | 172 | 79 | 251 |
| 2022 October | 122 | 67 | 189 |
| 2022 September | 145 | 78 | 223 |
| 2022 August | 128 | 75 | 203 |
| 2022 July | 108 | 54 | 162 |
| 2022 June | 98 | 67 | 165 |
| 2022 May | 124 | 59 | 183 |
| 2022 April | 129 | 84 | 213 |
| 2022 March | 109 | 116 | 225 |
| 2022 February | 125 | 94 | 219 |
| 2022 January | 91 | 61 | 152 |
| 2021 December | 75 | 41 | 116 |
| 2021 November | 83 | 42 | 125 |
| 2021 October | 104 | 75 | 179 |
| 2021 September | 85 | 63 | 148 |
| 2021 August | 65 | 54 | 119 |
| 2021 July | 55 | 49 | 104 |
| 2021 June | 87 | 67 | 154 |
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