Granulomas en dermatopatología: principales entidades. Parte II

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En la primera parte se abordaron los distintos tipos de granulomas y células gigantes, así como algunas de las enfermedades más emblemáticas, tales como los granulomas por cuerpos extraños, algunas entidades de origen metabólico, neoplásico o autoinmune.En el presente artículo se abordará un grupo adicional de entidades, entre las que se incluyen las de causa infecciosa.Granuloma anularDefinición. El granuloma anular (GA) es una enfermedad cutánea granulomatosa relativamente frecuente, de etiología multifactorial y de naturaleza inmune, localizada o generalizada, que afecta a cualquier edad y que se asocia a enfermedades sistémicas. El GA cursa como un proceso inflamatorio crónico con tendencia lenta a la curación.Clínica. El GA se presenta habitualmente como pápulas, placas eritematosas o nódulos de patrón anular, que surgen especialmente en las extremidades, de manera localizada o generalizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. En ocasiones las lesiones adoptan un aspecto úlcero-perforante, de nódulos subcutáneos o lineal. La presentación localizada, y de manera especial la papulosa y la subcutánea, son más frecuentes en niños y jóvenes; en cambio, la presentación cutánea generalizada es más propia de adultos y ancianos. El GA generalizado puede asociarse a diversas enfermedades, entre las que cabe destacar la diabetes mellitus, la hiperlipemia, las enfermedades autoinmunes, la inmunodeficiencia, los procesos hematológicos y, en ocasiones, las neoplasias. No es inusual que en un mismo paciente afecto de GA las lesiones tengan diferente morfología.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Histopatología. El GA se caracteriza por el desarrollo, habitualmente en la dermis, de una o varias áreas de degeneración del colágeno, de contorno irregular, delimitadas por una reacción inflamatoria granulomatosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">2</a>. El infiltrado celular se compone de macrófagos dispuestos en empalizada, células epitelioides, fibroblastos, linfocitos y ocasionales eosinófilos, pero sin presencia de células plasmáticas. En la porción central de los granulomas se aprecia una matriz intersticial basófila, por depósito de mucina ácida, y/o colágeno hipereosinófilo. El depósito de mucina ácida puede ser escaso, por lo que es de utilidad la tinción de hierro coloidal para ponerlo de manifiesto. Además, se observan densas coronas linfocitarias perivasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). No se produce elastolisis ni, consecuentemente, granulomas elastolíticos. En la forma perforante, la intensa degeneración del colágeno da lugar a un tejido necrótico que es eliminado por los folículos pilosos. En los casos de disposición subcutánea, el GA puede simular el nódulo reumatoideo, del que se diferencia por la mucina. En raras ocasiones el GA puede adoptar un carácter sarcoideo. El GA es la consecuencia de una reacción inflamatoria autoinmunitaria, mediada por linfocitos CD4 de tipo Th1 y Th17, con la consiguiente activación macrofágica (tipo M2) y fibroblástica, lo que origina la síntesis de mucina ácida, metaloproteasas y citoquinas proinflamatorias, que alteran el intersticio y producen la degeneración descrita del colágeno. En ocasiones el GA se asocia a alteración de la inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">3</a>.Granuloma actínico y granuloma anular elastolítico de células gigantesDefinición. Los términos «granuloma actínico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">4</a> y «granuloma anular elastolítico de células gigantes» (GAECG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5-7</a> se refieren a lesiones granulomatosas elastolíticas equivalentes, si no idénticas. El primer término se suele usar para las lesiones presentes en áreas fotoexpuestas con daño actínico importante, mientras que el segundo se emplea de dos formas: una restringida para lesiones similares al granuloma actínico pero localizadas en zonas no fotoexpuestas, y otra como un término genérico que engloba tanto al granuloma actínico como a las lesiones de áreas no fotoexpuestas. Además, dado que no siempre aparecen lesiones anulares, se ha recomendado la denominación de «granuloma elastolítico de células gigantes»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,8</a>. No hay acuerdo sobre la propuesta de algunos autores de que el GAECG sea una variante fotoinducida del GA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">7</a>.Clínica. Clínicamente aparecen en adultos de mediana edad, sin una clara preferencia de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>. El granuloma actínico comienza con pápulas que evolucionan generalmente hacia la confluencia, configurando lesiones anulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). El GAECG se caracteriza por grandes placas anulares de bordes sobreelevados y centro atrófico, localizadas (según su aplicación restrictiva) en áreas no fotoexpuestas. Se han descrito variantes papulares (que no evolucionan a anulares), reticulares y generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>. La evolución clínica es variable, ya que hay casos que se resuelven de forma espontánea, mientras que otros son resistentes al tratamiento (corticoides tópicos; pimecrolimus; crioterapia; UVA con psoraleno; cloroquina o hidroxicloroquina oral; corticoides, ciclosporina o clofazimina sistémicas; ácido fumárico; dapsona; tranilast o isotretinoína)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Histopatología. Ambas entidades se caracterizan por lesiones granulomatosas dérmicas con presencia de células gigantes multinucleadas (mayoritariamente de tipo cuerpo extraño con gran cantidad de núcleos) y evidencia de elastofagocitosis multifocal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B-E), sin que se observe generalmente depósito significativo de mucina, empalizadas o necrobiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>. En algunos casos puede haber un predominio de histiocitos no multinucleados o incluso granulomas de tipo sarcoideo. Se ha descrito un patrón trizonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,5</a>, de forma que el componente de células gigantes se localiza típicamente en el borde sobreelevado eritematoso, alrededor del cual solo se observa elastosis sin componente inflamatorio, y la zona central atrófica se caracteriza por una marcada reducción o ausencia de fibras elásticas. Puede haber un componente linfocitario variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">7</a>.Enfermedad de MorbihanDefinición. La enfermedad de Morbihan es una entidad rara de etiopatogenia desconocida descrita por el dermatólogo francés Robert Degos en 1957 en un granjero del departamento de Morbihan, en la región de Bretaña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">9</a>. Entre otros hallazgos morfológicos puede exhibir granulomas perilinfáticos e intralinfáticos.Clínica. Es más frecuente en varones entre 40 y 60años. Se asocia a rosácea en el 26% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">10</a>, y excepcionalmente al lupus miliar diseminado de la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">11</a>. Presenta un curso crónico y recurrente. Los pacientes exhiben eritema y edema sólido simétrico de los dos tercios superiores del rostro (frente, glabela, párpados, nariz y mentón) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Aunque generalmente es asintomática, puede producir trastornos derivados de aspectos estéticos, y en algunos casos alteraciones campimétricas en pacientes con edema periorbitario severo. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de esta enfermedad es por exclusión, deben descartarse otras entidades, como lupus eritematoso, dermatomiositis o dermatitis actínica crónica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Histopatología. Los hallazgos morfológicos son bastante inespecíficos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A), e incluyen: edema intersticial dérmico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B), ectasia vascular, fibrosis perifolicular, infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular y perifolicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C) con presencia de neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>D) y en algunos casos de mastocitos, hiperplasia de glándulas sebáceas y granulomas epitelioides mayoritariamente perilinfáticos e intralinfáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">12-14</a> y ocasionalmente perifoliculares. Esto obliga a establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos granulomatosos más comunes: rosácea granulomatosa, lupus miliar diseminado de la cara, dermatitis perioral granulomatosa, granulomatosis anogenital, sarcoidosis y síndrome de Melkersson-Rosenthal. La mayor parte de ellos pueden ser descartados por la clínica y por criterios histológicos adicionales. Finalmente, aunque la etiopatogenia de la enfermedad de Morbihan no está dilucidada, se han apuntado algunas posibles causas: desequilibrio entre la producción y el drenaje linfático, alteración en la integridad de las paredes vasculares (capilares y linfáticos) asociada a la inflamación crónica o el impacto de los granulomas epitelioides perilinfáticos sobre la pared de los linfáticos dérmicos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>SarcoidosisDefinición. La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada histológicamente por la presencia de granulomas sarcoideos no caseificantes en diversos órganos tales como pulmón, ganglios linfáticos, piel y bazo.Clínica. Las lesiones cutáneas se clasifican en específicas e inespecíficas. Las específicas son las compuestas por granulomas; se caracterizan por una clínica muy variable y es muy frecuente la presencia de maculo-pápulas y placas de diversos tamaños y formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">15</a>. Ocasionalmente, las lesiones aparecen sobre cicatrices o zonas de trauma tales como tatuajes, cirugía, láser o venopunciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La presencia de placas rojo-violáceas en la región centro facial se considera característica y se ha denominado lupus pernio. Las lesiones inespecíficas carecen de granulomas e incluyen el eritema nudoso, calcificaciones, prurigo y eritema multiforme, entre otras.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Histopatología. El hallazgo histológico más característico es la presencia de granulomas sarcoideos «desnudos», es decir, granulomas epitelioides no caseificantes rodeados de una escasa cantidad de linfocitos en la periferia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A,B). Los granulomas suelen localizarse en la dermis reticular, con ocasional extensión al tejido celular subcutáneo. La epidermis puede ser normal o, menos frecuentemente, mostrar atrofia, hiperplasia o ulceración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">15-18</a>. Otros hallazgos menos característicos son la presencia de granulomas perifoliculares y perineurales, granulomas tuberculoides, necrosis fibrinoide focal, mucina dérmica, daño liquenoide y vasculitis, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">16,17</a>. Ocasionalmente se pueden observar inclusiones intracitoplasmáticas (cuerpos de Schaumann y cuerpos asteroides), que aunque características, no son específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">17,18</a>. Los cuerpos de Schaumann son estructuras laminares concéntricas, basófilas, constituidas por calcio y proteínas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>D), y los cuerpos asteroides son estructuras radiales eosinófilas con forma de espícula que parecen estar formadas por filamentos del citoesqueleto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>E). No es infrecuente, además, encontrar cuerpos extraños, tales como partículas de sílice, en el interior de los granulomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">16,18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>E). Esto último ha dado lugar al concepto de granuloma por sílice, que se cree es fruto de una predisposición de los pacientes con sarcoidosis a formar granulomas en respuesta a partículas de sílice introducidas accidentalmente en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">19-21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Dermatitis granulomatosa intersticial y neutrofílica en empalizadaDefinición. La dermatitis granulomatosa intersticial y neutrofílica en empalizada es una entidad, o más bien un patrón histológico reactivo, asociada generalmente a procesos sistémicos, mayoritariamente autoinmunes.Clínica. Con un curso autolimitado, comienza con lesiones eritematosas de patrón anular y pápulo-nodular o en placas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,22,23</a>, con distribución simétrica, principalmente en la superficie extensora de extremidades y tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,24</a>. Asocia comorbilidades como artralgias y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">3</a>. Cursa dentro de cuadros autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,22,25</a>, como lupus eritematoso, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">26</a>, granulomatosis con poliangeítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a> y algunas neoplasias hematológicas, como leucemia, mieloma múltiple y linfoma de Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">25,28</a>. Su relación con los fármacos está en discusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,22</a>Histopatología. Bajo una epidermis normal se observa un infiltrado inflamatorio dérmico difuso, superficial y/o profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">23</a>, con neutrófilos centrales e histiocitos dispuestos en empalizada en torno a colágeno degenerado con escasa mucina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A,B). Presencia de cariorrexis con variable vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a> y algún eosinófilo ocasional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">23,26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Granulomas por micosis profundasDefinición. Infecciones cutáneas profundas causadas por hongos. La infección cutánea puede producirse por inoculación directa (traumatismos, infección de heridas…) o bien por diseminación interna desde otros órganos afectos, como el pulmón o el sistema nervioso central.Clínica. Las lesiones cutáneas pueden ser muy variables dependiendo de la especie causante. Pueden evidenciarse máculas, pápulas, placas, pústulas, nódulos, cicatrices, áreas de paniculitis, intertrigo o tumores, con o sin ulceración. Algunas lesiones pueden adoptar un aspecto «verrucoso», a veces incluso exagerado. En ocasiones el hongo puede eliminarse por la lesión en forma de partículas visibles al ojo humano (p.ej., los gránulos «de azufre» de los eumycetomas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">29</a>. Algunas infecciones (no solamente la esporotricosis) producen un claro patrón de diseminación linfática con distribución lineal de las lesiones a lo largo del trayecto linfático (patrón «esporotricoide»; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Adicionalmente, algunas especies pueden cursar con ciertos tipos de lesiones un poco más características, como las lesiones queloideas de la lobomicosis o las molluscum-like de la coccidioidomicosis. En general, las presentaciones clínicas pueden llegar a ser tan variadas que algunas entidades (como la histoplasmosis) han sido llamadas la «sífilis fúngica».<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Histopatología. Los distintos microorganismos causantes de las micosis profundas se distinguen por su morfología y por su tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">30</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> se han representado las principales formas causantes de las micosis profundas humanas en dermatología. Se ha incluido también a Prototeca, a pesar de ser un alga y no un hongo, por comparación. Algunos hongos son fácilmente identificables por su pigmentación (cromoblastomicosis, feohifomicosis y alternariosis). La mayoría de estos hongos, dada su vistosidad, tamaño y forma, son fácilmente identificables en las preparaciones de hematoxilina y eosina (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs. 10-12</a>), pero en ocasiones será necesario realizar técnicas especiales para su mejor visualización; las más usadas son el ácido periódico de Schiff (PAS) y el Grocott. Algunos hongos (como Lacazia) son birrefringentes con luz polarizada.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Algunos hongos estimulan un intenso depósito de anticuerpos en torno a ellos. El fenómeno se conoce como Splendore-Hoeppli y se ve como una corona eosinofílica radiada entorno al hongo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>La infección cutánea profunda por hongos suele ir acompañada de una respuesta granulomatosa supurativa (abscesificada), encontrándose los microorganismos normalmente en el centro del granuloma (área supurativa). Naturalmente, el granuloma supurativo no es patognomónico y puede verse también en otros tipos de infecciones, como micobacterias atípicas o Tularemia, por ejemplo. En ocasiones se observan otros tipos de granulomas, como el sarcoideo o el necrosante caseificante, lo cual dificulta la sospecha de una micosis. Algunos hongos (como Coccidioides) pueden inducir una respuesta mucinosa de fondo.No es nada raro que se produzca una hiperplasia de la epidermis suprayacente, a veces «verrucosa». Puede a veces producirse la eliminación transepidérmica del hongo. En individuos inmunocomprometidos los granulomas pueden no formarse a veces, predominando la respuesta neutrofílica, y diseminándose la enfermedad con mucha facilidad en ocasiones.Infecciones por micobacteriasDefinición. Infecciones por organismos del género Mycobacterium. Tradicionalmente se distingue entre M.tuberculosis, causante de la tuberculosis, y micobaterias no tuberculosas, englobadas como atípicas. La lepra, causada por M.leprae, será considerada aparte en este texto.La tuberculosis cutánea es infrecuente y supone menos del 2% de las formas extrapulmonares, pero su incidencia ha aumentado en paralelo a las otras modalidades de tuberculosis, ligada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y al incremento de cepas multirresistentes. Las micobacterias no tuberculosas son un grupo amplio y heterogéneo de microorganismos ubicuos, patógenos oportunistas, cuya incidencia es difícil de estimar, aunque parece estar en aumento tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">31-34</a>. Las especies que producen infección cutánea más habitualmente son M.marinum (granuloma de las piscinas), el complejo M.fortuitum-chelonae y M.ulcerans (úlcera de Buruli), extraordinariamente raro en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">34</a>.Clínica. Con respecto a la tuberculosis cutánea, se distinguen dos tipos de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35-39</a>: las tuberculosis verdaderas (vinculadas a la presencia de bacilos en las lesiones y consecuencia directa de la infección) y las tubercúlides (una manifestación de hipersensibilidad ante antígenos del microorganismo). La clasificación habitual se basa en la forma de adquisición: a partir de una fuente exógena (tuberculosis por inoculación o chancro tuberculoso y tuberculosis verrucosa cutis) o de una fuente endógena, bien por contigüidad (escrofuloderma, tuberculosis cutis orificialis y algunos casos de lupus vulgar) o a diseminación hematógena (lupus vulgar [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>A], tuberculosis miliar y goma tuberculoso). Las tubercúlides comprenden el eritema indurado, la tubercúlide pápulo-necrótica y el liquen escrofuloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">36-39</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>En cuanto a las infecciones por micobacterias atípicas, el aspecto clínico de las lesiones es muy amplio y en muchas ocasiones no resulta diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>A). La infección por M.marinum se desarrolla una o dos semanas después de una herida producida en un entorno acuático y con frecuencia muestra diseminación esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">34,35,40</a>. Las infecciones por M.fortuitum-chelonae son consecuencia de la contaminación de una herida, incluyendo las relacionadas con intervenciones quirúrgicas, inyecciones, mesoterapia o acupuntura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35,40</a>. Se han descrito brotes en relación con la contaminación de pigmentos empleados en tatuajes decorativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">41</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>Histología. En cuanto a las formas cutáneas de infección por M.tuberculosis, todas ellas se caracterizan por la presencia de granulomas tuberculoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>B): acúmulos de macrófagos epitelioides y células gigantes tipo Langhans, con grados variables de necrosis caseosa central, y abundantes linfocitos en la periferia. En ocasiones los granulomas pueden no mostrar necrosis o ser de tipo supurativo e incluso predominar la necrosis sin apenas respuesta granulomatosa, dependiendo del estado inmunitario del huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">36,39,42</a>. La morfología no es diagnóstica de por sí y es necesario la demostración de los microorganismos. Se puede hacer mediante técnicas histopatológicas, como el Ziehl-Neelsen, pero es positiva en menos del 5% de los casos, ya que la carga bacteriana en las lesiones cutáneas suele ser baja y son necesarias un mínimo de entre 1.000 y 10.000 unidades formadoras de colonias/ml para su detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">43,44</a>. Alternativamente se emplearán técnicas microbiológicas como extensiones, cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y esta última puede realizarse a partir de material de biopsia incluido en parafina. El diagnóstico diferencial principal, además de otras infecciones granulomatosas, es la sarcoidosis, en la que los granulomas no muestran necrosis ni linfocitos en la periferia.El eritema indurado es el prototipo de paniculitis lobulillar y muestra inflamación granulomatosa acompañada de vasculitis de pequeños vasos en el interior del lobulillo. La tubercúlide pápulo-necrótica se caracteriza por la extensa necrosis de la dermis, con áreas de inflamación granulomatosa y vasculitis acompañante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">36,37</a>.En cuanto a las micobacterias atípicas, el aspecto histológico de la infección por M.marinum es el de un proceso inflamatorio granulomatoso generalmente limitado a la dermis, con frecuente abscesificación central y cambios secundarios en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">32,33</a>. El estudio histológico de las lesiones producidas por M.fortuitum-chelonae revela grados variables de inflamación aguda con formación más tardía de granulomas, generalmente mal definidos. En algunos casos se aprecian agregados de bacilos en las áreas de supuración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>B). Estos cambios no son específicos, sino que son compartidos con otras especies de micobacterias que más raramente son causa de infección cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">33,44</a>.LeishmaniasisDefinición. Enfermedad causada por un parásito flagelado perteneciente al género Leishmania, transmitida habitualmente por la picadura de flebótomo y cuyo reservorio suelen ser mamíferos salvajes o domésticos, en particular perros.Clínica. Existen formas clínicas cutáneas, mucocutáneas o sistémicas, con una presentación muy variable, que depende de características del parásito, del vector, de la respuesta inmune individual y de la localización de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">45</a>. La forma puramente cutánea (generalmente restringida a la cara, cuero cabelludo, brazos u otras áreas expuestas) se presenta como una pápula indurada con costra que se agranda lentamente y es autolimitada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>). En situaciones de inmunosupresión se producen formas cutáneas diseminadas. También existen formas recurrentes y post kala-azar. La forma mucocutánea, causada principalmente por L.braziliensis, produce lesiones de la mucosa oral y nasofaríngea. En la forma visceral (kala-azar) (en la que los parásitos se distribuyen por todo el sistema reticuloendotelial causando fiebre, hepatoesplenomegalia y síntomas sistémicos graves), la afectación cutánea es infrecuente (5%), excepto por una pigmentación irregular oscura.<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>De las más de 20 especies potencialmente patógenas para el ser humano, algunas, como L.donovani y L.infantum, tienden a mostrar tropismo visceral, y otras (la mayoría), cutáneo o mucocutáneo. Sin embargo, L.infantum, la especie predominante en España y en la cuenca mediterránea occidental, puede tener afectación exclusivamente cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">46</a>.Histopatología. Los hallazgos histológicos se correlacionan con la forma de presentación clínica y la respuesta inmune del huésped. En caso de mala respuesta inmunitaria suelen encontrarse innumerables amastigotes y abundantes histiocitos sin otras células inflamatorias. En pacientes no inmunodeprimidos suele haber un número escaso o moderado de amastigotes con formación de granulomas y, en ocasiones, necrosis.En las formas agudas se observa un denso infiltrado dérmico difuso de predominio histiocitario, acompañado de abundantes linfocitos y células plasmáticas. La epidermis puede mostrar hiperplasia marcada, con hiperqueratosis o cambio pseudoepiteliomatoso, y en otros casos atrofia o ulceración.Las Leishmania en su forma de amastigote (forma intracelular del parásito) se observan predominantemente a nivel intracitoplásmico. Se visualizan bien con hematoxilina eosina y con técnica de Giemsa en el interior de los macrófagos. También pueden ser observados en una extensión citológica por raspado, impronta o punción aspiración con aguja fina (PAAF). Tienen forma de cuerpos redondeados u ovalados de 2-5μm de diámetro con un refuerzo periférico correspondiente al quinetoplasto y tienden a disponerse en la periferia del citoplasma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>, recuadro a). Con microscopia electrónica se distingue núcleo, quinetoplasto y flagelo interno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>, recuadro b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">47</a>. No poseen cápsula y, por lo tanto, son PAS y Grocott negativos, lo que los distingue de Histoplasma capsulatum. La forma de promastigote (alargada, de mayor tamaño y con flagelo externo) no la vamos a observar en las lesiones, ya que se localiza únicamente en el intestino del vector.<elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia>En las formas más crónicas aparecen granulomas epitelioides confluyentes, mal delimitados, de aspecto desordenado («messy granulomas»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">48</a> que suelen ocupar todo el espesor de la dermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>A). Pueden observarse células gigantes de tipo Langhans y el número de células plasmáticas aumenta, mientras que el número de amastigotes disminuye y su presencia puede ser muy difícil de apreciar. Los amastigotes tienden a localizarse en las zonas más superiores de la dermis, a nivel subepidérmico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia>La leishmaniosis recidivante muestra granulomas epitelioides no necrosantes confluyentes, en los que resulta muy difícil o imposible identificar amastigotes. Los granulomas se acompañan de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.En caso de existir pocos parásitos, pueden ser útiles las técnicas de inmunohistoquímica. Existen anticuerpos monoclonales anti-Leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">49</a>, aunque su uso está poco extendido y poco estandarizado. También puede ser de ayuda la inmunohistoquímica para CD1a con el clon MTB1, ya que presenta positividad en los amastigotes, posiblemente por transferencia desde las células de Langerhans. El CD1a marca preferentemente los amastigotes localizados en la dermis superior, perdiendo intensidad en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">50</a>. Sin embargo, no todas las especies de Leishmania son positivas. Además, otros clones del mismo anticuerpo resultan también negativos. El método más sensible para la detección de Leishmania es la PCR, cuya sensibilidad puede ser cercana al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">51</a>.En la leishmaniosis cutánea difusa la dermis está ocupada de forma difusa por macrófagos que no forman granulomas y de citoplasma claro que contiene innumerables amastigotes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>A). No se observan apenas linfocitos ni células plasmáticas. Los cambios epidérmicos son variables.El diagnóstico diferencial histológico es amplio y depende de la forma de presentación. Debe hacerse con otras enfermedades granulomatosas y depende de la correcta identificación de los amastigotes. En ocasiones la densidad del infiltrado inflamatorio puede plantear diagnóstico diferencial con linfoma. En el rinoscleroma, la histoplasmosis, el granuloma inguinal y la blastomicosis se observan también parásitos intracelulares, con características morfológicas y tintoriales distintas. Las lesiones evolucionadas o crónicas de Leishmania presentan abundantes células plasmáticas, lo que puede plantear diagnóstico diferencial con sífilis secundaria o terciaria. En ocasiones la hiperplasia epidérmica puede simular un carcinoma escamoso. También plantean diagnóstico diferencial histológico con otras enfermedades granulomatosas, como lupus vulgar, lepra o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">52</a>.Enfermedades por parásitosLos granulomas secundarios a infestaciones parasitarias suponen hasta el 16,7% de los casos e incluyen, entre otros, esquistosomiasis o granulomas secundarios a quistes hidatídicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">53</a>. Dentro de las infecciones por helmintos incluimos las producidas por trematodos (esquistosomiasis, paragonimiasis y fasciolaliasis), nematodos (larva cutánea migrans, oncocercosis, filariasis, gnatostomiasis, loiasis, dracunculiasis, estrongiloidosis, ascariasis, streptocercosis, dirofilariasis y triquinosis) y cestodos (esparganosis, cisticercosis y equinococosis). Nos centraremos en aquellas en las que la histopatología suele acompañarse de granulomas.Esquistosomiasis cutáneaDefinición. Infección endémica en áreas tropicales y subtropicales causada por el género Schistosoma, que habitualmente se encuentra en los caracoles. La infección se adquiere tras el contacto con aguas contaminadas. Dentro de las cinco especies que pueden afectar al hombre, las tres más comunes son S.hematobium (localizado en África y Oriente medio y que infecta el sistema urinario), S.japonicum (localizado en Japón y Sudeste asiático) y S.mansoni (más propio de África, Sudamérica y Caribe).Las lesiones cutáneas están relacionadas con los Schistosoma antropófilo, es decir, aquellos en que la cercaria puede penetrar la piel, produciendo gusanos adultos que se aparean y liberan huevos al exterior a través del intestino o de la vejiga. Dichas lesiones cutáneas pueden ser: 1)granulomatosas (en reacción a los gusanos adultos y huevos), también conocidas como bilharziosis cutánea tarda; 2)relacionadas con hipersensibilidad (dermatitis cercarial o prurito del nadador), y 3)bilharzides (respuestas cutáneas transitorias sin parásito en las lesiones, y secundarias a la liberación de huevos a la circulación, acompañadas de fiebre, urticaria y, a veces, púrpura) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">54</a>. El prurito del nadador puede deberse también a esquistosomas antropofílicos que no pueden madurar y completar su ciclo en los humanos, por lo que mueren en la piel, produciendo solo una reacción local inflamatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>C). Nos centraremos fundamentalmente en el primer cuadro clínico, la bilharziosis cutánea, que es típicamente granulomatosa.Clínica. Pápulas o placas papilomatosas que pueden simular verrugas genitales asociadas a virus del papiloma humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">55</a>. Ante su detección, es importante descartar la presencia de parásitos vesicales o intestinales.Histopatología. Aunque puede existir papilomatosis y paraqueratosis, lo más característico es la presencia de un infiltrado inflamatorio granulomatoso con presencia de eosinófilos y plasmáticas alrededor de los huevos de Schistosoma. Los huevos de S.hematobium tienen una espícula terminal, los de S.mansoni tienen una espícula lateral y los de S.japonicum no tienen espículas. En el caso del prurito del nadador, la presencia de metacercarias no patogénicas que no pueden sobrevivir da una reacción más intensa, produciendo mayor espongiosis y densidad del infiltrado de eosinófilos y neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>C).OncocercosisDefinición. Grupo de infecciones producidas por nematodos (gusanos redondos) del género Filaroidea que tienen un cuerpo filiforme y una boca rodeada por papilas. Se suelen trasmitir por mosquitos. Aquí revisaremos las formas subcutáneas, que incluyen la oncocercosis y la loiasis o gusano ocular. En la oncocercosis, causada por Onchocerca volvulus y trasmitida por la mosca negra o Simulium, pueden observarse granulomas.Clínica. La oncocercosis produce xerosis importante, así como signos de envejecimiento cutáneo prematuro, acompañados de picor intenso, pápulas aisladas de superficie lisa y máculas hiperqueratósicas, así como la presencia de piel de leopardo, con áreas depigmentadas y repigmentadas y nódulos subcutáneos denominados oncocercomas. Los oncocercomas tienden a localizarse sobre prominencias óseas.Histopatología. La microfilaria puede identificarse en la piel, con edema, depósitos mixoides, dilatación de linfáticos e infiltrado inflamatorio con neutrófilos y con eosinófilos. Cuando se biopsian los oncocercomas, están rodeados de una respuesta granulomatosa frente a numerosos organismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>D). La respuesta inflamatoria suele estar separada de la gruesa cutícula de las filarias por un artefacto de retracción causado por la imposibilidad de las células fagocíticas de pegarse a dicha cutícula.GnatostomiasisDefinición. Parasitosis emergente producida por el tercer estadio larvario (L3) de nematodos del género Gnathostoma (orden Spirurida), cuyo complejo ciclo vital requiere un primer hospedador intermedio, el copépodo, que servirá de alimento a peces o anfibios de agua dulce, y en el que el parásito evolucionará de L2 a L3, siendo ya capaz de moverse, y desde el que alcanzará a cánidos, felinos o cerdos, en los que formará granulomas en la mucosa digestiva, desde la que se eliminarán por las deposiciones las larvas acuáticas L1, que, de nuevo, se hospedarán e iniciarán su maduración en los copépodos. Dado el ciclo vital del Gnathostoma, sucede con más frecuencia en zonas en que se tiende a consumir pescado o anfibios sin cocinar, por ejemplo, sushi o ceviche.Clínica. En la especie humana el parasito no puede completar su ciclo vital y, tras ser ingerido, viaja a través del plexo mesentérico, alcanza la hipodermis y produce una paniculitis migratoria. El antecedente de ingesta de pescado crudo más la eosinofilia tisular o en sangre periférica serán muy sugestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">56</a>. Una paniculitis migratoria puede verse también en la toxocariasis subcutánea, en la loaiasis o incluso en el Strongyloides stercolaris, la larva migrans cutánea y, raramente, en los trematodos con migración ectópica como Fasciola hepatica o Paragonimus spp.Histopatología. Aunque pueden encontrarse granulomas alrededor de la larva de Gnathostoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig. 19</a>A), lo más frecuente es encontrar infiltrados eosinofílicos de diferente cuantía, mezclados con linfocitos, neutrófilos, histiocitos e incluso plasmáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig. 19</a>B). En ocasiones se puede encontrar al gusano en dermis profunda o en panículo adiposo, con un diámetro de unos 200 a 300μm.<elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencial. De tamaño similar es Spirometra, agente causal de la esparganosis, que produce la infección tras ingesta de carne, pero también pescado crudo o aplicación de agua o productos contaminados tópicos. La larva, blanca, plana y festoneada, puede vivir en los estómagos de mamíferos carnívoros y migrar a la piel, produciendo también nódulos de entre 0,5-5cm, similares a lipomas o fibromas y con incubaciones de 6-11días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">57</a>. Estos nódulos pueden abrirse al exterior y permitir la salida de la larva. Histopatológicamente es frecuente que haya una reacción granulomatosa alrededor de la larva, que, al carecer de estructuras genitales e intestinales y tener un estroma central laxo con cuerpos calcáneos y músculo liso discontinuo, es fácilmente distinguible de la larva de Gnathostoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">57</a>. Se ha descrito reacción granulomatosa en empalizada con mucina, simulando a la habitual en GA en relación con la esparganosis. A diferencia de otras parasitosis, la extirpación quirúrgica es tratamiento habitual, y encontrar la larva conduce al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">58</a>.DirofilariasisDefinición. Producidas por nematodos del género Dirofilaria que se trasmiten por picaduras de mosquito en su estado larvario. Pueden afectar al pulmón (D.immitis) o a otros órganos, incluyendo la piel (D.repens)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">59</a>.Clínica. Las manifestaciones cutáneas de D.repens son nódulos únicos o múltiples, eritematosos y de consistencia blanda, por la degeneración de la larva inmadura que produce una respuesta inmune granulomatosa de cuerpo extraño, con granulomas en empalizada, colágeno necrobiótico y un infiltrado inflamatorio mixto con eosinófilos, plasmáticas, linfocitos e histiocitos.Histopatología. Se parece a la necrobiosis lipoídica, aunque es habitual en cortes seriados encontrar espacios en la zona superior del tejido subcutáneo con espinas cuticulares estriadas y una zona central con las vísceras de la filaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">59</a>.EstrongiloidosisDefinición. Enfermedad parasitaria primariamente gastrointestinal pero que puede presentarse con una afectación cutánea, más frecuente en pacientes inmunosuprimidos y clínicamente relevante por ser las formas clínicamente purpúricas más habituales en hiperinfestaciones y estar asociadas a un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">60</a>.Clínica. Puede presentarse como una larva currens de movilidad rápida, de hasta 5-15cm a la hora, o como máculas purpúricas que confluyen en lesiones más grandes, centrífugamente, en zona abdominal y de muslos.Histopatología. La larva puede ser detectada en la dermis reticular dentro de capilares o entre las fibras de colágeno y puede haber inflamación granulomatosa alrededor de la misma, aunque es rara y se atribuye a la muerte de la larva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">61</a>.Diagnóstico diferencial. La larva migrans cutánea, causada por la penetración cutánea del Ancylostoma brasiliense, produce una lesión clínicamente característica, lineal y sinuosa, siguiendo el trayecto de la larva que avanza varios centímetros al día; histopatológicamente no suele mostrar granulomas sino espongiosis e infiltrado inflamatorio linfocitario rico en eosinófilos. El tamaño de la L3 de Strongyloides es similar al de Ancylostoma (unos 3 queratinocitos), aunque la primera suele encontrarse en la dermis y la segunda, rara de observar, en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">62</a>. El tamaño sí es útil para diferenciar la estrongiloidosis de la larva L3 de Gnathostoma (diámetro 200-300μm), notablemente más grande.CisticercosisDefinición. Infección de la forma larvaria de la Taenia solium. Tiene especial importancia cuando afecta el sistema nervioso central. Se estima que el 2% de las urgencias por convulsiones en países subdesarrollados se deben a cisticercosis.Clínica. Cuando afecta la piel, lo hace en forma de nódulos subcutáneos únicos o en pequeño número (<10) en el 88% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">63</a>. Los nódulos están localizados principalmente en el tronco y muestran un contenido líquido amarillento.Histopatología. Cuando está presente la larva, hay un espacio quístico rodeado por una pared vesicular. La luz, que es festoneada, contiene estructuras nodulares redondeadas que son los escólex invaginados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">63</a>. La presencia de granulomas es más habitual cuando se ha roto el parásito.Equinococosis o enfermedad hidatídicaDefinición. Infección por las formas larvarias, tipo metacestoda, del género Echinococcus.Clínica. Al igual que la cisticercosis, clínicamente puede simular un quiste infundibular o un lipoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">64</a>, con una tendencia a crecer entre 1mm y 5cm al año.Histopatología. Las lesiones de quiste hidatídico tienen tres capas principales: una más externa o periquística, del hospedador; una intermedia; y una interna germinal, que es delgada y translúcida y de la que se desarrollan los escólices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">64</a>. Dado que las lesiones carecen de un recubrimiento epitelial, pero contienen histiocitos epitelioides elongados en múltiples capas, son, por tanto, pseudoquistes. Los histiocitos pueden marcarse con CD68 y suele haber linfocitos y eosinófilos. Ante la rotura de un quiste se produce inflamación granulomatosa con fibrosis e histiocitos multinucleados, neutrófilos, eosinófilos, e incluso, en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica .LepraDefinición. La lepra es una infección crónica causada por los bacilos intracelulares obligatorios Mycobacterium leprae o lepromatosis. Afecta predominantemente a la piel, al tracto respiratorio alto y a los nervios periféricos. Actualmente sigue siendo endémica en muchos países, como India, Indonesia o Brasil. En Europa la mayoría de los casos son importados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">65,66</a>.Clínica. La clínica es un espectro entre la lepra tuberculoide o paucibacilar (con escasas lesiones y sistema inmune competente) en un extremo, y la lepra lepromatosa o multibacilar (con numerosas lesiones y sistema inmune deficiente) en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">67</a>. En el centro del espectro estaría la lepra indeterminada, que, dependiendo de la inmunidad del paciente, podría derivar a tuberculoide o lepromatosa.La lepra indeterminada se manifiesta por una o más máculas hipopigmentadas o eritematosas. En la lepra tuberculoide hay una o varias placas insensibles eritematoparduzcas bien delimitadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig. 20</a>A) La lepra lepromatosa es una enfermedad sistémica con clínica principal en la piel, donde las lesiones son abundantes y mal delimitadas; se manifiesta por placas o nódulos que pueden llegar a producir una marcada infiltración difusa, con progresiva pérdida de la sensibilidad. En el medio hay distintas formas dimorfas (o borderline), con manifestaciones intermedias, y lesiones con frecuencia anulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig. 20</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">68</a>. La lepra histioide es una variante nodular infrecuente. Por último, hay una serie de reacciones lepromatosas que representan episodios agudos dentro del curso lento de la enfermedad. La leprorreacción tipoI corresponde a una reacción de hipersensibilidad de tipoIV. La leprorreacción tipoII corresponde a una vasculitis por complejos inmunes.<elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia>Histopatología. La lepra indeterminada muestra un ligero infiltrado linfohistiocitario alrededor de vasos, anejos y nervios. La lepra tuberculoide se caracteriza por granulomas epitelioides no necrosantes con células gigantes multinucleadas y numerosos linfocitos; es frecuente que el infiltrado tenga forma «de salchicha», porque se distribuye a lo largo de nervios y anejos; normalmente no contiene bacilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">fig. 21</a>). La lepra lepromatosa consta de algunos linfocitos, pero sobre todo de un infiltrado histiocitario dérmico, nodular o difuso, bajo una zona Grenz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig. 22</a>A); los histiocitos, que son S-100 positivos, presentan un citoplasma amplio y granular, que en las lesiones más avanzadas es espumoso; los nervios suelen hallarse intactos en las lesiones iniciales, pero más adelante pueden mostrar una fibrosis concéntrica; los anejos desaparecen; en estas lesiones se observa una gran cantidad de bacilos, y es frecuente que estos formen masas anfófilas denominadas globi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig. 22</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">65,67,68</a>. Las formas borderline presentan rasgos intermedios entre las dos anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig. 22</a>C). La lepra histioide se caracteriza por nódulos de histiocitos predominantemente fusiformes en los que se identifican numerosos bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">67</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0110"></elsevierMultimedia>La reacción de tipoI (reversa) es visible por una inflamación linfogranulomatosa alrededor de los haces neurovasculares. La reacción de tipoII (eritema nudoso leproso) consiste en una vasculitis leucocitoclástica añadida a los hallazgos de lepra existentes, con globi. Una variante de la anterior es el fenómeno de Lucio, donde hay una importante inflamación con trombos arteriales, infartos y abundantes microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">68</a>.Las bacterias del complejo Mycobacterium leprae son bacilos grampositivos y ácido-alcohol resistentes que se pueden poner de manifiesto con técnicas de Fite o Ziehl-Neelsen, así como mediante PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">65</a>.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1566759" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1566758" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1411959" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1566757" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1411960" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Granuloma anular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Granuloma actínico y granuloma anular elastolítico de células gigantes" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Enfermedad de Morbihan" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Sarcoidosis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Dermatitis granulomatosa intersticial y neutrofílica en empalizada" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Granulomas por micosis profundas" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Infecciones por micobacterias" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Leishmaniasis" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Enfermedades por parásitos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Esquistosomiasis cutánea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Oncocercosis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Gnatostomiasis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Dirofilariasis" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estrongiloidosis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Cisticercosis" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Equinococosis o enfermedad hidatídica" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Lepra" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Financiación" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-03-20" "fechaAceptado" => "2021-04-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1411959" "palabras" => array:5 [ 0 => "Granuloma" 1 => "Célula gigante" 2 => "Célula de Langhans" 3 => "Célula de Touton" 4 => "Xantogranuloma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1411960" "palabras" => array:5 [ 0 => "Granuloma" 1 => "Giant cells" 2 => "Langhans cells" 3 => "Touton giant cell" 4 => "Xanthogranuloma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Esta es la segunda parte de una serie dedicada a la patología granulomatosa en la biopsia cutánea. Mientras que en la primera parte hablamos, entre otras, de algunas condiciones metabólicas y tumorales, esta segunda parte abordará fundamentalmente patología infecciosa de diversos tipos, junto con otras condiciones relativamente frecuentes en las consultas de dermatología." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Part 2 of this series on granulomatous diseases focuses on skin biopsy findings. Whereas the first part treated noninfectious conditions (metabolic disorders and tumors, among other conditions), this part mainly deals with various types of infectious disease along with other conditions seen fairly often by clinical dermatologists." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo es una iniciativa del Grupo Español de Dermatopatología de la Academia Española de Dermatología y Venereología y de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Todos los autores firmantes han contribuido por igual en la elaboración del manuscrito, independientemente del orden de apellidos." ] ] "multimedia" => array:23 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2176 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 765050 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Granuloma anular. Paciente que presenta en el brazo varias placas eritematosas anulares de borde ligeramente sobreelevado y aclaramiento central. B)Piel que muestra en la dermis reticular dos áreas de degeneración colagénica y de alteración del intersticio, delimitadas por una reacción inflamatoria dispuesta a modo de banda. La dermis superficial y la epidermis están preservadas. También se observan coronas linfocitarias perivasculares y un incremento difuso de la densidad fibroblástica (H&E ×40). C)Se aprecia una zona central de colágeno desorganizado acompañada de depósito de mucina ácida, que se halla rodeada por un infiltrado de macrófagos, células epitelioides dispuestas en empalizada, fibroblastos, linfocitos y ocasionales eosinófilos. Se reconocen densas coronas linfocitarias perivasculares sin fenómenos de vasculitis (H&E ×200)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1797 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 917775 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Granuloma actínico: grandes placas anulares de bordes sobreelevados eritematosos en área fotoexpuesta. B)La visión panorámica histológica muestra un infiltrado inflamatorio en dermis reticular. C-E)A mayor aumento se aprecia una lesión granulomatosa con numerosas células gigantes multinucleadas y elastofagocitosis, sin empalizada, aumento de mucina ni necrobiosis (B: H&E ×40; C y D: H&E ×400; E: H&E ×600)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 813 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 144940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedad de Morbihan. Lesión eritemato-edematosa frontal." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1152 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 491643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedad de Morbihan. A)Imagen panorámica en la que se observa edema dérmico con infiltrado inflamatorio perifolicular e intersticial (H&E ×20). B)Detalle del edema dérmico marcado junto con dilataciones vasculares (H&E ×100). C)Infiltrados linfohistiocitarios perivasculares (H&E ×200). D)Detalle de algunos polimorfonucleares neutrófilos en el infiltrado (H&E ×400)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 425 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 85557 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sarcoidosis. Pápulas eritematosas en ambas cejas tras tatuaje cosmético (Cortesía Dr. J.F. Mir-Bonafé)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 912 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 666887 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sarcoidosis cutánea. A)Granulomas epitelioides que ocupan dermis superficial y media con escasos linfocitos en periferia (H&E ×20). B)Granulomas epitelioides compuestos por células con abundante citoplasma eosinófilo (H&E ×100). C)Partícula de sílice (flecha) en un granuloma sarcoideo (H&E ×200). D)Cuerpo de Schaumann (flecha) (H&E ×400). E)Cuerpo asteroide (H&E ×2.400)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1378 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 602650 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Dermatitis granulomatosa intersticial. Histiocitos dispuestos en empalizada en torno al área de necrosis con neutrófilos (H&E ×100). B)Dermatitis granulomatosa intersticial. Detalle de neutrófilos disecando colágeno con degeneración (H&E ×100)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1205 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 109068 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrón esporotricoide. Distribución de las lesiones a lo largo de un trayecto linfático (Cortesía del Dr. Fernando Cabo, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Ourense, España)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1164 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 371164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática de las principales formas de hongos causantes de las micosis cutáneas profundas en humanos. Se ha incluido a Prototeca por comparación, a pesar de ser un alga." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1795 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 862010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Micosis cutáneas profundas. A)Aspergilosis, H&E ×600. B)Blastomicosis, H&E ×600. C)Coccidioidomicosis, H&E ×600. D)Criptococosis, Mucicarmin ×200. E)Cromoblastomicosis, H&E ×600. F)Feohifomicosis, H&E ×600)." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1607 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 816810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Micosis cutáneas profundas. A)Fusariosis, H&E ×400. B)Histoplasmosis, H&E ×600. C)Lobomicosis, H&E ×600. D)Mucormicosis, PAS ×200. E)Prototecosis, H&E ×600. 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Se observa un depósito eosinofílico radiado en forma de corona en torno a un organismo de Sporotricum (H&E ×1.000)." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 872 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 330146 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infección por M.tuberculosis. A)Lesión de lupus vulgar en el dorso nasal (la localización más frecuente) en una paciente con tuberculosis pulmonar. Se aprecia una placa eritematosa formada por varias pápulas, así como el aspecto característico en «jalea de manzana» con la diascopia (Cortesía de la Dra. Sánchez-Aguilar). B)Ejemplo del aspecto histológico de una lesión típica de la tuberculosis: granulomas con necrosis caseosa central y abundantes linfocitos en la periferia (H&E ×40)." ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 1353 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 198287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de infección por M.chelonae. A)Lesiones nodulares, dolorosas y supurativas, con ulceración superficial y formación de costra (Cortesía de la Dra. Rodríguez Blanco). B)Infección por M.chelonae. En ocasiones, los microorganismos tienden a agruparse en las áreas de supuración, donde pueden demostrarse con la tinción de Ziehl-Neelsen (Ziehl-Neelsen, ×1.000)." ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "fig0080" "etiqueta" => "Figura 16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr16.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 95527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Leishmaniasis cutánea (botón de oriente). Placa eritematosa brillante con edema perilesional y costra central (Cortesía de la Dra. Ana Martin-Santiago, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca)." ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "fig0085" "etiqueta" => "Figura 17" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr17.jpeg" "Alto" => 1672 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 435553 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Leishmaniasis. Infiltrado granulomatoso subepidérmico con epidermis atrófica. Presencia de abundantes amastigotes de Leishmania en dermis superior (H&E ×200). Recuadro a: amastigotes intracelulares de 2μm con refuerzo periférico, que tienden a disponerse en la periferia del citoplasma («marquee sign») (HE ×1.000). Recuadro b: microscopia electrónica de transmisión (×8.000), que permite apreciar el núcleo (flecha azul), el quinetoplasto (flecha blanca) y el flagelo interno (flecha amarilla)." ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig0090" "etiqueta" => "Figura 18" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr18.jpeg" "Alto" => 1396 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 771180 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Forma crónica de leishmaniasis. Aparecen granulomas epitelioides confluyentes, mal delimitados, de aspecto desordenado («messy granulomas»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">48</a> que suelen ocupar todo el espesor de la dermis (H&E ×20). B)Bilharziosis cutánea tarda vulvar. Zona de dermis reticular en la que se aprecia un granuloma epitelioide con necrosis central alrededor de siete estructuras con morfología redondeada u oval. Una de ellas, más íntegra, muestra una espícula lateral, característica de S.hematobium. C)Prurito del nadador por cercarias. No es una reacción granulomatosa. Se aprecian tres fragmentos longitudinales de Cercaria, sin que se llegara a identificar especie, cercana a glándulas ecrinas y rodeadas de infiltrado linfohistiocitario con numerosos eosinófilos. D)Oncocercoma. Se aprecia infiltrado granulomatoso con presencia de neutrófilos y esclerosis, así como algunas células gigantes de cuerpo extraño alrededor de la sección transversal en tres áreas, con artefacto de retracción característico alrededor de la gruesa cutícula eosinofílica de las tres filarias." ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "fig0095" "etiqueta" => "Figura 19" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr19.jpeg" "Alto" => 1472 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 541981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gnatostomiasis. A)Respuesta granulomatosa frente a la larva (H&E ×20). B)Infiltrados inespecíficos ricos en eosinófilos (H&E ×100)." ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "fig0100" "etiqueta" => "Figura 20" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr20.jpeg" "Alto" => 1342 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 319221 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lepra. A)Placa de lepra tuberculoide, eritematosa y bien delimitada, en la sien izquierda de un varón paraguayo joven. B)Lepra dimorfa. Máculas eritematosas diseminadas, alguna anular, por las piernas de una mujer filipina de edad media con lepra dimorfa." ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "fig0105" "etiqueta" => "Figura 21" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr21.jpeg" "Alto" => 666 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 337860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lepra tuberculoide. Esta muestra de lepra tuberculoide, correspondiente al paciente de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">figura 20</a>A, muestra un infiltrado linfohistiocitario con una distribución «en salchicha» que sigue los haces neurovasculares (H&E, ×20). En el recuadro inferior izquierdo se aprecian granulomas epitelioides rodeados por linfocitos (H&E, ×100). En el recuadro inferior derecho se reconoce un nervio en el centro del granuloma (H&E, ×100)." ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "fig0110" "etiqueta" => "Figura 22" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr22.jpeg" "Alto" => 2162 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 821951 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Lepra lepromatosa. Bajo una zona Grenz, se aprecia un infiltrado histiocitario en sábana (H&E, ×40). B)A mayor aumento, se observan numerosos histiocitos espumosos y células gigantes multinucleadas en cuyos citoplasmas se observan globi (HE, ×200). En el recuadro inferior izquierdo pueden apreciarse numerosos bacilos teñidos con la técnica de Job-Fite, algunos agrupados en globi dentro de los macrófagos (Job-Fite, ×200). C)Lepra dimorfa. Caso procedente de la biopsia de la paciente de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">figura 19</a>B, con un infiltrado inflamatorio perivascular y perianexial superficial y profundo (H&E, ×20), compuesto por linfocitos e histiocitos, tal y como se reconoce en el recuadro inferior derecho (H&E, ×100)." ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "fig0115" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 817 "Tamanyo" => 58360 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:68 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Granuloma annulare subtypes: Sonographic features and clinicopathological correlation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s40477-020-00532-0" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "J Ultrasound." 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Granulomas en dermatopatología: principales entidades. Parte II

Granulomas in Dermatopathology: Principal Diagnoses — Part 2

J. Aróstegui Aguilara, A. Diagob, R. Carrillo Gijónc, M. Fernández Figuerasd, J. Fragae, A. García Herreraf, M. Garridog, M.A. Idoate Gastearenah, A. Christian Lagai, M. Llamas-Velascoj, N. Martínez Campayok, C. Monteagudol, J. Onrubiam, N. Pérez Muñozn, J.J. Ríos-Martíno, E. Ríos-Viñuelap, J.L. Rodríguez Peraltog, E. Rozas Muñozq, O. Sanmartínp, C. Santonjar..., A. Santos-Brizs, C. Saust, J.M. Suárez Peñarandau, V. Velasco Benitov, M.J. Beato Merinow, A. Fernandez-Floresx,y,z,

Corresponding author

dermatopathonline@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

f Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona, España

g Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense, Instituto de Investigación I+12, Madrid, España

h Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Departamento de Citología, Histología y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

i Departamento de Patología, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

j Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

k Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

l Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

m Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Sant Joan d’Alacant, Alicante, España

n Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari General de Catalunya, Quirón salud, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

o Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

p Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

q Departamento de Dermatología, Hospital de San Pablo, Coquimbo, Chile

r Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

s Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

t Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

u Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España

v Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España

w Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

x Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario El Bierzo, Ponferrada, León, España

y Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Reina, Ponferrada, León, España

z Unidad de Investigación, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), Universidad de A Coruña, A Coruña, España

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neopl&#225;sico o autoinmune&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se abordar&#225; un grupo adicional de entidades&#44; entre las que se incluyen las de causa infecciosa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Granuloma anular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> El granuloma anular &#40;GA&#41; es una enfermedad cut&#225;nea granulomatosa relativamente frecuente&#44; de etiolog&#237;a multifactorial y de naturaleza inmune&#44; localizada o generalizada&#44; que afecta a cualquier edad y que se asocia a enfermedades sist&#233;micas&#46; El GA cursa como un proceso inflamatorio cr&#243;nico con tendencia lenta a la curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> El GA se presenta habitualmente como p&#225;pulas&#44; placas eritematosas o n&#243;dulos de patr&#243;n anular&#44; que surgen especialmente en las extremidades&#44; de manera localizada o generalizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En ocasiones las lesiones adoptan un aspecto &#250;lcero-perforante&#44; de n&#243;dulos subcut&#225;neos o lineal&#46; La presentaci&#243;n localizada&#44; y de manera especial la papulosa y la subcut&#225;nea&#44; son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os y j&#243;venes&#59; en cambio&#44; la presentaci&#243;n cut&#225;nea generalizada es m&#225;s propia de adultos y ancianos&#46; El GA generalizado puede asociarse a diversas enfermedades&#44; entre las que cabe destacar la diabetes mellitus&#44; la hiperlipemia&#44; las enfermedades autoinmunes&#44; la inmunodeficiencia&#44; los procesos hematol&#243;gicos y&#44; en ocasiones&#44; las neoplasias&#46; No es inusual que en un mismo paciente afecto de GA las lesiones tengan diferente morfolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El GA se caracteriza por el desarrollo&#44; habitualmente en la dermis&#44; de una o varias &#225;reas de degeneraci&#243;n del col&#225;geno&#44; de contorno irregular&#44; delimitadas por una reacci&#243;n inflamatoria granulomatosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El infiltrado celular se compone de macr&#243;fagos dispuestos en empalizada&#44; c&#233;lulas epitelioides&#44; fibroblastos&#44; linfocitos y ocasionales eosin&#243;filos&#44; pero sin presencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En la porci&#243;n central de los granulomas se aprecia una matriz intersticial bas&#243;fila&#44; por dep&#243;sito de mucina &#225;cida&#44; y&#47;o col&#225;geno hipereosin&#243;filo&#46; El dep&#243;sito de mucina &#225;cida puede ser escaso&#44; por lo que es de utilidad la tinci&#243;n de hierro coloidal para ponerlo de manifiesto&#46; Adem&#225;s&#44; se observan densas coronas linfocitarias perivasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; No se produce elastolisis ni&#44; consecuentemente&#44; granulomas elastol&#237;ticos&#46; En la forma perforante&#44; la intensa degeneraci&#243;n del col&#225;geno da lugar a un tejido necr&#243;tico que es eliminado por los fol&#237;culos pilosos&#46; En los casos de disposici&#243;n subcut&#225;nea&#44; el GA puede simular el n&#243;dulo reumatoideo&#44; del que se diferencia por la mucina&#46; En raras ocasiones el GA puede adoptar un car&#225;cter sarcoideo&#46; El GA es la consecuencia de una reacci&#243;n inflamatoria autoinmunitaria&#44; mediada por linfocitos CD4 de tipo Th1 y Th17&#44; con la consiguiente activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;tipo M2&#41; y fibrobl&#225;stica&#44; lo que origina la s&#237;ntesis de mucina &#225;cida&#44; metaloproteasas y citoquinas proinflamatorias&#44; que alteran el intersticio y producen la degeneraci&#243;n descrita del col&#225;geno&#46; En ocasiones el GA se asocia a alteraci&#243;n de la inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Granuloma act&#237;nico y granuloma anular elastol&#237;tico de c&#233;lulas gigantes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Los t&#233;rminos &#171;granuloma act&#237;nico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y &#171;granuloma anular elastol&#237;tico de c&#233;lulas gigantes&#187; &#40;GAECG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> se refieren a lesiones granulomatosas elastol&#237;ticas equivalentes&#44; si no id&#233;nticas&#46; El primer t&#233;rmino se suele usar para las lesiones presentes en &#225;reas fotoexpuestas con da&#241;o act&#237;nico importante&#44; mientras que el segundo se emplea de dos formas&#58; una restringida para lesiones similares al granuloma act&#237;nico pero localizadas en zonas no fotoexpuestas&#44; y otra como un t&#233;rmino gen&#233;rico que engloba tanto al granuloma act&#237;nico como a las lesiones de &#225;reas no fotoexpuestas&#46; Adem&#225;s&#44; dado que no siempre aparecen lesiones anulares&#44; se ha recomendado la denominaci&#243;n de &#171;granuloma elastol&#237;tico de c&#233;lulas gigantes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; No hay acuerdo sobre la propuesta de algunos autores de que el GAECG sea una variante fotoinducida del GA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Cl&#237;nicamente aparecen en adultos de mediana edad&#44; sin una clara preferencia de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El granuloma act&#237;nico comienza con p&#225;pulas que evolucionan generalmente hacia la confluencia&#44; configurando lesiones anulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; El GAECG se caracteriza por grandes placas anulares de bordes sobreelevados y centro atr&#243;fico&#44; localizadas &#40;seg&#250;n su aplicaci&#243;n restrictiva&#41; en &#225;reas no fotoexpuestas&#46; Se han descrito variantes papulares &#40;que no evolucionan a anulares&#41;&#44; reticulares y generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica es variable&#44; ya que hay casos que se resuelven de forma espont&#225;nea&#44; mientras que otros son resistentes al tratamiento &#40;corticoides t&#243;picos&#59; pimecrolimus&#59; crioterapia&#59; UVA con psoraleno&#59; cloroquina o hidroxicloroquina oral&#59; corticoides&#44; ciclosporina o clofazimina sist&#233;micas&#59; &#225;cido fum&#225;rico&#59; dapsona&#59; tranilast o isotretino&#237;na&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Ambas entidades se caracterizan por lesiones granulomatosas d&#233;rmicas con presencia de c&#233;lulas gigantes multinucleadas &#40;mayoritariamente de tipo cuerpo extra&#241;o con gran cantidad de n&#250;cleos&#41; y evidencia de elastofagocitosis multifocal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B-E&#41;&#44; sin que se observe generalmente dep&#243;sito significativo de mucina&#44; empalizadas o necrobiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos casos puede haber un predominio de histiocitos no multinucleados o incluso granulomas de tipo sarcoideo&#46; Se ha descrito un patr&#243;n trizonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; de forma que el componente de c&#233;lulas gigantes se localiza t&#237;picamente en el borde sobreelevado eritematoso&#44; alrededor del cual solo se observa elastosis sin componente inflamatorio&#44; y la zona central atr&#243;fica se caracteriza por una marcada reducci&#243;n o ausencia de fibras el&#225;sticas&#46; Puede haber un componente linfocitario variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Enfermedad de Morbihan</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La enfermedad de Morbihan es una entidad rara de etiopatogenia desconocida descrita por el dermat&#243;logo franc&#233;s Robert Degos en 1957 en un granjero del departamento de Morbihan&#44; en la regi&#243;n de Breta&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Entre otros hallazgos morfol&#243;gicos puede exhibir granulomas perilinf&#225;ticos e intralinf&#225;ticos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Es m&#225;s frecuente en varones entre 40 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Se asocia a ros&#225;cea en el 26&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y excepcionalmente al lupus miliar diseminado de la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Presenta un curso cr&#243;nico y recurrente&#46; Los pacientes exhiben eritema y edema s&#243;lido sim&#233;trico de los dos tercios superiores del rostro &#40;frente&#44; glabela&#44; p&#225;rpados&#44; nariz y ment&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aunque generalmente es asintom&#225;tica&#44; puede producir trastornos derivados de aspectos est&#233;ticos&#44; y en algunos casos alteraciones campim&#233;tricas en pacientes con edema periorbitario severo&#46; Teniendo en cuenta que el diagn&#243;stico de esta enfermedad es por exclusi&#243;n&#44; deben descartarse otras entidades&#44; como lupus eritematoso&#44; dermatomiositis o dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Los hallazgos morfol&#243;gicos son bastante inespec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#44; e incluyen&#58; edema intersticial d&#233;rmico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#44; ectasia vascular&#44; fibrosis perifolicular&#44; infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular y perifolicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41; con presencia de neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>D&#41; y en algunos casos de mastocitos&#44; hiperplasia de gl&#225;ndulas seb&#225;ceas y granulomas epitelioides mayoritariamente perilinf&#225;ticos e intralinf&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a> y ocasionalmente perifoliculares&#46; Esto obliga a establecer el diagn&#243;stico diferencial con otros procesos granulomatosos m&#225;s comunes&#58; ros&#225;cea granulomatosa&#44; lupus miliar diseminado de la cara&#44; dermatitis perioral granulomatosa&#44; granulomatosis anogenital&#44; sarcoidosis y s&#237;ndrome de Melkersson-Rosenthal&#46; La mayor parte de ellos pueden ser descartados por la cl&#237;nica y por criterios histol&#243;gicos adicionales&#46; Finalmente&#44; aunque la etiopatogenia de la enfermedad de Morbihan no est&#225; dilucidada&#44; se han apuntado algunas posibles causas&#58; desequilibrio entre la producci&#243;n y el drenaje linf&#225;tico&#44; alteraci&#243;n en la integridad de las paredes vasculares &#40;capilares y linf&#225;ticos&#41; asociada a la inflamaci&#243;n cr&#243;nica o el impacto de los granulomas epitelioides perilinf&#225;ticos sobre la pared de los linf&#225;ticos d&#233;rmicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sarcoidosis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La sarcoidosis es una enfermedad multisist&#233;mica de etiolog&#237;a desconocida caracterizada histol&#243;gicamente por la presencia de granulomas sarcoideos no caseificantes en diversos &#243;rganos tales como pulm&#243;n&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; piel y bazo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Las lesiones cut&#225;neas se clasifican en espec&#237;ficas e inespec&#237;ficas&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">espec&#237;ficas</span> son las compuestas por granulomas&#59; se caracterizan por una cl&#237;nica muy variable y es muy frecuente la presencia de maculo-p&#225;pulas y placas de diversos tama&#241;os y formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; las lesiones aparecen sobre cicatrices o zonas de trauma tales como tatuajes&#44; cirug&#237;a&#44; l&#225;ser o venopunciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La presencia de placas rojo-viol&#225;ceas en la regi&#243;n centro facial se considera caracter&#237;stica y se ha denominado lupus pernio&#46; Las lesiones <span class="elsevierStyleItalic">inespec&#237;ficas</span> carecen de granulomas e incluyen el eritema nudoso&#44; calcificaciones&#44; prurigo y eritema multiforme&#44; entre otras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> El hallazgo histol&#243;gico m&#225;s caracter&#237;stico es la presencia de granulomas sarcoideos &#171;desnudos&#187;&#44; es decir&#44; granulomas epitelioides no caseificantes rodeados de una escasa cantidad de linfocitos en la periferia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#44;B&#41;&#46; Los granulomas suelen localizarse en la dermis reticular&#44; con ocasional extensi&#243;n al tejido celular subcut&#225;neo&#46; La epidermis puede ser normal o&#44; menos frecuentemente&#44; mostrar atrofia&#44; hiperplasia o ulceraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; Otros hallazgos menos caracter&#237;sticos son la presencia de granulomas perifoliculares y perineurales&#44; granulomas tuberculoides&#44; necrosis fibrinoide focal&#44; mucina d&#233;rmica&#44; da&#241;o liquenoide y vasculitis&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Ocasionalmente se pueden observar inclusiones intracitoplasm&#225;ticas &#40;cuerpos de Schaumann y cuerpos asteroides&#41;&#44; que aunque caracter&#237;sticas&#44; no son espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los cuerpos de Schaumann son estructuras laminares conc&#233;ntricas&#44; bas&#243;filas&#44; constituidas por calcio y prote&#237;nas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>D&#41;&#44; y los cuerpos asteroides son estructuras radiales eosin&#243;filas con forma de esp&#237;cula que parecen estar formadas por filamentos del citoesqueleto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>E&#41;&#46; No es infrecuente&#44; adem&#225;s&#44; encontrar cuerpos extra&#241;os&#44; tales como part&#237;culas de s&#237;lice&#44; en el interior de los granulomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>E&#41;&#46; Esto &#250;ltimo ha dado lugar al concepto de granuloma por s&#237;lice&#44; que se cree es fruto de una predisposici&#243;n de los pacientes con sarcoidosis a formar granulomas en respuesta a part&#237;culas de s&#237;lice introducidas accidentalmente en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dermatitis granulomatosa intersticial y neutrof&#237;lica en empalizada</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La dermatitis granulomatosa intersticial y neutrof&#237;lica en empalizada es una entidad&#44; o m&#225;s bien un patr&#243;n histol&#243;gico reactivo&#44; asociada generalmente a procesos sist&#233;micos&#44; mayoritariamente autoinmunes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Con un curso autolimitado&#44; comienza con lesiones eritematosas de patr&#243;n anular y p&#225;pulo-nodular o en placas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;23</span></a>&#44; con distribuci&#243;n sim&#233;trica&#44; principalmente en la superficie extensora de extremidades y tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span></a>&#46; Asocia comorbilidades como artralgias y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cursa dentro de cuadros autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;25</span></a>&#44; como lupus eritematoso&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; granulomatosis con poliange&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y algunas neoplasias hematol&#243;gicas&#44; como leucemia&#44; mieloma m&#250;ltiple y linfoma de Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a>&#46; Su relaci&#243;n con los f&#225;rmacos est&#225; en discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Bajo una epidermis normal se observa un infiltrado inflamatorio d&#233;rmico difuso&#44; superficial y&#47;o profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con neutr&#243;filos centrales e histiocitos dispuestos en empalizada en torno a col&#225;geno degenerado con escasa mucina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#44;B&#41;&#46; Presencia de cariorrexis con variable vasculitis leucocitocl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y alg&#250;n eosin&#243;filo ocasional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Granulomas por micosis profundas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Infecciones cut&#225;neas profundas causadas por hongos&#46; La infecci&#243;n cut&#225;nea puede producirse por inoculaci&#243;n directa &#40;traumatismos&#44; infecci&#243;n de heridas&#8230;&#41; o bien por diseminaci&#243;n interna desde otros &#243;rganos afectos&#44; como el pulm&#243;n o el sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Las lesiones cut&#225;neas pueden ser muy variables dependiendo de la especie causante&#46; Pueden evidenciarse m&#225;culas&#44; p&#225;pulas&#44; placas&#44; p&#250;stulas&#44; n&#243;dulos&#44; cicatrices&#44; &#225;reas de paniculitis&#44; intertrigo o tumores&#44; con o sin ulceraci&#243;n&#46; Algunas lesiones pueden adoptar un aspecto &#171;verrucoso&#187;&#44; a veces incluso exagerado&#46; En ocasiones el hongo puede eliminarse por la lesi&#243;n en forma de part&#237;culas visibles al ojo humano &#40;p&#46;ej&#46;&#44; los gr&#225;nulos &#171;de azufre&#187; de los eumycetomas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Algunas infecciones &#40;no solamente la esporotricosis&#41; producen un claro patr&#243;n de diseminaci&#243;n linf&#225;tica con distribuci&#243;n lineal de las lesiones a lo largo del trayecto linf&#225;tico &#40;patr&#243;n &#171;esporotricoide&#187;&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Adicionalmente&#44; algunas especies pueden cursar con ciertos tipos de lesiones un poco m&#225;s caracter&#237;sticas&#44; como las lesiones queloideas de la lobomicosis o las <span class="elsevierStyleItalic">molluscum-like</span> de la coccidioidomicosis&#46; En general&#44; las presentaciones cl&#237;nicas pueden llegar a ser tan variadas que algunas entidades &#40;como la histoplasmosis&#41; han sido llamadas la &#171;s&#237;filis f&#250;ngica&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Los distintos microorganismos causantes de las micosis profundas se distinguen por su morfolog&#237;a y por su tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> se han representado las principales formas causantes de las micosis profundas humanas en dermatolog&#237;a&#46; Se ha incluido tambi&#233;n a <span class="elsevierStyleItalic">Prototeca</span>&#44; a pesar de ser un alga y no un hongo&#44; por comparaci&#243;n&#46; Algunos hongos son f&#225;cilmente identificables por su pigmentaci&#243;n &#40;cromoblastomicosis&#44; feohifomicosis y alternariosis&#41;&#46; La mayor&#237;a de estos hongos&#44; dada su vistosidad&#44; tama&#241;o y forma&#44; son f&#225;cilmente identificables en las preparaciones de hematoxilina y eosina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs&#46; 10-12</a>&#41;&#44; pero en ocasiones ser&#225; necesario realizar t&#233;cnicas especiales para su mejor visualizaci&#243;n&#59; las m&#225;s usadas son el &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41; y el Grocott&#46; Algunos hongos &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Lacazia</span>&#41; son birrefringentes con luz polarizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos hongos estimulan un intenso dep&#243;sito de anticuerpos en torno a ellos&#46; El fen&#243;meno se conoce como Splendore-Hoeppli y se ve como una corona eosinof&#237;lica radiada entorno al hongo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cut&#225;nea profunda por hongos suele ir acompa&#241;ada de una respuesta granulomatosa supurativa &#40;abscesificada&#41;&#44; encontr&#225;ndose los microorganismos normalmente en el centro del granuloma &#40;&#225;rea supurativa&#41;&#46; Naturalmente&#44; el granuloma supurativo no es patognom&#243;nico y puede verse tambi&#233;n en otros tipos de infecciones&#44; como micobacterias at&#237;picas o <span class="elsevierStyleItalic">Tularemia</span>&#44; por ejemplo&#46; En ocasiones se observan otros tipos de granulomas&#44; como el sarcoideo o el necrosante caseificante&#44; lo cual dificulta la sospecha de una micosis&#46; Algunos hongos &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span>&#41; pueden inducir una respuesta mucinosa de fondo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es nada raro que se produzca una hiperplasia de la epidermis suprayacente&#44; a veces &#171;verrucosa&#187;&#46; Puede a veces producirse la eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica del hongo&#46; En individuos inmunocomprometidos los granulomas pueden no formarse a veces&#44; predominando la respuesta neutrof&#237;lica&#44; y disemin&#225;ndose la enfermedad con mucha facilidad en ocasiones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infecciones por micobacterias</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Infecciones por organismos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span>&#46; Tradicionalmente se distingue entre <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>&#44; causante de la tuberculosis&#44; y micobaterias no tuberculosas&#44; englobadas como at&#237;picas&#46; La lepra&#44; causada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">leprae</span>&#44; ser&#225; considerada aparte en este texto&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis cut&#225;nea</span> es infrecuente y supone menos del 2&#37; de las formas extrapulmonares&#44; pero su incidencia ha aumentado en paralelo a las otras modalidades de tuberculosis&#44; ligada a la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y al incremento de cepas multirresistentes&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">micobacterias no tuberculosas</span> son un grupo amplio y heterog&#233;neo de microorganismos ubicuos&#44; pat&#243;genos oportunistas&#44; cuya incidencia es dif&#237;cil de estimar&#44; aunque parece estar en aumento tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a>&#46; Las especies que producen infecci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s habitualmente son <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marinum</span> &#40;granuloma de las piscinas&#41;&#44; el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">fortuitum-chelonae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ulcerans</span> &#40;&#250;lcera de Buruli&#41;&#44; extraordinariamente raro en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Con respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis cut&#225;nea</span>&#44; se distinguen dos tipos de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35-39</span></a>&#58; las tuberculosis verdaderas &#40;vinculadas a la presencia de bacilos en las lesiones y consecuencia directa de la infecci&#243;n&#41; y las tuberc&#250;lides &#40;una manifestaci&#243;n de hipersensibilidad ante ant&#237;genos del microorganismo&#41;&#46; La clasificaci&#243;n habitual se basa en la forma de adquisici&#243;n&#58; a partir de una fuente ex&#243;gena &#40;tuberculosis por inoculaci&#243;n o chancro tuberculoso y tuberculosis verrucosa cutis&#41; o de una fuente end&#243;gena&#44; bien por contig&#252;idad &#40;escrofuloderma&#44; tuberculosis cutis orificialis y algunos casos de lupus vulgar&#41; o a diseminaci&#243;n hemat&#243;gena &#40;lupus vulgar &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>A&#93;&#44; tuberculosis miliar y goma tuberculoso&#41;&#46; Las tuberc&#250;lides comprenden el eritema indurado&#44; la tuberc&#250;lide p&#225;pulo-necr&#243;tica y el liquen escrofuloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36-39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las infecciones por micobacterias at&#237;picas&#44; el aspecto cl&#237;nico de las lesiones es muy amplio y en muchas ocasiones no resulta diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>A&#41;&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marinum</span> se desarrolla una o dos semanas despu&#233;s de una herida producida en un entorno acu&#225;tico y con frecuencia muestra diseminaci&#243;n esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;40</span></a>&#46; Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">fortuitum-chelonae</span> son consecuencia de la contaminaci&#243;n de una herida&#44; incluyendo las relacionadas con intervenciones quir&#250;rgicas&#44; inyecciones&#44; mesoterapia o acupuntura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span></a>&#46; Se han descrito brotes en relaci&#243;n con la contaminaci&#243;n de pigmentos empleados en tatuajes decorativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a&#46;</span> En cuanto a las formas cut&#225;neas de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>&#44; todas ellas se caracterizan por la presencia de granulomas tuberculoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>B&#41;&#58; ac&#250;mulos de macr&#243;fagos epitelioides y c&#233;lulas gigantes tipo Langhans&#44; con grados variables de necrosis caseosa central&#44; y abundantes linfocitos en la periferia&#46; En ocasiones los granulomas pueden no mostrar necrosis o ser de tipo supurativo e incluso predominar la necrosis sin apenas respuesta granulomatosa&#44; dependiendo del estado inmunitario del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;42</span></a>&#46; La morfolog&#237;a no es diagn&#243;stica de por s&#237; y es necesario la demostraci&#243;n de los microorganismos&#46; Se puede hacer mediante t&#233;cnicas histopatol&#243;gicas&#44; como el Ziehl-Neelsen&#44; pero es positiva en menos del 5&#37; de los casos&#44; ya que la carga bacteriana en las lesiones cut&#225;neas suele ser baja y son necesarias un m&#237;nimo de entre 1&#46;000 y 10&#46;000 unidades formadoras de colonias&#47;ml para su detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Alternativamente se emplear&#225;n t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas como extensiones&#44; cultivo o reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; y esta &#250;ltima puede realizarse a partir de material de biopsia incluido en parafina&#46; El diagn&#243;stico diferencial principal&#44; adem&#225;s de otras infecciones granulomatosas&#44; es la sarcoidosis&#44; en la que los granulomas no muestran necrosis ni linfocitos en la periferia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema indurado es el prototipo de paniculitis lobulillar y muestra inflamaci&#243;n granulomatosa acompa&#241;ada de vasculitis de peque&#241;os vasos en el interior del lobulillo&#46; La tuberc&#250;lide p&#225;pulo-necr&#243;tica se caracteriza por la extensa necrosis de la dermis&#44; con &#225;reas de inflamaci&#243;n granulomatosa y vasculitis acompa&#241;ante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las micobacterias at&#237;picas&#44; el aspecto histol&#243;gico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marinum</span> es el de un proceso inflamatorio granulomatoso generalmente limitado a la dermis&#44; con frecuente abscesificaci&#243;n central y cambios secundarios en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; El estudio histol&#243;gico de las lesiones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">fortuitum-chelonae</span> revela grados variables de inflamaci&#243;n aguda con formaci&#243;n m&#225;s tard&#237;a de granulomas&#44; generalmente mal definidos&#46; En algunos casos se aprecian agregados de bacilos en las &#225;reas de supuraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>B&#41;&#46; Estos cambios no son espec&#237;ficos&#44; sino que son compartidos con otras especies de micobacterias que m&#225;s raramente son causa de infecci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Leishmaniasis</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Enfermedad causada por un par&#225;sito flagelado perteneciente al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; transmitida habitualmente por la picadura de fleb&#243;tomo y cuyo reservorio suelen ser mam&#237;feros salvajes o dom&#233;sticos&#44; en particular perros&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Existen formas cl&#237;nicas cut&#225;neas&#44; mucocut&#225;neas o sist&#233;micas&#44; con una presentaci&#243;n muy variable&#44; que depende de caracter&#237;sticas del par&#225;sito&#44; del vector&#44; de la respuesta inmune individual y de la localizaci&#243;n de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">forma puramente cut&#225;nea</span> &#40;generalmente restringida a la cara&#44; cuero cabelludo&#44; brazos u otras &#225;reas expuestas&#41; se presenta como una p&#225;pula indurada con costra que se agranda lentamente y es autolimitada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#46; En situaciones de inmunosupresi&#243;n se producen formas cut&#225;neas diseminadas&#46; Tambi&#233;n existen formas recurrentes y post kala-azar&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">forma mucocut&#225;nea</span>&#44; causada principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">braziliensis</span>&#44; produce lesiones de la mucosa oral y nasofar&#237;ngea&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">forma visceral</span> &#40;kala-azar&#41; &#40;en la que los par&#225;sitos se distribuyen por todo el sistema reticuloendotelial causando fiebre&#44; hepatoesplenomegalia y s&#237;ntomas sist&#233;micos graves&#41;&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea es infrecuente &#40;5&#37;&#41;&#44; excepto por una pigmentaci&#243;n irregular oscura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las m&#225;s de 20 especies potencialmente pat&#243;genas para el ser humano&#44; algunas&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">donovani</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantum</span>&#44; tienden a mostrar tropismo visceral&#44; y otras &#40;la mayor&#237;a&#41;&#44; cut&#225;neo o mucocut&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantum</span>&#44; la especie predominante en Espa&#241;a y en la cuenca mediterr&#225;nea occidental&#44; puede tener afectaci&#243;n exclusivamente cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Los hallazgos histol&#243;gicos se correlacionan con la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica y la respuesta inmune del hu&#233;sped&#46; En caso de mala respuesta inmunitaria suelen encontrarse innumerables amastigotes y abundantes histiocitos sin otras c&#233;lulas inflamatorias&#46; En pacientes no inmunodeprimidos suele haber un n&#250;mero escaso o moderado de amastigotes con formaci&#243;n de granulomas y&#44; en ocasiones&#44; necrosis&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <span class="elsevierStyleItalic">formas agudas</span> se observa un denso infiltrado d&#233;rmico difuso de predominio histiocitario&#44; acompa&#241;ado de abundantes linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; La epidermis puede mostrar hiperplasia marcada&#44; con hiperqueratosis o cambio pseudoepiteliomatoso&#44; y en otros casos atrofia o ulceraci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en su forma de amastigote &#40;forma intracelular del par&#225;sito&#41; se observan predominantemente a nivel intracitopl&#225;smico&#46; Se visualizan bien con hematoxilina eosina y con t&#233;cnica de Giemsa en el interior de los macr&#243;fagos&#46; Tambi&#233;n pueden ser observados en una extensi&#243;n citol&#243;gica por raspado&#44; impronta o punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#46; Tienen forma de cuerpos redondeados u ovalados de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro con un refuerzo perif&#233;rico correspondiente al quinetoplasto y tienden a disponerse en la periferia del citoplasma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#44; recuadro a&#41;&#46; Con microscopia electr&#243;nica se distingue n&#250;cleo&#44; quinetoplasto y flagelo interno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#44; recuadro b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; No poseen c&#225;psula y&#44; por lo tanto&#44; son PAS y Grocott negativos&#44; lo que los distingue de <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum&#46;</span> La forma de promastigote &#40;alargada&#44; de mayor tama&#241;o y con flagelo externo&#41; no la vamos a observar en las lesiones&#44; ya que se localiza &#250;nicamente en el intestino del vector&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <span class="elsevierStyleItalic">formas m&#225;s cr&#243;nicas</span> aparecen granulomas epitelioides confluyentes&#44; mal delimitados&#44; de aspecto desordenado &#40;&#171;messy granulomas&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> que suelen ocupar todo el espesor de la dermis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>A&#41;&#46; Pueden observarse c&#233;lulas gigantes de tipo Langhans y el n&#250;mero de c&#233;lulas plasm&#225;ticas aumenta&#44; mientras que el n&#250;mero de amastigotes disminuye y su presencia puede ser muy dif&#237;cil de apreciar&#46; Los amastigotes tienden a localizarse en las zonas m&#225;s superiores de la dermis&#44; a nivel subepid&#233;rmico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniosis recidivante</span> muestra granulomas epitelioides no necrosantes confluyentes&#44; en los que resulta muy dif&#237;cil o imposible identificar amastigotes&#46; Los granulomas se acompa&#241;an de linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y eosin&#243;filos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de existir pocos par&#225;sitos&#44; pueden ser &#250;tiles las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica&#46; Existen anticuerpos monoclonales anti-<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; aunque su uso est&#225; poco extendido y poco estandarizado&#46; Tambi&#233;n puede ser de ayuda la inmunohistoqu&#237;mica para CD1a con el clon MTB1&#44; ya que presenta positividad en los amastigotes&#44; posiblemente por transferencia desde las c&#233;lulas de Langerhans&#46; El CD1a marca preferentemente los amastigotes localizados en la dermis superior&#44; perdiendo intensidad en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> son positivas&#46; Adem&#225;s&#44; otros clones del mismo anticuerpo resultan tambi&#233;n negativos&#46; El m&#233;todo m&#225;s sensible para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> es la PCR&#44; cuya sensibilidad puede ser cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">leishmaniosis cut&#225;nea difusa</span> la dermis est&#225; ocupada de forma difusa por macr&#243;fagos que no forman granulomas y de citoplasma claro que contiene innumerables amastigotes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>A&#41;&#46; No se observan apenas linfocitos ni c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Los cambios epid&#233;rmicos son variables&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico diferencial</span> histol&#243;gico es amplio y depende de la forma de presentaci&#243;n&#46; Debe hacerse con otras enfermedades granulomatosas y depende de la correcta identificaci&#243;n de los amastigotes&#46; En ocasiones la densidad del infiltrado inflamatorio puede plantear diagn&#243;stico diferencial con linfoma&#46; En el rinoscleroma&#44; la histoplasmosis&#44; el granuloma inguinal y la blastomicosis se observan tambi&#233;n par&#225;sitos intracelulares&#44; con caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y tintoriales distintas&#46; Las lesiones evolucionadas o cr&#243;nicas de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> presentan abundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; lo que puede plantear diagn&#243;stico diferencial con s&#237;filis secundaria o terciaria&#46; En ocasiones la hiperplasia epid&#233;rmica puede simular un carcinoma escamoso&#46; Tambi&#233;n plantean diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico con otras enfermedades granulomatosas&#44; como lupus vulgar&#44; lepra o sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedades por par&#225;sitos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los granulomas secundarios a infestaciones parasitarias suponen hasta el 16&#44;7&#37; de los casos e incluyen&#44; entre otros&#44; esquistosomiasis o granulomas secundarios a quistes hidat&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Dentro de las infecciones por helmintos incluimos las producidas por trematodos &#40;esquistosomiasis&#44; paragonimiasis y fasciolaliasis&#41;&#44; nematodos &#40;larva cut&#225;nea <span class="elsevierStyleItalic">migrans</span>&#44; oncocercosis&#44; filariasis&#44; gnatostomiasis&#44; loiasis&#44; dracunculiasis&#44; estrongiloidosis&#44; ascariasis&#44; streptocercosis&#44; <span class="elsevierStyleUnderline">dirofilariasis</span> y triquinosis&#41; y cestodos &#40;esparganosis&#44; cisticercosis y equinococosis&#41;&#46; Nos centraremos en aquellas en las que la histopatolog&#237;a suele acompa&#241;arse de granulomas&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Esquistosomiasis cut&#225;nea</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Infecci&#243;n end&#233;mica en &#225;reas tropicales y subtropicales causada por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span>&#44; que habitualmente se encuentra en los caracoles&#46; La infecci&#243;n se adquiere tras el contacto con aguas contaminadas&#46; Dentro de las cinco especies que pueden afectar al hombre&#44; las tres m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hematobium</span> &#40;localizado en &#193;frica y Oriente medio y que infecta el sistema urinario&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">japonicum</span> &#40;localizado en Jap&#243;n y Sudeste asi&#225;tico&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mansoni</span> &#40;m&#225;s propio de &#193;frica&#44; Sudam&#233;rica y Caribe&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas est&#225;n relacionadas con los <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span> antrop&#243;filo&#44; es decir&#44; aquellos en que la cercaria puede penetrar la piel&#44; produciendo gusanos adultos que se aparean y liberan huevos al exterior a trav&#233;s del intestino o de la vejiga&#46; Dichas lesiones cut&#225;neas pueden ser&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>granulomatosas &#40;en reacci&#243;n a los gusanos adultos y huevos&#41;&#44; tambi&#233;n conocidas como bilharziosis cut&#225;nea tarda&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>relacionadas con hipersensibilidad &#40;dermatitis cercarial o prurito del nadador&#41;&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bilharzides &#40;respuestas cut&#225;neas transitorias sin par&#225;sito en las lesiones&#44; y secundarias a la liberaci&#243;n de huevos a la circulaci&#243;n&#44; acompa&#241;adas de fiebre&#44; urticaria y&#44; a veces&#44; p&#250;rpura&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El prurito del nadador puede deberse tambi&#233;n a esquistosomas antropof&#237;licos que no pueden madurar y completar su ciclo en los humanos&#44; por lo que mueren en la piel&#44; produciendo solo una reacci&#243;n local inflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>C&#41;&#46; Nos centraremos fundamentalmente en el primer cuadro cl&#237;nico&#44; la bilharziosis cut&#225;nea&#44; que es t&#237;picamente granulomatosa&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> P&#225;pulas o placas papilomatosas que pueden simular verrugas genitales asociadas a virus del papiloma humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Ante su detecci&#243;n&#44; es importante descartar la presencia de par&#225;sitos vesicales o intestinales&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Aunque puede existir papilomatosis y paraqueratosis&#44; lo m&#225;s caracter&#237;stico es la presencia de un infiltrado inflamatorio granulomatoso con presencia de eosin&#243;filos y plasm&#225;ticas alrededor de los huevos de <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span>&#46; Los huevos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hematobium</span> tienen una esp&#237;cula terminal&#44; los de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mansoni</span> tienen una esp&#237;cula lateral y los de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">japonicum</span> no tienen esp&#237;culas&#46; En el caso del prurito del nadador&#44; la presencia de metacercarias no patog&#233;nicas que no pueden sobrevivir da una reacci&#243;n m&#225;s intensa&#44; produciendo mayor espongiosis y densidad del infiltrado de eosin&#243;filos y neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Oncocercosis</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Grupo de infecciones producidas por nematodos &#40;gusanos redondos&#41; del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Filaroidea</span> que tienen un cuerpo filiforme y una boca rodeada por papilas&#46; Se suelen trasmitir por mosquitos&#46; Aqu&#237; revisaremos las formas subcut&#225;neas&#44; que incluyen la oncocercosis y la loiasis o gusano ocular&#46; En la oncocercosis&#44; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Onchocerca volvulus</span> y trasmitida por la mosca negra o <span class="elsevierStyleItalic">Simulium</span>&#44; pueden observarse granulomas&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La oncocercosis produce xerosis importante&#44; as&#237; como signos de envejecimiento cut&#225;neo prematuro&#44; acompa&#241;ados de picor intenso&#44; p&#225;pulas aisladas de superficie lisa y m&#225;culas hiperquerat&#243;sicas&#44; as&#237; como la presencia de piel de leopardo&#44; con &#225;reas depigmentadas y repigmentadas y n&#243;dulos subcut&#225;neos denominados oncocercomas&#46; Los oncocercomas tienden a localizarse sobre prominencias &#243;seas&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La microfilaria puede identificarse en la piel&#44; con edema&#44; dep&#243;sitos mixoides&#44; dilataci&#243;n de linf&#225;ticos e infiltrado inflamatorio con neutr&#243;filos y con eosin&#243;filos&#46; Cuando se biopsian los oncocercomas&#44; est&#225;n rodeados de una respuesta granulomatosa frente a numerosos organismos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>D&#41;&#46; La respuesta inflamatoria suele estar separada de la gruesa cut&#237;cula de las filarias por un artefacto de retracci&#243;n causado por la imposibilidad de las c&#233;lulas fagoc&#237;ticas de pegarse a dicha cut&#237;cula&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Gnatostomiasis</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Parasitosis emergente producida por el tercer estadio larvario &#40;L3&#41; de nematodos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gnathostoma</span> &#40;orden <span class="elsevierStyleItalic">Spirurida</span>&#41;&#44; cuyo complejo ciclo vital requiere un primer hospedador intermedio&#44; el cop&#233;podo&#44; que servir&#225; de alimento a peces o anfibios de agua dulce&#44; y en el que el par&#225;sito evolucionar&#225; de L2 a L3&#44; siendo ya capaz de moverse&#44; y desde el que alcanzar&#225; a c&#225;nidos&#44; felinos o cerdos&#44; en los que formar&#225; granulomas en la mucosa digestiva&#44; desde la que se eliminar&#225;n por las deposiciones las larvas acu&#225;ticas L1&#44; que&#44; de nuevo&#44; se hospedar&#225;n e iniciar&#225;n su maduraci&#243;n en los cop&#233;podos&#46; Dado el ciclo vital del <span class="elsevierStyleItalic">Gnathostoma</span>&#44; sucede con m&#225;s frecuencia en zonas en que se tiende a consumir pescado o anfibios sin cocinar&#44; por ejemplo&#44; sushi o ceviche&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En la especie humana el parasito no puede completar su ciclo vital y&#44; tras ser ingerido&#44; viaja a trav&#233;s del plexo mesent&#233;rico&#44; alcanza la hipodermis y produce una paniculitis migratoria&#46; El antecedente de ingesta de pescado crudo m&#225;s la eosinofilia tisular o en sangre perif&#233;rica ser&#225;n muy sugestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Una paniculitis migratoria puede verse tambi&#233;n en la toxocariasis subcut&#225;nea&#44; en la loaiasis o incluso en el <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">larva migrans</span> cut&#225;nea y&#44; raramente&#44; en los trematodos con migraci&#243;n ect&#243;pica como <span class="elsevierStyleItalic">Fasciola hepatica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Paragonimus</span> spp&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Aunque pueden encontrarse granulomas alrededor de la larva de <span class="elsevierStyleItalic">Gnathostoma</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>A&#41;&#44; lo m&#225;s frecuente es encontrar infiltrados eosinof&#237;licos de diferente cuant&#237;a&#44; mezclados con linfocitos&#44; neutr&#243;filos&#44; histiocitos e incluso plasm&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>B&#41;&#46; En ocasiones se puede encontrar al gusano en dermis profunda o en pan&#237;culo adiposo&#44; con un di&#225;metro de unos 200 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico diferencial&#46;</span> De tama&#241;o similar es <span class="elsevierStyleItalic">Spirometra</span>&#44; agente causal de la esparganosis&#44; que produce la infecci&#243;n tras ingesta de carne&#44; pero tambi&#233;n pescado crudo o aplicaci&#243;n de agua o productos contaminados t&#243;picos&#46; La larva&#44; blanca&#44; plana y festoneada&#44; puede vivir en los est&#243;magos de mam&#237;feros carn&#237;voros y migrar a la piel&#44; produciendo tambi&#233;n n&#243;dulos de entre 0&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; similares a lipomas o fibromas y con incubaciones de 6-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Estos n&#243;dulos pueden abrirse al exterior y permitir la salida de la larva&#46; Histopatol&#243;gicamente es frecuente que haya una reacci&#243;n granulomatosa alrededor de la larva&#44; que&#44; al carecer de estructuras genitales e intestinales y tener un estroma central laxo con cuerpos calc&#225;neos y m&#250;sculo liso discontinuo&#44; es f&#225;cilmente distinguible de la larva de <span class="elsevierStyleItalic">Gnathostoma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se ha descrito reacci&#243;n granulomatosa en empalizada con mucina&#44; simulando a la habitual en GA en relaci&#243;n con la esparganosis&#46; A diferencia de otras parasitosis&#44; la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica es tratamiento habitual&#44; y encontrar la larva conduce al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dirofilariasis</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Producidas por nematodos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Dirofilaria</span> que se trasmiten por picaduras de mosquito en su estado larvario&#46; Pueden afectar al pulm&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">D&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">immitis</span>&#41; o a otros &#243;rganos&#44; incluyendo la piel &#40;<span class="elsevierStyleItalic">D&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">repens</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Las manifestaciones cut&#225;neas de <span class="elsevierStyleItalic">D&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">repens</span> son n&#243;dulos &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; eritematosos y de consistencia blanda&#44; por la degeneraci&#243;n de la larva inmadura que produce una respuesta inmune granulomatosa de cuerpo extra&#241;o&#44; con granulomas en empalizada&#44; col&#225;geno necrobi&#243;tico y un infiltrado inflamatorio mixto con eosin&#243;filos&#44; plasm&#225;ticas&#44; linfocitos e histiocitos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Se parece a la necrobiosis lipo&#237;dica&#44; aunque es habitual en cortes seriados encontrar espacios en la zona superior del tejido subcut&#225;neo con espinas cuticulares estriadas y una zona central con las v&#237;sceras de la filaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estrongiloidosis</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Enfermedad parasitaria primariamente gastrointestinal pero que puede presentarse con una afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; m&#225;s frecuente en pacientes inmunosuprimidos y cl&#237;nicamente relevante por ser las formas cl&#237;nicamente purp&#250;ricas m&#225;s habituales en hiperinfestaciones y estar asociadas a un mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Puede presentarse como una <span class="elsevierStyleItalic">larva currens</span> de movilidad r&#225;pida&#44; de hasta 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a la hora&#44; o como m&#225;culas purp&#250;ricas que confluyen en lesiones m&#225;s grandes&#44; centr&#237;fugamente&#44; en zona abdominal y de muslos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La larva puede ser detectada en la dermis reticular dentro de capilares o entre las fibras de col&#225;geno y puede haber inflamaci&#243;n granulomatosa alrededor de la misma&#44; aunque es rara y se atribuye a la muerte de la larva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico diferencial&#46;</span> La <span class="elsevierStyleItalic">larva migrans</span> cut&#225;nea&#44; causada por la penetraci&#243;n cut&#225;nea del <span class="elsevierStyleItalic">Ancylostoma brasiliense</span>&#44; produce una lesi&#243;n cl&#237;nicamente caracter&#237;stica&#44; lineal y sinuosa&#44; siguiendo el trayecto de la larva que avanza varios cent&#237;metros al d&#237;a&#59; histopatol&#243;gicamente no suele mostrar granulomas sino espongiosis e infiltrado inflamatorio linfocitario rico en eosin&#243;filos&#46; El tama&#241;o de la L3 de <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> es similar al de <span class="elsevierStyleItalic">Ancylostoma</span> &#40;unos 3 queratinocitos&#41;&#44; aunque la primera suele encontrarse en la dermis y la segunda&#44; rara de observar&#44; en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; El tama&#241;o s&#237; es &#250;til para diferenciar la estrongiloidosis de la larva L3 de <span class="elsevierStyleItalic">Gnathostoma</span> &#40;di&#225;metro 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; notablemente m&#225;s grande&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cisticercosis</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Infecci&#243;n de la forma larvaria de la <span class="elsevierStyleItalic">Taenia solium</span>&#46; Tiene especial importancia cuando afecta el sistema nervioso central&#46; Se estima que el 2&#37; de las urgencias por convulsiones en pa&#237;ses subdesarrollados se deben a cisticercosis&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Cuando afecta la piel&#44; lo hace en forma de n&#243;dulos subcut&#225;neos &#250;nicos o en peque&#241;o n&#250;mero &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; en el 88&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Los n&#243;dulos est&#225;n localizados principalmente en el tronco y muestran un contenido l&#237;quido amarillento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Cuando est&#225; presente la larva&#44; hay un espacio qu&#237;stico rodeado por una pared vesicular&#46; La luz&#44; que es festoneada&#44; contiene estructuras nodulares redondeadas que son los esc&#243;lex invaginados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La presencia de granulomas es m&#225;s habitual cuando se ha roto el par&#225;sito&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Equinococosis o enfermedad hidat&#237;dica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> Infecci&#243;n por las formas larvarias&#44; tipo metacestoda&#44; del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Echinococcus</span>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Al igual que la cisticercosis&#44; cl&#237;nicamente puede simular un quiste infundibular o un lipoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; con una tendencia a crecer entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al a&#241;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> Las lesiones de quiste hidat&#237;dico tienen tres capas principales&#58; una m&#225;s externa o periqu&#237;stica&#44; del hospedador&#59; una intermedia&#59; y una interna germinal&#44; que es delgada y transl&#250;cida y de la que se desarrollan los esc&#243;lices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Dado que las lesiones carecen de un recubrimiento epitelial&#44; pero contienen histiocitos epitelioides elongados en m&#250;ltiples capas&#44; son&#44; por tanto&#44; pseudoquistes&#46; Los histiocitos pueden marcarse con CD68 y suele haber linfocitos y eosin&#243;filos&#46; Ante la rotura de un quiste se produce inflamaci&#243;n granulomatosa con fibrosis e histiocitos multinucleados&#44; neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#44; e incluso&#44; en ocasiones&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica &#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lepra</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n&#46;</span> La lepra es una infecci&#243;n cr&#243;nica causada por los bacilos intracelulares obligatorios <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">lepromatosis&#46;</span> Afecta predominantemente a la piel&#44; al tracto respiratorio alto y a los nervios perif&#233;ricos&#46; Actualmente sigue siendo end&#233;mica en muchos pa&#237;ses&#44; como India&#44; Indonesia o Brasil&#46; En Europa la mayor&#237;a de los casos son importados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> La cl&#237;nica es un espectro entre la <span class="elsevierStyleItalic">lepra tuberculoide</span> o paucibacilar &#40;con escasas lesiones y sistema inmune competente&#41; en un extremo&#44; y la <span class="elsevierStyleItalic">lepra lepromatosa</span> o multibacilar &#40;con numerosas lesiones y sistema inmune deficiente&#41; en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En el centro del espectro estar&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">lepra indeterminada</span>&#44; que&#44; dependiendo de la inmunidad del paciente&#44; podr&#237;a derivar a tuberculoide o lepromatosa&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra indeterminada se manifiesta por una o m&#225;s m&#225;culas hipopigmentadas o eritematosas&#46; En la lepra tuberculoide hay una o varias placas insensibles eritematoparduzcas bien delimitadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 20</a>A&#41; La lepra lepromatosa es una enfermedad sist&#233;mica con cl&#237;nica principal en la piel&#44; donde las lesiones son abundantes y mal delimitadas&#59; se manifiesta por placas o n&#243;dulos que pueden llegar a producir una marcada infiltraci&#243;n difusa&#44; con progresiva p&#233;rdida de la sensibilidad&#46; En el medio hay distintas formas dimorfas &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#41;&#44; con manifestaciones intermedias&#44; y lesiones con frecuencia anulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 20</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lepra histioide</span> es una variante nodular infrecuente&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay una serie de reacciones lepromatosas que representan episodios agudos dentro del curso lento de la enfermedad&#46; La leprorreacci&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I corresponde a una reacci&#243;n de hipersensibilidad de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#46; La leprorreacci&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II corresponde a una vasculitis por complejos inmunes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a&#46;</span> La <span class="elsevierStyleItalic">lepra indeterminada</span> muestra un ligero infiltrado linfohistiocitario alrededor de vasos&#44; anejos y nervios&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lepra tuberculoide</span> se caracteriza por granulomas epitelioides no necrosantes con c&#233;lulas gigantes multinucleadas y numerosos linfocitos&#59; es frecuente que el infiltrado tenga forma &#171;de salchicha&#187;&#44; porque se distribuye a lo largo de nervios y anejos&#59; normalmente no contiene bacilos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">fig&#46; 21</a>&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lepra lepromatosa</span> consta de algunos linfocitos&#44; pero sobre todo de un infiltrado histiocitario d&#233;rmico&#44; nodular o difuso&#44; bajo una zona Grenz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig&#46; 22</a>A&#41;&#59; los histiocitos&#44; que son S-100 positivos&#44; presentan un citoplasma amplio y granular&#44; que en las lesiones m&#225;s avanzadas es espumoso&#59; los nervios suelen hallarse intactos en las lesiones iniciales&#44; pero m&#225;s adelante pueden mostrar una fibrosis conc&#233;ntrica&#59; los anejos desaparecen&#59; en estas lesiones se observa una gran cantidad de bacilos&#44; y es frecuente que estos formen masas anf&#243;filas denominadas <span class="elsevierStyleItalic">globi</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig&#46; 22</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67&#44;68</span></a>&#46; Las formas <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> presentan rasgos intermedios entre las dos anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig&#46; 22</a>C&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lepra histioide</span> se caracteriza por n&#243;dulos de histiocitos predominantemente fusiformes en los que se identifican numerosos bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0110"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I &#40;reversa&#41; es visible por una inflamaci&#243;n linfogranulomatosa alrededor de los haces neurovasculares&#46; La reacci&#243;n de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;eritema nudoso leproso&#41; consiste en una vasculitis leucocitocl&#225;stica a&#241;adida a los hallazgos de lepra existentes&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">globi</span>&#46; Una variante de la anterior es el fen&#243;meno de Lucio&#44; donde hay una importante inflamaci&#243;n con trombos arteriales&#44; infartos y abundantes microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span> son bacilos grampositivos y &#225;cido-alcohol resistentes que se pueden poner de manifiesto con t&#233;cnicas de Fite o Ziehl-Neelsen&#44; as&#237; como mediante PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2021.04.001

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2024 October	1248	136	1384
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2022 January	136	68	204
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2021 August	166	90	256
2021 July	101	34	135

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