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La presencia de estas comorbilidades dificulta el manejo de la psoriasis y contribuye a aumentar sustancialmente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la psoriasis en las personas que la padecen es sustancial&#44; tanto desde el punto de vista f&#237;sico y emocional como desde el social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; deteriorando la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La carga econ&#243;mica asociada con la psoriasis es elevada&#46; Si bien los costes directos representan la mayor proporci&#243;n del coste total&#44; el gasto asociado con el desempleo y con la p&#233;rdida de productividad es tambi&#233;n importante&#58; la p&#233;rdida media de la productividad laboral del paciente con psoriasis leve se estima en un 10&#44;1&#37;&#44; aumentando hasta el 29&#44;4&#37; en los casos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de datos epidemiol&#243;gicos de buena calidad&#44; junto con informaci&#243;n de la carga que representa para el sistema sanitario una determinada patolog&#237;a&#44; permite comprender mejor la dimensi&#243;n y la distribuci&#243;n del problema de salud&#44; y resulta crucial para su control y la planificaci&#243;n apropiada de los recursos sanitarios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica promovida por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; sobre los datos epidemiol&#243;gicos de la psoriasis a nivel mundial sit&#250;a su prevalencia entre el 0&#44;51 y el 11&#44;43&#37;&#44; destacando la gran variabilidad observada entre los distintos territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dicha variabilidad&#44; que ha sido atribuida a factores geogr&#225;ficos&#44; ambientales y de diversidad &#233;tnica entre las distintas regiones&#44; junto con la ausencia de un criterio diagn&#243;stico estandarizado y las diferencias metodol&#243;gicas entre los estudios&#44; hace dif&#237;cil extraer conclusiones generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; dos estudios epidemiol&#243;gicos basados en encuestas telef&#243;nicas realizados en el 2001 y el 2014 estimaron la prevalencia de la psoriasis en 1&#44;43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; respectivamente&#44; mostrando una gran variabilidad no explicable por ning&#250;n aumento inesperado de la incidencia&#46; Recientemente&#44; un estudio epidemiol&#243;gico fundamentado en los datos m&#233;dicos recogidos en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de una regi&#243;n concreta de Espa&#241;a &#40;Lleida&#41; revel&#243; una prevalencia del 1&#44;72&#37;&#44; clasific&#225;ndose el 7&#44;27&#37; de los pacientes dentro del grupo de psoriasis moderada-grave &#40;definido como aquellos pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento sist&#233;mico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es estimar la carga de la psoriasis en t&#233;rminos epidemiol&#243;gicos&#44; las comorbilidades asociadas&#44; el uso de recursos sanitarios y la incapacidad laboral&#44; partiendo de la informaci&#243;n registrada en las bases de datos del Departamento de Salud de Catalu&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado los datos de tres bases de datos de Catalu&#241;a&#58; la encuesta de salud de Catalu&#241;a &#40;ESCA&#41; del a&#241;o 2016&#44; el registro de morbilidad y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios de Catalu&#241;a &#40;MUSSCAT&#41; del a&#241;o 2016 y los datos recopilados entre el 2012 y el 2016 del sistema integrado de gesti&#243;n de la incapacidad temporal &#40;IT&#41; del Instituto Catal&#225;n de Evaluaciones M&#233;dicas &#40;ICAM&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Encuesta de salud de Catalu&#241;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESCA es un instrumento del Departamento de Salud de Catalu&#241;a que se puso en marcha en el a&#241;o de 1994 para obtener informaci&#243;n poblacional relevante para el establecimiento y la evaluaci&#243;n de las pol&#237;ticas sanitarias indicadas en el plan de salud de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recoge informaci&#243;n sobre el estado de salud&#44; los comportamientos relacionados con esta y el uso de servicios sanitarios de la poblaci&#243;n residente en Catalu&#241;a&#44; no institucionalizada y sin l&#237;mite de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESCA tiene un dise&#241;o transversal y recopila informaci&#243;n de una muestra representativa de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a a trav&#233;s de entrevistas en el domicilio del encuestado&#44; con frecuencia semestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La selecci&#243;n de la muestra se lleva a cabo mediante un muestreo aleatorio&#44; poliet&#225;pico y estratificado&#44; representativo por sexo&#44; grupo de edad y tama&#241;o de la poblaci&#243;n no institucionalizada del municipio&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estimaci&#243;n de la prevalencia de psoriasis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de psoriasis en Catalu&#241;a se ha estimado con base en las respuestas dadas por la poblaci&#243;n de edad superior o igual a 15 a&#241;os a las preguntas incluidas en la ESCA del a&#241;o 2016 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha calculado la prevalencia de la enfermedad y los correspondientes intervalos de confianza para el total de la poblaci&#243;n y por sexo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la asociaci&#243;n entre los problemas cr&#243;nicos de piel y la variable sexo se ha empleado la prueba exacta de Fisher o <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de Pearson&#44; seg&#250;n correspondiera&#46; Todos los an&#225;lisis se han realizado con un nivel de significaci&#243;n del 95&#37;&#44; teniendo en cuenta la complejidad del dise&#241;o muestral&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se ha empleado el programa IBM&#174; SPSS&#174; Statistics versi&#243;n 24&#46;0&#46;0 y Microsoft Excel&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Registro de morbilidad y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios de Catalu&#241;a del servicio catal&#225;n de salud &#40;CatSalut&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado la informaci&#243;n del a&#241;o 2016 de la base de datos del MUSSCAT del CatSalut&#44; que incluye referencias detalladas sobre el uso de los servicios sanitarios financiados p&#250;blicamente en toda la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a&#46; Esta base de datos integra informaci&#243;n de diversos registros administrativos unidos mediante el identificador &#250;nico de cada persona&#46; En esta se recogen todos los conjuntos m&#237;nimos b&#225;sicos de datos&#44; cuestiones sobre la dispensaci&#243;n farmac&#233;utica y el registro de facturaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estimaci&#243;n de la incidencia y prevalencia de la psoriasis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque esta base de datos no est&#225; pensada para el c&#225;lculo de la prevalencia o la incidencia&#44; s&#237; que permite una cierta estimaci&#243;n dado que se utiliza un identificador &#250;nico de cada persona&#46; De este modo&#44; se puede calcular la prevalencia o la incidencia&#44; al menos en las personas que hayan utilizado un recurso sanitario y a las que se les haya asignado un c&#243;digo de clasificaci&#243;n internacional de enfermedades &#40;CIE&#41; para una determinada patolog&#237;a&#46; As&#237;&#44; se ha podido estimar la prevalencia de la psoriasis en 2016 a partir de la poblaci&#243;n viva al final del a&#241;o que presentaba alg&#250;n diagn&#243;stico de psoriasis &#40;c&#243;digos CIE-9-MC&#58; 696&#46;0&#44; 696&#46;1 y 696&#46;8&#41; notificado por alg&#250;n servicio sanitario &#40;atenci&#243;n primaria&#44; hospitales&#44; salud mental o sociosanitario&#41;&#46; Se consider&#243; como nuevo caso de esta enfermedad &#40;incidencia&#41; a aquellas personas cuyo diagn&#243;stico hab&#237;a sido notificado por primera vez durante el a&#241;o 2016&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Descripci&#243;n de la poblaci&#243;n con diagn&#243;stico de psoriasis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis descriptivo de la poblaci&#243;n con psoriasis registrada en el MUSSCAT del a&#241;o 2016&#44; incluyendo el porcentaje de hombres y de mujeres&#44; la mediana de edad y su rango intercuartil&#44; la frecuencia de comorbilidades y su distribuci&#243;n en funci&#243;n del estrato de riesgo de morir y&#47;o de requerir un elevado uso de recursos sanitarios&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para distribuir a la poblaci&#243;n en funci&#243;n del estrato de riesgo&#44; se emplearon los grupos de morbilidad ajustados&#44; que permiten clasificar a la poblaci&#243;n en seis clases&#44; divididas a su vez en cinco niveles de complejidad&#44; m&#225;s un grupo de personas sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las variables cualitativas &#40;comorbilidades y sexo&#41; se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> para la comparaci&#243;n de proporciones&#44; mientras que para aquella referente a la edad se utiliz&#243; la prueba de Kruskall-Wallis&#44; debido a que esta variable presenta una distribuci&#243;n no-normal&#46; La normalidad de esta variable se determin&#243; mediante la prueba de Shapiro-Wilks&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estimaci&#243;n del uso de recursos y coste asociado del paciente con diagn&#243;stico de psoriasis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el uso de recursos de los pacientes con psoriasis&#44; se analizaron los datos de los casos con diagn&#243;stico de este padecimiento correspondientes al a&#241;o 2016 del MUSSCAT&#44; referidos a&#58; 1&#41; uso de recursos sanitarios ambulatorios&#44; incluyendo las visitas a urgencias&#44; salud mental&#44; hospital de d&#237;a&#44; consultas externas&#44; atenci&#243;n primaria y n&#250;mero de medicamentos&#59; y 2&#41; internamiento en un centro sociosanitario&#44; psiqui&#225;trico o general de agudos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se presentan en formato de tasas por paciente en la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios ambulatorios y de tasa por 100 pacientes en el caso de los servicios de internamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el an&#225;lisis de los datos del MUSSCAT se ha llevado a cabo mediante el paquete estad&#237;stico R versi&#243;n 3&#46;4&#46;2</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Base de datos del sistema integrado de gesti&#243;n de la incapacidad temporal del ICAM</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la base de datos del sistema integrado de gesti&#243;n de la IT del ICAM se registran los episodios de esta&#59; el diagn&#243;stico principal que motiva la IT est&#225; codificado en el sistema CIE-9 o en el CIE-10 de la OMS&#44; seg&#250;n cual sea el proveedor de los servicios de atenci&#243;n primaria de salud&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estimaci&#243;n de los episodios de IT registrados en el paciente con diagn&#243;stico de psoriasis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de determinar el impacto de la psoriasis en la IT de la poblaci&#243;n catalana entre el 2012 y el 2016&#44; se contabilizaron los episodios de IT de dicho per&#237;odo con diagn&#243;stico de psoriasis de la piel o artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;c&#243;digos CIE-9 696&#46;0 o 696&#46;1 o c&#243;digos CIE-10 L40&#46;0&#44; L40&#46;1&#44; L40&#46;4&#44; L40&#46;5&#44; L40&#46;8&#44; o L40&#46;9&#41;&#44; as&#237; como los d&#237;as consumidos en IT correspondientes a dichos episodios&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Prevalencia de la psoriasis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En al a&#241;o 2016&#44; la ESCA se llev&#243; a cabo en un total de 4&#46;818 personas&#44; de las cuales 3&#46;877 &#40;1&#46;910 hombres y 1&#46;967 mujeres&#41; ten&#237;an 15 a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la ESCA mostraron que el 1&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;4 a 2&#44;2&#41; de la poblaci&#243;n no institucionalizada residente en Catalu&#241;a de 15 a&#241;os o m&#225;s declar&#243; haber padecido psoriasis alguna vez&#44; y 1&#44;7&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;3 a 2&#44;1&#41; en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; El 1&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n indic&#243; que el m&#233;dico le hab&#237;a dicho que padec&#237;a psoriasis&#46; De ellos&#44; el 58&#44;7&#37; report&#243; haber recibido un tratamiento sist&#233;mico para dicha enfermedad&#46; No se observaron diferencias significativas en funci&#243;n del sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tasa de incidencia acumulada de la psoriasis</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos del MUSSCAT se ha observado que la tasa de incidencia acumulada de psoriasis se ha mantenido pr&#225;cticamente estable durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; alrededor de 1&#44;4 casos por 1&#46;000 habitantes al a&#241;o&#44; notific&#225;ndose 22&#46;043 nuevos casos en 2016 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Perfil del paciente con psoriasis identificado en el MUSSCAT</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los datos del MUSSCAT se identificaron un total de 136&#46;466 casos prevalentes de psoriasis&#44; lo que permitir&#237;a calcular una prevalencia de 1&#44;83 por 100 habitantes&#59; el 53&#44;6&#37; de ellos eran hombres&#46; Esta estimaci&#243;n con la informaci&#243;n del uso de recursos sanitarios est&#225; en l&#237;nea con los datos de prevalencia cuantificados a partir de la ESCA&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades m&#225;s frecuentes en el paciente con psoriasis son la hipertensi&#243;n arterial &#40;35&#37;&#41; y la diabetes &#40;15&#37;&#41;&#46; Otras patolog&#237;as como neoplasias&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y artritis se presentan en aproximadamente el 9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para todas las comorbilidades&#44; la prevalencia en las personas con esta enfermedad es mayor que en la poblaci&#243;n general&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;nea con una mayor frecuencia de desarrollo de comorbilidades&#44; la estratificaci&#243;n de la poblaci&#243;n con psoriasis en funci&#243;n del estrato de riesgo de morir y&#47;o de requerir un elevado uso de recursos sanitarios&#44; mostr&#243; que el 40&#37; se encontraba en riesgo moderado-alto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Uso de recursos y coste asociado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de recursos sanitarios por parte del paciente con psoriasis fue superior al de la poblaci&#243;n general&#46; Las personas con esta enfermedad registradas en el MUSSCAT realizaron una media de 8&#44;7 visitas al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; 2&#44;8 visitas a consultas externas de hospitales&#44; 0&#44;5 visitas a urgencias y al hospital de d&#237;a&#44; y 0&#44;2 visitas al departamento de salud mental durante el a&#241;o 2016&#46; Del mismo modo&#44; el n&#250;mero de medicamentos requeridos durante el 2016 fue superior al observado en la poblaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ingresos en centros sociosanitarios&#44; psiqui&#225;tricos o de agudos se situ&#243; en el 1&#44;9&#44; 0&#44;4 y 18&#44;0 por 100 pacientes&#44; respectivamente&#46; Estas tasas son ligeramente superiores a las observadas en la poblaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Incapacidad temporal</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el 2012 y el 2016 los procesos de IT asociados con la psoriasis o con la artropat&#237;a psori&#225;sica representaron el 0&#44;04&#37; del total de los episodios registrados durante este per&#237;odo y el 0&#44;11&#37; de todos los d&#237;as consumidos en IT no profesional en Catalu&#241;a&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia poblacional de la psoriasis en Catalu&#241;a en el a&#241;o 2016 se sit&#250;a en el 1&#44;8&#37;&#44; alejada de estimaciones previas del 2001 &#40;1&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o del 2014 &#40;2&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La prevalencia obtenida por la ESCA y la calculada a partir de la base de datos de MUSSCAT coinciden y parecen m&#225;s consistentes con las &#250;ltimas estimaciones publicadas en 2018 &#40;1&#44;72&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La prevalencia que se ha reportado en pa&#237;ses de nuestro entorno es m&#225;s alta&#44; del 2&#44;7&#37; en el caso de Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y alcanzando el 5&#44;17&#37; en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas diferencias pueden ser debidas a las distintas metodolog&#237;as empleadas en los estudios&#44; as&#237; como a la definici&#243;n de prevalencia o a los criterios de diagn&#243;stico de la psoriasis adoptados en los estudios&#46; En Italia&#44; se realizaron entrevistas cara a cara a una poblaci&#243;n elegida al azar sobre su historia cl&#237;nica de enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; incluyendo la psoriasis y recogiendo datos sobre la edad de diagn&#243;stico&#44; la duraci&#243;n de la enfermedad y el tratamiento&#46; El encuestado reportaba si el m&#233;dico le hab&#237;a comunicado el diagn&#243;stico de psoriasis&#46; En Francia&#44; se estim&#243; la prevalencia con base en la respuesta dada a un cuestionario enviado a 10&#46;000 individuos representativos de la poblaci&#243;n francesa&#46; En este caso&#44; el paciente indicaba si hab&#237;a sufrido esta enfermedad en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;no requer&#237;a diagn&#243;stico por parte del m&#233;dico&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil del paciente con psoriasis identificado en el presente trabajo est&#225; en l&#237;nea con los estudios previos realizados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los resultados del estudio muestran una prevalencia num&#233;ricamente superior en mujeres&#44; sin ser estad&#237;sticamente significativa&#46; En la literatura&#44; existe controversia sobre la relaci&#243;n entre el sexo masculino y el mayor riesgo de presentar esta enfermedad&#46; Mientras distintos trabajos establecieron esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; otros estudios&#44; en l&#237;nea con nuestros resultados&#44; no han detectado diferencias significativas en la prevalencia estimada en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existe una amplia evidencia sobre la mayor prevalencia de comorbilidades en el paciente con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los datos registrados en MUSSCAT muestran que&#44; para todas las comorbilidades&#44; la prevalencia en las personas con esta enfermedad es mayor que en la poblaci&#243;n general o que en la que no la padece&#46; Sin embargo&#44; al interpretar los datos de significaci&#243;n estad&#237;stica es importante tener en cuenta que la informaci&#243;n proporcionada por el MUSSCAT es poblacional y&#44; por lo tanto&#44; diferencias peque&#241;as pueden resultar significativas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial y la diabetes se han identificado como las comorbilidades m&#225;s frecuentes en el paciente con este padecimiento&#46; Distintos trabajos confirman estos datos&#44; evidenciando una relaci&#243;n entre la psoriasis moderada-grave y los factores de riesgo cardiovascular tales como la diabetes y la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Las neoplasias se sit&#250;an como la tercera comorbilidad m&#225;s frecuente&#46; El mayor riesgo de desarrollo de c&#225;ncer en las personas con psoriasis&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; ha sido evaluado en una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis de 37 estudios&#44; detect&#225;ndose un mayor riesgo a desarrollar tumores s&#243;lidos&#44; linfoma no Hodgkin o carcinoma epidermoide cut&#225;neo y carcinoma basocelular en los pacientes con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La artritis psori&#225;sica es una de las principales comorbilidades asociadas&#44; estim&#225;ndose que cerca del 15&#37; de los pacientes con psoriasis presentan artritis psori&#225;sica sin diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestra muestra&#44; aproximadamente un 8&#37; de los casos con este trastorno presentan tambi&#233;n artritis&#46; Enfermedades del tracto respiratorio como la EPOC o el asma tambi&#233;n se han asociado con este&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en nuestro estudio son la cuarta y sexta comorbilidad por orden de frecuencia&#46; Finalmente&#44; las enfermedades card&#237;acas como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica se sit&#250;an entre las diez m&#225;s frecuentes&#44; en l&#237;nea con los estudios que han evidenciado la vinculaci&#243;n entre la psoriasis y un mayor riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de esta poblaci&#243;n seg&#250;n el estrato de riesgo de morir y&#47;o de requerir un elevado uso de recursos sanitarios muestra que una mayor proporci&#243;n de pacientes tiene un riesgo alto o moderado en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#46; La estratificaci&#243;n en grupos de riesgo permite conocer y prever necesidades futuras con relaci&#243;n al uso de recursos sanitarios&#44; permitiendo anticiparnos y definir estrategias de abordaje proactivo para cubrir dichos requerimientos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de estas comorbilidades representa un reto para el manejo de la psoriasis&#46; En primer lugar&#44; pueden limitar las opciones terap&#233;uticas disponibles&#44; al ser una contraindicaci&#243;n para alguna de ellas&#46; En segundo lugar&#44; puede conllevar una comedicaci&#243;n&#44; por lo que es fundamental&#44; en la elecci&#243;n del tratamiento para la psoriasis&#44; evitar las interacciones entre medicamentos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la presencia de una determinada comorbilidad puede influir directamente en la decisi&#243;n del m&#233;dico sobre el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el manejo del paciente con psoriasis&#44; dada su complejidad&#44; requiere un abordaje hol&#237;stico y la participaci&#243;n de distintas especialidades m&#233;dicas&#46; El uso de recursos asociado a la poblaci&#243;n con esta enfermedad descrito en el estudio evidencia la necesidad del abordaje multidisciplinar de esta patolog&#237;a&#46; As&#237;&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; los pacientes con psoriasis necesitan m&#225;s visitas al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; al especialista &#40;visitas externas y al hospital de d&#237;a&#41; y a las unidades de salud mental&#46; Parece especialmente relevante la sobreutilizaci&#243;n del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; con ocho visitas anuales&#59; este es un aspecto sobre el cual se podr&#237;a abrir una v&#237;a de investigaci&#243;n para averiguar los motivos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo evidencia que la psoriasis impacta negativamente en la productividad laboral del paciente&#58; el 0&#44;04&#37; de las IT registradas en Catalu&#241;a entre el 2012 y el 2016 est&#225;n asociadas con este padecimiento&#46; Posiblemente&#44; los datos de IT disponibles infravaloren el impacto de la patolog&#237;a en la productividad laboral&#44; pues en muchos pacientes la incapacidad se vincula con la artritis&#46; Es posible que a algunas personas en IT con artritis psori&#225;sica les hayan asignado c&#243;digos inespec&#237;ficos de artritis&#44; lo cual impedir&#237;a que fueran clasificados como psoriasis en el an&#225;lisis&#46; A pesar de que los datos relacionados con la p&#233;rdida de productividad laboral en el paciente con esta enfermedad son limitados&#44; algunos estudios internacionales muestran que tiene m&#225;s probabilidad de ausentarse del trabajo por motivos de salud &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; as&#237; como un mayor impedimento para realizar actividades laborales &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y no laborales &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n sin psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De manera similar&#44; otros trabajos indican que el 49&#37; de los casos que est&#225;n en activo pierden d&#237;as de trabajo de manera regular como consecuencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La gravedad de la psoriasis impacta negativamente tanto en los costes directos como en la productividad laboral de las personas&#44; como se ha podido objetivar en un estudio reciente que se&#241;alaba una p&#233;rdida promedio del 10&#44;1&#37; en el paciente con psoriasis leve y del 29&#44;4&#37; en aquellos con el padecimiento moderado-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones del estudio son inherentes al m&#233;todo empleado en la estimaci&#243;n de la prevalencia&#44; basado en los resultados de la encuesta de salud&#46; El uso de datos aportados por el propio paciente puede conllevar un sesgo de ocultaci&#243;n&#44; frecuente en las enfermedades cut&#225;neas&#44; adem&#225;s de un posible sesgo de clasificaci&#243;n &#40;se le pregunta al paciente si el m&#233;dico le ha dicho que tiene psoriasis&#41;&#46; Asimismo&#44; puede conducir a un sesgo de informaci&#243;n&#44; como el que explicar&#237;a la diferencia entre el porcentaje de pacientes con medicaci&#243;n sist&#233;mica en el estudio de Fern&#225;ndez-Armenteros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;7&#44;2&#37;&#41; frente a los datos de la ESCA &#40;58&#44;7&#37;&#41;&#46; Mientras el estudio de Fern&#225;ndez revis&#243; las prescripciones existentes en la historia cl&#237;nica&#44; los datos de la ESCA son reportados por el paciente y no pueden ser comprobados posteriormente con la historia cl&#237;nica hospitalaria&#44; por lo que pueden conducir a un sesgo de informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estas limitaciones resulta importante destacar que la representatividad de la muestra de la poblaci&#243;n residente en Catalu&#241;a&#44; junto con la consistencia con los resultados obtenidos en estudios previos que emplean otra metodolog&#237;a&#44; da robustez a los datos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n ir&#237;a ligada a la calidad de la informaci&#243;n proveniente de las bases de datos de registros administrativos&#46; Dicha calidad se garantiza gracias a los sistemas de validaci&#243;n automatizada que verifican la consistencia de los datos y permiten identificar posibles errores&#46; En relaci&#243;n con el impacto de la psoriasis en la productividad laboral del paciente&#44; es importante tener en cuenta que la existencia de una dolencia o enfermedad no motiva una IT si la funci&#243;n de la persona para trabajar no est&#225; mermada de manera significativa&#46; Adem&#225;s&#44; la notificaci&#243;n de las IT se hace solo por la causa principal que impide trabajar&#46; As&#237; pues&#44; no es descartable que muchos pacientes con esta enfermedad que tengan una afectaci&#243;n psicol&#243;gica &#40;estr&#233;s&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad&#41; puedan padecer una IT por estas razones&#44; quedando oculta la causa b&#225;sica que ser&#237;a la psoriasis&#46; A&#250;n con estas limitaciones el hecho de que se trata de datos poblacionales e individualizados&#44; a partir de un identificador &#250;nico&#44; dota de gran fortaleza a los resultados y permite mostrar el impacto de la psoriasis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; con el mismo nivel de robustez que las dem&#225;s patolog&#237;as incluidas en la ESCA y en los planes de salud&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante tener en cuenta que los resultados del presente trabajo corresponden a una Comunidad Aut&#243;noma y a un momento determinado&#44; por lo que las extrapolaciones a toda la poblaci&#243;n espa&#241;ola deben hacerse con cautela&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la psoriasis en Catalu&#241;a es del 1&#44;8&#37;&#46; La carga de la enfermedad es elevada&#44; tanto en t&#233;rminos de comorbilidades como en el requerimiento de uso de recursos sanitarios&#44; y su impacto en la incapacidad laboral no es desde&#241;able&#44; aunque puede quedar algo oculto bajo algunas comorbilidades especialmente ligadas al impacto emocional de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Puig ha recibido honorarios por labores de consultor&#237;a o conferenciante y&#47;o ha participado en ensayos cl&#237;nicos patrocinados por Abbvie&#44;&#160;Almirall&#44; Amgen&#44; Baxalta&#44; Biogen&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; JS BIOCAD&#44;&#160;Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; Merck-Serono&#44; MSD&#44; Mylan&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Regeneron&#44; Roche&#44; Sandoz&#44; Samsung-Bioepis&#44; Sanofi&#44; 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Vela y C&#46; Albert&#237;-Casas y M&#46; Comellas declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Padece o ha padecido alg&#250;n problema cr&#243;nico en la piel&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En caso afirmativo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Ha padecido alguna vez psoriasis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Ha padecido psoriasis en los &#250;ltimos 12 meses&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Le ha dicho un m&#233;dico que padece psoriasis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En caso afirmativo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desde su diagn&#243;stico de psoriasis&#44; &#191;ha recibido tratamiento sist&#233;mico &#40;pastillas&#44; tratamiento con luz o inyecciones&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor del estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Ha padecido alguna vez psoriasis&#63;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&#37; &#40;1&#44;0 - 2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;468<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&#37; &#40;1&#44;3 - 2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&#37; &#40;1&#44;4 - 2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Ha padecido psoriasis en los &#250;ltimos 12 meses&#63;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&#37; &#40;1&#44;0 - 2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;126<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Le ha dicho un m&#233;dico que padece psoriasis&#63;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&#37; &#40;1&#44;0 -2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;765<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desde su diagn&#243;stico de psoriasis&#44; &#191;ha recibido tratamiento sist&#233;mico &#40;pastillas&#44; tratamiento con luz o inyecciones&#41;&#63;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;7&#37; &#40;42&#44;4 -75&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n sin psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;37&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;01&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accidente vascular cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;09&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;02&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastorno depresivo mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dependencia de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;08&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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