Carta al Director
Réplica a «Ectropión en cirugía dermatológica: exploración y técnicas reconstructivas»
Comment on «Ectropion in Dermatologic Surgery: Exploration and Reconstruction Techniques»
S. Ortiz-Pérez
Unidad de Oculoplástica, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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Es por ello por lo que nos gustaría complementar este trabajo con algunos apuntes basados en nuestra experiencia personal de más de 15 años dedicados a la cirugía oculoplástica, y sobre todo en la evidencia científica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión trata sobre un síndrome de malposición palpebral, que aparte de la afectación estética, ocasiona una serie de consecuencias mayoritariamente oftalmológicas, y nos llama la atención la escasa mención de la superficie ocular y la vía lagrimal. El párpado se encuentra en íntima relación con el ojo, cualquier paciente con un problema palpebral debe ser sometido a una exploración oftalmológica completa. El ectropión puede ser secundario a la manipulación por lagrimeo en casos de obstrucciones de vía lagrimal, problemas de la superficie ocular, o procesos inflamatorios, por citar algunos ejemplos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Resumir la exploración del ectropión tan solo a lo referente a la laxitud palpebral y sus diferentes componentes, sin incluir una completa exploración oftalmológica, dejaría sin duda muchos casos sin un correcto diagnóstico etiológico, que redundaría en una menor tasa de éxito terapéutico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el algoritmo propuesto de prevención del ectropión, es importante diferenciar el ectropión por laxitud medial, lateral y/o de retractores cuando exploramos a nuestros pacientes, ya que el tratamiento, y por ende su prevención, serán diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ahondaremos en este concepto más adelante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, la mayoría de pacientes tienen un ectropión mixto; la variable involutiva, la más frecuente, tiene como uno de sus principales componentes fisiopatológicos la desinserción de los retractores del párpado inferior. Desde una óptica docente, el abordaje del ectropión debe mencionar necesariamente el tratamiento de los retractores; existen diferentes técnicas y abordajes para realizar estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. La Z-plastia no suele ofrecer resultados satisfactorios si no se combina con otras técnicas en el tratamiento del ectropión cicatricial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El uso de materiales sintéticos no ha mostrado evidencia en el tratamiento del ectropión cicatricial, los autores referencian un trabajo en el que se menciona el uso de la dermis acelular como alternativa a la reconstrucción de lamela posterior; sin embargo, este abordaje carece de sentido en casos de ectropión, en el que necesitamos lamela anterior y no posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por último, y como se ha mencionado anteriormente, en casos de ectropión involutivo, en los que la desinserción de retractores juega un papel clave, no podemos reducir su abordaje al de cantopexia o cantoplastia, sino a la asociación de estas técnicas con otras que aborden la totalidad de las causas fisiopatológicas del proceso, especialmente la cirugía de los retractores, y el manejo correcto de la piel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos algunos errores conceptuales que son interesantes aclarar para no confundir a los lectores. Así, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> señalan la grasa orbitaria del párpado inferior y la nombran como grasa preaponeurótica; en sentido estricto la grasa preaponeurótica se encuentra en el párpado superior, que es donde encontramos la aponeurosis del elevador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otra parte, el colgajo que <span class="elsevierStyleItalic">Tripier</span> describió en su artículo original de 1889 consistía en un colgajo musculocutáneo en puente bipediculado, después de esta primera descripción se han ideado diversas modificaciones. El colgajo cutáneo o musculocutáneo del párpado superior para reconstruir defectos del párpado inferior, con base lateral o medial, como el que mencionan Fernández-Canga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, es sin duda una herramienta muy versátil y ampliamente usada en cirugía reconstructiva oculoplástica. Este colgajo, en función de su tamaño y diseño, ha demostrado recientemente comportarse parcialmente como injerto en novedosos estudios con láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Siendo rigurosos no debe llamarse a este colgajo de <span class="elsevierStyleItalic">Tripier</span>, sino una modificación del mismo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, mejorías parciales en este tipo de casos, como los que se muestran en el trabajo de Fernández-Canga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ofrecen cierto bienestar al cirujano por la mejoría estética que consiguen, pero lo más importante es que la superficie ocular sigue expuesta y por tanto alterada su homeostasis. Esta es la dificultad que entraña el tratamiento del ectropión (especialmente los casos con componente cicatricial), en los que a menos que se consiga una posición perfecta del párpado y los fondos de saco conjuntivales, con un contacto correcto del borde palpebral y el punto lagrimal con el globo ocular, el sufrimiento de la superficie ocular continuará, así como los síntomas de epífora, conjuntivitis crónica o queratitis, que en última instancia es lo más importante que tenemos que mejorar. Proponemos un nuevo algoritmo de exploración y tratamiento del ectropión considerando todos los puntos comentados anteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1236 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 309890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Ectropión de predominio medial, debido a una cicatriz de lámina anterior, probablemente asociado a laxitud de los retractores debido a la edad de la paciente. (B) El tratamiento únicamente mediante cantoplastia, sin abordar ni retractores ni lamela anterior, ocasiona un resultado incompleto, con mejoría del ectropión pero persistencia de una evidente retracción palpebral. (C) Ectropión tarsal completo. La realización de una Z-plastia aislada ofrece un resultado poco satisfactorio como puede observarse comparando con la imagen postoperatoria (D) en la que persiste el ectropión y una evidente inflamación en la superficie ocular (Tomado de Fernández-Canga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1041 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 341077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de tratamiento completo teniendo en cuenta la fisiopatología del problema. 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(A’ y B’) Imágenes a los 4 meses de la cirugía de los mismos pacientes: se observa una correcta posición de los párpados inferiores, sin ectropión ni retracción residuales, con restitución anatómica y funcional de la superficie ocular.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2294 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 461167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de exploración y tratamiento del ectropión palpebral. Es importante realizar una exploración completa para adecuar los tratamientos necesarios, esto permite obtener los mejores resultados y disminuir las recidivas. TCL: tendón cantal lateral. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 16 | 13 | 29 |
| 2024 October | 100 | 60 | 160 |
| 2024 September | 77 | 29 | 106 |
| 2024 August | 110 | 62 | 172 |
| 2024 July | 86 | 40 | 126 |
| 2024 June | 106 | 40 | 146 |
| 2024 May | 56 | 31 | 87 |
| 2024 April | 72 | 30 | 102 |
| 2024 March | 75 | 31 | 106 |
| 2024 February | 87 | 28 | 115 |
| 2024 January | 89 | 33 | 122 |
| 2023 December | 89 | 23 | 112 |
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| 2023 August | 44 | 17 | 61 |
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| 2023 June | 49 | 31 | 80 |
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| 2023 February | 91 | 18 | 109 |
| 2023 January | 39 | 17 | 56 |
| 2022 December | 55 | 30 | 85 |
| 2022 November | 67 | 31 | 98 |
| 2022 October | 89 | 43 | 132 |
| 2022 September | 94 | 43 | 137 |
| 2022 August | 97 | 54 | 151 |
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| 2022 February | 54 | 25 | 79 |
| 2022 January | 100 | 49 | 149 |
| 2021 December | 88 | 42 | 130 |
| 2021 November | 74 | 43 | 117 |
| 2021 October | 96 | 64 | 160 |
| 2021 September | 56 | 44 | 100 |
| 2021 August | 77 | 41 | 118 |
| 2021 July | 69 | 37 | 106 |
| 2021 June | 73 | 35 | 108 |
| 2021 May | 57 | 49 | 106 |
| 2021 April | 339 | 176 | 515 |
| 2021 March | 56 | 46 | 102 |
| 2021 February | 51 | 28 | 79 |
| 2021 January | 49 | 26 | 75 |
| 2020 December | 36 | 30 | 66 |
| 2020 November | 10 | 23 | 33 |
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