CARTA CIENTÍFICO CLÍNICA
Granuloma anular fotoinducido demostrado experimentalmente mediante fotoprovocación UVA
Photoinduced Granuloma Annulare Confirmed by Experimental Exposure to UVA Light
a Servicio de Dermatología, Hospital Central de la Defensa, Madrid, España
b Grupo de Dermatología Experimental y Biología Cutánea, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Unidad de Fotobiología Dermatológica y Oncología Cutánea, Departamento de Dermatología y Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
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A) Infiltrado dérmico de tipo intersticial bien circunscrito. A pequeño aumento no se observan granulomas ni afectación epidérmica (tinción de hematoxilina-eosina ×2, magnificación ×20). A mayor detalle se observa que dicho infiltrado es de tipo linfohistiocitario, con un componente importante de células de citoplasma grande que envuelven los haces colágenos con un patrón de dermatitis granulomatosa intersticial (tinción de hematoxilina-eosina ×10, magnificación ×100). C) A gran aumento no se observan imágenes de elastofagocitosis, descartando el diagnóstico de granuloma actínico (tinción de hematoxilina-eosina ×20, magnificación ×200).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 59 años, con historia personal de infarto de miocardio 2 años antes y diabetes mellitus tipo 2, fue valorado en nuestra unidad por presentar unas lesiones cutáneas generalizadas asintomáticas con una cierta fotodistribución, de un año de evolución, no respondedoras a corticoides tópicos. No refería hábito tabáquico. El paciente tomaba diariamente fenofibrato, aspirina, acenocumarol, metformina, pantoprazol, ácido fólico y bisoprolol. Negaba relación de la dermatosis con el contexto laboral debido a que las lesiones permanecieron tras abandonar su trabajo como escayolista.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración dermatológica se observaban unas pápulas eritematovioláceas anulares, con los bordes sobreelevados, que se agrupaban formando placas en el dorso de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos brazos se observaban algunas lesiones anulares aisladas más pequeñas (aproximadamente de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), de una coloración discretamente rosada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizó el fototest con lectura inmediata para la determinación de la dosis urticariforme mínima, y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la determinación de la dosis eritemática mínima, y con diferentes fuentes de iluminación. Además, se realizó fotoprovocación y fotoparches. En el fototest inmediato la lectura fue normal tanto en UVA como en UVB. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la dosis eritemática mínima obtuvo valores normales para el fototipo (31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), así como para la respuesta a UVA. En la doble lectura de los fotoparches de la batería estándar, junto con los fármacos que el paciente tomaba habitualmente (enfrentando parches irradiados con UVA 13,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a parches no irradiados), no se observó ninguna reacción indicativa de fotosensibilidad cutánea de origen exógeno a las 24 y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la irradiación lumínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se le realizó una prueba de fotoprovocación de las lesiones irradiando en espalda y hombro, tanto con UVB (no se obtuvo respuesta) como con UVA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), empezando a visualizar unas micropápulas y eritema a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h según la pauta propia de fotoprovocación (a una dosis de 24,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Las lesiones se fueron reproduciendo los siguientes días de la fotoprovocación hasta el sexto, con una dosis acumulada de 97,71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Ante este hallazgo, se decidió realizar una biopsia cutánea de las lesiones neoformadas, así como de las pápulas preexistentes. El estudio histopatológico de sendas biopsias mostró numerosos histiocitos y células gigantes multinucleadas distribuidos de forma intersticial en la dermis papilar y reticular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y B). No se observaban fenómenos de fagocitación de las fibras elásticas en los macrófagos intersticiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C). Dados los hallazgos clinicopatológicos, se diagnosticó al paciente de granuloma anular (GA) fotoinducido por UVA.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GA es una dermatosis inflamatoria benigna y autolimitada de origen incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se caracteriza por la presencia de pápulas dérmicas sin un componente epidérmico apreciable, con una tendencia a la coalescencia para formar placas de aspecto arciforme o anular, asintomáticas en su mayoría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La etiología exacta se desconoce, aunque se ha relacionado con multitud de comorbilidades, incluyendo neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, infecciones víricas o fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque la mayoría se resuelven de forma espontánea, incluso tras la realización de la biopsia, algunas lesiones pueden dejar unas cicatrices permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GA diseminado se ha relacionado más específicamente con condiciones sistémicas como la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, y excepcionalmente con la exposición solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, el granuloma actínico, descrito por O’Brien, se caracteriza por presentarse con unas lesiones similares al GA en zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, si bien histopatológicamente difieren en que en el primero existe una degeneración de las fibras elásticas y los histiocitos del infiltrado exhiben fenómenos de elastofagocitosis, o fagocitación de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocas publicaciones sobre casos de GA inducido por radiación lumínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,9,10</span></a>. La radiación solar se considera una de las potenciales causas de GA según algunos estudios. No obstante, se ha intentado reproducir de forma infructuosa las lesiones de GA con ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Creemos que este es el primer caso de un granuloma anular fotoinducido en condiciones experimentales en el contexto de un estudio fotobiológico. Existen algunos casos publicados de GA fotoinducido en el contexto de toma de medicamento, como por ejemplo la paroxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero en este paciente se descartó la etiología farmacológica a través de la realización de fotoparches. No obstante, consideramos que, a pesar de la ausencia de medicamento, en este caso ha podido existir un antígeno preformado que haya podido sufrir un cambio conformacional ante la exposición a UVA y haya desencadenado una dermatitis granulomatosa tipo GA.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta entidad suele ser insatisfactorio; se han probado diversas opciones, incluyendo retinoides orales, antipalúdicos o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. A nuestro paciente se le recomendó fotoprotección tópica exhaustiva con un índice de protección solar elevado que incluyera fotoprotección para UVA e infrarrojo, así como fotoprotección oral. Tras 9 meses de seguimiento el paciente no ha vuelto a presentar nuevas lesiones y las previas se habían estabilizado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1967 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 248664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentación clínica del paciente. A) Placas eritematoparduzcas arciformes con tendencia a la coalescencia en dorso de manos y cara dorsal de antebrazos. Las lesiones tenían leve infiltración al tacto y carecían de componente epidérmico apreciable. B) Las lesiones se extendían a cara volar de los antebrazos con menor coalescencia y afectación.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2054 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 259767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio fotobiológico del paciente. A) Lectura de fotoparches a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el lado izquierdo se colocaron los fotoparches para irradiación UVA durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con lámpara Philips® HB 404 de alta presión (13,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). En lado derecho, parches no irradiados. No se observó reacción de tipo contacto o fotocontacto de la batería estándar ni de los fármacos que el paciente tenía prescritos. El estudio también fue negativo a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. B) Fotoprovocación en el primer día de irradiación (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; 15,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La zona fotoprovocada tenía 2 componentes: a la izquierda, zona irradiada directamente con UVA; en el lado derecho, zona cubierta con placa de Petri con agua para eliminar el componente infrarrojo (IR) de la irradiación. C) Fotoprovocación a las 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se observan micropápulas milimétricas aisladas en el lado izquierdo de la zona irradiada. Algunas de las lesiones son más grandes en el borde. En zona con aislamiento del IR también se observan lesiones, pero en menor cuantía.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2605 "Ancho" => 799 "Tamanyo" => 838642 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histología de las pápulas neoformadas tras fotoprovocación. A) Infiltrado dérmico de tipo intersticial bien circunscrito. A pequeño aumento no se observan granulomas ni afectación epidérmica (tinción de hematoxilina-eosina ×2, magnificación ×20). A mayor detalle se observa que dicho infiltrado es de tipo linfohistiocitario, con un componente importante de células de citoplasma grande que envuelven los haces colágenos con un patrón de dermatitis granulomatosa intersticial (tinción de hematoxilina-eosina ×10, magnificación ×100). C) A gran aumento no se observan imágenes de elastofagocitosis, descartando el diagnóstico de granuloma actínico (tinción de hematoxilina-eosina ×20, magnificación ×200).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Precipitating factors and associated diseases in 84 patients with granuloma annulare: A retrospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 11 | 10 | 21 |
| 2024 October | 90 | 55 | 145 |
| 2024 September | 88 | 24 | 112 |
| 2024 August | 121 | 52 | 173 |
| 2024 July | 131 | 33 | 164 |
| 2024 June | 146 | 41 | 187 |
| 2024 May | 131 | 38 | 169 |
| 2024 April | 112 | 34 | 146 |
| 2024 March | 121 | 22 | 143 |
| 2024 February | 93 | 35 | 128 |
| 2024 January | 102 | 28 | 130 |
| 2023 December | 83 | 16 | 99 |
| 2023 November | 103 | 34 | 137 |
| 2023 October | 84 | 29 | 113 |
| 2023 September | 100 | 33 | 133 |
| 2023 August | 55 | 11 | 66 |
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| 2023 June | 59 | 26 | 85 |
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| 2023 March | 107 | 20 | 127 |
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| 2023 January | 85 | 25 | 110 |
| 2022 December | 90 | 43 | 133 |
| 2022 November | 87 | 45 | 132 |
| 2022 October | 118 | 41 | 159 |
| 2022 September | 73 | 38 | 111 |
| 2022 August | 83 | 62 | 145 |
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| 2022 April | 50 | 30 | 80 |
| 2022 March | 73 | 56 | 129 |
| 2022 February | 56 | 27 | 83 |
| 2022 January | 91 | 41 | 132 |
| 2021 December | 69 | 45 | 114 |
| 2021 November | 73 | 39 | 112 |
| 2021 October | 67 | 64 | 131 |
| 2021 September | 64 | 44 | 108 |
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| 2021 July | 53 | 28 | 81 |
| 2021 June | 63 | 37 | 100 |
| 2021 May | 64 | 51 | 115 |
| 2021 April | 140 | 106 | 246 |
| 2021 March | 72 | 57 | 129 |
| 2021 February | 130 | 50 | 180 |
| 2021 January | 48 | 31 | 79 |
| 2020 December | 37 | 34 | 71 |
| 2020 November | 80 | 26 | 106 |
| 2020 October | 33 | 59 | 92 |
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