Dermatopatología de la oclusión intraluminal vascular: parte I (trombos)

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En la analítica realizada se observó marcada trombocitosis (919.000/mm3) (cortesía de los Dres. Rosario Haro y Luis Requena; Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid). C: Trombocitosis secundaria a un trastorno mieloproliferativo (trombocitemia esencial). Oclusión de la luz de arteriolas por material finamente granular y hemático (H&E 40x). D: Trombocitosis secundaria a un trastorno mieloproliferativo (trombocitemia esencial). Estudio inmunohistoquímico para plaquetas (CD61), que confirma la oclusión de la luz por trombocitos (40x). E: Hemoglobinuria paroxística nocturna. Se observan dos vasos localizados en dermis con trombos de plaqueta y fibrina con mínimo infiltrado linfocitario perivascular (H&E 400x)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos vasos sanguíneos pueden ocluirse por muchas causas, tanto intrínsecas como extrínsecas.Entre las intrínsecas cabe citar las anomalías de la hemostasis. La coagulación es un proceso natural, fisiológico, que se encarga de ocluir soluciones de continuidad de los vasos sanguíneos, impidiendo que nos desangremos ante cualquier mínimo traumatismo. Lo normal es que el proceso de hemostasis se salde con un pequeño parche coagulado en la pared del vaso, reparando así el defecto. Sin embargo, en ocasiones y por distintos motivos patológicos, los fenómenos de hemostasis son exagerados, pudiendo producirse una agregación de plaquetas, fibrina, células y/o factores de coagulación, que ocluye total o parcialmente la luz del vaso, y a la que llamamos trombo. Los trombos ricos en fibrina y plaquetas tienen una coloración más blanquecina que los que tienen componentes celulares. Sin embargo, los trombos suelen tener estratos alternantes de zonas blanquecinas y zonas más oscuras rojizas (líneas alternantes de Zahn) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y 1B). La presencia de plaquetas en un trombo puede estudiarse mediante inmunohistoquímica con el marcador plaquetario CD61.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Numerosas causas pueden producir la formación anormal de un trombo. Entre ellas, estados de hipercoagulabilidad, defectos del endotelio de los vasos, depósitos de inmunoglobulinas o de complejos antígeno-anticuerpo.Junto a esto, hemos de recordar que la luz de un vaso puede ocluirse por cuerpos o materiales que no tienen que ver con la coagulación y que pueden ser orgánicos, inorgánicos o incluso seres vivos como parásitos circulando por nuestro torrente sanguíneo.El presente artículo es la primera de dos partes que muestran una recopilación de las principales causas de oclusión vascular, con un repaso de sus manifestaciones clínicas e histopatológicas.Trombos ricos en plaquetasNecrosis inducida por heparinaDefinición: Se trata de un síndrome poco frecuente, secundario al uso subcutáneo o intravenoso de heparina, especialmente de las formas no fraccionadas. La formación de inmunocomplejos PF4-heparina en el sitio de inyección conduce a la activación plaquetaria y posterior oclusión vascular, con el desarrollo secundario de una trombocitopenia por consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">1</a>.Clínica: Se manifiesta en forma de púrpura retiforme dolorosa con necrosis central en los sitios de inyección de la heparina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), junto con un descenso analítico superior al 50% del número de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">1</a>. El tratamiento pasa por la interrupción de la administración de heparina, y proceder a la anticoagulación terapéutica, estando contraindicados los antagonistas de la vitamina K.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Histopatología: Se observa oclusión no inflamatoria de los vasos sanguíneos, con formación de trombos de fibrina en el interior de arteriolas y vénulas de dermis y tejido celular subcutáneo, junto con hemorragia tisular en grado variable y aparición secundaria de signos de necrosis cutánea isquémica.Trombocitosis secundaria a trastornos mieloproliferativosDefinición: Presencia en sangre de un número elevado de plaquetas (a menudo disfuncionales), secundaria a trastorno mieloproliferativo, principalmente trombocitemia esencial (TE) y policitemia vera (PV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">2,3</a>.Clínica: Las lesiones pueden ser hemorrágicas (petequias, púrpura, hematomas) u oclusivas (livedo racemosa, livedo reticularis, eritromelalgia, placas eritematosas, fenómeno de Raynaud, ulceración y gangrena). Las manifestaciones cutáneas pueden ser la primera manifestación clínica de TE y de PV (10% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y 3B).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Histopatología: Además de extravasación hemática en los casos con manifestaciones hemorrágicas, la oclusión vascular se manifiesta por la presencia en la luz vascular de abundantes plaquetas, que pueden constituir la mayor parte del material que ocluye la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C y 3D).Hemoglobinuria paroxística nocturnaDefinición: La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una entidad clonal no maligna, adquirida, ligada al cromosoma X, de las células progenitoras hematopoyéticas, condicionada por la mutación del gen PIG-A (fosfatidil-inositol-glucano A), que induce una sensibilidad inusual de dichas células a la acción lítica del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>.Clínica: Se trata de una enfermedad crónica con crisis hemolíticas que pueden estar desencadenadas por varios factores, tales como una infección común, vacunación, intervención quirúrgica o ciertos antibióticos. Tiene una incidencia de 15,9/10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a> habitantes, sin diferencias sexuales. Generalmente compromete a adultos jóvenes (alrededor de los 35 años), aunque puede acontecer a cualquier edad. Las manifestaciones clínicas habituales incluyen: palidez, fatiga, disnea de esfuerzo, anemia hemolítica intravascular (hemoglobinuria en un 26% de inicio y en un 62% en algún momento de la enfermedad), trombosis frecuente (30-40%) (en ocasiones en forma de trombosis venosa profunda e inusualmente interesando a venas suprahepáticas [síndrome de Budd-Chiari]), mesentéricas, del sistema nervioso central, pulmonares, cutáneas y ocasionalmente vasos arteriales (15%). Por último, insuficiencia medular de intensidad variable, que puede condicionar en casos severos pancitopenia (32%). La mortalidad está en torno al 24% a los 10 años, mayoritariamente por complicaciones trombóticas (40-60%) y hemorrágicas. Aunque puede haber casos de recuperación espontánea, la media de supervivencia es de 22 años.Las lesiones cutáneas asociadas a esta enfermedad son raras y generalmente se localizan en regiones acrales: plantas, dedos, punta nasal y pabellones auriculares e incluyen: petequias, ampollas hemorrágicas, úlceras en las piernas, pioderma gangrenoso y púrpura retiforme no inflamatoria que puede progresar a necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">7–9</a>. La trombosis cutánea asociada a HPN constituye un 0,6% de todos los casos. Se ha descrito que la infección por parvovirus B19 durante las fases de anemia hemolítica puede condicionar el desarrollo de necrosis cutáneas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a>.Histopatología: Los hallazgos histopatológicos que podemos objetivar en las biopsias cutáneas de estos pacientes encajan dentro del espectro de las vasculopatías oclusivas sin vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">11</a>. Los trombos intraluminales, cuya etiopatogenia es incierta, y que probablemente estén en relación con el incremento de la agregabilidad plaquetaria, se asocian, dependiendo del compromiso luminal de los vasos dérmicos, a epifenómenos morfológicos que tienen en la necrosis cutánea su mayor exponente lesional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>E).Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)/Síndrome hemolítico urémico (SHU)Definición: Ambas entidades son trastornos con una predisposición trombótica. Sin embargo, aunque se consideran relacionadas, el mecanismo trombótico es diferente en cada una.Clínica: La trombosis en capilares y arteriolas de distintos órganos determina la sintomatología que suele acompañarse de anemia hemolítica y trombocitopenia. En el SHU predomina la afectación renal, mientras que la PTT puede acompañarse de afectación del sistema nervioso central. La afectación cutánea puede ser en forma de petequias.HistopatologíaTanto en PTT como en SHU se ven trombos intraluminales, y si la oclusión es suficientemente intensa, puede producirse ulceración suprayacente. Sin embargo, el mecanismo trombogénico es distinto en ambas entidades, esto se traduce en diferencias morfológicas sutiles entre ambos procesos.La PTT es debida a multímeros excesivamente largos de factor de von Willebrand (vWF) en el plasma sin la proteasa adecuada para degradarlos. Esto produce un consumo de plaquetas con trombopenia. Por lo tanto, los microtrombos de los vasos son ricos en plaquetas y pobres en fibrina («blancos»), y la inflamación perivascular es mínima o ausente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a>.Por el contrario, en el SHU se produce un daño primario al endotelio con trombosis secundaria al mismo. En los vasos afectos se ve desprendimiento focal del endotelio, y los trombos son ricos en fibrina («rojos»), pudiendo acompañarse de infiltrado inflamatorio perivascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">12,13</a>.Trombos debidos a aglutinación por fríoLas crioglobulinas son proteínas que precipitan con bajas temperaturas, volviendo a solubilizarse con el calor. Ello hace que precipiten en las partes acrales del cuerpo. La mayor parte de las crioglobulinas son inmunoglobulinas.Las crioaglutininas son anticuerpos que desempeñan su función bien (unirse al antígeno) a bajas temperaturas (generalmente inferiores a 37 ̊C). La mayor parte son del tipo IgM. Están implicadas en reconocimiento anómalo de antígenos de hematíes.CrioglobulinemiaDefinición: La crioglobulinemia (CR) es una rara vasculopatía trombosante y/o vasculítica secundaria a crioglobulinas circulantes, que corresponden a inmunoglobulinas que precipitan con el frío, y cuya causa es esencialmente vírica (virus de la hepatitis C), autoinmunitaria o neoplásica de tipo linfoide B.Clínica: Se distinguen tres tipos de CR en función de la mono y/o policlonalidad de la inmunoglobulina depositada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">14</a>.La CR tipo I es de tipo monoclonal y sus crioglobulinas son cadenas ligeras kappa o lambda, producidas especialmente por linfomas B bien diferenciados o mielomas.Las CRs tipos II y III, también llamadas CRs mixtas, se deben a autoanticuerpos monoclonales IgM frente a IgG o a anticuerpos policlonales, respectivamente, que forman complejos inmunes circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">15</a>. Las causas habituales son la hepatitis por virus C, enfermedades autoinmunes y, en ocasiones, neoplasias linfoides también de tipo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a>. Sólo un 8% de las CRs producen sintomatología, consistente en púrpura, debilidad muscular y artralgias. También se puede producir afectación renal, que cursa como proteinuria, hematuria y edemas, y neuropatía por afectación de los vasa nervorum. Las lesiones cutáneas surgen especialmente en las extremidades inferiores y consisten en púrpura con tendencia a la ulceración y descoloración de la piel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Histopatología: Las CRs no tienen hallazgos histopatológicos patognomónicos.En la CR tipo I se observan vasos con trombos hialinos, como moldes del vaso afecto, en la luz de pequeños vasos de la dermis no asociados a vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B). Estos depósitos se tiñen con técnica de PAS, que marca la porción glucídica de la inmunoglobulina precipitada.Por el contrario, en las CRs tipos II y III, se aprecia vasculitis necrotizante acompañada de hemorragia, trombosis y ocasional leucocitoclasia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C). En el estudio de inmunofluorescencia se pueden observar depósitos de inmunoglobulinas y complemento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>D).En el diagnóstico diferencial de la vasculopatía asociada a CR es fundamental la correlación clínico-patológica y la identificación de las crioglobulinas séricas. En la diferenciación de la CR tipo I de otras formas de vasculopatías trombosantes es de utilidad la demostración de la PAS positividad de los depósitos. A diferencia de la vasculitis leucocitoclástica, no se producen agregados vasculares glomeruloides. En el caso de las vasculitis de las CRs mixtas es también muy importante la correlación clínico-patológica para diferenciarlas de las vasculitis asociadas a enfermedades autoinmunitarias no crioglobulinémicas, a agentes infecciosos o a fármacos.CriofibrinogenemiaDefinición: Enfermedad por precipitación del criofibrinógeno. Este último (a diferencia de la crioglobulina) sólo precipita en plasma y no en suero. Por ello, para su detección, la sangre debe ser extraída en tubos que contenga oxalato, EDTA o citrato, ha de centrifugarse inmediatamente a 37°C y posteriormente refrigerarse a 4°C durante 72 horas. La criofibrinogenemia puede ser primaria o secundaria (a infección, conectivopatías o, sobre todo, a enfermedades hematológicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a>.Clínica: Pueden aparecer úlceras, fenómeno de Raynaud y/o lesiones purpúricas retiformes, que pueden acompañarse de sintomatología general, e incluso de fiebre, y que se desencadenan tras la exposición al frío. Afecta preferentemente extremidades inferiores y zonas acras, como las orejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A). Además, hay una correlación entre la concentración de criofibrinógeno y la intensidad de las lesiones cutáneas, sobre todo cuando el precipitado es a expensas del fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Histopatología: Los hallazgos son superponibles a los de crioglobulinemias, con depósitos intraluminales de material homogéneo, eosinofílico y PAS positivo. Puede acompañarse de necrosis dérmica. Cuando se encuentra vasculitis leucocitoclástica franca, aparte de los hallazgos anteriores, puede indicar la coexistencia con crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">18</a>. La isquemia que produce puede inducir una angioendoteliomatosis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">19</a>.Enfermedad por crioaglutininasDefinición: enfermedad causada por crioaglutininas que reaccionan con la superficie de los hematíes a baja temperatura. Puede tratarse de formas mono- o policlonales.Clínica: Dependiendo de la activación mayor o menor del complemento, las manifestaciones pueden ser más acentuadas o menos. Desde anemia hemolítica por hemólisis intravascular (que suele ser un cuadro autolimitado) a signos de isquemia acral (acrocianosis). Hemoglobinuria. Fatiga por la anemia.Histopatología: Vasos repletos de hematíes, sobre todo en la dermis superficial. Se acompañan de trombos de fibrina y neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B). Si desemboca en isquemia, se acompañará de necrosis en cuña de la dermis/epidermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>C). Puede producirse una proliferación vascular reactiva con vasos dilatados y capilares intraluminales. En algunos casos, la proliferación vascular puede adoptar un patrón glomeruloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">19</a>.Trombosis de causa infecciosaEctima gangrenosoDefinición: El ectima gangrenoso (EG) es una infección cutánea profunda potencialmente letal, que ocurre con mayor frecuencia como complicación de una bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa en individuos inmunocomprometidos, particularmente neutropénicos. Con menos frecuencia puede tener un origen primario cutáneo, acompañado o no, de septicemia secundaria. Las toxinas y enzimas producidos por P. aeruginosa como exotoxina A, elastasa y fosfolipasa C, causan destrucción vascular y cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">20</a>. Aunque la Pseudomonas aeruginosa es el patógeno más frecuente, se han descrito cuadros clínicamente idénticos causados por otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">21,22</a>.Clínica: Característicamente, las lesiones que pueden ser únicas o múltiples, evolucionan rápidamente en un lapso de dos a cinco días. Comienzan en forma de mácula eritematosa que progresa rápidamente a ampolla hemorrágica, que pronto se rompe dando paso a la característica úlcera gangrenosa con centro negruzco indurado y borde eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">23</a>. Afecta predominantemente las áreas axilares, anogenitales, tronco o extremidades, y raramente la cara (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En casos secundarios a sepsis, las lesiones suelen ser múltiples, y el pronóstico es muy malo. En los casos de infección primaria cutánea, las lesiones suelen ser únicas, de predominio en zonas intertriginosas, y el pronóstico es algo menos adverso. Un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado son de vital importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">24,25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Histopatología: La histopatología puede mostrar una ampolla hemorrágica subepidérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A) o necrosis epidérmica, con ulceración y base fibrinopurulenta. En dermis e hipodermis se observan cambios hemorrágicos y necrosis, junto a un infiltrado inflamatorio con frecuencia escaso, debido a la neutropenia de muchos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La imagen característica es la infiltración de las paredes vasculares por un material basófilo de aspecto difuminado («hazy»), que corresponde a los acúmulos de bacilos Gram negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>B). Los bacilos afectan característicamente a la adventicia y a la media, pero no a la íntima, y en ocasiones se acompañan de trombosis. Se observan también bacilos dispersos entre el colágeno dérmico o entre los adipocitos de hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">24,26</a>.A pequeño aumento, el aspecto basófilo de los vasos pequeños podría ser confundido con calcio e inducir a un diagnóstico erróneo de calcifilaxis, entidad que puede tener un aspecto clínico similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">27</a>.Micosis cutáneas angioinvasivasDefinición: Los hongos angioinvasivos causan oclusión vascular y trombosis, y a consecuencia de ello, isquemia y/o necrosis, no solo cutánea sino en muchos órganos, especialmente cerebro y pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">28</a>. Los principales hongos angioinvasivos cutáneos son Aspergillus, Fusarium, Candida y mucorales (Rhizopus, Mucor y Lichtheimia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">29</a>.Afectan a pacientes neutropénicos (neoplasias hematológicas, quimioterapia y trasplante de órganos), pero mientras que las aspergilosis y fusariosis sistémicas aparecen casi exclusivamente en estos pacientes (en los que son las más frecuentes), Candida y mucorales afectan también a pacientes no neutropénicos. Otros factores de riesgo son: recién nacidos de bajo peso (por inmadurez de las barreras epidérmica y de la mucosa intestinal), hospitalización prolongada, catéteres venosos centrales, nutrición parenteral total, antibióticos de amplio espectro, quemaduras, transfusiones e inyecciones de drogas. Los mucorales tienen una particular tendencia a afectar a diabéticos mal controlados (especialmente con cetoacidosis, ya que un pH bajo plasmático reduce la respuesta fagocítica de los neutrófilos).Clínica:Aspergillus: Hay afectación cutánea en un 5% de pacientes con aspergilosis sistémica. La angioinvasión produce rápidamente necrosis y hemorragia. Desarrollan lesiones similares al ectima gangrenoso, papulonódulos necróticos y/o nódulos subcutáneos profundos, con o sin escara central. La aspergilosis cutánea primaria es menos frecuente y menos agresiva que las formas sistémicas que producen una alta mortalidad. Se presenta en forma de máculas, pápulas o placas eritemato-violáceas que pueden progresar a vesículas hemorrágicas y úlceras.Fusarium: Presentan lesiones cutáneas el 75% de pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">30</a>. Es la causa más frecuente de fungemia con afectación cutánea. Produce lesiones eritemato-violáceas, necróticas, en diana o ampollosas. Existen tres formas bien definidas: 1) nódulos subcutáneos múltiples; 2) lesiones similares a ectima gangrenoso; y 3) máculo-pápulas eritematosas dolorosas con ulceración y/o cicatriz negruzca, localizadas preferentemente en brazos y piernas. Las formas sistémicas cursan con fiebre e infiltrados pulmonares y/o sinusitis. La tasa de mortalidad de las fusariosis con afectación cutánea es del 40%.Candida: Fiebre, miopatía y afectación variable visceral. Las lesiones cutáneas están presentes en 13-38% de los casos, a modo de pápulas, pústulas o nódulos, inespecíficas, y con frecuencia tienen un halo eritematoso con o sin una zona pálida o vesicular central. Se han descrito foliculitis en drogadictos.Mucorales: Afectación cutánea en 20-25% de casos. Las formas primarias cutáneas (asociadas a cirugía, quemaduras o traumatismos) son más frecuentes que las secundarias, y se manifiestan como escaras necróticas con induración y eritema. Pueden dar lesiones en diana y/o purpúricas. Las formas secundarias pueden ser máculas eritematosas, nódulos o necrosis similares al ectima gangrenoso. Las formas pulmonares y/o de senos paranasales pueden extenderse a la órbita y al cerebro. La mortalidad es alta (45%) y aún mayor en casos de diseminación sistémica.Histopatología: Se pueden observar microabscesos dérmicos y/o subcutáneos con presencia variable (dependiendo del estado inmunitario del paciente) de neutrófilos, macrófagos (con o sin células multinucleadas) y necrosis. Se observan los hongos en las paredes y en el interior de los vasos con presencia habitual de trombosis y hemorragia.Aspergillus: Hifas de 3 a 6 μm, septadas y ramificadas en ángulo agudo (típicamente de 45°), y habitualmente sin prácticamente respuesta inflamatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a> A-C).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Fusarium: Fusarium es histológicamente indistinguible de Aspergillus, con hifas septadas, no pigmentadas y ramificadas en ángulo agudo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a> D-E). Sólo pueden distinguirse en las muestras cutáneas mediante hibridación in situ o PCR.Candida: Se presenta en los tejidos en forma de levaduras (con o sin germinación), pseudomicelio y/o micelio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a> F). Los cultivos de muestras biópsicas son positivos en la mitad de los casos, al igual que los hemocultivos.Mucorales: Hifas anchas (de 3-25 μm), no septadas (aunque pueden parecerlo, por lo que se describen como pseudoseptadas). Tiene una pared celular fúngica fina, lo que da lugar a una tinción débil con PAS y tinciones de plata. En esos casos se puede utilizar la fluorescencia con blanco de calcoflúor. Además de angioinvasión, se aprecia con mucha frecuencia invasión perineural.Estrongilioidiasis diseminadaDefinición: El Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal endémico en países tropicales y subtropicales. La entrada en el ser humano se produce a través de la piel en contacto con la tierra donde residen las larvas filariformes. Estas viajan hasta los pulmones, para posteriormente situarse en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">31</a>.Clínica: El huésped suele manifestar síntomas leves e inespecíficos, como molestias gastrointestinales y eosinofilia. En la piel, la manifestación más frecuente es la larva currens, visible por tractos urticariales serpiginosos de progresión rápida. En casos de inmunosupresión, se puede producir una estrongiloidiasis diseminada, cuya mortalidad es alta. En la piel, esta se manifiesta con una púrpura diseminada, pero característicamente situada alrededor del ombligo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A) y en la parte proximal de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">31,32</a>. Es frecuente que sea digitiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">33</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Histopatología: La biopsia muestra un infiltrado inflamatorio perivascular con algunos eosinófilos. En el caso de que no se vean larvas, conviene hacer muchos cortes para confirmar su ausencia. Cuando se ven, miden entre 9 y 15 μm de diámetro y suelen estar situadas en el colágeno de la dermis, aunque en ocasiones pueden verse dentro de los vasos sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">32,34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>B).Fenómeno de LucioDefinición: Es una leprorreacción tipo II (algunos la consideran tipo III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">35</a>, que se desarrolla en el espectro de la lepra lepromatosa, especialmente la lepra lepromatosa difusa (lepra de Lucio o lepra bonita). Consiste en una vasculitis necrotizante de vasos finos y medianos de la dermis reticular superficial y profunda en pacientes con lepra lepromatosa difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">36</a>. Se considera una enfermedad mediada por complejos inmunes que se producen al liberarse y exponerse gran cantidad de proteínas antigénicas micobacterianas a los anticuerpos circulantes. Recientemente, se ha aislado en estos pacientes un nuevo bacilo, Mycobacterium lepromatosis, por lo que se considera el responsable de este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">37</a>.Clínica: Ocurre casi exclusivamente en individuos de México o Costa Rica, aunque se ha descrito de forma esporádica en diferentes partes del mundo en pacientes con lepra lepromatosa difusa, no nodular, inadecuadamente tratada o no tratada, sobre la que aparecen úlceras hemorrágicas múltiples cutáneas en miembros y tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">38</a>. Las lesiones isquémicas cutáneas comienzan como máculas que rápidamente evolucionan a úlceras con formas irregulares, lineales o de contorno serpiginoso, de bordes bien definidos, que finalmente dejan cicatrices atróficas residuales pigmentadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a> arriba), por lo que también se ha denominado «lepra manchada»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">39</a>. A diferencia del eritema nodoso leproso, las lesiones del fenómeno de Lucio no responden a talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">38</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Histopatología: Característicamente se observa una infiltración lepromatosa, difusa cutánea, por abundantes macrófagos espumosos repletos de bacilos Mycobacterium lepromatosis (células de Virchow), que ocupan la dermis, tejido celular subcutáneo y nervios pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">36</a>. Se acompaña de una vasculitis necrotizante extensa de vasos capilares y arterias de mediano tamaño en la dermis y tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a> abajo), algunas con trombos intravasculares y bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">40</a>. El término fenómeno de Lucio debería ser usado cuando se cumplen los tres criterios clínicos-patológicos: ulceración cutánea, trombosis y vasculitis e invasión de los vasos por micobacterias lepromatosas.Púrpura fulminansDefinición: Se trata de un síndrome rápidamente progresivo que cursa con trombosis intravascular, hemorragia e infartos cutáneos múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">41</a>. El cuadro puede evolucionar a coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte. Se debe a un defecto de la proteína C, que es un regulador importante de la cascada de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">42</a>. Una proteína C defectuosa, induce un estado protrombótico. Tal defecto puede ser hereditario (tal y como sucede en la púrpura fulminans neonatal) o adquirido (fundamentalmente secundario a infecciones por Neisseria meningitidis, estreptococos y Staphylococcus aureus meticilina-resistente, pero también idiopático). Aunque el cuadro se ve sobre todo en niños, puede presentarse en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">43</a>.Clínica: Las cuatro manifestaciones clínicas fundamentales comunes a todas las formas de púrpura fulminans son las lesiones purpúricas cutáneas, la fiebre, la hipotensión y, dejado a su libre evolución, la CID. El cuadro se establece de forma rápida y progresa de modo fulminante. Puede comenzar con eritema o petequias que evolucionan a equimosis o placas induradas dolorosas de bordes irregulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). Se pueden también formar vesículas, ampollas, áreas necróticas y, si el paciente sobrevive, cicatrices. La trombosis diseminada se acompaña de hipoperfusión drástica de muchos territorios aparte de la piel, como las extremidades, las zonas acras, los pulmones, el corazón y los riñones.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Histopatología: Se observan trombos en los vasos sanguíneos pequeños, sobre todo en la unión dermo-epidérmica. Los trombos son mixtos, con fibrina, plaquetas y leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">44</a>. Los endotelios pueden aparecer hinchados. El infiltrado inflamatorio perivascular acompañante suele ser leve, con evidencia de algunos neutrófilos en la púrpura fulminans aguda infecciosa, pero ausentes en las formas idiopáticas o neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">45</a>. El cuadro se acompaña de extravasación hemática más o menos pronunciada que suele evolucionar a edema dérmico, y en última instancia, a necrosis dermoepidérmica con o sin formación concomitante de ampollas.Trombopatías de origen víricoDefinición: Se trata de trombopatías causadas directa o indirectamente por virus. Pueden deberse a una inoculación directa de los mismos en la piel (como sucede con el orf), a una diseminación cutánea desde otras localizaciones (como en el herpes zóster), a su diseminación generalizada a través del endotelio vascular (como en el exantema morbiliforme del sarampión), o (frecuentemente) pueden ser secundarias a la reacción inmune al virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>.Clínica: Es muy variada según el virus.El virus varicela zóster es un herpesvirus alfa humano que produce varicela en su infección primaria y herpes zóster cuando se reactiva. Puede producir una vasculopatía sistémica que afecta principalmente a arterias de pequeño tamaño y puede producir tanto ictus como infartos en otros territorios, e incluso aortitis granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">47</a>.El sarampión está causado por un virus de la familia Paramyxoviridae y cursa con un exantema característico.El dengue está producido por un virus de la familia Flaviviridae, que es trasmitido por mosquitos del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti. Entre la mitad y el 82% de los pacientes presentan a nivel cutáneo un exantema morbiliforme, que se describe como «islotes blancos en un mar rojo» y que pueden acompañarse de manifestaciones hemorrágicas, como petequias, epistaxis y sangrado gingival. Los pacientes presentan además fiebre, dolor (característicamente muy intenso a nivel retro-orbital), malestar gastrointestinal y también frecuentes adenopatías palpables e incluso hepatoesplenomegalia.Zika: Virus también transmitido por mosquitos, que cursa con fiebre, artritis, conjuntivitis y fatiga. La lesión cutánea habitual es un exantema máculo-papuloso pruriginoso, simétrico, generalizado, y que afecta cara, cuello, tronco y región palmo plantar, pudiendo ser más acentuado en zonas proximales de los miembros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">48</a>. Más raramente puede ser morbiliforme. Su cronología es muy característica, puesto que en el 90% de los casos aparece 24-48 horas después del resto de síntomas sistémicos.SARS-CoV-2: Coronavirus de gran actualidad, causante de la COVID-19 y capaz de producir lesiones de patogenia trombótica. Se han publicado trombos cutáneos en dos escenarios clínicos diferentes: las lesiones pernióticas acrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>, clínica) y, las lesiones necróticas/livedoides.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>HistopatologíaSarampión: A nivel epidérmico suele observarse paraqueratosis (con especial tropismo por afectar la zona del acrosiringio), espongiosis, un grado variable de degeneración vacuolar y queratinocitos apoptóticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>A). En dermis hay un infiltrado linfocítico predominantemente perivascular. Los trombos de fibrina y la leucocitoclasia se ven en aproximadamente un tercio de los casos, siendo más frecuente la presencia de extravasación hemática, identificada hasta en dos terceras partes de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">49</a>. Un dato histopatológico relativamente característico es la presencia de células gigantes sincitiales, que pueden encontrarse en la epidermis, en los folículos pilosos o en la dermis. Existe un anticuerpo monoclonal frente a la nucleoproteína MeV del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">49</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Varicela-zóster: A nivel cutáneo hay algunos casos descritos con vasculitis leucocitoclásica franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">50</a>, aunque es más frecuente encontrar trombos de fibrina en vasos de dermis superficial, a veces rodeados de un infiltrado inflamatorio linfocítico y que suelen localizarse bajo la vesícula intradérmica, en la que se suelen encontrar, además, los cambios citopáticos característicos de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">51</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>B). Tanto el herpes simple como el herpes zóster pueden detectarse mediante inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">52</a>.Dengue: Hallazgos relativamente inespecíficos con edema, infiltrados perivasculares mixtos y daño endotelial, junto con extravasación hemática y, más raramente, trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">53,54</a>.Zika: Podemos encontrar un espectro de hallazgos que van desde un infiltrado linfocítico perivascular inespecífico, a espongiosis, exocitosis, queratinocitos apoptóticos, ligero edema y extravasación hemática, e incluso, en las lesiones psoriasiformes postzika, una hiperplasia psoriasiforme regular con infiltrado liquenoide y perivascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">48</a>. A pesar de que no se remarque la trombosis entre sus características histopatológicas, al igual que otros virus de la familia de los Flavivirus (dengue, Zika, West Nile, fiebre amarilla, encefalitis japonesa), puede segregar una glicoproteína denominada proteína no estructural 1 (NS1), capaz de unirse a las células endoteliales y de alterar su permeabilidad a nivel cutáneo, pulmonar, umbilical y cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">55</a>.SARS-CoV-2: En los casos de lesiones tipo perniosis, se observa un infiltrado perivascular moderado a intenso, superficial y profundo, con endotelitis, extravasación hemática y, en un porcentaje menor, presencia de trombos de fibrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">56</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>, abajo derecha). Estas lesiones son más frecuentes en pacientes con clínica sistémica menos grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">57</a>. En las lesiones livedoides e isquémicas acrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>, arriba), más asociadas a pacientes con cuadros clínicos graves que requieren ingreso, pueden verse trombos hialinos tanto en vasos de dermis papilar como en vasos arteriales de mayor tamaño, localizados en la unión dermo-hipodérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">58</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>, abajo izquierda). Adicionalmente, puede verse necrosis de las glándulas ecrinas. Aunque la RT-PCR de COVID suele ser negativa en ambos tipos de lesiones, algunos autores han observado positividad inmunohistoquímica para Spike3 (una proteína de la cápsula del coronavirus), en glándulas ecrinas de lesiones tipo perniosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">59</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Sin embargo, las causas de tal oclusión son muy variadas, extendiéndose desde trombos por acción descontrolada de los mecanismos de coagulación, hasta anomalías de los endotelios de los vasos u oclusión por materiales extrínsecos. En una serie de dos artículos hacemos una revisión de las principales causas de oclusión vascular, resumiendo sus manifestaciones clínicas principales y los hallazgos histopatológicos fundamentales. Esta primera parte corresponde a las oclusiones vasculares que cursan con trombos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Vascular occlusion has multiple, diverse clinical manifestations, some of which can have grave consequences for patients. The causes of vascular occlusion are also highly variable, ranging from thrombi triggered by the uncontrolled activation of coagulation mechanisms, on the one hand, to endothelial dysfunction or occlusion by material extrinsic to the coagulation system on the other. In a 2-part review, we look at the main causes of vascular occlusion and the key clinical and histopathologic findings. In this first part, we focus on vascular occlusion involving thrombi." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1888 "Ancho" => 1258 "Tamanyo" => 511981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Alternancia de estratos en un trombo. Los estratos más rojos (más ricos en hematíes) alternan con los más pálidos (ricos en fibrina) (H&E 40x). B: A mayor aumento se distinguen las áreas rojas repletas de hematíes de las áreas más pálidas, ricas en fibrina (H&E 200x)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 505 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 87978 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gran placa purpúrica abdominal con tendencia a la necrosis central en paciente anticoagulado con bemiparina sódica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 628817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A y B: Lesiones de tipo livedo reticularis en parte inferior de pierna y planta del pie, como forma de presentación de trombocitemia esencial en una paciente de 77 años, sin antecedentes significativos. En la analítica realizada se observó marcada trombocitosis (919.000/mm3) (cortesía de los Dres. Rosario Haro y Luis Requena; Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid). C: Trombocitosis secundaria a un trastorno mieloproliferativo (trombocitemia esencial). Oclusión de la luz de arteriolas por material finamente granular y hemático (H&E 40x). D: Trombocitosis secundaria a un trastorno mieloproliferativo (trombocitemia esencial). Estudio inmunohistoquímico para plaquetas (CD61), que confirma la oclusión de la luz por trombocitos (40x). E: Hemoglobinuria paroxística nocturna. Se observan dos vasos localizados en dermis con trombos de plaqueta y fibrina con mínimo infiltrado linfocitario perivascular (H&E 400x)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1431 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 487221 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Crioglobulinemia. Se observan múltiples pápulas purpúricas en la extremidad inferior, acompañadas de descoloración de la piel por hemorragia. B: Crioglobulinemia tipo I. Presencia de un molde hialino intravascular ocluyendo parcialmente la luz del vaso (H&E 100x). C: Crioglobulinemia mixta. Piel que muestra vasos de la dermis reticular con fenómenos de necrosis fibrinoide, suboclusión vascular, leucocitoclasia y necrosis endotelial (H&E 200x). D: Crioglobulinemia. Se aprecian depósitos de IgG en la pared del vaso inflamado mediante estudio de inmunofluorescencia directa (200x)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1640 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 554637 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Criofibrinogenemia. Lesiones eritemato-purpúricas en pabellón auricular, especialmente en lóbulo y hélix, donde las lesiones son necróticas. B: Enfermedad por crioaglutininas: trombos intraluminales con agregados de hematíes, fibrina y polimorfonucleares neutrófilos (H&E 200x). C: Enfermedad por crioaglutininas: necrosis de la epidermis suprayacente con oclusión luminal de los vasos de la dermis superficial (H&E 100x)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1571 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 275302 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ectima gangrenoso. 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Dicho material está constituido por acúmulos de bacilos Gram negativos (recuadro) correspondientes a Pseudomonas aeruginosa (H&E 40x)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1159 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 556474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Micosis cutáneas angioinvasivas. A-C: Aspergilosis cutánea angioinvasiva: las hifas ramificadas y septadas ocluyen los vasos dérmicos y atraviesan sus paredes, sin prácticamente componente inflamatorio (A: H&E 20x; B: H&E 200x; C: H&E 400x). D-E: Fusariosis angioinvasiva: las hifas son morfológicamente indistinguibles de las de Aspergillus (D: PAS 400x; E: plata-metenamina 400x). F: Candidiasis invasiva: presencia de levaduras y pseudomicelio (plata-metenamina 600x)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 840 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 291421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Lesiones purpúricas situadas en el abdomen de una paciente inmunodeprimida con estrongiloidiasis diseminada. 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A la izquierda se reconocen células espumosas cargadas de micobacterias (células de Virchow) e infiltrado neutrofílico dérmico (H&E 200x)." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 630 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 245328 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Púrpura fulminans en un paciente con sepsis de origen biliar (cortesía del Dr. Fernando Cabo, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Orense)." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1950 "Ancho" => 1259 "Tamanyo" => 486523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Sarampión. Se observa ligera paraqueratosis focal y exocitosis linfocitaria ligera, así como algunos queratinocitos apoptóticos. En la capa basal, se observan epiteliotropismo a expensas de polimorfonucleares y, en dermis papilar subyacente infiltrado inflamatorio mixto y vasos con trombos, así como extravasación de algunos hematíes (H&E 100x). B: Varicela. Vesícula intraepidérmica en la que se observan células acantolíticas, células con marginación de la cromatina, células multinucleadas y, en la dermis subyacente, capilares dilatados con trombos de fibrina y extravasación hemática (H&E 100x)." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 581337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trombopatía por COVID-19. Clínicamente se observa afilamiento distal de varias falanges, con tonalidad negruzca. Proximalmente a estas áreas de isquemia, mácula parduzca de aspecto retiforme residual. Histopatológica derecha: detalle de trombosis en vaso arterial. Histopatológica izquierda: trombos hialinos dentro de los vasos dilatados en dermis papilar." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "CLINICAL PRACTICE. Heparin-Induced Thrombocytopenia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Greinacher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMcp1411910" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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REVISIÓN

Dermatopatología de la oclusión intraluminal vascular: parte I (trombos)

Clinical and Histopathologic Characteristics of the Main Causes of Vascular Occlusion — Part I: Thrombi

M.J. Beato Merinoa, A. Diagob, Á. Fernández-Floresc,

Corresponding author

dermatopathonline@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Fragad, A. García Herrerae, M. Garridof, M.Á. Idoate Gastearenag, M. Llamas-Velascoh, C. Monteagudoi, J. Onrubiaj, Y.C. Pérez-Gonzálezk, N. Pérez Muñozl, J.J. Ríos-Martínm, E. Ríos-Viñuelan, J.L. Rodríguez Peraltoo, E. Rozas Muñozp, O. Sanmartínn, C. Santonjaq, Á. Santos-Brizr, C. Sauss..., J.M. Suárez Peñarandat, V. Velasco BenitouVer más

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario «La Paz», Madrid, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario El Bierzo, Ponferrada, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona, España

f Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena. Departamento de Citología, Histología y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, España

h Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

i Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

j Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España

k Área de Dermatopatología, Centro Médico Voth, Madrid, España

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n Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

o Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense, Instituto de Investigación I+12, Madrid, España

p Departamento de Dermatología, Hospital de San Pablo, Coquimbo, Chile

q Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

r Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

s Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

t Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Santiago, España

u Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España

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pudiendo producirse una agregaci&#243;n de plaquetas&#44; fibrina&#44; c&#233;lulas y&#47;o factores de coagulaci&#243;n&#44; que ocluye total o parcialmente la luz del vaso&#44; y a la que llamamos trombo&#46; Los trombos ricos en fibrina y plaquetas tienen una coloraci&#243;n m&#225;s blanquecina que los que tienen componentes celulares&#46; Sin embargo&#44; los trombos suelen tener estratos alternantes de zonas blanquecinas y zonas m&#225;s oscuras rojizas &#40;l&#237;neas alternantes de Zahn&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y 1B&#41;&#46; La presencia de plaquetas en un trombo puede estudiarse mediante inmunohistoqu&#237;mica con el marcador plaquetario CD61&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas causas pueden producir la formaci&#243;n anormal de un trombo&#46; Entre ellas&#44; estados de hipercoagulabilidad&#44; defectos del endotelio de los vasos&#44; dep&#243;sitos de inmunoglobulinas o de complejos ant&#237;geno-anticuerpo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a esto&#44; hemos de recordar que la luz de un vaso puede ocluirse por cuerpos o materiales que no tienen que ver con la coagulaci&#243;n y que pueden ser org&#225;nicos&#44; inorg&#225;nicos o incluso seres vivos como par&#225;sitos circulando por nuestro torrente sangu&#237;neo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo es la primera de dos partes que muestran una recopilaci&#243;n de las principales causas de oclusi&#243;n vascular&#44; con un repaso de sus manifestaciones cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Trombos ricos en plaquetas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Necrosis inducida por heparina</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&#58; Se trata de un s&#237;ndrome poco frecuente&#44; secundario al uso subcut&#225;neo o intravenoso de heparina&#44; especialmente de las formas no fraccionadas&#46; La formaci&#243;n de inmunocomplejos PF4-heparina en el sitio de inyecci&#243;n conduce a la activaci&#243;n plaquetaria y posterior oclusi&#243;n vascular&#44; con el desarrollo secundario de una trombocitopenia por consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span>&#58; Se manifiesta en forma de p&#250;rpura retiforme dolorosa con necrosis central en los sitios de inyecci&#243;n de la heparina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; junto con un descenso anal&#237;tico superior al 50&#37; del n&#250;mero de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tratamiento pasa por la interrupci&#243;n de la administraci&#243;n de heparina&#44; y proceder a la anticoagulaci&#243;n terap&#233;utica&#44; estando contraindicados los antagonistas de la vitamina K&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a</span>&#58; Se observa oclusi&#243;n no inflamatoria de los vasos sangu&#237;neos&#44; con formaci&#243;n de trombos de fibrina en el interior de arteriolas y v&#233;nulas de dermis y tejido celular subcut&#225;neo&#44; junto con hemorragia tisular en grado variable y aparici&#243;n secundaria de signos de necrosis cut&#225;nea isqu&#233;mica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trombocitosis secundaria a trastornos mieloproliferativos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&#58; Presencia en sangre de un n&#250;mero elevado de plaquetas &#40;a menudo disfuncionales&#41;&#44; secundaria a trastorno mieloproliferativo&#44; principalmente trombocitemia esencial &#40;TE&#41; y policitemia vera &#40;PV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span>&#58; Las lesiones pueden ser hemorr&#225;gicas &#40;petequias&#44; p&#250;rpura&#44; hematomas&#41; u oclusivas &#40;livedo racemosa&#44; livedo reticularis&#44; eritromelalgia&#44; placas eritematosas&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; ulceraci&#243;n y gangrena&#41;&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas pueden ser la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica de TE y de PV &#40;10&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y 3B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a</span>&#58; Adem&#225;s de extravasaci&#243;n hem&#225;tica en los casos con manifestaciones hemorr&#225;gicas&#44; la oclusi&#243;n vascular se manifiesta por la presencia en la luz vascular de abundantes plaquetas&#44; que pueden constituir la mayor parte del material que ocluye la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C y 3D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hemoglobinuria parox&#237;stica nocturna</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&#58; La hemoglobinuria parox&#237;stica nocturna &#40;HPN&#41; es una entidad clonal no maligna&#44; adquirida&#44; ligada al cromosoma X&#44; de las c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas&#44; condicionada por la mutaci&#243;n del gen PIG-A &#40;fosfatidil-inositol-glucano A&#41;&#44; que induce una sensibilidad inusual de dichas c&#233;lulas a la acci&#243;n l&#237;tica del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Se trata de una enfermedad cr&#243;nica con crisis hemol&#237;ticas que pueden estar desencadenadas por varios factores&#44; tales como una infecci&#243;n com&#250;n&#44; vacunaci&#243;n&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica o ciertos antibi&#243;ticos&#46; Tiene una incidencia de 15&#44;9&#47;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> habitantes&#44; sin diferencias sexuales&#46; Generalmente compromete a adultos j&#243;venes &#40;alrededor de los 35 a&#241;os&#41;&#44; aunque puede acontecer a cualquier edad&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas habituales incluyen&#58; palidez&#44; fatiga&#44; disnea de esfuerzo&#44; anemia hemol&#237;tica intravascular &#40;hemoglobinuria en un 26&#37; de inicio y en un 62&#37; en alg&#250;n momento de la enfermedad&#41;&#44; trombosis frecuente &#40;30-40&#37;&#41; &#40;en ocasiones en forma de trombosis venosa profunda e inusualmente interesando a venas suprahep&#225;ticas &#91;s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#93;&#41;&#44; mesent&#233;ricas&#44; del sistema nervioso central&#44; pulmonares&#44; cut&#225;neas y ocasionalmente vasos arteriales &#40;15&#37;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; insuficiencia medular de intensidad variable&#44; que puede condicionar en casos severos pancitopenia &#40;32&#37;&#41;&#46; La mortalidad est&#225; en torno al 24&#37; a los 10 a&#241;os&#44; mayoritariamente por complicaciones tromb&#243;ticas &#40;40-60&#37;&#41; y hemorr&#225;gicas&#46; Aunque puede haber casos de recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#44; la media de supervivencia es de 22 a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas asociadas a esta enfermedad son raras y generalmente se localizan en regiones acrales&#58; plantas&#44; dedos&#44; punta nasal y pabellones auriculares e incluyen&#58; petequias&#44; ampollas hemorr&#225;gicas&#44; &#250;lceras en las piernas&#44; pioderma gangrenoso y p&#250;rpura retiforme no inflamatoria que puede progresar a necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La trombosis cut&#225;nea asociada a HPN constituye un 0&#44;6&#37; de todos los casos&#46; Se ha descrito que la infecci&#243;n por parvovirus B19 durante las fases de anemia hemol&#237;tica puede condicionar el desarrollo de necrosis cut&#225;neas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Los hallazgos histopatol&#243;gicos que podemos objetivar en las biopsias cut&#225;neas de estos pacientes encajan dentro del espectro de las vasculopat&#237;as oclusivas sin vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los trombos intraluminales&#44; cuya etiopatogenia es incierta&#44; y que probablemente est&#233;n en relaci&#243;n con el incremento de la agregabilidad plaquetaria&#44; se asocian&#44; dependiendo del compromiso luminal de los vasos d&#233;rmicos&#44; a epifen&#243;menos morfol&#243;gicos que tienen en la necrosis cut&#225;nea su mayor exponente lesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>E&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">P&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica &#40;PTT&#41;&#47;S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico &#40;SHU&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Ambas entidades son trastornos con una predisposici&#243;n tromb&#243;tica&#46; Sin embargo&#44; aunque se consideran relacionadas&#44; el mecanismo tromb&#243;tico es diferente en cada una&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> La trombosis en capilares y arteriolas de distintos &#243;rganos determina la sintomatolog&#237;a que suele acompa&#241;arse de anemia hemol&#237;tica y trombocitopenia&#46; En el SHU predomina la afectaci&#243;n renal&#44; mientras que la PTT puede acompa&#241;arse de afectaci&#243;n del sistema nervioso central&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea puede ser en forma de petequias&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en PTT como en SHU se ven trombos intraluminales&#44; y si la oclusi&#243;n es suficientemente intensa&#44; puede producirse ulceraci&#243;n suprayacente&#46; Sin embargo&#44; el mecanismo trombog&#233;nico es distinto en ambas entidades&#44; esto se traduce en diferencias morfol&#243;gicas sutiles entre ambos procesos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTT es debida a mult&#237;meros excesivamente largos de factor de von Willebrand &#40;vWF&#41; en el plasma sin la proteasa adecuada para degradarlos&#46; Esto produce un consumo de plaquetas con trombopenia&#46; Por lo tanto&#44; los microtrombos de los vasos son ricos en plaquetas y pobres en fibrina &#40;&#171;blancos&#187;&#41;&#44; y la inflamaci&#243;n perivascular es m&#237;nima o ausente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;Por el contrario&#44; en el SHU se produce un da&#241;o primario al endotelio con trombosis secundaria al mismo&#46; En los vasos afectos se ve desprendimiento focal del endotelio&#44; y los trombos son ricos en fibrina &#40;&#171;rojos&#187;&#41;&#44; pudiendo acompa&#241;arse de infiltrado inflamatorio perivascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Trombos debidos a aglutinaci&#243;n por fr&#237;o</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleBold">crioglobulinas</span> son prote&#237;nas que precipitan con bajas temperaturas&#44; volviendo a solubilizarse con el calor&#46; Ello hace que precipiten en las partes acrales del cuerpo&#46; La mayor parte de las crioglobulinas son inmunoglobulinas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleBold">crioaglutininas</span> son anticuerpos que desempe&#241;an su funci&#243;n bien &#40;unirse al ant&#237;geno&#41; a bajas temperaturas &#40;generalmente inferiores a 37 &#778;C&#41;&#46; La mayor parte son del tipo IgM&#46; Est&#225;n implicadas en reconocimiento an&#243;malo de ant&#237;genos de hemat&#237;es&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Crioglobulinemia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> La crioglobulinemia &#40;CR&#41; es una rara vasculopat&#237;a trombosante y&#47;o vascul&#237;tica secundaria a crioglobulinas circulantes&#44; que corresponden a inmunoglobulinas que precipitan con el fr&#237;o&#44; y cuya causa es esencialmente v&#237;rica &#40;virus de la hepatitis C&#41;&#44; autoinmunitaria o neopl&#225;sica de tipo linfoide B&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Se distinguen tres tipos de CR en funci&#243;n de la mono y&#47;o policlonalidad de la inmunoglobulina depositada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleUnderline">CR tipo I</span> es de tipo monoclonal y sus crioglobulinas son cadenas ligeras kappa o lambda&#44; producidas especialmente por linfomas B bien diferenciados o mielomas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleUnderline">CRs tipos II y III</span>&#44; tambi&#233;n llamadas <span class="elsevierStyleUnderline">CRs mixtas</span>&#44; se deben a autoanticuerpos monoclonales IgM frente a IgG o a anticuerpos policlonales&#44; respectivamente&#44; que forman complejos inmunes circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las causas habituales son la hepatitis por virus C&#44; enfermedades autoinmunes y&#44; en ocasiones&#44; neoplasias linfoides tambi&#233;n de tipo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; S&#243;lo un 8&#37; de las CRs producen sintomatolog&#237;a&#44; consistente en p&#250;rpura&#44; debilidad muscular y artralgias&#46; Tambi&#233;n se puede producir afectaci&#243;n renal&#44; que cursa como proteinuria&#44; hematuria y edemas&#44; y neuropat&#237;a por afectaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum</span>&#46; Las lesiones cut&#225;neas surgen especialmente en las extremidades inferiores y consisten en p&#250;rpura con tendencia a la ulceraci&#243;n y descoloraci&#243;n de la piel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Las CRs no tienen hallazgos histopatol&#243;gicos patognom&#243;nicos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CR tipo I se observan vasos con trombos hialinos&#44; como moldes del vaso afecto&#44; en la luz de peque&#241;os vasos de la dermis no asociados a vasculitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46; Estos dep&#243;sitos se ti&#241;en con t&#233;cnica de PAS&#44; que marca la porci&#243;n gluc&#237;dica de la inmunoglobulina precipitada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en las <span class="elsevierStyleUnderline">CRs tipos II y III<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span></span> se aprecia vasculitis necrotizante acompa&#241;ada de hemorragia&#44; trombosis y ocasional leucocitoclasia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41;&#46; En el estudio de inmunofluorescencia se pueden observar dep&#243;sitos de inmunoglobulinas y complemento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial de la vasculopat&#237;a asociada a CR es fundamental la correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica y la identificaci&#243;n de las crioglobulinas s&#233;ricas&#46; En la diferenciaci&#243;n de la CR tipo I de otras formas de vasculopat&#237;as trombosantes es de utilidad la demostraci&#243;n de la PAS positividad de los dep&#243;sitos&#46; A diferencia de la vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; no se producen agregados vasculares glomeruloides&#46; En el caso de las vasculitis de las CRs mixtas es tambi&#233;n muy importante la correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica para diferenciarlas de las vasculitis asociadas a enfermedades autoinmunitarias no crioglobulin&#233;micas&#44; a agentes infecciosos o a f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criofibrinogenemia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Enfermedad por precipitaci&#243;n del criofibrin&#243;geno&#46; Este &#250;ltimo &#40;a diferencia de la crioglobulina&#41; s&#243;lo precipita en plasma y no en suero&#46; Por ello&#44; para su detecci&#243;n&#44; la sangre debe ser extra&#237;da en tubos que contenga oxalato&#44; EDTA o citrato&#44; ha de centrifugarse inmediatamente a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y posteriormente refrigerarse a 4&#176;C durante 72 horas&#46; La criofibrinogenemia puede ser primaria o secundaria &#40;a infecci&#243;n&#44; conectivopat&#237;as o&#44; sobre todo&#44; a enfermedades hematol&#243;gicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Pueden aparecer &#250;lceras&#44; fen&#243;meno de Raynaud y&#47;o lesiones purp&#250;ricas retiformes&#44; que pueden acompa&#241;arse de sintomatolog&#237;a general&#44; e incluso de fiebre&#44; y que se desencadenan tras la exposici&#243;n al fr&#237;o&#46; Afecta preferentemente extremidades inferiores y zonas acras&#44; como las orejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay una correlaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de criofibrin&#243;geno y la intensidad de las lesiones cut&#225;neas&#44; sobre todo cuando el precipitado es a expensas del fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Los hallazgos son superponibles a los de crioglobulinemias&#44; con dep&#243;sitos intraluminales de material homog&#233;neo&#44; eosinof&#237;lico y PAS positivo&#46; Puede acompa&#241;arse de necrosis d&#233;rmica&#46; Cuando se encuentra vasculitis leucocitocl&#225;stica franca&#44; aparte de los hallazgos anteriores&#44; puede indicar la coexistencia con crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La isquemia que produce puede inducir una angioendoteliomatosis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedad por crioaglutininas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> enfermedad causada por crioaglutininas que reaccionan con la superficie de los hemat&#237;es a baja temperatura&#46; Puede tratarse de formas mono- o policlonales&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Dependiendo de la activaci&#243;n mayor o menor del complemento&#44; las manifestaciones pueden ser m&#225;s acentuadas o menos&#46; Desde anemia hemol&#237;tica por hem&#243;lisis intravascular &#40;que suele ser un cuadro autolimitado&#41; a signos de isquemia acral &#40;acrocianosis&#41;&#46; Hemoglobinuria&#46; Fatiga por la anemia&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Vasos repletos de hemat&#237;es&#44; sobre todo en la dermis superficial&#46; Se acompa&#241;an de trombos de fibrina y neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Si desemboca en isquemia&#44; se acompa&#241;ar&#225; de necrosis en cu&#241;a de la dermis&#47;epidermis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>C&#41;&#46; Puede producirse una proliferaci&#243;n vascular reactiva con vasos dilatados y capilares intraluminales&#46; En algunos casos&#44; la proliferaci&#243;n vascular puede adoptar un patr&#243;n glomeruloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Trombosis de causa infecciosa</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ectima gangrenoso</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> El ectima gangrenoso &#40;EG&#41; es una infecci&#243;n cut&#225;nea profunda potencialmente letal&#44; que ocurre con mayor frecuencia como complicaci&#243;n de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en individuos inmunocomprometidos&#44; particularmente neutrop&#233;nicos&#46; Con menos frecuencia puede tener un origen primario cut&#225;neo&#44; acompa&#241;ado o no&#44; de septicemia secundaria&#46; Las toxinas y enzimas producidos por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> como exotoxina A&#44; elastasa y fosfolipasa C&#44; causan destrucci&#243;n vascular y cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aunque la <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> es el pat&#243;geno m&#225;s frecuente&#44; se han descrito cuadros cl&#237;nicamente id&#233;nticos causados por otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Caracter&#237;sticamente&#44; las lesiones que pueden ser &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; evolucionan r&#225;pidamente en un lapso de dos a cinco d&#237;as&#46; Comienzan en forma de m&#225;cula eritematosa que progresa r&#225;pidamente a ampolla hemorr&#225;gica&#44; que pronto se rompe dando paso a la caracter&#237;stica &#250;lcera gangrenosa con centro negruzco indurado y borde eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Afecta predominantemente las &#225;reas axilares&#44; anogenitales&#44; tronco o extremidades&#44; y raramente la cara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En casos secundarios a sepsis&#44; las lesiones suelen ser m&#250;ltiples&#44; y el pron&#243;stico es muy malo&#46; En los casos de infecci&#243;n primaria cut&#225;nea&#44; las lesiones suelen ser &#250;nicas&#44; de predominio en zonas intertriginosas&#44; y el pron&#243;stico es algo menos adverso&#46; Un diagn&#243;stico precoz y la instauraci&#243;n de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado son de vital importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> La histopatolog&#237;a puede mostrar una ampolla hemorr&#225;gica subepid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#41; o necrosis epid&#233;rmica&#44; con ulceraci&#243;n y base fibrinopurulenta&#46; En dermis e hipodermis se observan cambios hemorr&#225;gicos y necrosis&#44; junto a un infiltrado inflamatorio con frecuencia escaso&#44; debido a la neutropenia de muchos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen caracter&#237;stica es la infiltraci&#243;n de las paredes vasculares por un material bas&#243;filo de aspecto difuminado &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">hazy</span>&#187;&#41;&#44; que corresponde a los ac&#250;mulos de bacilos Gram negativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;&#46; Los bacilos afectan caracter&#237;sticamente a la adventicia y a la media&#44; pero no a la &#237;ntima&#44; y en ocasiones se acompa&#241;an de trombosis&#46; Se observan tambi&#233;n bacilos dispersos entre el col&#225;geno d&#233;rmico o entre los adipocitos de hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A peque&#241;o aumento&#44; el aspecto bas&#243;filo de los vasos peque&#241;os podr&#237;a ser confundido con calcio e inducir a un diagn&#243;stico err&#243;neo de calcifilaxis&#44; entidad que puede tener un aspecto cl&#237;nico similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Micosis cut&#225;neas angioinvasivas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Los hongos angioinvasivos causan oclusi&#243;n vascular y trombosis&#44; y a consecuencia de ello&#44; isquemia y&#47;o necrosis&#44; no solo cut&#225;nea sino en muchos &#243;rganos&#44; especialmente cerebro y pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los principales hongos angioinvasivos cut&#225;neos son <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y mucorales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectan a pacientes neutrop&#233;nicos &#40;neoplasias hematol&#243;gicas&#44; quimioterapia y trasplante de &#243;rganos&#41;&#44; pero mientras que las aspergilosis y fusariosis sist&#233;micas aparecen casi exclusivamente en estos pacientes &#40;en los que son las m&#225;s frecuentes&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y mucorales afectan tambi&#233;n a pacientes no neutrop&#233;nicos&#46; Otros factores de riesgo son&#58; reci&#233;n nacidos de bajo peso &#40;por inmadurez de las barreras epid&#233;rmica y de la mucosa intestinal&#41;&#44; hospitalizaci&#243;n prolongada&#44; cat&#233;teres venosos centrales&#44; nutrici&#243;n parenteral total&#44; antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; quemaduras&#44; transfusiones e inyecciones de drogas&#46; Los mucorales tienen una particular tendencia a afectar a diab&#233;ticos mal controlados &#40;especialmente con cetoacidosis&#44; ya que un pH bajo plasm&#225;tico reduce la respuesta fagoc&#237;tica de los neutr&#243;filos&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#58; Hay afectaci&#243;n cut&#225;nea en un 5&#37; de pacientes con aspergilosis sist&#233;mica&#46; La angioinvasi&#243;n produce r&#225;pidamente necrosis y hemorragia&#46; Desarrollan lesiones similares al ectima gangrenoso&#44; papulon&#243;dulos necr&#243;ticos y&#47;o n&#243;dulos subcut&#225;neos profundos&#44; con o sin escara central&#46; La aspergilosis cut&#225;nea primaria es menos frecuente y menos agresiva que las formas sist&#233;micas que producen una alta mortalidad&#46; Se presenta en forma de m&#225;culas&#44; p&#225;pulas o placas eritemato-viol&#225;ceas que pueden progresar a ves&#237;culas hemorr&#225;gicas y &#250;lceras&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#58; Presentan lesiones cut&#225;neas el 75&#37; de pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es la causa m&#225;s frecuente de fungemia con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Produce lesiones eritemato-viol&#225;ceas&#44; necr&#243;ticas&#44; en diana o ampollosas&#46; Existen tres formas bien definidas&#58; 1&#41; n&#243;dulos subcut&#225;neos m&#250;ltiples&#59; 2&#41; lesiones similares a ectima gangrenoso&#59; y 3&#41; m&#225;culo-p&#225;pulas eritematosas dolorosas con ulceraci&#243;n y&#47;o cicatriz negruzca&#44; localizadas preferentemente en brazos y piernas&#46; Las formas sist&#233;micas cursan con fiebre e infiltrados pulmonares y&#47;o sinusitis&#46; La tasa de mortalidad de las fusariosis con afectaci&#243;n cut&#225;nea es del 40&#37;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#58; Fiebre&#44; miopat&#237;a y afectaci&#243;n variable visceral&#46; Las lesiones cut&#225;neas est&#225;n presentes en 13-38&#37; de los casos&#44; a modo de p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas o n&#243;dulos&#44; inespec&#237;ficas&#44; y con frecuencia tienen un halo eritematoso con o sin una zona p&#225;lida o vesicular central&#46; Se han descrito foliculitis en drogadictos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucorales&#58; Afectaci&#243;n cut&#225;nea en 20-25&#37; de casos&#46; Las formas primarias cut&#225;neas &#40;asociadas a cirug&#237;a&#44; quemaduras o traumatismos&#41; son m&#225;s frecuentes que las secundarias&#44; y se manifiestan como escaras necr&#243;ticas con induraci&#243;n y eritema&#46; Pueden dar lesiones en diana y&#47;o purp&#250;ricas&#46; Las formas secundarias pueden ser m&#225;culas eritematosas&#44; n&#243;dulos o necrosis similares al ectima gangrenoso&#46; Las formas pulmonares y&#47;o de senos paranasales pueden extenderse a la &#243;rbita y al cerebro&#46; La mortalidad es alta &#40;45&#37;&#41; y a&#250;n mayor en casos de diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Se pueden observar microabscesos d&#233;rmicos y&#47;o subcut&#225;neos con presencia variable &#40;dependiendo del estado inmunitario del paciente&#41; de neutr&#243;filos&#44; macr&#243;fagos &#40;con o sin c&#233;lulas multinucleadas&#41; y necrosis&#46; Se observan los hongos en las paredes y en el interior de los vasos con presencia habitual de trombosis y hemorragia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#58; Hifas de 3 a 6 &#956;m&#44; septadas y ramificadas en &#225;ngulo agudo &#40;t&#237;picamente de 45&#176;&#41;&#44; y habitualmente sin pr&#225;cticamente respuesta inflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a> A-C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fusarium&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> es histol&#243;gicamente indistinguible de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; con hifas septadas&#44; no pigmentadas y ramificadas en &#225;ngulo agudo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a> D-E&#41;&#46; S&#243;lo pueden distinguirse en las muestras cut&#225;neas mediante hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o PCR&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#58; Se presenta en los tejidos en forma de levaduras &#40;con o sin germinaci&#243;n&#41;&#44; pseudomicelio y&#47;o micelio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a> F&#41;&#46; Los cultivos de muestras bi&#243;psicas son positivos en la mitad de los casos&#44; al igual que los hemocultivos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucorales&#58; Hifas anchas &#40;de 3-25 &#956;m&#41;&#44; no septadas &#40;aunque pueden parecerlo&#44; por lo que se describen como pseudoseptadas&#41;&#46; Tiene una pared celular f&#250;ngica fina&#44; lo que da lugar a una tinci&#243;n d&#233;bil con PAS y tinciones de plata&#46; En esos casos se puede utilizar la fluorescencia con blanco de calcofl&#250;or&#46; Adem&#225;s de angioinvasi&#243;n&#44; se aprecia con mucha frecuencia invasi&#243;n perineural&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estrongilioidiasis diseminada</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> El <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> es un nematodo intestinal end&#233;mico en pa&#237;ses tropicales y subtropicales&#46; La entrada en el ser humano se produce a trav&#233;s de la piel en contacto con la tierra donde residen las larvas filariformes&#46; Estas viajan hasta los pulmones&#44; para posteriormente situarse en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> El hu&#233;sped suele manifestar s&#237;ntomas leves e inespec&#237;ficos&#44; como molestias gastrointestinales y eosinofilia&#46; En la piel&#44; la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente es la larva currens&#44; visible por tractos urticariales serpiginosos de progresi&#243;n r&#225;pida&#46; En casos de inmunosupresi&#243;n&#44; se puede producir una estrongiloidiasis diseminada&#44; cuya mortalidad es alta&#46; En la piel&#44; esta se manifiesta con una p&#250;rpura diseminada&#44; pero caracter&#237;sticamente situada alrededor del ombligo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A&#41; y en la parte proximal de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Es frecuente que sea digitiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> La biopsia muestra un infiltrado inflamatorio perivascular con algunos eosin&#243;filos&#46; En el caso de que no se vean larvas&#44; conviene hacer muchos cortes para confirmar su ausencia&#46; Cuando se ven&#44; miden entre 9 y 15 &#956;m de di&#225;metro y suelen estar situadas en el col&#225;geno de la dermis&#44; aunque en ocasiones pueden verse dentro de los vasos sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fen&#243;meno de Lucio</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Es una leprorreacci&#243;n tipo II &#40;algunos la consideran tipo III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que se desarrolla en el espectro de la lepra lepromatosa&#44; especialmente la lepra lepromatosa difusa &#40;lepra de Lucio o lepra bonita&#41;&#46; Consiste en una vasculitis necrotizante de vasos finos y medianos de la dermis reticular superficial y profunda en pacientes con lepra lepromatosa difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se considera una enfermedad mediada por complejos inmunes que se producen al liberarse y exponerse gran cantidad de prote&#237;nas antig&#233;nicas micobacterianas a los anticuerpos circulantes&#46; Recientemente&#44; se ha aislado en estos pacientes un nuevo bacilo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium lepromatosis</span>&#44; por lo que se considera el responsable de este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Ocurre casi exclusivamente en individuos de M&#233;xico o Costa Rica&#44; aunque se ha descrito de forma espor&#225;dica en diferentes partes del mundo en pacientes con lepra lepromatosa difusa&#44; no nodular&#44; inadecuadamente tratada o no tratada&#44; sobre la que aparecen &#250;lceras hemorr&#225;gicas m&#250;ltiples cut&#225;neas en miembros y t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las lesiones isqu&#233;micas cut&#225;neas comienzan como m&#225;culas que r&#225;pidamente evolucionan a &#250;lceras con formas irregulares&#44; lineales o de contorno serpiginoso&#44; de bordes bien definidos&#44; que finalmente dejan cicatrices atr&#243;ficas residuales pigmentadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a> arriba&#41;&#44; por lo que tambi&#233;n se ha denominado &#171;lepra manchada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A diferencia del eritema nodoso leproso&#44; las lesiones del fen&#243;meno de Lucio no responden a talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Caracter&#237;sticamente se observa una infiltraci&#243;n lepromatosa&#44; difusa cut&#225;nea&#44; por abundantes macr&#243;fagos espumosos repletos de bacilos <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium lepromatosis</span> &#40;c&#233;lulas de Virchow&#41;&#44; que ocupan la dermis&#44; tejido celular subcut&#225;neo y nervios peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se acompa&#241;a de una vasculitis necrotizante extensa de vasos capilares y arterias de mediano tama&#241;o en la dermis y tejido celular subcut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a> abajo&#41;&#44; algunas con trombos intravasculares y bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El t&#233;rmino fen&#243;meno de Lucio deber&#237;a ser usado cuando se cumplen los tres criterios cl&#237;nicos-patol&#243;gicos&#58; ulceraci&#243;n cut&#225;nea&#44; trombosis y vasculitis e invasi&#243;n de los vasos por micobacterias lepromatosas&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">P&#250;rpura fulminans</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Se trata de un s&#237;ndrome r&#225;pidamente progresivo que cursa con trombosis intravascular&#44; hemorragia e infartos cut&#225;neos m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El cuadro puede evolucionar a coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; y muerte&#46; Se debe a un defecto de la prote&#237;na C&#44; que es un regulador importante de la cascada de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Una prote&#237;na C defectuosa&#44; induce un estado protromb&#243;tico&#46; Tal defecto puede ser hereditario &#40;tal y como sucede en la p&#250;rpura fulminans neonatal&#41; o adquirido &#40;fundamentalmente secundario a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span>&#44; estreptococos y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilina-resistente&#44; pero tambi&#233;n idiop&#225;tico&#41;&#46; Aunque el cuadro se ve sobre todo en ni&#241;os&#44; puede presentarse en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Las cuatro manifestaciones cl&#237;nicas fundamentales comunes a todas las formas de p&#250;rpura fulminans son las lesiones purp&#250;ricas cut&#225;neas&#44; la fiebre&#44; la hipotensi&#243;n y&#44; dejado a su libre evoluci&#243;n&#44; la CID&#46; El cuadro se establece de forma r&#225;pida y progresa de modo fulminante&#46; Puede comenzar con eritema o petequias que evolucionan a equimosis o placas induradas dolorosas de bordes irregulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Se pueden tambi&#233;n formar ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; &#225;reas necr&#243;ticas y&#44; si el paciente sobrevive&#44; cicatrices&#46; La trombosis diseminada se acompa&#241;a de hipoperfusi&#243;n dr&#225;stica de muchos territorios aparte de la piel&#44; como las extremidades&#44; las zonas acras&#44; los pulmones&#44; el coraz&#243;n y los ri&#241;ones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a&#58;</span> Se observan trombos en los vasos sangu&#237;neos peque&#241;os&#44; sobre todo en la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica&#46; Los trombos son mixtos&#44; con fibrina&#44; plaquetas y leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Los endotelios pueden aparecer hinchados&#46; El infiltrado inflamatorio perivascular acompa&#241;ante suele ser leve&#44; con evidencia de algunos neutr&#243;filos en la p&#250;rpura fulminans aguda infecciosa&#44; pero ausentes en las formas idiop&#225;ticas o neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El cuadro se acompa&#241;a de extravasaci&#243;n hem&#225;tica m&#225;s o menos pronunciada que suele evolucionar a edema d&#233;rmico&#44; y en &#250;ltima instancia&#44; a necrosis dermoepid&#233;rmica con o sin formaci&#243;n concomitante de ampollas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Trombopat&#237;as de origen v&#237;rico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#58;</span> Se trata de trombopat&#237;as causadas directa o indirectamente por virus&#46; Pueden deberse a una inoculaci&#243;n directa de los mismos en la piel &#40;como sucede con el orf&#41;&#44; a una diseminaci&#243;n cut&#225;nea desde otras localizaciones &#40;como en el herpes z&#243;ster&#41;&#44; a su diseminaci&#243;n generalizada a trav&#233;s del endotelio vascular &#40;como en el exantema morbiliforme del sarampi&#243;n&#41;&#44; o &#40;frecuentemente&#41; pueden ser secundarias a la reacci&#243;n inmune al virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> Es muy variada seg&#250;n el virus&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus varicela z&#243;ster es un herpesvirus alfa humano que produce varicela en su infecci&#243;n primaria y herpes z<span class="elsevierStyleUnderline">&#243;</span>ster cuando se reactiva&#46; Puede producir una vasculopat&#237;a sist&#233;mica que afecta principalmente a arterias de peque&#241;o tama&#241;o y puede producir tanto ictus como infartos en otros territorios&#44; e incluso aortitis granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleUnderline">sarampi&#243;n</span> est&#225; causado por un virus de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Paramyxoviridae</span> y cursa con un exantema caracter&#237;stico&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleUnderline">dengue</span> est&#225; producido por un virus de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Flaviviridae</span>&#44; que es trasmitido por mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#44; principalmente el <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti</span>&#46; Entre la mitad y el 82&#37; de los pacientes presentan a nivel cut&#225;neo un exantema morbiliforme&#44; que se describe como &#171;islotes blancos en un mar rojo&#187; y que pueden acompa&#241;arse de manifestaciones hemorr&#225;gicas&#44; como petequias&#44; epistaxis y sangrado gingival&#46; Los pacientes presentan adem&#225;s fiebre&#44; dolor &#40;caracter&#237;sticamente muy intenso a nivel retro-orbital&#41;&#44; malestar gastrointestinal y tambi&#233;n frecuentes adenopat&#237;as palpables e incluso hepatoesplenomegalia&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Zika&#58;</span> Virus tambi&#233;n transmitido por mosquitos&#44; que cursa con fiebre&#44; artritis&#44; conjuntivitis y fatiga&#46; La lesi&#243;n cut&#225;nea habitual es un exantema m&#225;culo-papuloso pruriginoso&#44; sim&#233;trico&#44; generalizado&#44; y que afecta cara&#44; cuello&#44; tronco y regi&#243;n palmo plantar&#44; pudiendo ser m&#225;s acentuado en zonas proximales de los miembros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; M&#225;s raramente puede ser morbiliforme&#46; Su cronolog&#237;a es muy caracter&#237;stica&#44; puesto que en el 90&#37; de los casos aparece 24-48 horas despu&#233;s del resto de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">SARS-CoV-2&#58;</span> Coronavirus de gran actualidad&#44; causante de la COVID-19 y capaz de producir lesiones de patogenia tromb&#243;tica&#46; Se han publicado trombos cut&#225;neos en dos escenarios cl&#237;nicos diferentes&#58; las lesiones perni&#243;ticas acrales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#44; cl&#237;nica&#41; y&#44; las lesiones necr&#243;ticas&#47;livedoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Sarampi&#243;n&#58;</span> A nivel epid&#233;rmico suele observarse paraqueratosis &#40;con especial tropismo por afectar la zona del acrosiringio&#41;&#44; espongiosis&#44; un grado variable de degeneraci&#243;n vacuolar y queratinocitos apopt&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>A&#41;&#46; En dermis hay un infiltrado linfoc&#237;tico predominantemente perivascular&#46; Los trombos de fibrina y la leucocitoclasia se ven en aproximadamente un tercio de los casos&#44; siendo m&#225;s frecuente la presencia de extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; identificada hasta en dos terceras partes de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Un dato histopatol&#243;gico relativamente caracter&#237;stico es la presencia de c&#233;lulas gigantes sincitiales&#44; que pueden encontrarse en la epidermis&#44; en los fol&#237;culos pilosos o en la dermis&#46; Existe un anticuerpo monoclonal frente a la nucleoprote&#237;na MeV del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varicela-z&#243;ster&#58; A nivel cut&#225;neo hay algunos casos descritos con vasculitis leucocitocl&#225;sica franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; aunque es m&#225;s frecuente encontrar trombos de fibrina en vasos de dermis superficial&#44; a veces rodeados de un infiltrado inflamatorio linfoc&#237;tico y que suelen localizarse bajo la ves&#237;cula intrad&#233;rmica&#44; en la que se suelen encontrar&#44; adem&#225;s&#44; los cambios citop&#225;ticos caracter&#237;sticos de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>B&#41;&#46; Tanto el herpes simple como el herpes z&#243;ster pueden detectarse mediante inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Dengue&#58;</span> Hallazgos relativamente inespec&#237;ficos con edema&#44; infiltrados perivasculares mixtos y da&#241;o endotelial&#44; junto con extravasaci&#243;n hem&#225;tica y&#44; m&#225;s raramente&#44; trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Zika&#58;</span> Podemos encontrar un espectro de hallazgos que van desde un infiltrado linfoc&#237;tico perivascular inespec&#237;fico&#44; a espongiosis&#44; exocitosis&#44; queratinocitos apopt&#243;ticos&#44; ligero edema y extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; e incluso&#44; en las lesiones psoriasiformes postzika&#44; una hiperplasia psoriasiforme regular con infiltrado liquenoide y perivascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A pesar de que no se remarque la trombosis entre sus caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; al igual que otros virus de la familia de los <span class="elsevierStyleItalic">Flavivirus</span> &#40;dengue&#44; Zika&#44; <span class="elsevierStyleItalic">West Nile</span>&#44; fiebre amarilla&#44; encefalitis japonesa&#41;&#44; puede segregar una glicoprote&#237;na denominada prote&#237;na no estructural 1 &#40;NS1&#41;&#44; capaz de unirse a las c&#233;lulas endoteliales y de alterar su permeabilidad a nivel cut&#225;neo&#44; pulmonar&#44; umbilical y cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">SARS-CoV-2&#58;</span> En los casos de lesiones <span class="elsevierStyleUnderline">tipo perniosis</span>&#44; se observa un infiltrado perivascular moderado a intenso&#44; superficial y profundo&#44; con endotelitis&#44; extravasaci&#243;n hem&#225;tica y&#44; en un porcentaje menor&#44; presencia de trombos de fibrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#44; abajo derecha&#41;&#46; Estas lesiones son m&#225;s frecuentes en pacientes con cl&#237;nica sist&#233;mica menos grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En las lesiones livedoides e isqu&#233;micas acrales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#44; arriba&#41;&#44; m&#225;s asociadas a pacientes con cuadros cl&#237;nicos graves que requieren ingreso&#44; pueden verse trombos hialinos tanto en vasos de dermis papilar como en vasos arteriales de mayor tama&#241;o&#44; localizados en la uni&#243;n dermo-hipod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#44; abajo izquierda&#41;&#46; Adicionalmente&#44; puede verse necrosis de las gl&#225;ndulas ecrinas&#46; Aunque la RT-PCR de COVID suele ser negativa en ambos tipos de lesiones&#44; algunos autores han observado positividad inmunohistoqu&#237;mica para Spike3 &#40;una prote&#237;na de la c&#225;psula del coronavirus&#41;&#44; en gl&#225;ndulas ecrinas de lesiones tipo perniosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2020.09.006

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2020 November	105	63	168
2020 October	56	44	100

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