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Previamente se hab&#237;an identificado los coronavirus end&#233;micos humanos &#40;HCoVs&#41; alfa &#40;HCoV-229E y HCoV-NL63&#41; y beta &#40;HCoV-JHKU1&#44; HCoV-OC43&#41;&#46; En 2002 se origin&#243; un brote en China por un coronavirus que provoc&#243; el s&#237;ndrome respiratorio agudo grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Severe Acute Respiratory Syndrome</span> &#91;SARS&#93;&#41; y que se denomin&#243; SARS-CoV&#44; con una mortalidad de alrededor del 10&#37;&#46; En 2012 se identific&#243; el s&#237;ndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio &#40;MERS-CoV&#41; en Arabia Saud&#237;&#44; con una letalidad del 35&#37;&#46; A este grupo se a&#241;ade el nuevo SARS-CoV-2&#44; y la enfermedad asociada a su infecci&#243;n&#44; denominada <span class="elsevierStyleItalic">Coronavirus Disease-19</span> &#91;COVID-19&#93;&#59; se evitan as&#237; calificaciones geogr&#225;ficas&#41;&#44; se ha diseminado de forma no controlada&#44; llegando a ser declarada como pandemia por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; en marzo de 2020&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones m&#225;s frecuentes de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 incluyen fiebre&#44; tos seca y disnea&#59; de forma menos habitual pueden aparecer odinofagia&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales y anosmia o ageusia&#46; En un porcentaje elevado de pacientes se desarrolla neumon&#237;a&#44; a menudo bilateral&#44; que puede originar insuficiencia respiratoria y necesidad de soporte respiratorio en m&#225;s del 6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Alrededor del 30&#37; precisar&#225;n ingreso hospitalario&#44; y del 5 al 10&#37;&#44; ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; La letalidad var&#237;a ampliamente&#44; desde alrededor del 2&#37; hasta algo m&#225;s del 10&#37; en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y parece ser superior en personas de mayor edad&#44; con comorbilidades y con un marcado compromiso respiratorio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n puede cursar tambi&#233;n sin s&#237;ntomas o con s&#237;ntomas muy leves&#44; y los pacientes con estas formas actuar&#237;an probablemente como potentes transmisores y favorecedores de la extensi&#243;n del brote&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista patog&#233;nico&#44; la respuesta inmune desencadenada frente a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 puede resultar en efectos delet&#233;reos&#44; como la disfunci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales y la activaci&#243;n de las v&#237;as de la coagulaci&#243;n&#44; que podr&#237;an explicar las complicaciones cardiovasculares y tromb&#243;ticas que afectan a un subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;corona&#187; que presentan estos virus est&#225; formada por unas glucoprote&#237;nas que protruyen &#8212;las esp&#237;culas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spikes&#41;</span>&#8212;&#44; que son las que le permiten establecerse en el hospedador&#46; Esto ocurre a trav&#233;s de su uni&#243;n a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;ACE2&#41;&#44; una prote&#237;na de membrana expresada en el sistema cardiovascular&#44; los ri&#241;ones&#44; el sistema gastrointestinal y los pulmones e implicada en la activaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#46; La ACE2&#44; en condiciones normales&#44; contrarresta la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;ACE&#41; al reducir la cantidad de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;vasoconstrictor&#41; y aumentar los metabolitos vasodilatadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;RAA&#41;&#46; En la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; seg&#250;n datos preliminares&#44; la ACE2 parece sufrir una regulaci&#243;n negativa que estar&#237;a implicada en el desarrollo de lesi&#243;n pulmonar aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El contacto de estas dos prote&#237;nas &#40;esp&#237;culas y ACE2&#41; permite el anclaje a trav&#233;s de la enzima <span class="elsevierStyleItalic">transmembrane protease&#44; serine 2</span> &#40;TMPRSS2&#41;&#44; que activa una serie de eventos moleculares que permiten la entrada del virus a las c&#233;lulas&#46; La diana principal es el aparato respiratorio&#44; y particularmente el alv&#233;olo&#44; donde se produce la uni&#243;n a los receptores ACE2 de los neumocitos&#46; Las c&#233;lulas epiteliales alveolares y macr&#243;fagos liberan citocinas proinflamatorias que atraen a neutr&#243;filos y macr&#243;fagos que&#44; de forma controlada&#44; formar&#237;an parte de la protecci&#243;n inmunitaria&#59; sin embargo&#44; en algunos pacientes la respuesta inmune es patog&#233;nica o est&#225; desregulada&#44; con una liberaci&#243;n exagerada de IL-1&#946;&#44; IL-6 e IFN-&#947;&#44; apoptosis de c&#233;lulas epiteliales y endoteliales&#44; y aumento de la permeabilidad vascular&#44; que pueden conducir al desarrollo de un SARS&#44; en el que se han observado la obliteraci&#243;n de los alv&#233;olos&#44; la formaci&#243;n de membranas hialinas t&#237;picas y la hiperplasia de los neumocitos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#46; Esta inflamaci&#243;n exagerada se ha denominado &#171;tormenta de citocinas&#187; o &#171;s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citocinas&#187;&#46; En la anal&#237;tica se observa a menudo linfopenia&#44; con elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios &#40;PCR&#44; ferritina&#44; d&#237;mero-D&#44; IL-6&#44; procalcitonina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el patr&#243;n de da&#241;o tisular observado en muestras pulmonares y algunas cut&#225;neas en la COVID-19 grave sugiere un da&#241;o microvascular oclusivo mediado por la activaci&#243;n del complemento&#44; tanto de la v&#237;a alternativa como de la asociada a lectina&#46; Se ha encontrado da&#241;o capilar con dep&#243;sitos extensos del complejo de ataque a la membrana C5b-9&#44; C4d y <span class="elsevierStyleItalic">mannose-binding lectine-associated serine protease</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span> &#40;MASP2&#41; en los pulmones&#44; as&#237; como un patr&#243;n similar de enfermedad tromb&#243;tica microvascular mediada por complemento en la piel de pacientes con lesiones de livedo racemosa y p&#250;rpura retiforme&#44; donde se ha comprobado el dep&#243;sito de C5b-9 y C4d&#46; La activaci&#243;n de estos mecanismos y la interferencia de la funci&#243;n de la ACE2 en los tejidos diana por la acci&#243;n del virus condiciona un aumento de la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; asociado a mayor inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo&#46; La liberaci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno y la interferencia con la actividad antioxidante puede incrementar la activaci&#243;n del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En art&#237;culos procedentes del inicio de la pandemia en China se consideraron las manifestaciones cut&#225;neas como un signo menor e inespec&#237;fico&#44; describi&#233;ndose la presencia de erupciones en el 0&#44;2&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta circunstancia estuvo presumiblemente condicionada por la ausencia de dermat&#243;logos en el cuidado de los pacientes afectados por COVID-19 en sus momentos iniciales&#46; Recalcati<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que s&#237; lo era&#44; observ&#243; manifestaciones cut&#225;neas en el 20&#44;4&#37; de un grupo de 88 pacientes con COVID-19&#44; algunas presentes desde el inicio y otras aparecidas a lo largo o despu&#233;s de la hospitalizaci&#243;n&#46; Hedou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en una respuesta al art&#237;culo previo&#44; encontraron lesiones cut&#225;neas atribuibles a la COVID-19 en el 4&#44;9&#37; de pacientes con PCR positiva en una serie de 103 pacientes&#46; Sin embargo&#44; la incidencia real de manifestaciones cut&#225;neas en la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 es desconocida&#44; teniendo en cuenta el porcentaje de casos asintom&#225;ticos o paucisintom&#225;ticos en los que la presunci&#243;n diagn&#243;stica se realiza a trav&#233;s de una llamada telef&#243;nica del paciente al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; sin que ni siquiera se produzca visita presencial &#8212;y&#44; por lo tanto&#44; inspecci&#243;n cut&#225;nea&#8212; en ausencia de signos o s&#237;ntomas de gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fern&#225;ndez-Nieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron las dificultades que para los dermat&#243;logos representa la toma de muestras e incluso de im&#225;genes iconogr&#225;ficas en el contexto de una pandemia que requiere rigurosas medidas de aislamiento&#44; lo que representa una barrera para el desarrollo de estudios epidemiol&#243;gicos fiables&#46; Para la ejecuci&#243;n de estos procedimientos plantean el uso de bolsas transparentes tanto para transportar los equipos fotogr&#225;ficos como los utillajes indispensables para llevar a cabo las biopsias&#46; La pandemia por COVID-19 ha introducido&#44; de hecho&#44; un escenario totalmente nuevo para los dermat&#243;logos&#44; que podr&#237;a mantenerse en el tiempo en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reciente art&#237;culo de Galv&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; apoyado desde la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; muestra la semiolog&#237;a cut&#225;nea asociada a la infecci&#243;n por COVID-19 como heterog&#233;nea y compleja&#46; Los autores describen&#44; en un grupo de 375 pacientes recogidos de forma prospectiva en numerosos hospitales espa&#241;oles durante dos semanas del pico de la pandemia&#44; 5 patrones cl&#237;nicos principales relacionados con la COVID-19&#58; lesiones acrales de eritema con ves&#237;culas o p&#250;stulas &#40;pseudoperniosis&#41; &#40;19&#37;&#41;&#44; lesiones vesiculosas &#40;9&#37;&#41;&#44; urticariales &#40;19&#37;&#41;&#44; maculopapulares &#40;47&#37;&#41; y livedo y necrosis &#40;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes p&#225;rrafos se desarrollan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y las implicaciones diagn&#243;sticas y pron&#243;sticas m&#225;s relevantes en el contexto de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Lesiones acrales o acro-isqu&#233;micas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones perniosiformes acrales &#8212;descritas por Galv&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como lesiones acrales&#44; eritematosas y edematosas&#44; con formaci&#243;n de ves&#237;culas y p&#250;stulas&#8212; son probablemente las m&#225;s caracter&#237;sticas asociadas a la pandemia por SARS-CoV-2&#46; La descripci&#243;n y la comunicaci&#243;n de estas lesiones se llev&#243; a cabo de forma inicial fuera de los circuitos acad&#233;micos&#44; de modo informal en redes sociales m&#233;dicas o dermatol&#243;gicas&#44; a partir de im&#225;genes procedentes de familiares&#44; conocidos y colegas compartidas a trav&#233;s de las redes sociales&#46; El primer caso publicado al respecto describ&#237;a a un adolescente de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que desarroll&#243; lesiones purp&#250;ricas en los pies que precedieron el desarrollo de sintomatolog&#237;a sist&#233;mica &#8212;fiebre&#44; dolor muscular&#44; cefalea&#8212; en el contexto de una familia en la que se presentaron casos sugestivos de COVID-19 en el momento de la eclosi&#243;n de la pandemia en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se llegaron a realizar estudios microbiol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46; Los autores refieren en su manuscrito&#44; en ese momento&#44; la existencia de una &#171;epidemia&#187; de lesiones similares en ni&#241;os con sospecha de COVID-19 en Italia&#46; En la serie de Galv&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> las lesiones perniosiformes fueron las segundas manifestaciones cut&#225;neas en frecuencia &#40;19&#37;&#41;&#44; desarrolladas en pacientes j&#243;venes y habitualmente tard&#237;as en el curso de la enfermedad&#44; evolucionando durante un periodo de 12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; en general en el contexto de enfermedad leve o poco sintom&#225;tica y referidas como dolorosas &#40;32&#37;&#41; o pruriginosas &#40;30&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; las lesiones perniosiformes consisten en m&#225;culas&#44; p&#225;pulas o placas&#44; a menudo milim&#233;tricas&#44; habitualmente con una clara delimitaci&#243;n en la zona metatarsofal&#225;ngica&#44; aunque pueden implicar la totalidad del dedo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es frecuente que se impliquen solo algunos de los dedos&#44; mientras que otros aparecen totalmente indemnes&#44; y en ocasiones se acompa&#241;an de lesiones en la regi&#243;n palmar y plantar&#46; Afectan principalmente a los pies y&#44; con menor frecuencia&#44; a las manos&#46; Inicialmente purp&#250;ricas o azuladas&#44; pueden llegar a ser ampollares o presentar costras en su evoluci&#243;n&#59; en algunos casos pueden recordar a un eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o una vasculitis&#59; de hecho&#44; algunos autores reconocen un subgrupo tipo eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#44; con lesiones dianiformes o dianas at&#237;picas&#44; que pueden asociar lesiones en &#225;reas de extensi&#243;n&#44; como los codos&#46; En los casos con estudio histol&#243;gico se describe un infiltrado linfocitario en la dermis superficial y profunda&#44; de predominio perivascular&#44; asociado ocasionalmente a edema y signos de activaci&#243;n endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Puede haber necrosis de queratinocitos y refuerzo periecrino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alramthan y Aldaraji<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en el contexto de 2 casos cl&#237;nicos en adultos j&#243;venes&#44; plantean la hip&#243;tesis &#8212;no confirmada con histolog&#237;a en sus propios casos&#8212; de que la formaci&#243;n de trombos hialinos en los vasos de peque&#241;o calibre de distintos &#243;rganos que se observa en las necropsias de los pacientes podr&#237;a explicar las caracter&#237;sticas perniosiformes de las lesiones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de los casos en los que se realizaron pruebas microbiol&#243;gicas o serol&#243;gicas &#40;PCR espec&#237;fica y una prueba r&#225;pida para anticuerpos IgM&#47;IgG&#41; los resultados fueron positivos&#46; Tambi&#233;n han estado ausentes&#44; en general&#44; las alteraciones anal&#237;ticas o la elevaci&#243;n de los par&#225;metros de inflamaci&#243;n &#8212;como d&#237;mero-D&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; o lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#8212;&#44; indicativas de mal pron&#243;stico para esta enfermedad&#44; cuando se buscaron&#46; En este contexto&#44; la mayor evidencia de su asociaci&#243;n con la infecci&#243;n v&#237;rica fue su desarrollo en el &#225;mbito de la pandemia &#40;y en un contexto distinto al de la perniosis&#44; en meses m&#225;s c&#225;lidos a lo esperable en aquella&#41; y los antecedentes de un &#225;mbito familiar o personal compatibles&#46; Los autores relacionan esta negatividad con el desarrollo tard&#237;o de este tipo de lesiones en el contexto de la enfermedad&#44; la baja sensibilidad de los test empleados &#8212;que ha condicionado en ocasiones la retirada de lotes de forma masiva&#8212; o la r&#225;pida desaparici&#243;n de los anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Docampo-Sim&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en el primer trabajo prospectivo en referencia a esta manifestaci&#243;n cut&#225;nea&#44; encontraron positividad en el estudio por PCR en un &#250;nico caso de 38 testados&#46; Adem&#225;s de razones de causa t&#233;cnica antes aludidas &#8212;tiempo desde la infecci&#243;n&#44; falsos negativos&#8212;&#44; los autores plantean la posibilidad de que&#44; simplemente&#44; esta manifestaci&#243;n no tenga que ver con la COVID-19&#46; Como posibles explicaciones proponen un origen traum&#225;tico durante el confinamiento o incluso una expansi&#243;n concomitante de otros virus&#44; como el parvovirus B19&#46; Esta posible relaci&#243;n con el periodo de cuarentena &#8212;y no necesariamente con la COVID-19&#8212; es tambi&#233;n sugerido en una serie reciente con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el c&#233;nit de las semanas de pandemia hemos visitado pacientes con estas caracter&#237;sticas casi a diario en nuestras consultas&#46; Tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como epidemiol&#243;gico&#44; las caracter&#237;sticas son superponibles a las descritas previamente&#46; La mayor parte de nuestros pacientes fueron j&#243;venes&#44; asintom&#225;ticos o con s&#237;ntomas leves&#44; y ni uno solo de ellos present&#243; una complicaci&#243;n grave asociada a COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesiones vesiculares o variceliformes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 8 centros italianos se recogieron datos cl&#237;nicos de pacientes con COVID-19&#44; con confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica por PCR-RT a partir de frotis nasofar&#237;ngeo y sin historia de medicaciones previas que hab&#237;an desarrollado lesiones descritas como variceliformes&#46; En total&#44; el estudio incluye 22 pacientes&#44; la mayor&#237;a varones&#44; con una media de edad de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El tiempo de latencia entre el inicio de los s&#237;ntomas de la COVID-19 y el desarrollo de la cl&#237;nica cut&#225;nea fue relativamente corto&#44; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;de 2 a 12&#41;&#46; La mayor&#237;a present&#243; un cuadro cl&#237;nico completo de la COVID-19&#44; con manifestaciones generales y respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones vesiculares&#44; habitualmente monoformas&#44; aparecen de forma precoz y en ocasiones &#40;15&#37;&#41; preceden a otros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque en la mayor&#237;a de casos &#8212;hasta el 79&#44;2&#37; en una serie de 24 pacientes de Fernandez-Nieto et al&#46;&#8212; suceden al inicio del resto de sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del tronco es casi constante y en el 20&#37; lo hacen tambi&#233;n las extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; De forma excepcional se ha descrito la afectaci&#243;n facial y mucosa&#46; Las lesiones cut&#225;neas son escasamente sintom&#225;ticas&#44; en forma de prurito &#8212;generalmente leve&#8212;&#44; y en menor frecuencia de dolor o sensaci&#243;n de quemaz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a>&#46; Aunque las lesiones pueden ser dispersas&#44; es m&#225;s frecuente el patr&#243;n extenso diseminado &#8212;el 75&#37; en la serie de Fernandez-Nieto et al&#46;&#8212;&#46; En algunos pacientes pueden afectar a las extremidades inferiores&#44; presentar un contenido hemorr&#225;gico o ser de gran tama&#241;o y distribuci&#243;n difusa&#46; La duraci&#243;n media de la cl&#237;nica cut&#225;nea es de 10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En los casos en que se obtuvo una biopsia&#44; los hallazgos se describen como compatibles con infecci&#243;n v&#237;rica&#44; mostrando alteraciones vacuolares&#44; alteraci&#243;n de la maduraci&#243;n de los queratinocitos&#44; as&#237; como queratinocitos de mayor tama&#241;o&#44; multinucleados&#44; y disqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No se dispone de casos con demostraci&#243;n de SARS-CoV-2 por PCR en biopsia de piel lesional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Erupci&#243;n urticarial</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Henry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron el caso de una paciente que desarroll&#243; una erupci&#243;n urticarial&#44; acompa&#241;ada de odinofagia y artralgias&#44; previo al desarrollo de un cuadro completo de infecci&#243;n por COVID-19&#46; Van Damme et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> aportaron otros 2 casos de erupci&#243;n urticarial como primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n por COVID-19 &#8212;aunque solo se confirm&#243; por estudio microbiol&#243;gico en uno de ellos&#8212;&#44; y en ambos la cl&#237;nica cut&#225;nea precedi&#243; a un cuadro de pirexia&#46; Uno de los pacientes desarroll&#243; un cuadro respiratorio grave que condicion&#243; su fallecimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n urticarial representa el 19&#37; dentro de las manifestaciones cut&#225;neas en la COVID-19&#46; En general&#44; la cl&#237;nica cut&#225;nea se hace evidente de forma m&#225;s o menos paralela al resto de los s&#237;ntomas generales y respiratorios&#46; Predomina en el tronco y es frecuente la afectaci&#243;n facial y de las manos&#44; con una resoluci&#243;n en alrededor de unos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En uno de los casos descritos el estudio histol&#243;gico mostr&#243; edema de la dermis superior y un infiltrado perivascular de linfocitos&#44; con algunos eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque su aparici&#243;n podr&#237;a asociarse a un peor pron&#243;stico en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se trata de una erupci&#243;n inespec&#237;fica&#44; y se han descrito casos con un curso favorable o paucisintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que haya cierta heterogeneidad en el registro de exantemas descritos como maculopapulares urticariales ya que&#44; en los casos descritos&#44; no se especifica si las lesiones siguen o no un curso evanescente&#46; Se trata de erupciones inespec&#237;ficas y en las que resulta m&#225;s dif&#237;cil establecer una relaci&#243;n firme con la infecci&#243;n v&#237;rica&#44; teniendo en cuenta que los pacientes que las presentaron con frecuencia recibieron tratamientos diversos &#8212;antiv&#237;ricos&#44; antibi&#243;ticos&#44; hidroxicloroquina&#44; anticoagulantes&#44; tratamientos de soporte&#8212; que podr&#237;an tambi&#233;n relacionarse con reacciones cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De hecho&#44; en el estudio histol&#243;gico de algunos casos se observ&#243; una dermatitis vacuolar de interfase con queratinocitos necr&#243;ticos ocasionales&#44; hallazgos m&#225;s cercanos al patr&#243;n de eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Exantema maculopapular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se incluye un grupo heterog&#233;neo de erupciones que&#44; consideradas en conjunto&#44; y dada la dificultad de su subcategorizaci&#243;n&#44; representan el 47&#37; de las manifestaciones cut&#225;neas de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En ocasiones estos exantemas pueden acompa&#241;arse de un componente petequial o con m&#225;culas o &#225;reas m&#225;s extensas de aspecto purp&#250;rico&#46; En otros casos las lesiones presentan una distribuci&#243;n marcadamente perifolicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; o con grados variables de descamaci&#243;n&#44; algunas descritas como similares a la pitiriasis rosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han observado p&#225;pulas infiltradas en las extremidades&#44; pseudovesiculares o similares al eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> o al eritema multiforme&#44; ocasionalmente pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se ha descrito tambi&#233;n un desarrollo marcadamente craneocaudal&#44; con afectaci&#243;n de los pliegues y sin afectaci&#243;n de la regi&#243;n palmo-plantar ni de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jimenez-Cauhe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describen el caso de una paciente que desarroll&#243; un exantema eritemato-purp&#250;rico milim&#233;trico&#44; coalescente&#44; de distribuci&#243;n flexural&#44; predominantemente periaxilar&#46; Los autores se plantean la dificultad de asociar el cuadro cut&#225;neo con la infecci&#243;n v&#237;rica ante su aspecto inespec&#237;fico y la concurrencia de f&#225;rmacos&#46; Otros autores describen la aparici&#243;n de un exantema que remeda la afectaci&#243;n cut&#225;nea t&#237;pica del exantema intertriginoso y flexural sim&#233;trico por f&#225;rmacos &#40;SDRIFE&#41; en posible asociaci&#243;n a la infecci&#243;n v&#237;rica&#44; dada la resoluci&#243;n de la erupci&#243;n a pesar de la continuaci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; distribuci&#243;n que tambi&#233;n hemos observado en pacientes propios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; en el conjunto de exantemas maculopapulares se han descrito caracter&#237;sticas diversas&#44; como un infiltrado inflamatorio perivascular con discreta exocitosis de linfocitos&#44; una dilataci&#243;n marcada de los vasos de la dermis superficial y media&#44; as&#237; como vasculitis linfocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa informaci&#243;n adicional en estos pacientes acerca de su cronolog&#237;a con respecto al resto de la cl&#237;nica o su valor pron&#243;stico o diagn&#243;stico&#46; En la mayor&#237;a de los casos los exantemas maculopapulares aparecen ya sea acompa&#241;ando o bien a los pocos d&#237;as del inicio de la cl&#237;nica respiratoria caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;28&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro centro hemos podido comprobar erupciones m&#225;s o menos generalizadas&#44; maculopapulares&#44; algunas similares a eritema multiforme&#44; en pacientes j&#243;venes&#44; con historia de s&#237;ntomas leves o incluso asintom&#225;ticos&#44; aunque con antecedentes epidemiol&#243;gicos de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y que ser&#237;an compatibles con las que pueden verse en otras infecciones v&#237;ricas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lesiones livedoides o necr&#243;ticas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son relativamente infrecuentes &#8212;6&#37; de las lesiones cut&#225;neas en la serie de Galv&#225;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#8212;&#46; Se trata de lesiones descritas habitualmente en los pacientes de edad avanzada&#44; con comorbilidades previas y con formas graves de infecci&#243;n por COVID-19&#46; Estas lesiones se consideran secundarias a un contexto de micro-oclusi&#243;n vascular e isquemia acral por deterioro general del paciente y&#47;o por los trastornos en la coagulaci&#243;n atribuidos a la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes se han descrito episodios de livedo reticular parcheada que evolucionaron durante minutos y horas&#44; de naturaleza incierta y curso benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histol&#243;gico de lesiones purp&#250;ricas cut&#225;neas se ha encontrado la presencia de una vasculopat&#237;a trombog&#233;nica pauciinflamatoria&#44; con dep&#243;sito de C5b-9 y C4d&#44; con localizaci&#243;n de part&#237;culas virales&#44; lo que ha permitido proponer la existencia de un s&#237;ndrome de lesi&#243;n microvascular catastr&#243;fica mediada por la activaci&#243;n del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia por SARS-CoV-2 ha causado un gran impacto desde el punto de vista sanitario&#44; econ&#243;mico y social&#44; y probablemente condicionar&#225; cambios profundos en nuestra generaci&#243;n&#46; Considerada inicialmente como poco relevante&#44; la semiolog&#237;a dermatol&#243;gica se ha demostrado heterog&#233;nea y compleja&#46; Los recientes esfuerzos por caracterizar la afectaci&#243;n cut&#225;nea en el contexto de la COVID-19&#44; implementados en un trabajo desarrollado con rapidez y rigor en plena emergencia sanitaria&#44; ha permitido definir cinco grupos principales &#40;lesiones acrales&#44; lesiones vesiculares&#44; erupciones urticariales&#44; exantemas maculopapulares y lesiones livedoides&#47;necr&#243;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque estas manifestaciones se consideran el reflejo de distintas v&#237;as patog&#233;nicas&#44; con implicaci&#243;n variable de la infecci&#243;n v&#237;rica&#44; del proceso inflamatorio y de las complicaciones vasculares o sist&#233;micas de la enfermedad&#44; existe un importante d&#233;ficit de conocimiento en muchos de sus aspectos&#46; De este modo&#44; no puede descartarse que las lesiones acrales&#44; descritas como caracter&#237;sticas por su coincidencia epidemiol&#243;gica m&#225;s que por pruebas microbiol&#243;gicas en la mayor&#237;a de los casos&#44; puedan no tener que ver directamente con la COVID-19&#46; Los exantemas urticariales o maculopapulares extensos&#44; a menudo descritos en pacientes sintom&#225;ticos o incluso hospitalizados&#44; pueden tener que ver en muchos casos con f&#225;rmacos capaces de inducirlos &#8212;por ejemplo&#44; hidroxicloroquina o antibi&#243;ticos&#8212; administrados durante la pandemia de la COVID-19 incluso con escasa evidencia de su eficacia&#46; Finalmente&#44; el conjunto heterog&#233;neo de exantemas maculopapulares compatibles con virosis&#44; eritema multiforme o SDRIFE podr&#237;an tener que ver con otros agentes etiol&#243;gicos minimizados durante la pandemia&#44; ya que falta en muchos casos la confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica o serol&#243;gica de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; En este sentido&#44; en el panorama de las lesiones asociadas a la COVID-19 no es ajena la prioridad en buena parte de la literatura m&#233;dica internacional&#44; durante el pico de la pandemia&#44; por la rapidez de la informaci&#243;n&#44; incluso cuando la descripci&#243;n&#44; el soporte o el rigor metodol&#243;gico no fueran los id&#243;neos&#46; El conocimiento de las manifestaciones cut&#225;neas puede permitir no solo profundizar en los aspectos todav&#237;a poco conocidos de la COVID-19&#44; sino tambi&#233;n permitir un m&#225;s r&#225;pido diagn&#243;stico o incluso servir como marcador pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acral&#46; Asim&#233;tricasPies &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manos5&#37; otras localizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37;&#41;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extremidades &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;No afectaci&#243;n facial ni de las mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predominio en tronco y regi&#243;n proximal de las extremidadesSim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TroncoRegi&#243;n proximal de las extremidadesNo afectaci&#243;n de las mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predominio acral&#44; regi&#243;n distal de las extremidades inferioresRegiones con mayor presi&#243;n hidrost&#225;tica o declive&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;ticas &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;3&#41;&#44; dolorosas &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;3&#41; o pruriginosas &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito leve o asintom&#225;tico &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3&#41;&#44; dolor o quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito casi constante&#44; de intensidad variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3&#41;&#44; de leve a moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor&#44; quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas&#44; p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulosEritematosos a purp&#250;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ves&#237;culas de peque&#241;o tama&#241;o&#46; DispersasMonomorfas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y placas eritematosas y edematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;culas y p&#225;pulas eritematosas&#44; a menudo confluentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones isqu&#233;micas o necr&#243;ticas&#44; a menudo difusas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibles subtipos y variantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 posibles patrones&#58;&#8226; Lesiones perniosiformes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41; en regi&#243;n digital&#46; Regi&#243;n distal de los dedos&#46; Edematosas&#46; Posible formaci&#243;n de ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas y costras&#8226; Patr&#243;n tipo eritema multiforme &#40;aprox&#46; 30&#37;&#41;&#46; Plantas &#40;talones&#41; y palmas&#46; M&#225;culas o p&#225;pulas&#44; eritematosas&#44; confluentes&#44; con posible vesiculaci&#243;n&#46; Sin formaci&#243;n de dianas t&#237;picas y menos extensas que el EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Generalmente&#44; lesiones dispersas&#46; Remeda otros exantemas v&#237;ricos&#8226; Pueden tener contenido hemorr&#225;gico&#44; mayor tama&#241;o o abarcar &#225;reas extensas de forma difusa&#8226; Con menor frecuencia&#44; ves&#237;culas o p&#250;stulas de predomino acral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se han descrito casos con afectaci&#243;n acral y de la regi&#243;n facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se han descrito formas con predominio perifolicular&#44; tipo pitiriasis rosada y flexurales que simulan una SDRIFEEn algunos casos se describe una evoluci&#243;n craneocaudal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde formas que recuerdan a livedo reticular o racemosa hasta &#225;reas de p&#250;rpura retiforme&#44; ampollas hemorr&#225;gicas&#44; isquemia difusa o gangrena afectando a regiones distales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil demogr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adolescentes o adultos j&#243;venesNo diferencias significativas entre sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&#44; mediana edad &#40;4&#46;&#170;-5&#46;&#170; d&#233;cadas&#41;No diferencias significativas entre sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&#44; mediana edad &#40;4&#170;-5&#170; d&#233;cadas&#41;No diferencias significativas entre sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&#44; mediana edad &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; d&#233;cadas&#41;No diferencias significativas entre sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos mediana edad y edad avanzadaNo diferencias significativas entre sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Latencia respecto a cl&#237;nica respiratoria o sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio tard&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio precoz&#46; A los pocos d&#237;as de la cl&#237;nica respiratoria o sist&#233;mica &#40;15&#37; previo a otros s&#237;ntomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio precoz&#46; Acompa&#241;a a la cl&#237;nica respiratoria o sist&#233;mica&#44; o la precede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acompa&#241;a a la cl&#237;nica respiratoria o sist&#233;mica&#44; o aparece a los pocos d&#237;as de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acompa&#241;a a la cl&#237;nica respiratoria o sist&#233;mica&#44; a veces aparece de forma tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positividad por PCR&#47;serol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;en posible asociaci&#243;n a inicio tard&#237;o&#41;A favor&#58; contexto cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico&#44; contactos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuente&#44; probablemente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&#44; probablemente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&#44; probablemente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy frecuente&#44; probablemente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n media &#40;d&#237;as&#41; de la erupci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;7 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;4 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;8 &#40;&#177;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;6 &#40;&#177;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;4 &#40;&#177;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parece asociarse a enfermedad m&#225;s leve &#40;se excluyen de este tipo los casos de lesiones isqu&#233;micas acrales en pacientes con CID&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad moderadaCuran sin dejar cicatriz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VariableCasos de gravedad leve-moderada hasta casos con desenlace fatal&#40;2&#37; de mortalidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos graves&#44; algunos con desenlace fatal &#40;10&#37; de mortalidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamientos propuestos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#44; solos o en combinaci&#243;n con antibi&#243;ticos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conducta expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#44; antihistam&#237;nicos orales&#44; corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas de soporteMedidas de anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Referencias principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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