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por Adamson&#44; que report&#243; el caso de un ni&#241;o de 2 a&#241;os con m&#250;ltiples lesiones xantomatosas cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Siete a&#241;os m&#225;s tarde&#44; McDonagh describi&#243; cinco nuevos casos muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no fue hasta la d&#233;cada de 1950&#44; donde Helwig y Hackney lo denominaron por primera vez XGJ&#44; a trav&#233;s de una serie de 140 casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ suele manifestarse con lesiones cut&#225;neas tipo p&#225;pulas o n&#243;dulos eritematosos amarillentos&#44; ubicados principalmente en cabeza y cuello&#44; siendo muy inhabitual el compromiso extracut&#225;neo&#44; el que suele ser a nivel ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se describen los principales aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; etiopatog&#233;nicos&#44; cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de los XGJ&#44; resaltando la evidencia respecto al estudio del compromiso extracut&#225;neo&#46; Adem&#225;s&#44; se propone un algoritmo de manejo y estudio de compromiso extracut&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia real del XGJ es desconocida&#44; estim&#225;ndose una prevalencia de aproximadamente uno por mill&#243;n de ni&#241;os&#44; la que se cree puede ser mucho mayor&#44; considerando que las lesiones cut&#225;neas peque&#241;as y aisladas pueden subdiagnosticarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el Registro de tumores pedi&#225;tricos de Kiel&#44; que abarc&#243; una cohorte de 35 a&#241;os&#44; el XGJ represent&#243; 129 &#40;0&#44;5&#37;&#41; de las 24&#46;600 lesiones pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ es una enfermedad principalmente pedi&#225;trica&#44; manifest&#225;ndose solo el 10&#37; en adultos&#46; El 64&#37; por ciento de las lesiones cut&#225;neas se desarrollan antes de la edad de 7 meses y el 85&#37; antes del a&#241;o&#46; Se ha descrito que hasta un tercio de las lesiones pueden ser cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Se ha observado que la edad de presentaci&#243;n m&#225;s temprana favorece formas m&#225;s difusas de la enfermedad&#46; Tiene un predominio en el sexo masculino&#44; con una relaci&#243;n hombres&#58; mujeres de 1&#44;1-7&#58;1&#44; sin observarse diferencias en cuanto a sexo en los XGJ adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del XGJ permanece incierta&#44; sin embargo&#44; cl&#225;sicamente se ha entendido como un proceso no neopl&#225;sico&#44; de tipo reactivo a una injuria inespec&#237;fica&#44; como trauma o una infecci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que contrasta con nueva evidencia que describe ciertos factores gen&#233;ticos asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la lipidizaci&#243;n progresiva de los histiocitos&#44; en ausencia de hiperlipidemia&#44; no est&#225; claro&#46; En adultos con XGJ se ha demostrado una captaci&#243;n de lipoprote&#237;nas de baja densidad y un aumento de s&#237;ntesis de colesterol dentro de los macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes&#44; en base a secuenciaci&#243;n de exoma completo&#44; sugieren un rol en la activaci&#243;n patol&#243;gica de la v&#237;a de quinasa regulada por se&#241;ales extracelulares &#40;ERK&#41;&#46; La activaci&#243;n de la v&#237;a ERK a nivel germinal o en las c&#233;lulas madre de la m&#233;dula &#243;sea&#44; pueden conducir a una enfermedad multiorg&#225;nica agresiva&#44; mientras que su activaci&#243;n en una etapa posterior de diferenciaci&#243;n celular&#44; causar&#237;an una enfermedad limitada a pocos o solo un &#243;rgano y a lesiones unifocales&#44; como sucede en el caso del XGJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Chakraborty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> identificaron 17 mutaciones som&#225;ticas en 4 lesiones de XGJ&#44; con una mediana de 4 mutaciones por caso&#44; y si bien&#44; no se identificaron mutaciones en BRAF-V600E&#44; como sucede en el caso de las histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans &#40;HCL&#41;&#44; en un paciente se encontr&#243; una mutaci&#243;n de PI3KCD y en otro caso&#44; asociado a neurofibromatosis tipo 1 &#40;NF-1&#41;&#44; una mutaci&#243;n germinal del gen que codifica la neurofibromina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cut&#225;neas&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas cut&#225;neas son la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente del XGJ&#46; Se han descrito dos clasificaciones seg&#250;n el tama&#241;o de las lesiones&#58; 1&#41; Caputo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> distinguieron tres tipos principales&#58; nodular peque&#241;o o papular &#40;2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; nodular grande &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y xantogranuloma gigante &#40;&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; 2&#41; Gianotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> agruparon los XGJ en dos formas de presentaci&#243;n&#58; micronodular &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o&#44; usualmente m&#250;ltiples lesiones&#41; y macronodular &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si bien cl&#237;nicamente pueden presentar un espectro amplio de lesiones&#44; en cuanto a forma&#44; coloraci&#243;n y n&#250;mero&#44; hasta en un 80&#37; de los casos se presenta como una lesi&#243;n cut&#225;nea &#250;nica&#46; Los XGJ m&#250;ltiples son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os y van desde 2 o 3 lesiones a m&#225;s de 100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#46; La lesi&#243;n t&#237;pica consiste en una p&#225;pula o n&#243;dulo bien definido&#44; de superficie lisa&#44; con coloraci&#243;n rosa-rojiza al inicio&#44; que luego adquiere la coloraci&#243;n cl&#225;sica amarilla&#44; naranja o marron&#225;cea&#59; tienen consistencia firme y algunos presentan telangiectasias superficiales&#44; siendo generalmente asintom&#225;ticos&#44; con excepci&#243;n de algunas localizaciones especiales o cuando son muy grandes&#46; La ubicaci&#243;n anat&#243;mica m&#225;s com&#250;n es la cabeza y el cuello&#44; seguido del tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#44; B&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variantes at&#237;picas de XGJ incluyen formas generalizadas&#44; liquenoides&#44; gigantes &#40;&#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; mixtas&#44; en placa&#44; subcut&#225;neas&#44; anulares&#44; musculares&#44; agrupadas y casos raros tipo cuerno cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los XGJ cong&#233;nitos&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica parece ser a&#250;n m&#225;s variada que la de los XGJ cl&#225;sicos&#46; Suelen ser tumores grandes y solitarios&#44; de morfolog&#237;a at&#237;pica&#44; describi&#233;ndose en la literatura casos de lesiones subcut&#225;neas profundas&#44; placas infiltrativas&#44; tumores exof&#237;ticos y placas agminadas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Las dos complicaciones m&#225;s comunes del XGJ cong&#233;nito son la cicatrizaci&#243;n atr&#243;fica y la ulceraci&#243;n&#44; esta &#250;ltima&#44; aparentemente con un mayor riesgo en lesiones exof&#237;ticas grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones extracut&#225;neas&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las lesiones de XGJ se encuentran limitadas a la piel en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; se han descrito m&#250;ltiples casos de afectaci&#243;n extracut&#225;nea aislada o de varios &#243;rganos&#44; siendo m&#225;s com&#250;n el compromiso ocular&#46; Un estudio retrospectivo reciente&#44; que analiz&#243; las distintas series y casos publicados de XGJ en la literatura&#44; encontr&#243; que&#44; del total de 2949 casos pedi&#225;tricos&#44; solo el 0&#44;24&#37; tuvo compromiso intraocular&#46; Por esto&#44; concluyen que el rendimiento de derivar a un ni&#241;o con XGJ cut&#225;neo sin ning&#250;n s&#237;ntoma o signo ocular o visual para una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica parece ser extremadamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otros autores describieron que aproximadamente el 40&#37; de los pacientes con XGJ ocular ten&#237;an lesiones cut&#225;neas previas&#46; Estas pueden aparecer antes o despu&#233;s del diagn&#243;stico oftalmol&#243;gico&#44; con un retraso de 8 a 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ ocular es casi siempre unilateral y afecta m&#225;s com&#250;nmente al iris&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito afectaci&#243;n de la &#243;rbita&#44; el nervio &#243;ptico&#44; el coroides y la conjuntiva&#46; El s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es el ojo rojo unilateral&#44; seguido por un tumor en el iris o conjuntival&#46; A diferencia de las lesiones cut&#225;neas&#44; el compromiso intraocular no se resuelve espont&#225;neamente y puede provocar hifema&#44; glaucoma y&#47;o p&#233;rdida visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Tres factores de riesgo se han sugerido para la afectaci&#243;n ocular&#58; 1&#41; la forma micronodular cut&#225;nea de XGJ&#44; 2&#41; lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples y 3&#41; edad temprana de presentaci&#243;n &#40;&#8804;2 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En base a esto&#44; sugerimos derivar a oftalmolog&#237;a&#44; en caso de 2 o m&#225;s XGJ cut&#225;neos o en lesiones de inicio temprano&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ sist&#233;mico es un trastorno histioc&#237;tico raro&#44; que se presenta usualmente con m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos y&#47;o subcut&#225;neos&#44; asociado al compromiso de dos o m&#225;s &#243;rganos viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A la fecha&#44; solo se han descrito 61 casos de XGJ sist&#233;mico&#44; donde los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados han sido&#58; el h&#237;gado&#44; el bazo&#44; los pulmones&#44; los ojos y el sistema nervioso central&#44; con casos anecd&#243;ticos a nivel del coraz&#243;n&#44; la m&#233;dula &#243;sea&#44; el tracto gastrointestinal&#44; el p&#225;ncreas&#44; los huesos&#44; el retroperitoneo&#44; las gl&#225;ndulas adrenales&#44; los test&#237;culos y los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28&#8211;30&#44;31</span></a>&#46; La edad de presentaci&#243;n es m&#225;s temprana que el XGJ cl&#225;sico&#44; con un promedio 5&#44;5 meses y una relaci&#243;n H&#58;M de 1&#44;4&#58;1&#46; Se ha propuesto que las lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples son un factor de riesgo para el compromiso sist&#233;mico&#44; encontr&#225;ndose este hallazgo en el 67&#37; de los pacientes con XGJ sist&#233;mico&#44; teniendo un per&#237;odo de latencia de meses a varios a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un estudio de compromiso extracut&#225;neo inicialmente negativo en pacientes con m&#250;ltiples XGJ&#44; no excluye el desarrollo de enfermedad sist&#233;mica en un momento posterior&#44; siendo razonable mantener el estudio diagn&#243;stico en el tiempo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagn&#243;stico&#44; se debe realizar un examen f&#237;sico meticuloso para determinar la existencia de compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los signos y s&#237;ntomas dependen del &#243;rgano afectado y van desde un curso asintom&#225;tico a uno letal&#46; Particularmente&#44; el compromiso del sistema nervioso central y la enfermedad hep&#225;tica se han asociado con una morbimortalidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los XGJ ocurren en aproximadamente el 5-10&#37; de los pacientes que padecen NF-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Esto se encuentra condicionado a la edad del ni&#241;o&#44; dado que los XGJ tienden a involucionar a la edad en que la NF-1 se vuelve cl&#237;nicamente evidente&#46; Si bien la relaci&#243;n entre XGJ y NF-1 a&#250;n no est&#225; del todo clara&#44; hay varios autores que promueven y enfatizan la b&#250;squeda de estigmas de NF-1 en ni&#241;os con XGJ m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se ha reportado una asociaci&#243;n triple de XGJ&#44; NF-1 y leucemia mielomonoc&#237;tica juvenil &#40;LMMJ&#41;&#44; lo que es objeto de frecuentes debates&#46; En 1995&#44; Zvulunov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> concluyeron que esta triple asociaci&#243;n es 30-40 veces m&#225;s com&#250;n de lo esperado por el azar y estim&#243; un riesgo de desarrollar LMMJ 20 a 32 veces mayor en ni&#241;os con NF-1 y XGJ versus aquellos con solo NF-1&#46; No obstante&#44; las limitaciones metodol&#243;gicas y estad&#237;sticas de este estudio podr&#237;an haber resultado en una sobreestimaci&#243;n de la asociaci&#243;n&#46; En otras dos series retrospectivas posteriores&#44; no se encontr&#243; una mayor incidencia de LMMJ en pacientes con XGJ y NF-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; siendo ratificado por un estudio retrospectivo reciente de casos y controles&#44; donde se evaluaron 739 pacientes con NF-1 en un per&#237;odo de 20 a&#241;os&#44; reportando una prevalencia de neoplasias malignas de 1&#44;9&#37; &#40;14&#47;739&#41;&#44; encontrando XGJ en 28&#44;5&#37; &#40;4&#47;14&#41; de los casos versus un 21&#37; &#40;6&#47;29&#41; de los controles&#44; sin diferencia estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La ausencia de una relaci&#243;n entre malignidad y XGJ en ni&#241;os con NF-1 puede brindar tranquilidad a los m&#233;dicos y a los padres&#46; Debido a que tanto el XGJ como las neoplasias malignas hematol&#243;gicas y s&#243;lidas est&#225;n asociados con NF-1&#44; su coexistencia en el mismo paciente podr&#237;a ser solo una coincidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span></a>&#46; Los pacientes con NF-1 deben ser monitorizados por malignidad independiente de la presencia o ausencia de XGJ&#44; sobre todo tumores malignos de la vaina nerviosa perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nico&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de XGJ es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; de acuerdo a la historia&#44; evoluci&#243;n y morfolog&#237;a de las lesiones&#46; En algunos casos se requiere estudio histopatol&#243;gico e inmunohistoqu&#237;mico para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dermatoscopia&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia resulta ser una t&#233;cnica no invasiva &#250;til en el diagn&#243;stico cl&#237;nico de XGJ&#46; Se ha descrito un patr&#243;n denominado &#171;<span class="elsevierStyleItalic">sol poniente&#187;</span>&#44; que se caracteriza por un &#225;rea central amarillo-naranja&#44; que puede mostrar &#225;reas con &#171;nubes&#187; de dep&#243;sitos de color amarillo p&#225;lido y un halo eritematoso&#44; lo que se puede observar en cualquier etapa de la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se han descrito telangiectasias lineales perif&#233;ricas y otras caracter&#237;sticas no espec&#237;ficas&#44; que incluyen&#58; red discreta de pigmento&#44; l&#237;neas blanquecinas y vasos finos y ramificados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histolog&#237;a&#58;</span></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a cl&#225;sica del XGJ muestra una infiltraci&#243;n celular densa&#44; en forma de l&#225;mina&#44; no encapsulada y bien delimitada&#44; en la dermis y la porci&#243;n superior del tejido celular subcut&#225;neo&#44; mientras que la epidermis y las estructuras cut&#225;neas anexas est&#225;n indemnes&#46; El infiltrado celular incluye cinco tipos de c&#233;lulas principales &#40;vacuoladas&#44; xantomatosas&#44; en forma de huso&#44; festoneadas y oncoc&#237;ticas&#41; en proporciones variables&#44; de variantes monomorfas a mixtas&#44; con diferentes tipos de c&#233;lulas gigantes &#40;inespec&#237;ficas&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; Touton y &#171;vidrio esmerilado&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; La apariencia microsc&#243;pica depende principalmente del tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#58; mientras que las lesiones tempranas muestran un infiltrado monom&#243;rfico de macr&#243;fagos libres de l&#237;pidos que pueden ocupar la mayor parte de la dermis&#44; las lesiones maduras contienen abundantes macr&#243;fagos espumosos vacuolados y c&#233;lulas gigantes multinucleadas de tipo Touton&#44; particularmente en la superficie dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas de Touton son t&#237;picas de XGJ y se caracterizan por tener un anillo de n&#250;cleos alrededor del citoplasma de alto contenido de l&#237;pidos&#46; Sin embargo&#44; no se observan en todos los casos&#44; pudiendo estar ausentes hasta en un 15&#37; de los pacientes&#46; Cl&#225;sicamente se describen las c&#233;lulas de Touton como patognom&#243;nicas de XGJ&#44; pero pueden encontrarse tambi&#233;n en otras lesiones xantomatosas e histioc&#237;ticas &#40;enfermedad de Erdheim Chester y xantogranuloma necrobi&#243;tico&#41;&#44; e incluso dermatofibromas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la inmunohistoqu&#237;mica&#44; las lesiones de XGJ se ti&#241;en con marcadores de macr&#243;fagos&#44; que incluyen&#58; CD68&#44; CD163&#44; KiM1P&#44; anti-FXIIIa&#44; vimentina y anti-CD4&#44; y generalmente son negativos para S-100&#44; CD1a y CD207 &#40;antilangerina&#41;&#44; que es espec&#237;fico para las c&#233;lulas de Langerhans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia electr&#243;nica muestra histiocitos suaves con muchas gotas de l&#237;pidos intracitoplasm&#225;ticos&#46; Se han descrito otros hallazgos intracitoplasm&#225;ticos no espec&#237;ficos&#44; como cuerpos densos&#44; parecidos a gusanos y palomitas de ma&#237;z&#46; No se observan los gr&#225;nulos de Birbeck caracter&#237;sticos de las HCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido como una t&#233;cnica diagn&#243;stica &#250;til en XGJ&#44; la citolog&#237;a por aspiraci&#243;n con aguja fina&#46; Los frotis citol&#243;gicos muestran histiocitos mononucleados lipidizados finamente vacuolados y multinucleados con n&#250;cleos reniformes u ovales en un fondo de infiltrado inflamatorio de c&#233;lulas mixtas&#44; con una proporci&#243;n variable de linfocitos&#44; neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#44; junto con c&#233;lulas gigantes de tipo Touton o cuerpo extra&#241;o&#46; Sin embargo&#44; se requiere un alto &#237;ndice de sospecha por parte del citopat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a doppler&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas no invasivas&#44; como la ecograf&#237;a doppler&#44; pueden ser &#250;tiles en la evaluaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de las lesiones&#44; como una alternativa a la histolog&#237;a&#46; En el examen ultrasonogr&#225;fico&#44; se describe un n&#243;dulo hipoecoico&#44; bien delimitado&#44; ubicado en el l&#237;mite dermoepid&#233;rmico o dermis&#44; sin realce posteror ni sombra lateral y en algunos casos&#44; con doppler color que muestra vascularizaci&#243;n dentro de la lesi&#243;n&#44; con vasos arteriales finos y de baja velocidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estudio del compromiso extracut&#225;neo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que la afectaci&#243;n extracut&#225;nea es rara&#44; no existe un consenso sobre la pertinencia de realizar pruebas complementarias en ausencia de signos o s&#237;ntomas sugestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; H&#246;ck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sugieren que&#44; dependiendo de la historia&#44; los estudios diagn&#243;sticos pueden incluir un an&#225;lisis de laboratorio&#44; una ecograf&#237;a de ganglios linf&#225;ticos y de abdomen&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; examen radiogr&#225;fico esquel&#233;tico o una exploraci&#243;n &#243;sea con radion&#250;clidos&#44; tomograf&#237;a computarizada o una resonancia magn&#233;tica del cerebro y un examen oftalmol&#243;gico&#44; adem&#225;s del examen completo de la piel&#46; Por otro lado&#44; basado en el caso de un lactante de 2 meses con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; pulmonar y hep&#225;tica&#44; Meyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> sugieren que todos los ni&#241;os con &#8805; 2 XGJ cut&#225;neos deben someterse a una evaluaci&#243;n de XGJ sist&#233;mico&#44; incluyendo tomograf&#237;a computarizada o resonancia magn&#233;tica de cerebro&#47;t&#243;rax&#47;abdomen&#46; Si se sospecha una lesi&#243;n card&#237;aca&#44; se debe realizar una ecocardiograf&#237;a doppler&#46; La evaluaci&#243;n de laboratorio debe incluir un hemograma completo &#40;que puede conducir a una aspiraci&#243;n&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea si hay citopenias&#41;&#44; un perfil metab&#243;lico completo que incluya pruebas de funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los escasos reportes de XGJ sist&#233;mico y la evoluci&#243;n de car&#225;cter benigno y autolimitada de las lesiones cut&#225;neas y extracut&#225;neas&#44; nos parece coherente realizar el estudio diagn&#243;stico&#44; seg&#250;n la sintomatolog&#237;a&#44; el examen f&#237;sico y los &#243;rganos m&#225;s com&#250;nmente afectados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; se requiere el dise&#241;o de estudios que permitan mejorar la evidencia para entregar recomendaciones m&#225;s precisas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del XGJ depende de su presentaci&#243;n cl&#237;nica y sitio afectado e incluye enfermedades benignas y malignas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales entidades con las que se debe diferenciar&#44; considerando su tratamiento y pron&#243;stico&#44; son las HCL&#44; sobre todo en casos de lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples y XGJ sist&#233;mico&#46; La histolog&#237;a permite el diagn&#243;stico&#44; dado que en la HCL se observan n&#250;cleos celulares en forma de &#171;grano de caf&#233;&#187;&#44; adem&#225;s de la inmunohistoqu&#237;mica con marcadores S-100&#44; CD1a y CD207 positivos&#46; Existen varios reportes de XGJ en pacientes con HCL&#44; con un per&#237;odo de diferencia menor a 5 a&#241;os&#44; lo que estar&#237;a explicado por una relaci&#243;n biol&#243;gica entre ambas entidades o un mecanismo desconocido de transformaci&#243;n de la HCL a XGJ&#44; mediado por la quimioterapia&#44; dado que la mayor&#237;a de los reportes hab&#237;an sido tratados o se encontraban en tratamiento con quimioterap&#233;uticos cuando desarrollaron el XGJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro diagn&#243;stico diferencial importante son algunas formas de HCNL como la histiocitiosis cef&#225;lica benigna&#44; el xantogranuloma necrobi&#243;tico y la reticulohistiocitosis multic&#233;ntrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27&#44;50</span></a>&#46; El XGJ de tipo nodular peque&#241;o puede ser dif&#237;cil de distinguir de la histiocitosis cef&#225;lica benigna&#44; sin embargo&#44; se han sugerido algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas a favor de esta &#250;ltima&#44; tales como&#58; la distribuci&#243;n sim&#233;trica de sus lesiones&#44; la progresi&#243;n cefalocaudal&#44; el infrecuente compromiso palmo-plantar&#44; nasal y de cuero cabelludo&#44; adem&#225;s del nulo compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden simular ser XGJ lesiones tales como&#58; neurotecoma celular pedi&#225;trico&#44; xantomas tuberosos&#44; moluscos contagiosos&#44; mastocitosis cut&#225;nea m&#225;culo-papular&#44; mastocitomas&#44; hemangiomas&#44; neurofibromas&#44; dermatofibromas&#44; nevos de spitz&#44; histiocitomas&#44; reticulohistiocitosis cong&#233;nita&#44; sarcoidosis&#44; xantomas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#8211;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la terapia&#44; se debe considerar que los XGJ normalmente siguen un curso benigno&#44; con remisi&#243;n espont&#225;nea en aproximadamente 3-6 a&#241;os&#44; por lo que no suelen requerir tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos de xantogranulomas de inicio en la adultez&#44; las lesiones tienden a persistir&#44; con menos probabilidad de autoinvoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de deterioro funcional o alta tensi&#243;n psicol&#243;gica debido al compromiso visible&#44; sobre todo en los padres&#44; las lesiones solitarias pueden extirparse quir&#250;rgicamente o tratarse con otros m&#233;todos destructivos&#44; como el l&#225;ser de CO2&#46; Para el caso de las lesiones m&#250;ltiples y asintom&#225;ticas&#44; la pol&#237;tica de &#171;esperar y ver&#187; es la primera opci&#243;n en la gran mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de XGJ ocular&#44; se suelen usar corticoides t&#243;picos o intralesionales y en caso de lesiones r&#225;pidamente progresivas o el desarrollo de complicaciones&#44; como el glaucoma o el hifema&#44; se puede requerir el uso de corticoides sist&#233;micos o cirug&#237;a&#44; existiendo algunos escasos reportes con buena respuesta a radioterapia y quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En XGJ sist&#233;mico&#44; las indicaciones de tratamiento dependen del grado de disfunci&#243;n visceral que generen estas lesiones benignas&#46; La estrategia de &#171;esperar y ver&#187; se recomienda en la mayor&#237;a de los casos&#44; considerando que muchos de estos tendr&#225;n un curso autolimitado&#46; De esta forma&#44; la terapia debe iniciarse cuando el XGJ interfiere con las funciones vitales de los &#243;rganos&#46; Se informan diversas estrategias de tratamiento que incluyen&#58; resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; radioterapia y&#47;o quimioterapia con esquemas usados en HCL&#44; con prednisona y vinblastina&#44; y en casos refractarios citarabina y 2-clorodeoxiadenosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29&#44;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido al n&#250;mero limitado de casos reportados&#44; no se cuenta con pautas de tratamiento&#44; requiri&#233;ndose un tratamiento individualizado y multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL XGJ es una entidad poco frecuente&#44; con un amplio espectro de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; que requiere una evaluaci&#243;n exhaustiva que permita el diagn&#243;stico del compromiso extracut&#225;neo&#46; Para ello&#44; de acuerdo con la poca evidencia disponible&#44; el estudio diagn&#243;stico dirigido seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos&#44; parece ser una estrategia razonable en el manejo de estos pacientes&#46; El tratamiento suele ser expectante&#44; sin embargo&#44; en casos sist&#233;micos se puede requerir el uso de agentes quimioterap&#233;uticos&#44; siendo necesario el dise&#241;o de estudios que eval&#250;en los distintos esquemas&#44; para optimizar su uso espec&#237;fico en esta multifac&#233;tica enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">-Incidencia real desconocida&#46;-Prevalencia de 1 por mill&#243;n de ni&#241;os&#46;-85&#37; de lesiones se desarrollan antes del primer a&#241;o de vida&#46;-Un tercio de las lesiones pueden ser cong&#233;nitas&#46;-Relaci&#243;n hombres&#58; mujeres es de 1-7&#58;1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-P&#225;pula o n&#243;dulo bien definido&#44; de superficie lisa&#44; consistencia firme y coloraci&#243;n roja y amarilla o anaranjada&#46;-Lesi&#243;n &#250;nica en 80&#37; de casos&#46;-Ubicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n en cabeza y cuello&#46;-Formas at&#237;picas&#58; generalizadas&#44; liquenoides&#44; gigantes&#44; mixtas&#44; en placa&#44; subcut&#225;neas&#44; anulares&#44; musculares&#44; agminadas&#44; tipo cuerno cut&#225;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&#171;Patr&#243;n en sol poniente&#187;&#58; &#225;rea central amarillo-anaranjada&#44; con zonas amarillo p&#225;lidas y halo eritematoso&#46;-Pueden observarse telangiectasias lineales perif&#233;ricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Infiltraci&#243;n linfohistioc&#237;tica d&#233;rmica densa y bien delimitada&#44; con c&#233;lulas gigantes &#40;de Touton&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; en vidrio esmerilado o inespec&#237;ficas&#41;&#46;-Inmunohistoqu&#237;mica con tinci&#243;n positiva para&#58; CD68&#44; CD163&#44; KiM1P&#44; anti-FXIIIa&#44; vimentina y anti-CD4&#46; Tinci&#243;n negativa para&#58; S-100&#44; CD1a y CD207&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones extracut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-El compromiso extracut&#225;neo m&#225;s frecuente es a nivel ocular&#46;-Compromiso extracut&#225;neo menos frecuente&#58; bazo&#44; pulmones y el sistema nervioso central&#46;-Compromiso extracut&#225;nea raro&#58; coraz&#243;n&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; tracto gastrointestinal&#44; p&#225;ncreas&#44; huesos&#44; retroperitoneo&#44; gl&#225;ndulas adrenales&#44; test&#237;culos y ri&#241;ones&#46;-Pueden estar presentes hasta en el 10&#37; de pacientes con neurofibromatosis tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gigante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gianotti et al&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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REVISIÓN
Xantogranuloma juvenil: una entidad con amplio espectro clínico
Juvenile Xanthogranuloma: An Entity With a Wide Clinical Spectrum
M.J. Hernández-San Martína, P. Vargas-Moraa, L. Aranibara,b,
Corresponding author
liaranibar@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Servicio de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile
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por Adamson&#44; que report&#243; el caso de un ni&#241;o de 2 a&#241;os con m&#250;ltiples lesiones xantomatosas cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Siete a&#241;os m&#225;s tarde&#44; McDonagh describi&#243; cinco nuevos casos muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no fue hasta la d&#233;cada de 1950&#44; donde Helwig y Hackney lo denominaron por primera vez XGJ&#44; a trav&#233;s de una serie de 140 casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ suele manifestarse con lesiones cut&#225;neas tipo p&#225;pulas o n&#243;dulos eritematosos amarillentos&#44; ubicados principalmente en cabeza y cuello&#44; siendo muy inhabitual el compromiso extracut&#225;neo&#44; el que suele ser a nivel ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se describen los principales aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; etiopatog&#233;nicos&#44; cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de los XGJ&#44; resaltando la evidencia respecto al estudio del compromiso extracut&#225;neo&#46; Adem&#225;s&#44; se propone un algoritmo de manejo y estudio de compromiso extracut&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia real del XGJ es desconocida&#44; estim&#225;ndose una prevalencia de aproximadamente uno por mill&#243;n de ni&#241;os&#44; la que se cree puede ser mucho mayor&#44; considerando que las lesiones cut&#225;neas peque&#241;as y aisladas pueden subdiagnosticarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el Registro de tumores pedi&#225;tricos de Kiel&#44; que abarc&#243; una cohorte de 35 a&#241;os&#44; el XGJ represent&#243; 129 &#40;0&#44;5&#37;&#41; de las 24&#46;600 lesiones pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ es una enfermedad principalmente pedi&#225;trica&#44; manifest&#225;ndose solo el 10&#37; en adultos&#46; El 64&#37; por ciento de las lesiones cut&#225;neas se desarrollan antes de la edad de 7 meses y el 85&#37; antes del a&#241;o&#46; Se ha descrito que hasta un tercio de las lesiones pueden ser cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Se ha observado que la edad de presentaci&#243;n m&#225;s temprana favorece formas m&#225;s difusas de la enfermedad&#46; Tiene un predominio en el sexo masculino&#44; con una relaci&#243;n hombres&#58; mujeres de 1&#44;1-7&#58;1&#44; sin observarse diferencias en cuanto a sexo en los XGJ adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del XGJ permanece incierta&#44; sin embargo&#44; cl&#225;sicamente se ha entendido como un proceso no neopl&#225;sico&#44; de tipo reactivo a una injuria inespec&#237;fica&#44; como trauma o una infecci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que contrasta con nueva evidencia que describe ciertos factores gen&#233;ticos asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la lipidizaci&#243;n progresiva de los histiocitos&#44; en ausencia de hiperlipidemia&#44; no est&#225; claro&#46; En adultos con XGJ se ha demostrado una captaci&#243;n de lipoprote&#237;nas de baja densidad y un aumento de s&#237;ntesis de colesterol dentro de los macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes&#44; en base a secuenciaci&#243;n de exoma completo&#44; sugieren un rol en la activaci&#243;n patol&#243;gica de la v&#237;a de quinasa regulada por se&#241;ales extracelulares &#40;ERK&#41;&#46; La activaci&#243;n de la v&#237;a ERK a nivel germinal o en las c&#233;lulas madre de la m&#233;dula &#243;sea&#44; pueden conducir a una enfermedad multiorg&#225;nica agresiva&#44; mientras que su activaci&#243;n en una etapa posterior de diferenciaci&#243;n celular&#44; causar&#237;an una enfermedad limitada a pocos o solo un &#243;rgano y a lesiones unifocales&#44; como sucede en el caso del XGJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Chakraborty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> identificaron 17 mutaciones som&#225;ticas en 4 lesiones de XGJ&#44; con una mediana de 4 mutaciones por caso&#44; y si bien&#44; no se identificaron mutaciones en BRAF-V600E&#44; como sucede en el caso de las histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans &#40;HCL&#41;&#44; en un paciente se encontr&#243; una mutaci&#243;n de PI3KCD y en otro caso&#44; asociado a neurofibromatosis tipo 1 &#40;NF-1&#41;&#44; una mutaci&#243;n germinal del gen que codifica la neurofibromina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cut&#225;neas&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas cut&#225;neas son la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente del XGJ&#46; Se han descrito dos clasificaciones seg&#250;n el tama&#241;o de las lesiones&#58; 1&#41; Caputo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> distinguieron tres tipos principales&#58; nodular peque&#241;o o papular &#40;2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; nodular grande &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y xantogranuloma gigante &#40;&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; 2&#41; Gianotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> agruparon los XGJ en dos formas de presentaci&#243;n&#58; micronodular &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o&#44; usualmente m&#250;ltiples lesiones&#41; y macronodular &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si bien cl&#237;nicamente pueden presentar un espectro amplio de lesiones&#44; en cuanto a forma&#44; coloraci&#243;n y n&#250;mero&#44; hasta en un 80&#37; de los casos se presenta como una lesi&#243;n cut&#225;nea &#250;nica&#46; Los XGJ m&#250;ltiples son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os y van desde 2 o 3 lesiones a m&#225;s de 100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#46; La lesi&#243;n t&#237;pica consiste en una p&#225;pula o n&#243;dulo bien definido&#44; de superficie lisa&#44; con coloraci&#243;n rosa-rojiza al inicio&#44; que luego adquiere la coloraci&#243;n cl&#225;sica amarilla&#44; naranja o marron&#225;cea&#59; tienen consistencia firme y algunos presentan telangiectasias superficiales&#44; siendo generalmente asintom&#225;ticos&#44; con excepci&#243;n de algunas localizaciones especiales o cuando son muy grandes&#46; La ubicaci&#243;n anat&#243;mica m&#225;s com&#250;n es la cabeza y el cuello&#44; seguido del tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#44; B&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variantes at&#237;picas de XGJ incluyen formas generalizadas&#44; liquenoides&#44; gigantes &#40;&#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; mixtas&#44; en placa&#44; subcut&#225;neas&#44; anulares&#44; musculares&#44; agrupadas y casos raros tipo cuerno cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los XGJ cong&#233;nitos&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica parece ser a&#250;n m&#225;s variada que la de los XGJ cl&#225;sicos&#46; Suelen ser tumores grandes y solitarios&#44; de morfolog&#237;a at&#237;pica&#44; describi&#233;ndose en la literatura casos de lesiones subcut&#225;neas profundas&#44; placas infiltrativas&#44; tumores exof&#237;ticos y placas agminadas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Las dos complicaciones m&#225;s comunes del XGJ cong&#233;nito son la cicatrizaci&#243;n atr&#243;fica y la ulceraci&#243;n&#44; esta &#250;ltima&#44; aparentemente con un mayor riesgo en lesiones exof&#237;ticas grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones extracut&#225;neas&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las lesiones de XGJ se encuentran limitadas a la piel en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; se han descrito m&#250;ltiples casos de afectaci&#243;n extracut&#225;nea aislada o de varios &#243;rganos&#44; siendo m&#225;s com&#250;n el compromiso ocular&#46; Un estudio retrospectivo reciente&#44; que analiz&#243; las distintas series y casos publicados de XGJ en la literatura&#44; encontr&#243; que&#44; del total de 2949 casos pedi&#225;tricos&#44; solo el 0&#44;24&#37; tuvo compromiso intraocular&#46; Por esto&#44; concluyen que el rendimiento de derivar a un ni&#241;o con XGJ cut&#225;neo sin ning&#250;n s&#237;ntoma o signo ocular o visual para una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica parece ser extremadamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otros autores describieron que aproximadamente el 40&#37; de los pacientes con XGJ ocular ten&#237;an lesiones cut&#225;neas previas&#46; Estas pueden aparecer antes o despu&#233;s del diagn&#243;stico oftalmol&#243;gico&#44; con un retraso de 8 a 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ ocular es casi siempre unilateral y afecta m&#225;s com&#250;nmente al iris&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito afectaci&#243;n de la &#243;rbita&#44; el nervio &#243;ptico&#44; el coroides y la conjuntiva&#46; El s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es el ojo rojo unilateral&#44; seguido por un tumor en el iris o conjuntival&#46; A diferencia de las lesiones cut&#225;neas&#44; el compromiso intraocular no se resuelve espont&#225;neamente y puede provocar hifema&#44; glaucoma y&#47;o p&#233;rdida visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Tres factores de riesgo se han sugerido para la afectaci&#243;n ocular&#58; 1&#41; la forma micronodular cut&#225;nea de XGJ&#44; 2&#41; lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples y 3&#41; edad temprana de presentaci&#243;n &#40;&#8804;2 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En base a esto&#44; sugerimos derivar a oftalmolog&#237;a&#44; en caso de 2 o m&#225;s XGJ cut&#225;neos o en lesiones de inicio temprano&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XGJ sist&#233;mico es un trastorno histioc&#237;tico raro&#44; que se presenta usualmente con m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos y&#47;o subcut&#225;neos&#44; asociado al compromiso de dos o m&#225;s &#243;rganos viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A la fecha&#44; solo se han descrito 61 casos de XGJ sist&#233;mico&#44; donde los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados han sido&#58; el h&#237;gado&#44; el bazo&#44; los pulmones&#44; los ojos y el sistema nervioso central&#44; con casos anecd&#243;ticos a nivel del coraz&#243;n&#44; la m&#233;dula &#243;sea&#44; el tracto gastrointestinal&#44; el p&#225;ncreas&#44; los huesos&#44; el retroperitoneo&#44; las gl&#225;ndulas adrenales&#44; los test&#237;culos y los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28&#8211;30&#44;31</span></a>&#46; La edad de presentaci&#243;n es m&#225;s temprana que el XGJ cl&#225;sico&#44; con un promedio 5&#44;5 meses y una relaci&#243;n H&#58;M de 1&#44;4&#58;1&#46; Se ha propuesto que las lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples son un factor de riesgo para el compromiso sist&#233;mico&#44; encontr&#225;ndose este hallazgo en el 67&#37; de los pacientes con XGJ sist&#233;mico&#44; teniendo un per&#237;odo de latencia de meses a varios a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un estudio de compromiso extracut&#225;neo inicialmente negativo en pacientes con m&#250;ltiples XGJ&#44; no excluye el desarrollo de enfermedad sist&#233;mica en un momento posterior&#44; siendo razonable mantener el estudio diagn&#243;stico en el tiempo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagn&#243;stico&#44; se debe realizar un examen f&#237;sico meticuloso para determinar la existencia de compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los signos y s&#237;ntomas dependen del &#243;rgano afectado y van desde un curso asintom&#225;tico a uno letal&#46; Particularmente&#44; el compromiso del sistema nervioso central y la enfermedad hep&#225;tica se han asociado con una morbimortalidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los XGJ ocurren en aproximadamente el 5-10&#37; de los pacientes que padecen NF-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Esto se encuentra condicionado a la edad del ni&#241;o&#44; dado que los XGJ tienden a involucionar a la edad en que la NF-1 se vuelve cl&#237;nicamente evidente&#46; Si bien la relaci&#243;n entre XGJ y NF-1 a&#250;n no est&#225; del todo clara&#44; hay varios autores que promueven y enfatizan la b&#250;squeda de estigmas de NF-1 en ni&#241;os con XGJ m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se ha reportado una asociaci&#243;n triple de XGJ&#44; NF-1 y leucemia mielomonoc&#237;tica juvenil &#40;LMMJ&#41;&#44; lo que es objeto de frecuentes debates&#46; En 1995&#44; Zvulunov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> concluyeron que esta triple asociaci&#243;n es 30-40 veces m&#225;s com&#250;n de lo esperado por el azar y estim&#243; un riesgo de desarrollar LMMJ 20 a 32 veces mayor en ni&#241;os con NF-1 y XGJ versus aquellos con solo NF-1&#46; No obstante&#44; las limitaciones metodol&#243;gicas y estad&#237;sticas de este estudio podr&#237;an haber resultado en una sobreestimaci&#243;n de la asociaci&#243;n&#46; En otras dos series retrospectivas posteriores&#44; no se encontr&#243; una mayor incidencia de LMMJ en pacientes con XGJ y NF-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; siendo ratificado por un estudio retrospectivo reciente de casos y controles&#44; donde se evaluaron 739 pacientes con NF-1 en un per&#237;odo de 20 a&#241;os&#44; reportando una prevalencia de neoplasias malignas de 1&#44;9&#37; &#40;14&#47;739&#41;&#44; encontrando XGJ en 28&#44;5&#37; &#40;4&#47;14&#41; de los casos versus un 21&#37; &#40;6&#47;29&#41; de los controles&#44; sin diferencia estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La ausencia de una relaci&#243;n entre malignidad y XGJ en ni&#241;os con NF-1 puede brindar tranquilidad a los m&#233;dicos y a los padres&#46; Debido a que tanto el XGJ como las neoplasias malignas hematol&#243;gicas y s&#243;lidas est&#225;n asociados con NF-1&#44; su coexistencia en el mismo paciente podr&#237;a ser solo una coincidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span></a>&#46; Los pacientes con NF-1 deben ser monitorizados por malignidad independiente de la presencia o ausencia de XGJ&#44; sobre todo tumores malignos de la vaina nerviosa perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nico&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de XGJ es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; de acuerdo a la historia&#44; evoluci&#243;n y morfolog&#237;a de las lesiones&#46; En algunos casos se requiere estudio histopatol&#243;gico e inmunohistoqu&#237;mico para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dermatoscopia&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia resulta ser una t&#233;cnica no invasiva &#250;til en el diagn&#243;stico cl&#237;nico de XGJ&#46; Se ha descrito un patr&#243;n denominado &#171;<span class="elsevierStyleItalic">sol poniente&#187;</span>&#44; que se caracteriza por un &#225;rea central amarillo-naranja&#44; que puede mostrar &#225;reas con &#171;nubes&#187; de dep&#243;sitos de color amarillo p&#225;lido y un halo eritematoso&#44; lo que se puede observar en cualquier etapa de la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se han descrito telangiectasias lineales perif&#233;ricas y otras caracter&#237;sticas no espec&#237;ficas&#44; que incluyen&#58; red discreta de pigmento&#44; l&#237;neas blanquecinas y vasos finos y ramificados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histolog&#237;a&#58;</span></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a cl&#225;sica del XGJ muestra una infiltraci&#243;n celular densa&#44; en forma de l&#225;mina&#44; no encapsulada y bien delimitada&#44; en la dermis y la porci&#243;n superior del tejido celular subcut&#225;neo&#44; mientras que la epidermis y las estructuras cut&#225;neas anexas est&#225;n indemnes&#46; El infiltrado celular incluye cinco tipos de c&#233;lulas principales &#40;vacuoladas&#44; xantomatosas&#44; en forma de huso&#44; festoneadas y oncoc&#237;ticas&#41; en proporciones variables&#44; de variantes monomorfas a mixtas&#44; con diferentes tipos de c&#233;lulas gigantes &#40;inespec&#237;ficas&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; Touton y &#171;vidrio esmerilado&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; La apariencia microsc&#243;pica depende principalmente del tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#58; mientras que las lesiones tempranas muestran un infiltrado monom&#243;rfico de macr&#243;fagos libres de l&#237;pidos que pueden ocupar la mayor parte de la dermis&#44; las lesiones maduras contienen abundantes macr&#243;fagos espumosos vacuolados y c&#233;lulas gigantes multinucleadas de tipo Touton&#44; particularmente en la superficie dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas de Touton son t&#237;picas de XGJ y se caracterizan por tener un anillo de n&#250;cleos alrededor del citoplasma de alto contenido de l&#237;pidos&#46; Sin embargo&#44; no se observan en todos los casos&#44; pudiendo estar ausentes hasta en un 15&#37; de los pacientes&#46; Cl&#225;sicamente se describen las c&#233;lulas de Touton como patognom&#243;nicas de XGJ&#44; pero pueden encontrarse tambi&#233;n en otras lesiones xantomatosas e histioc&#237;ticas &#40;enfermedad de Erdheim Chester y xantogranuloma necrobi&#243;tico&#41;&#44; e incluso dermatofibromas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la inmunohistoqu&#237;mica&#44; las lesiones de XGJ se ti&#241;en con marcadores de macr&#243;fagos&#44; que incluyen&#58; CD68&#44; CD163&#44; KiM1P&#44; anti-FXIIIa&#44; vimentina y anti-CD4&#44; y generalmente son negativos para S-100&#44; CD1a y CD207 &#40;antilangerina&#41;&#44; que es espec&#237;fico para las c&#233;lulas de Langerhans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia electr&#243;nica muestra histiocitos suaves con muchas gotas de l&#237;pidos intracitoplasm&#225;ticos&#46; Se han descrito otros hallazgos intracitoplasm&#225;ticos no espec&#237;ficos&#44; como cuerpos densos&#44; parecidos a gusanos y palomitas de ma&#237;z&#46; No se observan los gr&#225;nulos de Birbeck caracter&#237;sticos de las HCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido como una t&#233;cnica diagn&#243;stica &#250;til en XGJ&#44; la citolog&#237;a por aspiraci&#243;n con aguja fina&#46; Los frotis citol&#243;gicos muestran histiocitos mononucleados lipidizados finamente vacuolados y multinucleados con n&#250;cleos reniformes u ovales en un fondo de infiltrado inflamatorio de c&#233;lulas mixtas&#44; con una proporci&#243;n variable de linfocitos&#44; neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#44; junto con c&#233;lulas gigantes de tipo Touton o cuerpo extra&#241;o&#46; Sin embargo&#44; se requiere un alto &#237;ndice de sospecha por parte del citopat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a doppler&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas no invasivas&#44; como la ecograf&#237;a doppler&#44; pueden ser &#250;tiles en la evaluaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de las lesiones&#44; como una alternativa a la histolog&#237;a&#46; En el examen ultrasonogr&#225;fico&#44; se describe un n&#243;dulo hipoecoico&#44; bien delimitado&#44; ubicado en el l&#237;mite dermoepid&#233;rmico o dermis&#44; sin realce posteror ni sombra lateral y en algunos casos&#44; con doppler color que muestra vascularizaci&#243;n dentro de la lesi&#243;n&#44; con vasos arteriales finos y de baja velocidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estudio del compromiso extracut&#225;neo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que la afectaci&#243;n extracut&#225;nea es rara&#44; no existe un consenso sobre la pertinencia de realizar pruebas complementarias en ausencia de signos o s&#237;ntomas sugestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; H&#246;ck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sugieren que&#44; dependiendo de la historia&#44; los estudios diagn&#243;sticos pueden incluir un an&#225;lisis de laboratorio&#44; una ecograf&#237;a de ganglios linf&#225;ticos y de abdomen&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; examen radiogr&#225;fico esquel&#233;tico o una exploraci&#243;n &#243;sea con radion&#250;clidos&#44; tomograf&#237;a computarizada o una resonancia magn&#233;tica del cerebro y un examen oftalmol&#243;gico&#44; adem&#225;s del examen completo de la piel&#46; Por otro lado&#44; basado en el caso de un lactante de 2 meses con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; pulmonar y hep&#225;tica&#44; Meyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> sugieren que todos los ni&#241;os con &#8805; 2 XGJ cut&#225;neos deben someterse a una evaluaci&#243;n de XGJ sist&#233;mico&#44; incluyendo tomograf&#237;a computarizada o resonancia magn&#233;tica de cerebro&#47;t&#243;rax&#47;abdomen&#46; Si se sospecha una lesi&#243;n card&#237;aca&#44; se debe realizar una ecocardiograf&#237;a doppler&#46; La evaluaci&#243;n de laboratorio debe incluir un hemograma completo &#40;que puede conducir a una aspiraci&#243;n&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea si hay citopenias&#41;&#44; un perfil metab&#243;lico completo que incluya pruebas de funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los escasos reportes de XGJ sist&#233;mico y la evoluci&#243;n de car&#225;cter benigno y autolimitada de las lesiones cut&#225;neas y extracut&#225;neas&#44; nos parece coherente realizar el estudio diagn&#243;stico&#44; seg&#250;n la sintomatolog&#237;a&#44; el examen f&#237;sico y los &#243;rganos m&#225;s com&#250;nmente afectados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; se requiere el dise&#241;o de estudios que permitan mejorar la evidencia para entregar recomendaciones m&#225;s precisas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del XGJ depende de su presentaci&#243;n cl&#237;nica y sitio afectado e incluye enfermedades benignas y malignas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales entidades con las que se debe diferenciar&#44; considerando su tratamiento y pron&#243;stico&#44; son las HCL&#44; sobre todo en casos de lesiones cut&#225;neas m&#250;ltiples y XGJ sist&#233;mico&#46; La histolog&#237;a permite el diagn&#243;stico&#44; dado que en la HCL se observan n&#250;cleos celulares en forma de &#171;grano de caf&#233;&#187;&#44; adem&#225;s de la inmunohistoqu&#237;mica con marcadores S-100&#44; CD1a y CD207 positivos&#46; Existen varios reportes de XGJ en pacientes con HCL&#44; con un per&#237;odo de diferencia menor a 5 a&#241;os&#44; lo que estar&#237;a explicado por una relaci&#243;n biol&#243;gica entre ambas entidades o un mecanismo desconocido de transformaci&#243;n de la HCL a XGJ&#44; mediado por la quimioterapia&#44; dado que la mayor&#237;a de los reportes hab&#237;an sido tratados o se encontraban en tratamiento con quimioterap&#233;uticos cuando desarrollaron el XGJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro diagn&#243;stico diferencial importante son algunas formas de HCNL como la histiocitiosis cef&#225;lica benigna&#44; el xantogranuloma necrobi&#243;tico y la reticulohistiocitosis multic&#233;ntrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27&#44;50</span></a>&#46; El XGJ de tipo nodular peque&#241;o puede ser dif&#237;cil de distinguir de la histiocitosis cef&#225;lica benigna&#44; sin embargo&#44; se han sugerido algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas a favor de esta &#250;ltima&#44; tales como&#58; la distribuci&#243;n sim&#233;trica de sus lesiones&#44; la progresi&#243;n cefalocaudal&#44; el infrecuente compromiso palmo-plantar&#44; nasal y de cuero cabelludo&#44; adem&#225;s del nulo compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden simular ser XGJ lesiones tales como&#58; neurotecoma celular pedi&#225;trico&#44; xantomas tuberosos&#44; moluscos contagiosos&#44; mastocitosis cut&#225;nea m&#225;culo-papular&#44; mastocitomas&#44; hemangiomas&#44; neurofibromas&#44; dermatofibromas&#44; nevos de spitz&#44; histiocitomas&#44; reticulohistiocitosis cong&#233;nita&#44; sarcoidosis&#44; xantomas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#8211;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la terapia&#44; se debe considerar que los XGJ normalmente siguen un curso benigno&#44; con remisi&#243;n espont&#225;nea en aproximadamente 3-6 a&#241;os&#44; por lo que no suelen requerir tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos de xantogranulomas de inicio en la adultez&#44; las lesiones tienden a persistir&#44; con menos probabilidad de autoinvoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de deterioro funcional o alta tensi&#243;n psicol&#243;gica debido al compromiso visible&#44; sobre todo en los padres&#44; las lesiones solitarias pueden extirparse quir&#250;rgicamente o tratarse con otros m&#233;todos destructivos&#44; como el l&#225;ser de CO2&#46; Para el caso de las lesiones m&#250;ltiples y asintom&#225;ticas&#44; la pol&#237;tica de &#171;esperar y ver&#187; es la primera opci&#243;n en la gran mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de XGJ ocular&#44; se suelen usar corticoides t&#243;picos o intralesionales y en caso de lesiones r&#225;pidamente progresivas o el desarrollo de complicaciones&#44; como el glaucoma o el hifema&#44; se puede requerir el uso de corticoides sist&#233;micos o cirug&#237;a&#44; existiendo algunos escasos reportes con buena respuesta a radioterapia y quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En XGJ sist&#233;mico&#44; las indicaciones de tratamiento dependen del grado de disfunci&#243;n visceral que generen estas lesiones benignas&#46; La estrategia de &#171;esperar y ver&#187; se recomienda en la mayor&#237;a de los casos&#44; considerando que muchos de estos tendr&#225;n un curso autolimitado&#46; De esta forma&#44; la terapia debe iniciarse cuando el XGJ interfiere con las funciones vitales de los &#243;rganos&#46; Se informan diversas estrategias de tratamiento que incluyen&#58; resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; radioterapia y&#47;o quimioterapia con esquemas usados en HCL&#44; con prednisona y vinblastina&#44; y en casos refractarios citarabina y 2-clorodeoxiadenosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29&#44;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido al n&#250;mero limitado de casos reportados&#44; no se cuenta con pautas de tratamiento&#44; requiri&#233;ndose un tratamiento individualizado y multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL XGJ es una entidad poco frecuente&#44; con un amplio espectro de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; que requiere una evaluaci&#243;n exhaustiva que permita el diagn&#243;stico del compromiso extracut&#225;neo&#46; Para ello&#44; de acuerdo con la poca evidencia disponible&#44; el estudio diagn&#243;stico dirigido seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos&#44; parece ser una estrategia razonable en el manejo de estos pacientes&#46; El tratamiento suele ser expectante&#44; sin embargo&#44; en casos sist&#233;micos se puede requerir el uso de agentes quimioterap&#233;uticos&#44; siendo necesario el dise&#241;o de estudios que eval&#250;en los distintos esquemas&#44; para optimizar su uso espec&#237;fico en esta multifac&#233;tica enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El xantogranuloma juvenil es un trastorno benigno poco frecuente&#44; que pertenece al amplio grupo de las histiocitosis de c&#233;lulas no Langerhans&#46; Se presenta con uno o m&#225;s n&#243;dulos eritematosos o amarillentos&#44; ubicados preferentemente en la cabeza y el cuello&#46; La mayor&#237;a de los casos se inician durante el primer a&#241;o de vida&#44; incluyendo lesiones cong&#233;nitas&#46; La afectaci&#243;n extracut&#225;nea es rara&#44; sugiri&#233;ndose tradicionalmente en la literatura estudiar el compromiso ocular&#46; El diagn&#243;stico del xantogranuloma juvenil es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; sin embargo&#44; en ocasiones se requiere confirmarlo con biopsia de piel&#46; Las lesiones cut&#225;neas son autolimitadas&#44; por lo que suelen no requerir tratamiento&#46; En la presente revisi&#243;n se describen los distintos aspectos cl&#237;nicos y terap&#233;uticos de esta enfermedad&#44; resaltando la evidencia respecto al estudio diagn&#243;stico del compromiso extracut&#225;neo&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Epidemiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Incidencia real desconocida&#46;-Prevalencia de 1 por mill&#243;n de ni&#241;os&#46;-85&#37; de lesiones se desarrollan antes del primer a&#241;o de vida&#46;-Un tercio de las lesiones pueden ser cong&#233;nitas&#46;-Relaci&#243;n hombres&#58; mujeres es de 1-7&#58;1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-P&#225;pula o n&#243;dulo bien definido&#44; de superficie lisa&#44; consistencia firme y coloraci&#243;n roja y amarilla o anaranjada&#46;-Lesi&#243;n &#250;nica en 80&#37; de casos&#46;-Ubicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n en cabeza y cuello&#46;-Formas at&#237;picas&#58; generalizadas&#44; liquenoides&#44; gigantes&#44; mixtas&#44; en placa&#44; subcut&#225;neas&#44; anulares&#44; musculares&#44; agminadas&#44; tipo cuerno cut&#225;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dermatoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&#171;Patr&#243;n en sol poniente&#187;&#58; &#225;rea central amarillo-anaranjada&#44; con zonas amarillo p&#225;lidas y halo eritematoso&#46;-Pueden observarse telangiectasias lineales perif&#233;ricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Infiltraci&#243;n linfohistioc&#237;tica d&#233;rmica densa y bien delimitada&#44; con c&#233;lulas gigantes &#40;de Touton&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; en vidrio esmerilado o inespec&#237;ficas&#41;&#46;-Inmunohistoqu&#237;mica con tinci&#243;n positiva para&#58; CD68&#44; CD163&#44; KiM1P&#44; anti-FXIIIa&#44; vimentina y anti-CD4&#46; Tinci&#243;n negativa para&#58; S-100&#44; CD1a y CD207&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones extracut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-El compromiso extracut&#225;neo m&#225;s frecuente es a nivel ocular&#46;-Compromiso extracut&#225;neo menos frecuente&#58; bazo&#44; pulmones y el sistema nervioso central&#46;-Compromiso extracut&#225;nea raro&#58; coraz&#243;n&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; tracto gastrointestinal&#44; p&#225;ncreas&#44; huesos&#44; retroperitoneo&#44; gl&#225;ndulas adrenales&#44; test&#237;culos y ri&#241;ones&#46;-Pueden estar presentes hasta en el 10&#37; de pacientes con neurofibromatosis tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Caputo et al&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nodular peque&#241;o o papular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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2024 November 58 7 65
2024 October 1644 134 1778
2024 September 1563 87 1650
2024 August 1574 128 1702
2024 July 1470 110 1580
2024 June 1199 118 1317
2024 May 1215 106 1321
2024 April 1176 105 1281
2024 March 1103 83 1186
2024 February 1129 69 1198
2024 January 1668 71 1739
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2023 November 1427 111 1538
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2023 September 1106 101 1207
2023 August 1014 50 1064
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2022 July 481 80 561
2022 June 393 62 455
2022 May 576 73 649
2022 April 211 50 261
2022 March 171 63 234
2022 February 167 54 221
2022 January 156 69 225
2021 December 132 54 186
2021 November 131 101 232
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2021 September 161 64 225
2021 August 165 91 256
2021 July 121 86 207
2021 June 96 101 197
2021 May 96 122 218
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2021 March 138 118 256
2021 February 176 81 257
2021 January 139 91 230
2020 December 144 105 249
2020 November 129 76 205
2020 October 103 27 130
2020 September 244 74 318
2020 August 200 88 288
2020 July 6 10 16
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