Actualización en el diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual

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Más allá de la repercusión en la morbimortalidad, las ITS representarán también una importante carga económica.El lograr cuantificar la prevalencia e incidencia de las ITS sigue siendo un aspecto fundamental de la monitorización global, que permitirá planificar las intervenciones, recomendaciones de tratamiento y abogar por más recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">1</a>. La mayoría de los países realizan una comunicación de los casos universales y en algunos de ellos también se dispone de centros centinela. Sin embargo, en general, existe una escasa estandarización entre los países, teniendo muchos de ellos aún pendiente la implementación de sistemas de vigilancia de ITS.Cada año se estiman 357millones de nuevos casos entre personas de 15 a 49años, sobre todo en 4 de las ITS que son curables: Chlamydia trachomatis se diagnostica en 131millones de personas a nivel mundial, 78millones se contagiarán con Neisseria gonorrhoeae (NG), 5,6millones de sífilis y 143millones de tricomoniasis. La prevalencia de algunas ITS virales es de la misma forma elevada. Más de 500millones de personas presentarán una infección por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2). Sin embargo, las características epidemiológicas del VHS están variando, observándose, en los países industrializados, un incremento de herpes genital secundario a infecciones por el VHS-1. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente tanto en hombres como en mujeres a nivel mundial, presentándose más de 290millones de mujeres con infección por el VPH. La prevalencia de este variará según la región y el género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">2</a>. Las verrugas genitales son un importante problema de salud pública. El informe de vigilancia de los Centros Europeos para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) sobre las ITS en Europa, y la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en España, ha descrito las características epidemiológicas y las tendencias básicas de las 5 ITS que se encuentran bajo la vigilancia de la Unión Europea: la infección por C. trachomatis, la gonorrea, la sífilis, la sífilis congénita y el linfogranuloma venéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">3,4</a>.En el 2015, C. trachomatis fue la ITS más frecuente en Europa con 394.163casos reportados. En España, se notificaron 7.162 nuevas infecciones en el 2016. La tasa de incidencia se estimó en 18 por 100.000 (con valores que varían entre las diferentes regiones, siendo la más alta de 46,4 en Cataluña). Aproximadamente el 53% de los casos comunicados fueron en mujeres y la mayoría de los casos en jóvenes de entre los 15 y 24años. Esto indica que las pruebas se deben realizar en estos grupos, ya que son los que tendrán conductas asociadas a un mayor riesgo de ITS, teniendo al mismo tiempo como objetivo reducir el riesgo de complicaciones en el tracto reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">4,5</a>. A pesar de que la tendencia en cuanto al número de contagios por clamidia parece haberse estabilizado en los últimos años (2011-2015, aumentado en un 4% en general), las tasas de infección por gonorrea han aumentado un 79% desde el 2008, particularmente entre los varones. Con más de 75.000 casos reportados en el 2016, la gonorrea es la segunda ITS más frecuentemente notificada en Europa, y España no es la excepción con 6.456 casos comunicados, el 83% en hombres. La relación hombre/mujer en España fue de 5:1. Este aumento parece estar relacionado con un mayor número de casos entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">4,6</a>. El número y la tasa de casos de sífilis notificados han seguido aumentando en el 2015 (28.701 casos de sífilis en Europa). El aumento continúa siendo influido principalmente por casos relacionados entre hombres, específicamente entre los HSH (62%). Las tendencias entre hombres y mujeres heterosexuales, por otro lado, se mantienen estables o demuestran una ligera disminución. Las tasas de sífilis se incrementaron en España hasta el 2011, pero posteriormente se han estabilizado, reportándose 3.886 casos notificados en 2015 y 3.357 en 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">4,7</a>. Siguiendo esta tendencia decreciente, la tasa de notificaciones de sífilis congénita se ha estabilizado desde el 2006. En el 2015 se notificaron 42 casos en Europa y 4 casos en España en el 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">4,8</a>.Finalmente, el número de casos comunicados de linfogranuloma venéreo continúa incrementándose en los países de Europa occidental y central, presentando 1.787 casos en el 2015. España notificó 248 casos en el 2016. Los estudios epidemiológicos sugieren que la transmisión se da principalmente entre los HSH, VIH positivos, que tienen prácticas sexuales de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">4,9</a>. La infección por el VIH y las ITS están claramente interrelacionadas, compartiendo factores de riesgo, la misma incidencia y mecanismos de transmisión. Actualmente, la tasa global de nuevos diagnósticos de VIH en España se encuentra en niveles similares a los de otros países de la Región Europea de la OMS. Desde el 2003, se ha realizado un registro de nuevos diagnósticos de infección por VIH en nuestro país, con un número estable en los últimos 7años, que se ubica en un promedio de 3.293 casos/año.Esta revisión actualiza los principales métodos diagnósticos que se utilizan en las ITS comunitarias en la actualidad, y que tienen como finalidad garantizar una disponibilidad amplia de intervenciones que sean efectivas en cuanto a la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de las ITS.Infecciones por Chlamydia trachomatisVarios factores pueden explicar el aumento en el diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis, incluidos los cambios en el comportamiento sexual y la falta de prevención y educación, pero también la mayor realización de pruebas diagnósticas, así como el uso de mejores sistemas de detección. Las pruebas diagnósticas de clamidia se indicarán en pacientes con afectación urogenital, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e infección extragenital secundaria a una transmisión sexual: anorrectal, faríngea y ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">10</a>. En un inicio, todas las muestras pueden analizarse mediante técnicas de biología molecular. Se preferirá la utilización de muestras obtenidas de forma no invasiva, en particular cuando se trata del estudio de sujetos que son asintomáticos. La primera evacuación de la orina matinal y la toma mediante el uso de hisopos uretrales en los pacientes de sexo masculino se considerarán como equivalentes en pruebas de amplificación de ácidos nucleidos (NAAT). La recogida de las muestras de orina se tolerará mejor y, por lo tanto, es el tipo de muestra que se recomienda en los pacientes de sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">11,12</a>. Para detectar infecciones de C. trachomatis extragenitales, la muestra se obtiene mediante un hisopo o se recogerá a partir de muestras extraídas directamente del tejido correspondiente. La infección por C. trachomatis en HSH estará localizada con frecuencia en el recto o en la faringe, sin causar ningún tipo de síntoma, y requerirá la toma de un hiposo oral y anal de manera apropiada para que estos puedan ser diagnosticados. En este caso, el realizar únicamente el análisis de una muestra de orina puede conllevar un infradiagnóstico de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">13,14</a>.Diagnóstico de las infecciones por Chlamydia trachomatisPrueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)El aislamiento de C. trachomatis en cultivo celular o la identificación de C. trachomatis mediante ensayos de fluorescencia directa (DFA) se pueden utilizar para el diagnóstico de infecciones agudas solo en el caso de que los NAAT de C. trachomatis no estén disponibles o cuando no son accesibles. Se recomienda el uso de NAAT validados y de calidad garantizada debido a su mayor sensibilidad, especificidad y velocidad en el diagnóstico de infecciones sintomáticas y asintomáticas, en comparación con todas las demás técnicas de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">15,16</a>. Debido a la alta especificidad de los NAAT validados para la C. trachomatis, y al hecho de que cuando se repiten las pruebas existe un riesgo de perder algún resultado positivo débil, no se recomienda la realización de pruebas confirmatorias de las muestras que hayan resultado positivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115">17,18</a>. Una excepción importante a tener cuenta es cuando se realizan investigaciones judiciales en el caso de sospecha de una agresión sexual.Los NAAT pueden usar muestras recogidas de forma poco invasiva, como son las muestras de orina en hombres, hisopos vulvovaginales en mujeres e hisopos anorrectales en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">19</a>. Se puede incrementar la sensibilidad diagnóstica utilizando esferas de partículas magnéticas recubiertas, con lo que los ácidos nucleicos se aislarán en mayor cantidad y calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">20</a>. Estos sistemas de extracción basados en el uso de esferas se pueden automatizar y utilizar en diversos sistemas de alto rendimiento, lo que permite la realización de pruebas simultáneas de clamidia y gonococos con adecuada sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">20</a>. Para incrementar la sensibilidad de la técnica, estas pruebas se basan en la detección de genes presentes en un gran número de copias (plásmido críptico X06707 [10 copias/genoma] o 16S ADNr [2 copias/genoma])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">21</a>.En aquellos estudios donde se ha buscado comparar ambos métodos, los NAAT han detectado entre un 10 y un 30% más de muestras positivas de C. trachomatis que en los estudios que comparan los dos métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">22,23</a>. En otros estudios, los resultados obtenidos a partir de diferentes NAAT mostraron ser altamente concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">24,25</a>. La importancia de las variaciones genéticas se hizo evidente con la aparición de la variante sueca, la cual no fue detectada por algunos NAAT comercializados debido a la deleción en la región diana de estas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">26</a>. La implementación de una segunda región diana en los NAAT representa una mejora importante, permitiendo la detección de nuevas variantes que tengan deleciones o recombinación en una de las regiones diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">27</a>. Como ejemplo de sistemas que desarrollaron una modificación de la técnica tenemos al Cobas Taqman CT/NG v 2.0 (Roche) y al Artus C. trachomatis plus RG Kit PCR (Qiagen). Una limitación de todas estas técnicas de diagnóstico es la falta de discriminación entre los diferentes biovares de C. trachomatis relacionados con diferentes procesos patológicos que pueden detectarse en muestras uretrales o cervicales. Ninguna de las técnicas anteriores puede discriminar entre los serotipos D-K y los serotipos L1-L3 relacionados con el linfogranuloma venéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">21</a>.Pruebas a la cabecera del paciente (POCT)Las pruebas rápidas en el punto de atención proporcionan un resultado rápido y fácil, y permitirán que el diagnóstico y el tratamiento posterior se puedan realizar en la misma visita en la clínica o incluso en modo remoto. La mayoría de las POCT son pruebas cromatográficas inmunes basadas en una tecnología de flujo lateral y que detectan el antígeno lipopolisacárido de la clamidia (LPS), tanto en hisopos genitales como en orina. En comparación con el cultivo y los NAAT, estas POCT basadas en antígenos son significativamente menos sensibles y específicas. Las POCT basadas en antígenos no se han recomendado para la prueba de C. trachomatis, tanto en la detección precoz de pacientes asintomáticos como en la de los pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">28</a>. Se han desarrollado POCT con mayor sensibilidad y nuevos NAAT de POCT (p.ej., el ensayo Xpert de Cepheid CT/NG). Este estudio se basa en el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real realizada en un sistema cerrado. Después de haber colocado la muestra clínica en un cartucho, los pasos subsiguientes de aislamiento de ácido nucleico, amplificación y detección de productos de PCR continúan un proceso completamente automatizado. Otras POCT de NAAT comercializadas utilizan tecnología de amplificación isotérmica, como la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) o por la amplificación mediante recombinasa polimerasa (RPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">29</a>.SerologíaLa prueba de anticuerpos contra C. trachomatis no es útil para diagnosticar la infección local del epitelio del tracto genital inferior, ya que los anticuerpos solo se detectarán tras varias semanas, los títulos de anticuerpos pueden ser bajos y muchas pruebas serológicas no podrán diferenciar los anticuerpos de diferentes especies de clamidias.La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) se consideraba el método de referencia para el estudio de los anticuerpos contra clamidia durante mucho tiempo, pero los inmunoensayos enzimáticos (EIA) y los inmunoblots o inmunoensayos en línea se usan actualmente con mayor frecuencia en la detección de infecciones por clamidia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">30,31</a>. La tecnología de los EIA se basa en la detección del antígeno mediante la medición de una señal coloreada generada por los lipopolisacáridos de reacción antigénica (LPS) con el anticuerpo. Tradicionalmente han gozado de gran popularidad por ser técnicas simples, objetivas y automatizadas. La especificidad del EIA es baja, pudiendo dar falsos positivos debido a la presencia de lipopolisacáridos bacterianos (LPS). Otras técnicas se basarán en la tinción directa de muestras con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína (DFA). Esta última técnica utiliza anticuerpos específicos de la especie dirigidos principalmente contra la proteína principal de la membrana externa (MOMP) del antígeno y, en menor medida, contra el LPS. Las principales ventajas de las técnicas de DFA son su velocidad (30min) y su especificidad cercana al 100%, la sensibilidad es del 85-90%, y en comparación con el cultivo no requieren medios de transporte específicos. Entre sus inconvenientes están la interpretación subjetiva, el requerir personal experimentado, el presentar una baja reproducibilidad y, por último, el volumen de muestras no debe ser elevado.Cultivo celularHasta finales del siglo XX, el cultivo celular fue el estándar de referencia con el que se han comparado todas las demás pruebas diagnósticas. Sin embargo, principalmente debido a la aparición de nuevos métodos de diagnóstico, que son más fáciles de implementar, así como rápidos y sensibles, el cultivo celular ha sido relegado sobre todo a los laboratorios de referencia. Las líneas celulares establecidas para el aislamiento de C. trachomatis incluyen la McCoy, Hela 29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">21</a>. Las muestras para el cultivo deben recogerse utilizando dispositivos y medios de transporte especiales. La sensibilidad del cultivo puede verse afectada por la recolección, el almacenamiento y el transporte inadecuados de las muestras, las sustancias tóxicas en las muestras clínicas y el crecimiento excesivo de cultivos celulares por bacterias y hongos comensales. El cultivo celular es una técnica muy específica, sin embargo, la sensibilidad no es muy buena (75-80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">21,32</a>.Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (NG)La gonorrea es la segunda ITS bacteriana más frecuente en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">33</a>, a pesar de que su prevalencia variará entre las distintas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">34</a>. A partir de una lesión localizada, el microorganismo puede ascender al tracto genital superior y causar enfermedad inflamatoria pélvica, epididimoorquitis o incluso diseminarse en forma de bacteriemia. Debido a este hecho, un diagnóstico apropiado y un tratamiento efectivo de esta infección son factores importantes que contribuirán a medidas de control de la salud pública y a prevenir complicaciones graves. Sin embargo, el incremento de la resistencia a los tratamientos indicados ha demostrado afectar de manera importante el control de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">35</a>.Diagnóstico de infecciones por NGMicroscopiaLa NG se puede visualizar microscópicamente mediante la tinción de un frotis obtenido del tracto genital de los pacientes sintomáticos. En hombres con secreción uretral, se puede usar la microscopia (×1.000) de la tinción de Gram para identificar diplococos dentro de los leucocitos polimorfonucleares, con una buena sensibilidad (≥95%) y especificidad (≥99%), como prueba diagnóstica rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">36</a>. Sin embargo, en hombres asintomáticos esta técnica tiene poca sensibilidad (≤55%), así como en la identificación de la infección endocervical o rectal (≤55% y ≤40%, respectivamente), por lo que, en estas circunstancias, no se puede recomendar el uso de la microscopia como prueba para descartar una infección. Además, las tinciones de Gram de muestras endocervicales, rectales o faríngeas no se recomiendan para la detección de infecciones debido a la poca especificidad y a la baja sensibilidad.CultivoEl cultivo es el único método diagnóstico que permite realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, por lo que sigue siendo importante para detectar y controlar la resistencia a estos. Las muestras deben obtenerse utilizando hisopos que no contengan compuestos como la madera y el algodón, ya que estos pueden ser inhibidores o tóxicos para la NG. Algunos sistemas de transporte pueden mantener la viabilidad del gonococo hasta 48h a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">37</a>. Los hisopos se deben insertar 2-3cm en la uretra masculina o 1-2cm en el canal endocervical, y luego se realizarán 2-3 rotaciones.Las muestras obtenidas de localizaciones estériles se pueden cultivar en un medio no selectivo (p.ej., Agar chocolate), mientras que las de localizaciones no estériles se cultivarán en un medio selectivo (p.ej., Martin-Lewis, Thayer-Martin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">38</a>, el cual contiene agentes antimicrobianos que inhibirán el crecimiento de otras bacterias y hongos. Estos medios se incuban a 35°C en un ambiente suplementado con el 5% de CO2 y se valorarán al menos durante 48-72h. Los diplococos gramnegativos y las colonias oxidasa positivas presumiblemente se pueden identificar como NG. Sin embargo, se necesitarán pruebas bioquímicas adicionales para poder confirmar el diagnóstico.Se deberá realizar un cultivo para el estudio de la sensibilidad antimicrobiana en aquellos pacientes con una infección persistente o si se sospecha un fracaso del tratamiento. Además, la caracterización de estos mediante una tipificación molecular puede ser una herramienta útil para predecir la resistencia a los antimicrobianos, ya que algunos tipos estarán asociados a una menor susceptibilidad a diversos antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">39</a>. La sensibilidad del cultivo es elevada en las muestras genitales, pero dependerá en gran medida de la forma de recolección de las muestras, del transporte, del almacenamiento y de los procedimientos de aislamiento.Pruebas de amplificación de los ácidos nucleidos (NAAT)Las técnicas de NAAT se recomiendan para la detección de infecciones causadas por la NG con y sin síntomas. Los NAAT son más sensibles que el cultivo, se pueden usar en una gama más amplia de tipos de muestras, y la calidad, el transporte y el almacenamiento de las muestras son menos estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">40–43</a>. Los NAAT son la prueba de elección para valorar pacientes que estén asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">40</a>. Estas técnicas tendrán una sensibilidad similar en las muestras de orina y en las de la uretra de los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">43</a>, así como una sensibilidad similar en las muestras endocervicales tomadas por médicos y en aquellas tomadas por los mismos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">44</a>. Sin embargo, en las mujeres, las muestras de orina tendrán una menor sensibilidad que las muestras obtenidas con hisopos genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">45</a>. Además, los NAAT serán significativamente más sensibles que el cultivo para la detección de la NG en las muestras faríngeas y rectales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">46,47</a>, por lo que son las pruebas de elección para el cribado de este tipo de infecciones. Sin embargo, estas técnicas no se han aprobado para el estudio de las muestras de estas localizaciones. En la guía actualizada norteamericana para el diagnóstico de estas infecciones se puede encontrar un resumen de las plataformas de análisis NAAT disponibles en el mercado y que han sido aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para la detección de NG en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">32</a>.Infecciones por Treponema pallidum (sífilis)La sífilis se desarrolla en varias fases, y los síntomas variarán con cada etapa (sífilis primaria, secundaria, latente y tardía o terciaria, donde están incluidas la neurosífilis y la sífilis cardiovascular). Las fases pueden superponerse, y los síntomas no siempre ocurrirán en el mismo orden. Por otro lado, los pacientes pueden estar completamente asintomáticos e identificarse directamente en una revisión de rutina. La elección del método para poder diagnosticar la sífilis depende del momento de la enfermedad y de la presentación clínica.Métodos de detección directaLa microscopia de campo oscuro (DFM) y la tinción directa de anticuerpos fluorescentes para T. pallidum (DFA-TP) se han utilizado en laboratorios clínicos durante décadas para visualizar la espiroqueta en el exudado de la lesión de pacientes con sífilis primaria y secundaria. Sin embargo, estos métodos no están disponibles en todos los laboratorios, además de necesitar personal experimentado para su realización.Las pruebas NAAT, como es la PCR, no se han utilizado de forma rutinaria para el diagnóstico de sífilis, ya que en el mercado no se dispone de ninguna prueba comercial y tampoco ninguna ha sido aprobada internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">48</a>. Sin embargo, las pruebas de PCR se pueden realizar para el diagnóstico de neurosífilis, particularmente entre las personas infectadas con VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">49,50</a>. Se considera que la PCR del líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene poco valor para el diagnóstico de neurosífilis debido a su baja sensibilidad y especificidad. Su realización en sangre no se recomienda, dada la existencia de sustancias inhibitorias. Para hacer esta prueba se pueden utilizar muestras en fresco o congeladas. Existen formatos comerciales, validados para todo tipo de muestras, por lo que es esencial utilizar los controles de validación correspondientes.Estudios serológicosLas pruebas serológicas son el método más comúnmente usado en la detección de la sífilis, el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">51</a>. Las pruebas serológicas para sífilis se pueden dividir en dos tipos: prueba no treponémica (NTT) y prueba treponémica (TT). Ambas pruebas se utilizan para confirmar la infección y determinar si la enfermedad está activa.Los NTT detectan anticuerpos IgM e IgG contra los antígenos lipídicos liberados de las células dañadas del huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">48,52</a>. Los NTT incluyen las pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL), la reagina plasmática rápida (RPR) y las pruebas séricas en frío con rojo de toluidina (TRUST). Los anticuerpos no treponémicos se vuelven positivos 10-15días después de la aparición de la lesión primaria. Los NTT carecen de sensibilidad en la sífilis primaria y terciaria y su uso como prueba de detección presenta dificultades. Sin tratamiento, los títulos seguirán aumentando hasta 1-2años después de la infección y posteriormente disminuirán gradualmente de forma espontánea e incluso en algunos pacientes dejarán de ser reactivos. Después del tratamiento, los títulos generalmente disminuyen y en la mayoría de los individuos inmunocompetentes se hacen no reactivos a los 6meses. Sin embargo, hasta el 20% de las personas infectadas y tratadas correctamente muestran resultados de títulos bajos de NTT persistentemente reactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">53,54</a>. Los resultados falsos positivos con esta prueba pueden ocurrir durante el embarazo, en pacientes con enfermedades reumatológicas, infecciones crónicas (VIH, enfermedades micobacterianas) y en los usuarios de drogas parenterales.Los TT usan antígenos nativos o recombinantes del T. pallidum para detectar anticuerpos específicos contra componentes treponémicos. Estas pruebas incluyen el ensayo de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), el ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA), inmunoensayos ligados a enzimas (EIA), inmunoensayos de quimioluminiscencia (CIA) y ensayos de inmunocromatografía (IC). Los anticuerpos específicos son los primeros en aparecer (6-14días después de la aparición del chancro primario) y persisten durante toda la vida. Los TT no pueden usarse para distinguir una infección activa de una pasada o tratada previamente y, por lo tanto, no son útiles para evaluar la efectividad del tratamiento antibacteriano.El FTA-ABS se considera la prueba estándar en muchos países con bajos ingresos, pero tiene algunos inconvenientes como son el tiempo, el coste y la dificultad en la lectura. Este estudio se puede usar en el LCR. La sensibilidad de los TT varía del 82 al 100% según el estadio de la enfermedad, mientras que la especificidad es del 99%.En los últimos años, para la sífilis se han desarrollado pruebas serológicas rápidas y económicas. Las pruebas rápidas de sífilis son estudios de IC que utilizan una muestra de sangre entera, no requieren un equipo y solo necesitan un entrenamiento mínimo, dando un resultado en pocos minutos con una sensibilidad del 86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">55</a>. La mayoría de las pruebas usan antígenos treponémicos, pero se ha desarrollado una prueba de IC que permite la detección simultánea de anticuerpos no treponémicos y treponémicos en el análisis con un único dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">56–58</a>, lo que permite distinguir las infecciones nuevas de aquellas tratadas previamente. El rendimiento general para el diagnóstico de una infección activa es del 88,3% (rango 87,1-89,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">56–58</a>.Interpretación de las pruebas reactivasMuchos laboratorios, especialmente aquellos con un elevado volumen de muestras, realizan una detección mediante una prueba treponémica automática inicial (EIA o CLIA). Una prueba treponémica negativa probablemente indica la ausencia de sífilis y, en general, no se requieren más pruebas. Sin embargo, no se puede descartar una infección reciente y se debe considerar repetir la prueba en pacientes que han tenido una exposición de riesgo reciente.Las muestras reactivas se deben realizar mediante una prueba no treponémica para determinar si la enfermedad aún está activa. Un título positivo con un VDRL o RPR indica una sífilis activa, por lo que se realizarán pruebas serológicas de seguimiento para controlar la respuesta al tratamiento. Cuando el NTT no es reactivo en pacientes que no refieren ningún antecedente de haber recibido algún tratamiento para la sífilis, podría tratarse de una sífilis muy temprana, de una sífilis latente de larga data o de un resultado biológico falso positivo. Se deberán realizar segundos TT distintos. Los pacientes con segundos TT positivos serán candidatos para recibir el tratamiento si es que no lo han recibido previamente.Situaciones especialesNeurosífilisEl examen de LCR en un paciente con signos y síntomas neurológicos debe incluir proteínas totales, el número de células mononucleares y una prueba serológica. Las alteraciones del LCR (pleocitosis y una mayor concentración de proteínas) son comunes en personas con neurosífilis. CSF-VDRL es altamente específico pero insensible (se observa una prueba positiva de CSF-VDRL en solo alrededor de 1:3 casos de neurosífilis). No se recomienda la prueba rápida de reagina plasmática en el LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">48</a>.En una persona con signos o síntomas neurológicos, un CSF-VDRL reactivo (en ausencia de contaminación sanguínea) se considera diagnóstico de neurosífilis. Cuando el CSF-VDRL es negativo, pero existen signos clínicos de neurosífilis y un recuento anormal de células y/o proteínas del CSF, se debe considerar el diagnóstico de una neurosífilis.La prueba CSF FTA-ABS es menos específica para la neurosífilis que la CSF-VDRL, pero es muy sensible. En pacientes con sospecha de neurosífilis pero con un VDRL de LCR negativo, se puede usar una prueba de FTA-ABS de LCR para descartar una neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">48</a>.Sífilis congénitaDebido a que los anticuerpos maternos no treponémicos y treponémicos IgG pueden transferirse de madre a hijo, no se recomiendan las pruebas treponémicas séricas del neonato. Un aumento de 4 veces o más del título de un NTT en el suero del niño en comparación con el suero de la madre (ambos obtenidos simultáneamente al nacer) es altamente sugestivo de sífilis congénita, pero su ausencia no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">52</a>. En niños en quienes la madre presenta una prueba treponémica positiva y cualquier evidencia de sífilis congénita en el examen físico, o con una radiografía de huesos largos sugestiva, o que presentan un análisis de CSD VDRL reactivo, o una elevación del recuento celular o de proteínas a nivel del LCR (sin otra causa aparente), se puede sugerir el diagnóstico de sífilis congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">52</a>.Infecciones causadas por Trichomonas vaginalis (TV)Trichomonas vaginalis (TV) es la ITS no viral más frecuente en todo el mundo. Estas infecciones representan la ITS curable más común en hombres y mujeres jóvenes sexualmente activos. En las mujeres, la tricomoniasis se ha asociado con malos resultados de salud reproductiva, como bajo peso al nacer y parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">59</a>. Por lo tanto, la detección temprana y el tratamiento de las infecciones de TV son recomendables tanto en mujeres como en hombres sintomáticos. En pacientes asintomáticos, los estudios de cribado solo se recomiendan en mujeres VIH positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">17</a>.Diagnóstico de infecciones por Trichomonas vaginalis (TV)Métodos convencionales: microscopia y cultivoEl diagnóstico de tricomoniasis se basa comúnmente en un examen microscópico de preparaciones en fresco de descargas vaginales y uretrales, secreciones prostáticas y sedimento de orina. Las muestras deben mezclarse con una gota de solución salina fisiológica (pero nunca refrigerarse) y examinarse microscópicamente dentro de 1h a baja potencia (aumento ×100), con iluminación reducida. La presencia de tricomonas activamente móviles es diagnóstica de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">60</a>. Las células polimorfonucleares a menudo están presentes en estas preparaciones. Sin embargo, aunque esta técnica es rápida y económica, la sensibilidad es del 50-70% y puede ser menor en mujeres asintomáticas. El factor más importante que afecta la sensibilidad de las pruebas de «montaje húmedo» es el tiempo entre la recolección y el examen de la muestra.El cultivo de fluidos genitales se ha considerado la prueba estándar en el diagnóstico, aunque requiere una incubación de 18-24h. La sensibilidad del cultivo es superior al 80% en comparación con el del frotis vaginal. El medio de transporte Amies Agar Gel podría mantener la viabilidad del cultivo de TV en torundas mantenidas a temperatura ambiente durante 24±6h antes de la inoculación de la muestra en una bolsa de cultivo. Sin embargo, la mejor práctica es que las muestras se recojan adecuadamente y se inoculen inmediatamente en el medio apropiado, como el medio modificado de Diamond, Trichosel o Holander. Los sistemas de cultivo o los sistemas que permiten la inoculación directa, el transporte, el cultivo y el examen microscópico están disponibles comercialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">61</a>.Pruebas de detección rápida: pruebas diagnósticas en la cabecera del enfermoSe han desarrollado diversos métodos de detección de antígenos, siendo la principal ventaja que son rápidos y fáciles de realizar. La prueba de aglutinación de látex ha demostrado una excelente sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">62</a>. Comercialmente está disponible una prueba de flujo capilar inmunocromatográfico para la detección cualitativa de antígenos de TV en hisopos vaginales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">63,64</a>. El kit de prueba rápida OSOM Trichomonas es un estudio con tiras reactivas que proporcionan resultados en 10min. Esta prueba ha demostrado una buena sensibilidad y especificidad en comparación con otros métodos de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">65</a>. Se ha desarrollado una prueba rápida para la detección de la TV. Esta prueba usa una novedosa detección electroquímica utilizando una región de múltiples copias del genoma de la TV como diana del análisis. La sensibilidad y la especificidad logradas al usar este método son comparables con las obtenidas con la prueba NAAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">66</a>.Affirm VPIII es una prueba de hibridación de ácidos nucleicos que utiliza sondas sintéticas de captura de los ácidos nucleicos y sondas de detección de desarrollo de color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">67</a>.El ensayo AmpliVue utiliza la amplificación isotérmica dependiente de la helicasa (HDA) y tiene como diana una secuencia repetida de ADN conservada de la TV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">68</a>. Esta técnica ha sido aprobada recientemente por la FDA para su uso en hisopos vaginales. Por otro lado, la prueba Solana para Trichomonas es un NAAT cualitativo in vitro para la detección de TV que también utiliza la tecnología HDA y la herramienta Solana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">69</a>. Recientemente fue aprobado por la FDA. En comparación con un ensayo NAAT, la sensibilidad/especificidad fue del 89,7/99,0% para muestras tomadas con hisopos y del 100/98,9% en muestras de orina.Finalmente, el ensayo GeneXpert TV ha sido aprobado por la FDA para su uso en muestras de orina de pacientes varones.Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)Estas técnicas están ahora disponibles comercialmente para el diagnóstico de TV en mujeres y han reemplazado al cultivo como la prueba estándar debido a su excelente sensibilidad y especificidad. Las tomas genitales y de orina son muestras aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">70</a>. A pesar de que la FDA no ha aprobado los NAAT en pacientes de sexo masculino, estas técnicas han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en esta población. Entre las mujeres, los NAAT pueden detectar una prevalencia de 3 a 5 veces mayor que la microscopia de muestras en fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">71</a>.Actualmente, existen dos plataformas NAAT robóticas aprobadas por la FDA para la detección de TV en mujeres: estas incluyen el método Aptima TV (Hologic Gen-Probe)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">72</a> y el estudio ProbeTec Qx en el sistema BD Viper (Becton Dickinson)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">72</a>.Los estudios que utilizan el Trichomonas Aptima Combo 2 han demostrado un rendimiento superior en comparación con otros métodos. Esta prueba está aprobada para la detección de infecciones por TV de una amplia variedad de tipos de muestras, como muestras vaginales o endocervicales, muestras de citología de base líquida ThinPrep y muestras de orina.Por otro lado, el BD TV Qx utiliza hisopos vaginales o endocervicales femeninos, así como una citología de orina y citologías de base líquida. Esta técnica ha demostrado una excelente sensibilidad y especificidad, y el tiempo de detección es inferior a 5h.Otro método disponible fuera de los EE.UU. es el sistema de detección ACE Seeplex STD 6 (Seegene)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">73</a>. Esta prueba es una PCR multiplex dirigida a genes únicos del patógeno específico.Finalmente, el sistema BD MAXTM proporciona un estudio adecuado para ser utilizado con muestras de orina femenina y muestras de torunda vaginal o endocervical. Su uso en el estudio de muestras de orina masculina aún ha sido estudiado para la TV. Este método tiene una sensibilidad ≥91,5% y una especificidad ≥98,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">74</a>.Infecciones por virus del papiloma humano (VPH)El VPH es la causa más frecuente de ITS en todo el mundo. En España, la prevalencia de infección por VPH en mujeres sexualmente activas es de aproximadamente el 14%, aunque esta prevalencia puede variar según el grupo de edad y los factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">75</a>. Se han identificado más de 100 genotipos de VPH y se estima que 40 de ellos se encuentran en la región anal y genital. Los genotipos no oncogénicos (genotipos de bajo riesgo), principalmente el 6 y el 11, pueden causar manifestaciones benignas como condilomas o verrugas genitales. Por otro lado, los genotipos oncogénicos (genotipos de alto riesgo y genotipos de alto riesgo probable/posible) se han asociado con la etiopatogenia del cáncer cervical invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">76,77</a>. Este tipo de cáncer afecta a casi 500.000 mujeres en todo el mundo cada año, con una mortalidad de más de 270.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">78</a>.El principal enfoque de cribado han sido los programas basados en la realización de citologías, sin embargo, estas a menudo no están disponibles en la mayoría de los países con escasos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">79</a>. Las guías de la OMS del 2014 acerca del cribado del cáncer de cuello uterino recomiendan que este se realice al menos una vez entre los 39 y 49años, y que este examen se debería ampliar a las mujeres con menos de 30años si existe una evidencia de riesgo elevado de neoplasia cervical intraepitelial de alto grado. Las pruebas de los genotipos de alto riesgo de VPH se han incorporado a los algoritmos de detección y gestión elaborados por distintos grupos científicos, así como por la FDA. La determinación del VPH se recomienda en aquellas pacientes con más de 30años que presenten un resultado inicial positivo para VPH de alto riesgo, asociado a un resultado negativo de citología cervical, y como cribado en pacientes con resultados de citología cervical indeterminada (ASCUS, célula escamosa atípica de importancia indeterminada). Los principales métodos de diagnóstico del VPH son la citología y la histología. Sin embargo, la detección del VPH se ha visto facilitada gracias a los recientes avances en biología molecular para la detección de secuencias del ADN del VPH en muestras clínicas usando la captura híbrida y la PCR.Diagnóstico de las infecciones por VPHLas muestras más adecuadas para la detección del VPH son las provenientes de cepillados endocervicales (células exfoliadas cervicales) o biopsias endocervicales recogidas en medio líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">80</a>. El cepillo endocervical debe introducirse en los 2/3 del canal endocervical seguido de 4-5 rotaciones y las biopsias cervicales deben congelarse lo antes posible. El material residual de los bloques embebidos en parafina para diagnóstico, fijados con formalina, también puede ser usados para estudios de VPH. Por otro lado, las muestras de orina han demostrado tener una menor sensibilidad, por lo que no se ha recomendado su uso para la detección del VPH. Además, se deben tomar muestras de genitales externos, perineo, ano y/o sitios orofaríngeos, tanto en mujeres como en hombres, si es que existe la afectación de una de estas localizaciones.Citología convencional y monocapaEl principal método de detección del VPH sigue siendo la tinción del frotis con Papanicolaou. La prueba de detección de Papanicolaou para el cáncer de cuello uterino fue introducida por George Papanicolaou en 1941<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">81</a> y se ha asociado a una disminución mantenida de la incidencia del cáncer de cuello uterino y de las tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">82</a>. Sin embargo, la efectividad de este método nunca se ha demostrado en un ensayo clínico de tipo aleatorizado. La prueba de Papanicolaou tiene como objetivo identificar células anormales obtenidas de la zona de transformación, la unión del ecto y el endocérvix, donde aparecerá la displasia, así como la neoplasia de cuello uterino. Sin embargo, el procedimiento por el cual se realiza el Papanicolaou tiene algunas limitaciones, como por ejemplo que en el 8% las muestras serán inadecuadas, además de haberse informado tasas cercanas al 30% de falsos negativos.La citología de capa fina o de base líquida ha sido ampliamente implementada en todo el mundo y tiene algunas ventajas teóricas sobre la citología convencional, principalmente en relación con la reducción del número de resultados falsos negativos. Sin embargo, en las revisiones sistemáticas donde se han comparado la citología convencional y la citología líquida, no se ha demostrado de manera consistente que la citología líquida detecte lesiones preneoplásicas significativas de manera más efectiva que la citología convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">83,84</a>.HistopatologíaLos pacientes con alteraciones en las pruebas de Papanicolaou, pero en las que no existe evidencia de lesiones cervicales, se pueden valorar mediante una colposcopia y una biopsia adicional. La colposcopia puede detectar displasia de bajo y alto grado, pero no detecta lesiones microinvasivas. Las tinciones obtenidas a partir de las biopsias se pueden usar para la detección de antígenos o de ADN del VPH.Detección de ácidos nucleicos del VPHTécnicas comerciales para la detección molecular de VPHActualmente en el mercado existen más de 125 técnicas para la detección del VPH. Estas técnicas se pueden diferenciar en 4 tipos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Técnicas de detección de ADN: el ADN del VPH se detecta tanto en la región de la cápside como en el oncogén E6.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Técnicas de detección de ARN: el ARNm se detecta a partir de los oncogenes VPH E6/7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Técnicas de hibridación in situ: tienen baja sensibilidad y especificidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Técnicas serológicas: solo se utilizan con fines epidemiológicos y de eficacia vacunal.</li></ul>Según la tecnología utilizada, los principales sistemas disponibles comercialmente se pueden clasificar de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Métodos de amplificación de señal: captura de híbridos de ARN-ADN e invasor químico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Métodos de amplificación de ADN: PCR, PCR en tiempo real, PCR multiplex, amplificación mediada por transcripción (TMA), oligonucleótido de cebado doble (DPO) y la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de desorción/ionización asistida por matriz (MALDI-TOF MS).</li></ul>Validación y aprobación de la FDAEn el 2009 un comité internacional de expertos propuso que, para que una prueba sea utilizada en la detección primaria del cáncer de cuello uterino en mujeres, esa tecnología debía ser tan precisa como las técnicas utilizadas como prueba estándar de elección hasta ese momento (GP5+/GP6+PCR y captura híbrida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">85</a>. Este comité introdujo algunos criterios basados tanto en la sensibilidad clínica como en la especificidad de más de 0,90 y 0,98, respectivamente.Por otro lado, el protocolo VALGENT es una red internacional para la validación de los ensayos de genotipado de VPH. Además, la aprobación de la FDA se logra cuando un método establece su sensibilidad y especificidad mediante estudios prospectivos realizados en 3 o más sitios.Comparación de técnicas de detección de VPHAbbott Real Time HR-HPV y BD Onclarity HPV son dos técnicas de amplificación de ADN por RT-PCR totalmente automatizadas. La tecnología Abbott permite el procesamiento de los tubos primarios e informa los genotipos 16/18 y otros no 16/18 de manera diferente. Este método está indicado principalmente para laboratorios con alta carga de trabajo. BD Onclarity utiliza la tecnología SDA (strand displacement amplification) y amplifica la región E6/7.Anyplex II HPV HR (Seegene) se basa en RT-PCR multiplex con tecnología DPO y TOCE. Este método permite el genotipado de 14 genotipos en la misma reacción y su cuantificación relativa.El sistema de genotipo Xpert HPV (Cepheid) es la prueba más rápida (1h). Con este método, podemos obtener el genotipado de VPH-16 y otros 5 grupos de genotipos de alto riesgo. Debido a su baja tasa de contaminación, se recomienda a laboratorios con baja carga de trabajo.Otras técnicas clínicamente validadas son la detección de virus por MALDI-TOF MS y la hibridación inversa con matrices en microesferas (Luminex).Linear Array HPV Genotyping Kit (Roche Diagnostics) detecta 37 genotipos, muy útiles para estudios de impacto de vacunas o con fines epidemiológicos.Cuatro técnicas están aprobadas por la FDA para la detección citológica de ASCUS o para la detección con citología y VPH al mismo tiempo: captura híbrida (Qiagen), Cervista (Hologic), Cobas 4800 HPV (Roche Diagnostics) y Aptima (Hologic). Solo la prueba de Cobas VPH está aprobada por la FDA para la detección de la población basada en la detección del VPH.Hybrid Capture 2 ADN de VPH de alto riesgo (Digene)Fue el primer método aprobado por la FDA (marzo de 2003) para la detección de genotipos oncogénicos de VPH. Es un método de amplificación de señal de fase líquida/sólida basado en la hibridación en solución de sondas de ARN sintéticas largas complementarias a la secuencia genómica de 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) y 5 de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44). Los híbridos son detectados por algunas reacciones que generan una señal luminiscente que puede ser detectada por quimioluminiscencia. La principal limitación de este ensayo es que no discrimina el genotipo y la reactividad cruzada que puede conducir a resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">86</a>.Cervista HPV HR (Hologic)Fue aprobado por la FDA en 2009. Este ensayo se basa en la tecnología Invader que consiste en reacciones isotérmicas concurrentes en dos partes. La reacción principal detecta la presencia de secuencias específicas de ADN viral, mientras que la segunda genera fluorescencia. Se puede detectar la presencia de cualquiera de los 14 genotipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), pero no se puede realizar de forma individualizada. Sin embargo, Cervista HPV 16/18 identificará el VPH 16 y 18 de manera individual.Prueba de VPH Cobas (Roche Diagnostics)El sistema Cobas 4800 es un método automatizado que utiliza la muestra primaria obtenida para la citología en base líquida. Los resultados aparecen diferenciados en 4 canales: VPH 16, VPH 18, VPH de alto riesgo no 16/18 (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) y β-globina (control interno). Las principales ventajas son la alta sensibilidad, la reproducibilidad y el alto grado de automatización.Ensayo Aptima de VPH (Hologic)Es un método que identifica la presencia de 14 genotipos de alto riesgo mediante la caracterización del ARNm viral de los oncogenes E6/7. La presencia de transcripciones de los oncogenes del VPH es el marcador más preciso y específico de infección o transformación celular por VPH de alto riesgo. Este método es útil para diferenciar entre transcripciones oncogénicas de VPH episomales e integradas, como en el cáncer cervical. Esta técnica consta de 3 pasos: captura, amplificación por sistema TMA y detección por hibridación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">87</a>. Sin embargo, el principal problema con esta técnica es que el ARN es mucho más lábil que el ADN y está menos disponible en la mayoría de las muestras biológicas.Microarrays (chips de ADN)El reciente desarrollo en la combinación de sondas moleculares con chips de silicio puede conducir a un diagnóstico rápido y relativamente más económico. Esta tecnología requiere el uso de chips de silicio. La superficie del chip está cubierta con una fina capa de oro, y las sondas moleculares están unidas a la superficie del chip. Cada una de las sondas moleculares difiere en la diana de ADN para la que están diseñadas para hibridarse. Si se detecta la unión, la muestra se consideraría positiva para el VPH.Estudios serológicosLa mayoría de los estudios emplearon EIA, pero el principal problema con el uso de la serología es la estandarización y el establecimiento de un estándar internacional que asigne una unidad de medida o unidad internacional. Los estudios han demostrado que aproximadamente la mitad de las personas expuestas al VPH nunca desarrollarán títulos medibles de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">88</a>.Utilidad del P16INK4aLa sobreexpresión de esta proteína se ha propuesto como marcador tisular para la infección por VPH de alto riesgo. La positividad de esta proteína aumenta con la gravedad de la lesión, y un alto porcentaje de muestras de citología HSIL son positivas. La sensibilidad de los ensayos de P16INK4a para detectar CIN3 es similar a los estudios de ADN del VPH, pero la especificidad necesita ser mejorada. Su papel como factor pronóstico molecular sigue siendo un tema pendiente de valoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">89</a>.Infección genital por virus de herpes simplesEl herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual muy frecuente. Está causada por el virus de herpes simple tipo 2 (VHS-2) o el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1). La mayoría de las personas que tienen VHS-1 o VHS-2 no tienen síntomas.El diagnóstico de laboratorio del herpes genital se recomienda para la confirmación del herpes genital clínicamente sospechoso o el diagnóstico diferencial con otras ITS ulcerativas o dermatosis con úlceras genitales, y en complicaciones extragenitales del herpes genital.En las lesiones activas, la recolección de líquido vesicular o del exudado de las vesículas pequeñas con algodón o hisopo Dacron es el método de elección para recolectar muestras. Los métodos de laboratorio para el diagnóstico directo del herpes incluyen el cultivo viral, la detección de antígenos y la detección de ADN basada en la amplificación de ácido nucleico por PCR.Aislamiento viralEl aislamiento en un tubo de cultivo es el método estándar para la detección de VHS. El VHS crece con facilidad en una amplia variedad de líneas celulares, pero las líneas celulares más utilizadas en el cultivo del VHS son los fibroblastos, las células MRC-5 y las células Vero. Si bien esta prueba tiene una especificidad del 100% para VHS-1 o VHS-2, la sensibilidad dependerá de la fase en la cual se encuentra la lesión en el momento de la recolección de la muestra. La sensibilidad también variará entre el 75% para los episodios iniciales hasta un 50% en las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">90,91</a>. El cultivo en el «vial-Shell» puede disminuir los tiempos del aislamiento viral de uno a 7días hasta 16 a 48h. Sin embargo, aunque estos métodos son rápidos y específicos, son ligeramente menos sensibles que los cultivos en tubos tradicionales y más caros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">92</a>.Detección de antígenosEl antígeno viral se puede detectar mediante una prueba de inmunofluorescencia directa (DFA) o un EIA. La prueba de IF es un método satisfactorio y rápido (<4h) para el diagnóstico (sensibilidad del 80% y especificidad del 90%), pero requiere muestras provenientes de vesículas frescas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">93</a>.Detección viral mediante biología molecularLos estudios de PCR u otros NAAT, actualmente, son las pruebas más sensibles disponibles para la detección de VHS en muestras clínicas. La PCR en tiempo real es más rápida, requiere menos mano de obra que la PCR tradicional y, en presencia de lesiones activas, la PCR es la prueba ideal, con una sensibilidad y especificidad superiores al 95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">94,95</a>.Diagnóstico serológicoLas pruebas serológicas pueden ser útiles en pacientes con síntomas genitales recurrentes o síntomas atípicos y con una PCR negativa del VHS. Además, el estudio serológico es útil para conocer el estatus infeccioso en la pareja con un herpes genital. Si hay lesiones genitales, la serología específica y la prueba directa de virus pueden ayudar a establecer si el episodio es una reactivación o una nueva infección por VHS.Las pruebas de IgM contra el VHS tienen una disponibilidad limitada en los entornos de diagnóstico de rutina y no se pueden recomendar en la práctica clínica habitual. Los anticuerpos IgG específicos para el VHS son negativos en las primeras etapas de la infección por herpes, y se volverán detectables entre 2semanas y 3meses después del inicio de los síntomas y persistirán detectables de manera indefinida. Se recomiendan pruebas de ELISA basadas en glucoproteína G del VHS específicos para el diagnóstico serológico. Las infecciones primarias por VHS pueden objetivarse por seroconversión con sueros apareados. Las sensibilidades de estas pruebas de IgG para la detección del anticuerpo VHS-2 varían de entre el 80 al 98%, y las especificidades de estos estudios serán ≥96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">93</a>. Resultados falsos negativos pueden ocurrir en un período de ventana de entre 2semanas a 3meses después de la exposición al VHS.Infección por Mycoplasma genitaliumDesde que se dispone de estudios moleculares, el Mycoplasma genitalium se ha asociado con muchas complicaciones, como son la uretritis no gonocócica en hombres y muchas secuelas reproductivas adversas en mujeres, como la cervicitis, la endometritis, el parto prematuro, el aborto espontáneo y la enfermedad inflamatoria pélvica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">96,97</a>. Otros estudios han reportado un ascenso en el diagnóstico y la propagación del VIH entre los pacientes con antecedente de infección por M. genitalium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">98</a>. Sin embargo, el Mycoplasma hominis, el Ureaplasma urealyticum (anteriormente U. urealyticum biovar 2) y el U. parvum (anteriormente el U. urealyticum biovar 1) se encuentran con frecuencia en el tracto urogenital humano tanto en individuos sanos como en pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">99</a>.Se han descrito diversas modalidades de amplificación de ADN de M. genitalium que se producen de manera comercial. Cebadores oligonucleotídicos específicos de M. genitalium han sido incorporados en métodos de PCR simple o multiplex para 6 ITS (p.ej., Seeplex STD6, Seegene) en muestras urogenitales o muestras vaginales y de orina mediante microarray de PCR (chip STDetect, Lab Genomics). Otros intentos de detectar el ADN de M. genitalium vienen en el contexto de pruebas diseñadas para detectar M genitalium, M. hominis, U. urealyticum y U. urealyticum de la primera muestra de orina de por la mañana en pacientes varones junto con otros patógenos (p.ej., el panel FilmArray STI, Diagnóstico BioFire)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">99</a>.Así mismo, existen otras pruebas que tienen marcado CE (Bio-rad DX CT/NG/MG, Biorad) (prueba Hyplex STD Mycoplasma, Amplex Bioystems); este último ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 87% y 96% para la detección de M. genitalium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">100</a>.Se han publicado varios estudios acerca de la resistencia a macrólidos en muestras positivas para M. genitalium, utilizando la detección de mutaciones en el gen de ARN 23s asociado a resistencias, para lo cual se utilizó la PCR y el análisis de la curva de fusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">101</a>. PlexZyme y PlexPrime recientemente desarrollaron un estudio con el 23S en el qPCR multiplex para la detección de M. genitalium y las 5 mutaciones asociadas a la resistencia a macrólidos. En este estudio se evaluaron 400 muestras provenientes de 254 participantes incluidos de manera consecutiva; el 56% presentó una mutación relacionada con la resistencia a macrólidos y su sensibilidad y especificidad fueron del 99,1% y del 98,5% para la detección de M. genitalium y del 97,4% y del 100% para la resistencia a los macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">99</a>.Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)En la actualidad, en nuestro país, los datos de vigilancia sugieren una estabilización o disminución de la incidencia del VIH ante el aparente incremento del número de personas evaluadas entre los grupos de riesgo. Las razones por las que se observa esta tendencia de mejora aún no están claras, pero para que se mantengan, se debe continuar refinando los sistemas de diagnóstico del VIH, así como continuar acercando a la población a los métodos de atención y prevención, según corresponda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">102</a>.Las pruebas de VIH a menudo se realizarán tras una clara exposición, como puede ser tras el pinchazo con una aguja, o tras la rotura o la no utilización del preservativo durante el acto sexual.Tras una exposición que posteriormente conducirá a una infección, existe un período de tiempo variable llamado «período eclipse», en el que ninguna prueba diagnóstica existente será capaz de detectar el VIH. El ARN del VIH es el primer marcador confiable de infección. El 50% de las personas infectadas tienen ARN plasmático detectable a los 12días y los niveles alcanzarán su punto máximo entre los 20 y 30días. Alrededor del día 15, la proteína p24 de la cápside del VIH-1 alcanzará niveles detectables en el plasma. La antigenemia con p24 continúa aumentando durante los días 25-30, momento en el cual los anticuerpos anti-VIH tempranos pueden formar complejos con la p24 circulante; en el día 50, el antígeno a menudo se elimina del torrente sanguíneo por completo. Por lo tanto, esta detectabilidad de corta duración de la p24 es útil para determinar la situación actual de la infección, pero también hace que su utilidad en el diagnóstico sea limitada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">103–105</a>.Todas las pruebas de diagnóstico del VIH se guían por un principio común: realizar una prueba inicial con una prueba altamente sensible y confirmar los resultados positivos con una prueba diferente que sea sensible y altamente específica. Esto se puede lograr usando dos pruebas de POC, dos métodos de laboratorio o combinaciones de estos. Todas estas estrategias han sido ampliamente estudiadas. Desde que la FDA aprobó la primera prueba de diagnóstico del VIH en 1985, se han desarrollado 4 «generaciones» adicionales de pruebas de anticuerpos para el VIH; cada una mejora gradualmente a sus predecesoras en términos de rendimiento y acortamiento del período de ventana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">106,107</a>.Las pruebas sensibles a IgM/IgG (formalmente de tercera generación) acortan el período de ventana al umbral más temprano de detección de la IgM, una mediana de 23días tras la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">103</a>.Las pruebas de combinación antígeno/anticuerpo (Ag/Ab) (anteriormente cuarta generación) combinan una prueba de anticuerpos sensibles a IgM/IgG con detección simultánea, separada del antígeno p24. Algunas de estas pruebas sensibles a p24/IgM/IgG informan un resultado reactivo si se detecta algún elemento, mientras que otras arrojan resultados separados para p24, anticuerpos anti-VIH-1 y anticuerpos anti-VIH-2. La detección de p24 acorta el período medio de ventana a solo 18días después de la infección.A diferencia de las plataformas complejas y automatizadas basadas en pruebas de laboratorio, las pruebas de POC se basan en uno de dos métodos: flujo lateral, en el cual la muestra se extrae a través de una tira impregnada de antígeno por acción capilar; o de flujo continuo, en el que la muestra y los reactivos del paciente se aplican secuencialmente a una membrana incrustada con antígenos del VIH. Los análisis de suero o plasma generalmente ofrecen sensibilidades más altas, pero requieren punción venosa, volúmenes de muestra más grandes, procesamiento y ser realizadas por técnicos calificados. Las pruebas POC son alternativas atractivas para muchas aplicaciones, pero el rendimiento difiere sustancialmente según el tipo de muestra. Las pruebas que usan trasudado oral son significativamente menos sensibles que las que usan sangre completa, y las pruebas que usan sangre completa son menos sensibles que las que usan suero o plasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105">108,109</a>.En resumen, las pruebas de laboratorio son una de las herramientas en el diagnóstico de los pacientes con ITS, por lo que los médicos siempre deben estar informados acerca de las posibles pruebas diagnósticas de las que disponen, así como tener en cuenta que los resultados de cualquier prueba deben interpretarse según el contexto clínico del paciente. Es probable que el POCT basado en la biología molecular se use con mayor frecuencia en el futuro, lo que permitirá un diagnóstico rápido, sin dejar de contar, sin embargo, con el apoyo de otras pruebas de laboratorio.AutoríaTodos los autores de este artículo han contribuido de forma igualitaria en este trabajo.Conflicto de interesesNinguno." 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Revisión

Actualización en el diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual

Update on the Diagnosis of Sexually Transmitted Infections

J. Rodríguez-Grangera,

Corresponding author

javierm.rodriguez.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.

, B. Espadafor Lópezb, F. Coboa, G. Blasco Morenteb, A. Sampedro Martineza, J. Tercedor Sánchezb, L. Aliaga-Martineza,c, A. Padilla-Malo de Molinad, J.M. Navarro-María

a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

c Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

d Distrito Granada Nordeste, C. S. Purullena, Granada, España

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que permitir&#225; planificar las intervenciones&#44; recomendaciones de tratamiento y abogar por m&#225;s recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses realizan una comunicaci&#243;n de los casos universales y en algunos de ellos tambi&#233;n se dispone de centros centinela&#46; Sin embargo&#44; en general&#44; existe una escasa estandarizaci&#243;n entre los pa&#237;ses&#44; teniendo muchos de ellos a&#250;n pendiente la implementaci&#243;n de sistemas de vigilancia de ITS&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada a&#241;o se estiman 357<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de nuevos casos entre personas de 15 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo en 4 de las ITS que son curables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> se diagnostica en 131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de personas a nivel mundial&#44; 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones se contagiar&#225;n con <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> &#40;NG&#41;&#44; 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de s&#237;filis y 143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de tricomoniasis&#46; La prevalencia de algunas ITS virales es de la misma forma elevada&#46; M&#225;s de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de personas presentar&#225;n una infecci&#243;n por el virus del herpes simple tipo 2 &#40;VHS-2&#41;&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas del VHS est&#225;n variando&#44; observ&#225;ndose&#44; en los pa&#237;ses industrializados&#44; un incremento de herpes genital secundario a infecciones por el VHS-1&#46; La infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; es la infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual m&#225;s frecuente tanto en hombres como en mujeres a nivel mundial&#44; present&#225;ndose m&#225;s de 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de mujeres con infecci&#243;n por el VPH&#46; La prevalencia de este variar&#225; seg&#250;n la regi&#243;n y el g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las verrugas genitales son un importante problema de salud p&#250;blica&#46; El informe de vigilancia de los Centros Europeos para la Prevenci&#243;n y el Control de Enfermedades &#40;ECDC&#41; sobre las ITS en Europa&#44; y la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;RENAVE&#41; en Espa&#241;a&#44; ha descrito las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y las tendencias b&#225;sicas de las 5 ITS que se encuentran bajo la vigilancia de la Uni&#243;n Europea&#58; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; la gonorrea&#44; la s&#237;filis&#44; la s&#237;filis cong&#233;nita y el linfogranuloma ven&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2015&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> fue la ITS m&#225;s frecuente en Europa con 394&#46;163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos reportados&#46; En Espa&#241;a&#44; se notificaron 7&#46;162 nuevas infecciones en el 2016&#46; La tasa de incidencia se estim&#243; en 18 por 100&#46;000 &#40;con valores que var&#237;an entre las diferentes regiones&#44; siendo la m&#225;s alta de 46&#44;4 en Catalu&#241;a&#41;&#46; Aproximadamente el 53&#37; de los casos comunicados fueron en mujeres y la mayor&#237;a de los casos en j&#243;venes de entre los 15 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Esto indica que las pruebas se deben realizar en estos grupos&#44; ya que son los que tendr&#225;n conductas asociadas a un mayor riesgo de ITS&#44; teniendo al mismo tiempo como objetivo reducir el riesgo de complicaciones en el tracto reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; A pesar de que la tendencia en cuanto al n&#250;mero de contagios por clamidia parece haberse estabilizado en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;2011-2015&#44; aumentado en un 4&#37; en general&#41;&#44; las tasas de infecci&#243;n por gonorrea han aumentado un 79&#37; desde el 2008&#44; particularmente entre los varones&#46; Con m&#225;s de 75&#46;000 casos reportados en el 2016&#44; la gonorrea es la segunda ITS m&#225;s frecuentemente notificada en Europa&#44; y Espa&#241;a no es la excepci&#243;n con 6&#46;456 casos comunicados&#44; el 83&#37; en hombres&#46; La relaci&#243;n hombre&#47;mujer en Espa&#241;a fue de 5&#58;1&#46; Este aumento parece estar relacionado con un mayor n&#250;mero de casos entre hombres que tienen sexo con hombres &#40;HSH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; El n&#250;mero y la tasa de casos de s&#237;filis notificados han seguido aumentando en el 2015 &#40;28&#46;701 casos de s&#237;filis en Europa&#41;&#46; El aumento contin&#250;a siendo influido principalmente por casos relacionados entre hombres&#44; espec&#237;ficamente entre los HSH &#40;62&#37;&#41;&#46; Las tendencias entre hombres y mujeres heterosexuales&#44; por otro lado&#44; se mantienen estables o demuestran una ligera disminuci&#243;n&#46; Las tasas de s&#237;filis se incrementaron en Espa&#241;a hasta el 2011&#44; pero posteriormente se han estabilizado&#44; report&#225;ndose 3&#46;886 casos notificados en 2015 y 3&#46;357 en 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; Siguiendo esta tendencia decreciente&#44; la tasa de notificaciones de s&#237;filis cong&#233;nita se ha estabilizado desde el 2006&#46; En el 2015 se notificaron 42 casos en Europa y 4 casos en Espa&#241;a en el 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el n&#250;mero de casos comunicados de linfogranuloma ven&#233;reo contin&#250;a increment&#225;ndose en los pa&#237;ses de Europa occidental y central&#44; presentando 1&#46;787 casos en el 2015&#46; Espa&#241;a notific&#243; 248 casos en el 2016&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos sugieren que la transmisi&#243;n se da principalmente entre los HSH&#44; VIH positivos&#44; que tienen pr&#225;cticas sexuales de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; La infecci&#243;n por el VIH y las ITS est&#225;n claramente interrelacionadas&#44; compartiendo factores de riesgo&#44; la misma incidencia y mecanismos de transmisi&#243;n&#46; Actualmente&#44; la tasa global de nuevos diagn&#243;sticos de VIH en Espa&#241;a se encuentra en niveles similares a los de otros pa&#237;ses de la Regi&#243;n Europea de la OMS&#46; Desde el 2003&#44; se ha realizado un registro de nuevos diagn&#243;sticos de infecci&#243;n por VIH en nuestro pa&#237;s&#44; con un n&#250;mero estable en los &#250;ltimos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; que se ubica en un promedio de 3&#46;293 casos&#47;a&#241;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n actualiza los principales m&#233;todos diagn&#243;sticos que se utilizan en las ITS comunitarias en la actualidad&#44; y que tienen como finalidad garantizar una disponibilidad amplia de intervenciones que sean efectivas en cuanto a la prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de las ITS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios factores pueden explicar el aumento en el diagn&#243;stico de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; incluidos los cambios en el comportamiento sexual y la falta de prevenci&#243;n y educaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n la mayor realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; as&#237; como el uso de mejores sistemas de detecci&#243;n&#46; Las pruebas diagn&#243;sticas de clamidia se indicar&#225;n en pacientes con afectaci&#243;n urogenital&#44; cervicitis&#44; enfermedad inflamatoria p&#233;lvica &#40;EIP&#41; e infecci&#243;n extragenital secundaria a una transmisi&#243;n sexual&#58; anorrectal&#44; far&#237;ngea y ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un inicio&#44; todas las muestras pueden analizarse mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; Se preferir&#225; la utilizaci&#243;n de muestras obtenidas de forma no invasiva&#44; en particular cuando se trata del estudio de sujetos que son asintom&#225;ticos&#46; La primera evacuaci&#243;n de la orina matinal y la toma mediante el uso de hisopos uretrales en los pacientes de sexo masculino se considerar&#225;n como equivalentes en pruebas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleidos &#40;NAAT&#41;&#46; La recogida de las muestras de orina se tolerar&#225; mejor y&#44; por lo tanto&#44; es el tipo de muestra que se recomienda en los pacientes de sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Para detectar infecciones de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> extragenitales&#44; la muestra se obtiene mediante un hisopo o se recoger&#225; a partir de muestras extra&#237;das directamente del tejido correspondiente&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> en HSH estar&#225; localizada con frecuencia en el recto o en la faringe&#44; sin causar ning&#250;n tipo de s&#237;ntoma&#44; y requerir&#225; la toma de un hiposo oral y anal de manera apropiada para que estos puedan ser diagnosticados&#46; En este caso&#44; el realizar &#250;nicamente el an&#225;lisis de una muestra de orina puede conllevar un infradiagn&#243;stico de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prueba de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;NAAT&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> en cultivo celular o la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> mediante ensayos de fluorescencia directa &#40;DFA&#41; se pueden utilizar para el diagn&#243;stico de infecciones agudas solo en el caso de que los NAAT de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> no est&#233;n disponibles o cuando no son accesibles&#46; Se recomienda el uso de NAAT validados y de calidad garantizada debido a su mayor sensibilidad&#44; especificidad y velocidad en el diagn&#243;stico de infecciones sintom&#225;ticas y asintom&#225;ticas&#44; en comparaci&#243;n con todas las dem&#225;s t&#233;cnicas de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Debido a la alta especificidad de los NAAT validados para la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; y al hecho de que cuando se repiten las pruebas existe un riesgo de perder alg&#250;n resultado positivo d&#233;bil&#44; no se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas confirmatorias de las muestras que hayan resultado positivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Una excepci&#243;n importante a tener cuenta es cuando se realizan investigaciones judiciales en el caso de sospecha de una agresi&#243;n sexual&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NAAT pueden usar muestras recogidas de forma poco invasiva&#44; como son las muestras de orina en hombres&#44; hisopos vulvovaginales en mujeres e hisopos anorrectales en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se puede incrementar la sensibilidad diagn&#243;stica utilizando esferas de part&#237;culas magn&#233;ticas recubiertas&#44; con lo que los &#225;cidos nucleicos se aislar&#225;n en mayor cantidad y calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos sistemas de extracci&#243;n basados en el uso de esferas se pueden automatizar y utilizar en diversos sistemas de alto rendimiento&#44; lo que permite la realizaci&#243;n de pruebas simult&#225;neas de clamidia y gonococos con adecuada sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Para incrementar la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; estas pruebas se basan en la detecci&#243;n de genes presentes en un gran n&#250;mero de copias &#40;pl&#225;smido cr&#237;ptico X06707 &#91;10 copias&#47;genoma&#93; o 16S ADNr &#91;2 copias&#47;genoma&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos estudios donde se ha buscado comparar ambos m&#233;todos&#44; los NAAT han detectado entre un 10 y un 30&#37; m&#225;s de muestras positivas de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> que en los estudios que comparan los dos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En otros estudios&#44; los resultados obtenidos a partir de diferentes NAAT mostraron ser altamente concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La importancia de las variaciones gen&#233;ticas se hizo evidente con la aparici&#243;n de la variante sueca&#44; la cual no fue detectada por algunos NAAT comercializados debido a la deleci&#243;n en la regi&#243;n diana de estas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La implementaci&#243;n de una segunda regi&#243;n diana en los NAAT representa una mejora importante&#44; permitiendo la detecci&#243;n de nuevas variantes que tengan deleciones o recombinaci&#243;n en una de las regiones diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Como ejemplo de sistemas que desarrollaron una modificaci&#243;n de la t&#233;cnica tenemos al Cobas Taqman CT&#47;NG v 2&#46;0 &#40;Roche&#41; y al Artus C&#46; trachomatis plus RG Kit PCR &#40;Qiagen&#41;&#46; Una limitaci&#243;n de todas estas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico es la falta de discriminaci&#243;n entre los diferentes biovares de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> relacionados con diferentes procesos patol&#243;gicos que pueden detectarse en muestras uretrales o cervicales&#46; Ninguna de las t&#233;cnicas anteriores puede discriminar entre los serotipos D-K y los serotipos L1-L3 relacionados con el linfogranuloma ven&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas a la cabecera del paciente &#40;POCT&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas r&#225;pidas en el punto de atenci&#243;n proporcionan un resultado r&#225;pido y f&#225;cil&#44; y permitir&#225;n que el diagn&#243;stico y el tratamiento posterior se puedan realizar en la misma visita en la cl&#237;nica o incluso en modo remoto&#46; La mayor&#237;a de las POCT son pruebas cromatogr&#225;ficas inmunes basadas en una tecnolog&#237;a de flujo lateral y que detectan el ant&#237;geno lipopolisac&#225;rido de la clamidia &#40;LPS&#41;&#44; tanto en hisopos genitales como en orina&#46; En comparaci&#243;n con el cultivo y los NAAT&#44; estas POCT basadas en ant&#237;genos son significativamente menos sensibles y espec&#237;ficas&#46; Las POCT basadas en ant&#237;genos no se han recomendado para la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; tanto en la detecci&#243;n precoz de pacientes asintom&#225;ticos como en la de los pacientes sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se han desarrollado POCT con mayor sensibilidad y nuevos NAAT de POCT &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; el ensayo Xpert de Cepheid CT&#47;NG&#41;&#46; Este estudio se basa en el uso de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en tiempo real realizada en un sistema cerrado&#46; Despu&#233;s de haber colocado la muestra cl&#237;nica en un cartucho&#44; los pasos subsiguientes de aislamiento de &#225;cido nucleico&#44; amplificaci&#243;n y detecci&#243;n de productos de PCR contin&#250;an un proceso completamente automatizado&#46; Otras POCT de NAAT comercializadas utilizan tecnolog&#237;a de amplificaci&#243;n isot&#233;rmica&#44; como la amplificaci&#243;n isot&#233;rmica mediada por bucle &#40;LAMP&#41; o por la amplificaci&#243;n mediante recombinasa polimerasa &#40;RPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Serolog&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de anticuerpos contra <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> no es &#250;til para diagnosticar la infecci&#243;n local del epitelio del tracto genital inferior&#44; ya que los anticuerpos solo se detectar&#225;n tras varias semanas&#44; los t&#237;tulos de anticuerpos pueden ser bajos y muchas pruebas serol&#243;gicas no podr&#225;n diferenciar los anticuerpos de diferentes especies de clamidias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de microinmunofluorescencia &#40;MIF&#41; se consideraba el m&#233;todo de referencia para el estudio de los anticuerpos contra clamidia durante mucho tiempo&#44; pero los inmunoensayos enzim&#225;ticos &#40;EIA&#41; y los inmunoblots o inmunoensayos en l&#237;nea se usan actualmente con mayor frecuencia en la detecci&#243;n de infecciones por clamidia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La tecnolog&#237;a de los EIA se basa en la detecci&#243;n del ant&#237;geno mediante la medici&#243;n de una se&#241;al coloreada generada por los lipopolisac&#225;ridos de reacci&#243;n antig&#233;nica &#40;LPS&#41; con el anticuerpo&#46; Tradicionalmente han gozado de gran popularidad por ser t&#233;cnicas simples&#44; objetivas y automatizadas&#46; La especificidad del EIA es baja&#44; pudiendo dar falsos positivos debido a la presencia de lipopolisac&#225;ridos bacterianos &#40;LPS&#41;&#46; Otras t&#233;cnicas se basar&#225;n en la tinci&#243;n directa de muestras con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresce&#237;na &#40;DFA&#41;&#46; Esta &#250;ltima t&#233;cnica utiliza anticuerpos espec&#237;ficos de la especie dirigidos principalmente contra la prote&#237;na principal de la membrana externa &#40;MOMP&#41; del ant&#237;geno y&#44; en menor medida&#44; contra el LPS&#46; Las principales ventajas de las t&#233;cnicas de DFA son su velocidad &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y su especificidad cercana al 100&#37;&#44; la sensibilidad es del 85-90&#37;&#44; y en comparaci&#243;n con el cultivo no requieren medios de transporte espec&#237;ficos&#46; Entre sus inconvenientes est&#225;n la interpretaci&#243;n subjetiva&#44; el requerir personal experimentado&#44; el presentar una baja reproducibilidad y&#44; por &#250;ltimo&#44; el volumen de muestras no debe ser elevado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cultivo celular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta finales del siglo XX&#44; el cultivo celular fue el est&#225;ndar de referencia con el que se han comparado todas las dem&#225;s pruebas diagn&#243;sticas&#46; Sin embargo&#44; principalmente debido a la aparici&#243;n de nuevos m&#233;todos de diagn&#243;stico&#44; que son m&#225;s f&#225;ciles de implementar&#44; as&#237; como r&#225;pidos y sensibles&#44; el cultivo celular ha sido relegado sobre todo a los laboratorios de referencia&#46; Las l&#237;neas celulares establecidas para el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> incluyen la McCoy&#44; Hela 29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las muestras para el cultivo deben recogerse utilizando dispositivos y medios de transporte especiales&#46; La sensibilidad del cultivo puede verse afectada por la recolecci&#243;n&#44; el almacenamiento y el transporte inadecuados de las muestras&#44; las sustancias t&#243;xicas en las muestras cl&#237;nicas y el crecimiento excesivo de cultivos celulares por bacterias y hongos comensales&#46; El cultivo celular es una t&#233;cnica muy espec&#237;fica&#44; sin embargo&#44; la sensibilidad no es muy buena &#40;75-80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> &#40;NG&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gonorrea es la segunda ITS bacteriana m&#225;s frecuente en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; a pesar de que su prevalencia variar&#225; entre las distintas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A partir de una lesi&#243;n localizada&#44; el microorganismo puede ascender al tracto genital superior y causar enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#44; epididimoorquitis o incluso diseminarse en forma de bacteriemia&#46; Debido a este hecho&#44; un diagn&#243;stico apropiado y un tratamiento efectivo de esta infecci&#243;n son factores importantes que contribuir&#225;n a medidas de control de la salud p&#250;blica y a prevenir complicaciones graves&#46; Sin embargo&#44; el incremento de la resistencia a los tratamientos indicados ha demostrado afectar de manera importante el control de esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico de infecciones por NG</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Microscopia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NG se puede visualizar microsc&#243;picamente mediante la tinci&#243;n de un frotis obtenido del tracto genital de los pacientes sintom&#225;ticos&#46; En hombres con secreci&#243;n uretral&#44; se puede usar la microscopia &#40;&#215;1&#46;000&#41; de la tinci&#243;n de Gram para identificar diplococos dentro de los leucocitos polimorfonucleares&#44; con una buena sensibilidad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41; y especificidad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;&#41;&#44; como prueba diagn&#243;stica r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en hombres asintom&#225;ticos esta t&#233;cnica tiene poca sensibilidad &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37;&#41;&#44; as&#237; como en la identificaci&#243;n de la infecci&#243;n endocervical o rectal &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37; y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; por lo que&#44; en estas circunstancias&#44; no se puede recomendar el uso de la microscopia como prueba para descartar una infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las tinciones de Gram de muestras endocervicales&#44; rectales o far&#237;ngeas no se recomiendan para la detecci&#243;n de infecciones debido a la poca especificidad y a la baja sensibilidad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cultivo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo es el &#250;nico m&#233;todo diagn&#243;stico que permite realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos&#44; por lo que sigue siendo importante para detectar y controlar la resistencia a estos&#46; Las muestras deben obtenerse utilizando hisopos que no contengan compuestos como la madera y el algod&#243;n&#44; ya que estos pueden ser inhibidores o t&#243;xicos para la NG&#46; Algunos sistemas de transporte pueden mantener la viabilidad del gonococo hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los hisopos se deben insertar 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la uretra masculina o 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el canal endocervical&#44; y luego se realizar&#225;n 2-3 rotaciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras obtenidas de localizaciones est&#233;riles se pueden cultivar en un medio no selectivo &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; Agar chocolate&#41;&#44; mientras que las de localizaciones no est&#233;riles se cultivar&#225;n en un medio selectivo &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; Martin-Lewis&#44; Thayer-Martin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; el cual contiene agentes antimicrobianos que inhibir&#225;n el crecimiento de otras bacterias y hongos&#46; Estos medios se incuban a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en un ambiente suplementado con el 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se valorar&#225;n al menos durante 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los diplococos gramnegativos y las colonias oxidasa positivas presumiblemente se pueden identificar como NG&#46; Sin embargo&#44; se necesitar&#225;n pruebas bioqu&#237;micas adicionales para poder confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; realizar un cultivo para el estudio de la sensibilidad antimicrobiana en aquellos pacientes con una infecci&#243;n persistente o si se sospecha un fracaso del tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; la caracterizaci&#243;n de estos mediante una tipificaci&#243;n molecular puede ser una herramienta &#250;til para predecir la resistencia a los antimicrobianos&#44; ya que algunos tipos estar&#225;n asociados a una menor susceptibilidad a diversos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La sensibilidad del cultivo es elevada en las muestras genitales&#44; pero depender&#225; en gran medida de la forma de recolecci&#243;n de las muestras&#44; del transporte&#44; del almacenamiento y de los procedimientos de aislamiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas de amplificaci&#243;n de los &#225;cidos nucleidos &#40;NAAT&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de NAAT se recomiendan para la detecci&#243;n de infecciones causadas por la NG con y sin s&#237;ntomas&#46; Los NAAT son m&#225;s sensibles que el cultivo&#44; se pueden usar en una gama m&#225;s amplia de tipos de muestras&#44; y la calidad&#44; el transporte y el almacenamiento de las muestras son menos estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;43</span></a>&#46; Los NAAT son la prueba de elecci&#243;n para valorar pacientes que est&#233;n asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas tendr&#225;n una sensibilidad similar en las muestras de orina y en las de la uretra de los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; as&#237; como una sensibilidad similar en las muestras endocervicales tomadas por m&#233;dicos y en aquellas tomadas por los mismos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en las mujeres&#44; las muestras de orina tendr&#225;n una menor sensibilidad que las muestras obtenidas con hisopos genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los NAAT ser&#225;n significativamente m&#225;s sensibles que el cultivo para la detecci&#243;n de la NG en las muestras far&#237;ngeas y rectales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; por lo que son las pruebas de elecci&#243;n para el cribado de este tipo de infecciones&#46; Sin embargo&#44; estas t&#233;cnicas no se han aprobado para el estudio de las muestras de estas localizaciones&#46; En la gu&#237;a actualizada norteamericana para el diagn&#243;stico de estas infecciones se puede encontrar un resumen de las plataformas de an&#225;lisis NAAT disponibles en el mercado y que han sido aprobadas por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; para la detecci&#243;n de NG en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> &#40;s&#237;filis&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;filis se desarrolla en varias fases&#44; y los s&#237;ntomas variar&#225;n con cada etapa &#40;s&#237;filis primaria&#44; secundaria&#44; latente y tard&#237;a o terciaria&#44; donde est&#225;n incluidas la neuros&#237;filis y la s&#237;filis cardiovascular&#41;&#46; Las fases pueden superponerse&#44; y los s&#237;ntomas no siempre ocurrir&#225;n en el mismo orden&#46; Por otro lado&#44; los pacientes pueden estar completamente asintom&#225;ticos e identificarse directamente en una revisi&#243;n de rutina&#46; La elecci&#243;n del m&#233;todo para poder diagnosticar la s&#237;filis depende del momento de la enfermedad y de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todos de detecci&#243;n directa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia de campo oscuro &#40;DFM&#41; y la tinci&#243;n directa de anticuerpos fluorescentes para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> &#40;DFA-TP&#41; se han utilizado en laboratorios cl&#237;nicos durante d&#233;cadas para visualizar la espiroqueta en el exudado de la lesi&#243;n de pacientes con s&#237;filis primaria y secundaria&#46; Sin embargo&#44; estos m&#233;todos no est&#225;n disponibles en todos los laboratorios&#44; adem&#225;s de necesitar personal experimentado para su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas NAAT&#44; como es la PCR&#44; no se han utilizado de forma rutinaria para el diagn&#243;stico de s&#237;filis&#44; ya que en el mercado no se dispone de ninguna prueba comercial y tampoco ninguna ha sido aprobada internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las pruebas de PCR se pueden realizar para el diagn&#243;stico de neuros&#237;filis&#44; particularmente entre las personas infectadas con VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Se considera que la PCR del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; tiene poco valor para el diagn&#243;stico de neuros&#237;filis debido a su baja sensibilidad y especificidad&#46; Su realizaci&#243;n en sangre no se recomienda&#44; dada la existencia de sustancias inhibitorias&#46; Para hacer esta prueba se pueden utilizar muestras en fresco o congeladas&#46; Existen formatos comerciales&#44; validados para todo tipo de muestras&#44; por lo que es esencial utilizar los controles de validaci&#243;n correspondientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios serol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas serol&#243;gicas son el m&#233;todo m&#225;s com&#250;nmente usado en la detecci&#243;n de la s&#237;filis&#44; el diagn&#243;stico y el seguimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Las pruebas serol&#243;gicas para s&#237;filis se pueden dividir en dos tipos&#58; prueba no trepon&#233;mica &#40;NTT&#41; y prueba trepon&#233;mica &#40;TT&#41;&#46; Ambas pruebas se utilizan para confirmar la infecci&#243;n y determinar si la enfermedad est&#225; activa&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NTT detectan anticuerpos IgM e IgG contra los ant&#237;genos lip&#237;dicos liberados de las c&#233;lulas da&#241;adas del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;52</span></a>&#46; Los NTT incluyen las pruebas de laboratorio de investigaci&#243;n de enfermedades ven&#233;reas &#40;VDRL&#41;&#44; la reagina plasm&#225;tica r&#225;pida &#40;RPR&#41; y las pruebas s&#233;ricas en fr&#237;o con rojo de toluidina &#40;TRUST&#41;&#46; Los anticuerpos no trepon&#233;micos se vuelven positivos 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la aparici&#243;n de la lesi&#243;n primaria&#46; Los NTT carecen de sensibilidad en la s&#237;filis primaria y terciaria y su uso como prueba de detecci&#243;n presenta dificultades&#46; Sin tratamiento&#44; los t&#237;tulos seguir&#225;n aumentando hasta 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de la infecci&#243;n y posteriormente disminuir&#225;n gradualmente de forma espont&#225;nea e incluso en algunos pacientes dejar&#225;n de ser reactivos&#46; Despu&#233;s del tratamiento&#44; los t&#237;tulos generalmente disminuyen y en la mayor&#237;a de los individuos inmunocompetentes se hacen no reactivos a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Sin embargo&#44; hasta el 20&#37; de las personas infectadas y tratadas correctamente muestran resultados de t&#237;tulos bajos de NTT persistentemente reactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Los resultados falsos positivos con esta prueba pueden ocurrir durante el embarazo&#44; en pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; infecciones cr&#243;nicas &#40;VIH&#44; enfermedades micobacterianas&#41; y en los usuarios de drogas parenterales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TT usan ant&#237;genos nativos o recombinantes del <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> para detectar anticuerpos espec&#237;ficos contra componentes trepon&#233;micos&#46; Estas pruebas incluyen el ensayo de absorci&#243;n de anticuerpos trepon&#233;micos fluorescentes &#40;FTA-ABS&#41;&#44; el ensayo de aglutinaci&#243;n de part&#237;culas de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> &#40;TPPA&#41;&#44; inmunoensayos ligados a enzimas &#40;EIA&#41;&#44; inmunoensayos de quimioluminiscencia &#40;CIA&#41; y ensayos de inmunocromatograf&#237;a &#40;IC&#41;&#46; Los anticuerpos espec&#237;ficos son los primeros en aparecer &#40;6-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la aparici&#243;n del chancro primario&#41; y persisten durante toda la vida&#46; Los TT no pueden usarse para distinguir una infecci&#243;n activa de una pasada o tratada previamente y&#44; por lo tanto&#44; no son &#250;tiles para evaluar la efectividad del tratamiento antibacteriano&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FTA-ABS se considera la prueba est&#225;ndar en muchos pa&#237;ses con bajos ingresos&#44; pero tiene algunos inconvenientes como son el tiempo&#44; el coste y la dificultad en la lectura&#46; Este estudio se puede usar en el LCR&#46; La sensibilidad de los TT var&#237;a del 82 al 100&#37; seg&#250;n el estadio de la enfermedad&#44; mientras que la especificidad es del 99&#37;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; para la s&#237;filis se han desarrollado pruebas serol&#243;gicas r&#225;pidas y econ&#243;micas&#46; Las pruebas r&#225;pidas de s&#237;filis son estudios de IC que utilizan una muestra de sangre entera&#44; no requieren un equipo y solo necesitan un entrenamiento m&#237;nimo&#44; dando un resultado en pocos minutos con una sensibilidad del 86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las pruebas usan ant&#237;genos trepon&#233;micos&#44; pero se ha desarrollado una prueba de IC que permite la detecci&#243;n simult&#225;nea de anticuerpos no trepon&#233;micos y trepon&#233;micos en el an&#225;lisis con un &#250;nico dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#44; lo que permite distinguir las infecciones nuevas de aquellas tratadas previamente&#46; El rendimiento general para el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n activa es del 88&#44;3&#37; &#40;rango 87&#44;1-89&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Interpretaci&#243;n de las pruebas reactivas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos laboratorios&#44; especialmente aquellos con un elevado volumen de muestras&#44; realizan una detecci&#243;n mediante una prueba trepon&#233;mica autom&#225;tica inicial &#40;EIA o CLIA&#41;&#46; Una prueba trepon&#233;mica negativa probablemente indica la ausencia de s&#237;filis y&#44; en general&#44; no se requieren m&#225;s pruebas&#46; Sin embargo&#44; no se puede descartar una infecci&#243;n reciente y se debe considerar repetir la prueba en pacientes que han tenido una exposici&#243;n de riesgo reciente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras reactivas se deben realizar mediante una prueba no trepon&#233;mica para determinar si la enfermedad a&#250;n est&#225; activa&#46; Un t&#237;tulo positivo con un VDRL o RPR indica una s&#237;filis activa&#44; por lo que se realizar&#225;n pruebas serol&#243;gicas de seguimiento para controlar la respuesta al tratamiento&#46; Cuando el NTT no es reactivo en pacientes que no refieren ning&#250;n antecedente de haber recibido alg&#250;n tratamiento para la s&#237;filis&#44; podr&#237;a tratarse de una s&#237;filis muy temprana&#44; de una s&#237;filis latente de larga data o de un resultado biol&#243;gico falso positivo&#46; Se deber&#225;n realizar segundos TT distintos&#46; Los pacientes con segundos TT positivos ser&#225;n candidatos para recibir el tratamiento si es que no lo han recibido previamente&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Situaciones especiales</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Neuros&#237;filis</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen de LCR en un paciente con signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos debe incluir prote&#237;nas totales&#44; el n&#250;mero de c&#233;lulas mononucleares y una prueba serol&#243;gica&#46; Las alteraciones del LCR &#40;pleocitosis y una mayor concentraci&#243;n de prote&#237;nas&#41; son comunes en personas con neuros&#237;filis&#46; CSF-VDRL es altamente espec&#237;fico pero insensible &#40;se observa una prueba positiva de CSF-VDRL en solo alrededor de 1&#58;3 casos de neuros&#237;filis&#41;&#46; No se recomienda la prueba r&#225;pida de reagina plasm&#225;tica en el LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una persona con signos o s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; un CSF-VDRL reactivo &#40;en ausencia de contaminaci&#243;n sangu&#237;nea&#41; se considera diagn&#243;stico de neuros&#237;filis&#46; Cuando el CSF-VDRL es negativo&#44; pero existen signos cl&#237;nicos de neuros&#237;filis y un recuento anormal de c&#233;lulas y&#47;o prote&#237;nas del CSF&#44; se debe considerar el diagn&#243;stico de una neuros&#237;filis&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba CSF FTA-ABS es menos espec&#237;fica para la neuros&#237;filis que la CSF-VDRL&#44; pero es muy sensible&#46; En pacientes con sospecha de neuros&#237;filis pero con un VDRL de LCR negativo&#44; se puede usar una prueba de FTA-ABS de LCR para descartar una neuros&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">S&#237;filis cong&#233;nita</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que los anticuerpos maternos no trepon&#233;micos y trepon&#233;micos IgG pueden transferirse de madre a hijo&#44; no se recomiendan las pruebas trepon&#233;micas s&#233;ricas del neonato&#46; Un aumento de 4 veces o m&#225;s del t&#237;tulo de un NTT en el suero del ni&#241;o en comparaci&#243;n con el suero de la madre &#40;ambos obtenidos simult&#225;neamente al nacer&#41; es altamente sugestivo de s&#237;filis cong&#233;nita&#44; pero su ausencia no excluye el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En ni&#241;os en quienes la madre presenta una prueba trepon&#233;mica positiva y cualquier evidencia de s&#237;filis cong&#233;nita en el examen f&#237;sico&#44; o con una radiograf&#237;a de huesos largos sugestiva&#44; o que presentan un an&#225;lisis de CSD VDRL reactivo&#44; o una elevaci&#243;n del recuento celular o de prote&#237;nas a nivel del LCR &#40;sin otra causa aparente&#41;&#44; se puede sugerir el diagn&#243;stico de s&#237;filis cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas vaginalis</span> &#40;TV&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas vaginalis</span> &#40;TV&#41; es la ITS no viral m&#225;s frecuente en todo el mundo&#46; Estas infecciones representan la ITS curable m&#225;s com&#250;n en hombres y mujeres j&#243;venes sexualmente activos&#46; En las mujeres&#44; la tricomoniasis se ha asociado con malos resultados de salud reproductiva&#44; como bajo peso al nacer y parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n temprana y el tratamiento de las infecciones de TV son recomendables tanto en mujeres como en hombres sintom&#225;ticos&#46; En pacientes asintom&#225;ticos&#44; los estudios de cribado solo se recomiendan en mujeres VIH positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diagn&#243;stico de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas vaginalis</span> &#40;TV&#41;</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">M&#233;todos convencionales&#58; microscopia y cultivo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de tricomoniasis se basa com&#250;nmente en un examen microsc&#243;pico de preparaciones en fresco de descargas vaginales y uretrales&#44; secreciones prost&#225;ticas y sedimento de orina&#46; Las muestras deben mezclarse con una gota de soluci&#243;n salina fisiol&#243;gica &#40;pero nunca refrigerarse&#41; y examinarse microsc&#243;picamente dentro de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a baja potencia &#40;aumento &#215;100&#41;&#44; con iluminaci&#243;n reducida&#46; La presencia de tricomonas activamente m&#243;viles es diagn&#243;stica de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Las c&#233;lulas polimorfonucleares a menudo est&#225;n presentes en estas preparaciones&#46; Sin embargo&#44; aunque esta t&#233;cnica es r&#225;pida y econ&#243;mica&#44; la sensibilidad es del 50-70&#37; y puede ser menor en mujeres asintom&#225;ticas&#46; El factor m&#225;s importante que afecta la sensibilidad de las pruebas de &#171;montaje h&#250;medo&#187; es el tiempo entre la recolecci&#243;n y el examen de la muestra&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo de fluidos genitales se ha considerado la prueba est&#225;ndar en el diagn&#243;stico&#44; aunque requiere una incubaci&#243;n de 18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La sensibilidad del cultivo es superior al 80&#37; en comparaci&#243;n con el del frotis vaginal&#46; El medio de transporte Amies Agar Gel podr&#237;a mantener la viabilidad del cultivo de TV en torundas mantenidas a temperatura ambiente durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la inoculaci&#243;n de la muestra en una bolsa de cultivo&#46; Sin embargo&#44; la mejor pr&#225;ctica es que las muestras se recojan adecuadamente y se inoculen inmediatamente en el medio apropiado&#44; como el medio modificado de Diamond&#44; Trichosel o Holander&#46; Los sistemas de cultivo o los sistemas que permiten la inoculaci&#243;n directa&#44; el transporte&#44; el cultivo y el examen microsc&#243;pico est&#225;n disponibles comercialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pruebas de detecci&#243;n r&#225;pida&#58; pruebas diagn&#243;sticas en la cabecera del enfermo</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado diversos m&#233;todos de detecci&#243;n de ant&#237;genos&#44; siendo la principal ventaja que son r&#225;pidos y f&#225;ciles de realizar&#46; La prueba de aglutinaci&#243;n de l&#225;tex ha demostrado una excelente sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Comercialmente est&#225; disponible una prueba de flujo capilar inmunocromatogr&#225;fico para la detecci&#243;n cualitativa de ant&#237;genos de TV en hisopos vaginales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; El kit de prueba r&#225;pida OSOM Trichomonas es un estudio con tiras reactivas que proporcionan resultados en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Esta prueba ha demostrado una buena sensibilidad y especificidad en comparaci&#243;n con otros m&#233;todos de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Se ha desarrollado una prueba r&#225;pida para la detecci&#243;n de la TV&#46; Esta prueba usa una novedosa detecci&#243;n electroqu&#237;mica utilizando una regi&#243;n de m&#250;ltiples copias del genoma de la TV como diana del an&#225;lisis&#46; La sensibilidad y la especificidad logradas al usar este m&#233;todo son comparables con las obtenidas con la prueba NAAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Affirm VPIII es una prueba de hibridaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos que utiliza sondas sint&#233;ticas de captura de los &#225;cidos nucleicos y sondas de detecci&#243;n de desarrollo de color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo AmpliVue utiliza la amplificaci&#243;n isot&#233;rmica dependiente de la helicasa &#40;HDA&#41; y tiene como diana una secuencia repetida de ADN conservada de la TV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica ha sido aprobada recientemente por la FDA para su uso en hisopos vaginales&#46; Por otro lado&#44; la prueba Solana para Trichomonas es un NAAT cualitativo in vitro para la detecci&#243;n de TV que tambi&#233;n utiliza la tecnolog&#237;a HDA y la herramienta Solana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Recientemente fue aprobado por la FDA&#46; En comparaci&#243;n con un ensayo NAAT&#44; la sensibilidad&#47;especificidad fue del 89&#44;7&#47;99&#44;0&#37; para muestras tomadas con hisopos y del 100&#47;98&#44;9&#37; en muestras de orina&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el ensayo GeneXpert TV ha sido aprobado por la FDA para su uso en muestras de orina de pacientes varones&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">T&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;NAAT&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas est&#225;n ahora disponibles comercialmente para el diagn&#243;stico de TV en mujeres y han reemplazado al cultivo como la prueba est&#225;ndar debido a su excelente sensibilidad y especificidad&#46; Las tomas genitales y de orina son muestras aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; A pesar de que la FDA no ha aprobado los NAAT en pacientes de sexo masculino&#44; estas t&#233;cnicas han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en esta poblaci&#243;n&#46; Entre las mujeres&#44; los NAAT pueden detectar una prevalencia de 3 a 5 veces mayor que la microscopia de muestras en fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen dos plataformas NAAT rob&#243;ticas aprobadas por la FDA para la detecci&#243;n de TV en mujeres&#58; estas incluyen el m&#233;todo Aptima TV &#40;Hologic Gen-Probe&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y el estudio ProbeTec Qx en el sistema BD Viper &#40;Becton Dickinson&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que utilizan el Trichomonas Aptima Combo 2 han demostrado un rendimiento superior en comparaci&#243;n con otros m&#233;todos&#46; Esta prueba est&#225; aprobada para la detecci&#243;n de infecciones por TV de una amplia variedad de tipos de muestras&#44; como muestras vaginales o endocervicales&#44; muestras de citolog&#237;a de base l&#237;quida ThinPrep y muestras de orina&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el BD TV Qx utiliza hisopos vaginales o endocervicales femeninos&#44; as&#237; como una citolog&#237;a de orina y citolog&#237;as de base l&#237;quida&#46; Esta t&#233;cnica ha demostrado una excelente sensibilidad y especificidad&#44; y el tiempo de detecci&#243;n es inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro m&#233;todo disponible fuera de los EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; es el sistema de detecci&#243;n ACE Seeplex STD 6 &#40;Seegene&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Esta prueba es una PCR multiplex dirigida a genes &#250;nicos del pat&#243;geno espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el sistema BD MAXTM proporciona un estudio adecuado para ser utilizado con muestras de orina femenina y muestras de torunda vaginal o endocervical&#46; Su uso en el estudio de muestras de orina masculina a&#250;n ha sido estudiado para la TV&#46; Este m&#233;todo tiene una sensibilidad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#44;5&#37; y una especificidad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Infecciones por virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPH es la causa m&#225;s frecuente de ITS en todo el mundo&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VPH en mujeres sexualmente activas es de aproximadamente el 14&#37;&#44; aunque esta prevalencia puede variar seg&#250;n el grupo de edad y los factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Se han identificado m&#225;s de 100 genotipos de VPH y se estima que 40 de ellos se encuentran en la regi&#243;n anal y genital&#46; Los genotipos no oncog&#233;nicos &#40;genotipos de bajo riesgo&#41;&#44; principalmente el 6 y el 11&#44; pueden causar manifestaciones benignas como condilomas o verrugas genitales&#46; Por otro lado&#44; los genotipos oncog&#233;nicos &#40;genotipos de alto riesgo y genotipos de alto riesgo probable&#47;posible&#41; se han asociado con la etiopatogenia del c&#225;ncer cervical invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Este tipo de c&#225;ncer afecta a casi 500&#46;000 mujeres en todo el mundo cada a&#241;o&#44; con una mortalidad de m&#225;s de 270&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal enfoque de cribado han sido los programas basados en la realizaci&#243;n de citolog&#237;as&#44; sin embargo&#44; estas a menudo no est&#225;n disponibles en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses con escasos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la OMS del 2014 acerca del cribado del c&#225;ncer de cuello uterino recomiendan que este se realice al menos una vez entre los 39 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y que este examen se deber&#237;a ampliar a las mujeres con menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os si existe una evidencia de riesgo elevado de neoplasia cervical intraepitelial de alto grado&#46; Las pruebas de los genotipos de alto riesgo de VPH se han incorporado a los algoritmos de detecci&#243;n y gesti&#243;n elaborados por distintos grupos cient&#237;ficos&#44; as&#237; como por la FDA&#46; La determinaci&#243;n del VPH se recomienda en aquellas pacientes con m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que presenten un resultado inicial positivo para VPH de alto riesgo&#44; asociado a un resultado negativo de citolog&#237;a cervical&#44; y como cribado en pacientes con resultados de citolog&#237;a cervical indeterminada &#40;ASCUS&#44; c&#233;lula escamosa at&#237;pica de importancia indeterminada&#41;&#46; Los principales m&#233;todos de diagn&#243;stico del VPH son la citolog&#237;a y la histolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n del VPH se ha visto facilitada gracias a los recientes avances en biolog&#237;a molecular para la detecci&#243;n de secuencias del ADN del VPH en muestras cl&#237;nicas usando la captura h&#237;brida y la PCR&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagn&#243;stico de las infecciones por VPH</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras m&#225;s adecuadas para la detecci&#243;n del VPH son las provenientes de cepillados endocervicales &#40;c&#233;lulas exfoliadas cervicales&#41; o biopsias endocervicales recogidas en medio l&#237;quido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; El cepillo endocervical debe introducirse en los 2&#47;3 del canal endocervical seguido de 4-5 rotaciones y las biopsias cervicales deben congelarse lo antes posible&#46; El material residual de los bloques embebidos en parafina para diagn&#243;stico&#44; fijados con formalina&#44; tambi&#233;n puede ser usados para estudios de VPH&#46; Por otro lado&#44; las muestras de orina han demostrado tener una menor sensibilidad&#44; por lo que no se ha recomendado su uso para la detecci&#243;n del VPH&#46; Adem&#225;s&#44; se deben tomar muestras de genitales externos&#44; perineo&#44; ano y&#47;o sitios orofar&#237;ngeos&#44; tanto en mujeres como en hombres&#44; si es que existe la afectaci&#243;n de una de estas localizaciones&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Citolog&#237;a convencional y monocapa</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal m&#233;todo de detecci&#243;n del VPH sigue siendo la tinci&#243;n del frotis con Papanicolaou&#46; La prueba de detecci&#243;n de Papanicolaou para el c&#225;ncer de cuello uterino fue introducida por George Papanicolaou en 1941<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y se ha asociado a una disminuci&#243;n mantenida de la incidencia del c&#225;ncer de cuello uterino y de las tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la efectividad de este m&#233;todo nunca se ha demostrado en un ensayo cl&#237;nico de tipo aleatorizado&#46; La prueba de Papanicolaou tiene como objetivo identificar c&#233;lulas anormales obtenidas de la zona de transformaci&#243;n&#44; la uni&#243;n del ecto y el endoc&#233;rvix&#44; donde aparecer&#225; la displasia&#44; as&#237; como la neoplasia de cuello uterino&#46; Sin embargo&#44; el procedimiento por el cual se realiza el Papanicolaou tiene algunas limitaciones&#44; como por ejemplo que en el 8&#37; las muestras ser&#225;n inadecuadas&#44; adem&#225;s de haberse informado tasas cercanas al 30&#37; de falsos negativos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citolog&#237;a de capa fina o de base l&#237;quida ha sido ampliamente implementada en todo el mundo y tiene algunas ventajas te&#243;ricas sobre la citolog&#237;a convencional&#44; principalmente en relaci&#243;n con la reducci&#243;n del n&#250;mero de resultados falsos negativos&#46; Sin embargo&#44; en las revisiones sistem&#225;ticas donde se han comparado la citolog&#237;a convencional y la citolog&#237;a l&#237;quida&#44; no se ha demostrado de manera consistente que la citolog&#237;a l&#237;quida detecte lesiones preneopl&#225;sicas significativas de manera m&#225;s efectiva que la citolog&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con alteraciones en las pruebas de Papanicolaou&#44; pero en las que no existe evidencia de lesiones cervicales&#44; se pueden valorar mediante una colposcopia y una biopsia adicional&#46; La colposcopia puede detectar displasia de bajo y alto grado&#44; pero no detecta lesiones microinvasivas&#46; Las tinciones obtenidas a partir de las biopsias se pueden usar para la detecci&#243;n de ant&#237;genos o de ADN del VPH&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Detecci&#243;n de &#225;cidos nucleicos del VPH</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">T&#233;cnicas comerciales para la detecci&#243;n molecular de VPH</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en el mercado existen m&#225;s de 125 t&#233;cnicas para la detecci&#243;n del VPH&#46; Estas t&#233;cnicas se pueden diferenciar en 4 tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de detecci&#243;n de ADN&#58; el ADN del VPH se detecta tanto en la regi&#243;n de la c&#225;pside como en el oncog&#233;n E6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de detecci&#243;n de ARN&#58; el ARNm se detecta a partir de los oncogenes VPH E6&#47;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de hibridaci&#243;n in situ&#58; tienen baja sensibilidad y especificidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas serol&#243;gicas&#58; solo se utilizan con fines epidemiol&#243;gicos y de eficacia vacunal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la tecnolog&#237;a utilizada&#44; los principales sistemas disponibles comercialmente se pueden clasificar de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de amplificaci&#243;n de se&#241;al&#58; captura de h&#237;bridos de ARN-ADN e invasor qu&#237;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de amplificaci&#243;n de ADN&#58; PCR&#44; PCR en tiempo real&#44; PCR multiplex&#44; amplificaci&#243;n mediada por transcripci&#243;n &#40;TMA&#41;&#44; oligonucle&#243;tido de cebado doble &#40;DPO&#41; y la espectrometr&#237;a de masas de tiempo de vuelo de desorci&#243;n&#47;ionizaci&#243;n asistida por matriz &#40;MALDI-TOF MS&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Validaci&#243;n y aprobaci&#243;n de la FDA</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2009 un comit&#233; internacional de expertos propuso que&#44; para que una prueba sea utilizada en la detecci&#243;n primaria del c&#225;ncer de cuello uterino en mujeres&#44; esa tecnolog&#237;a deb&#237;a ser tan precisa como las t&#233;cnicas utilizadas como prueba est&#225;ndar de elecci&#243;n hasta ese momento &#40;GP5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;GP6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR y captura h&#237;brida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Este comit&#233; introdujo algunos criterios basados tanto en la sensibilidad cl&#237;nica como en la especificidad de m&#225;s de 0&#44;90 y 0&#44;98&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el protocolo VALGENT es una red internacional para la validaci&#243;n de los ensayos de genotipado de VPH&#46; Adem&#225;s&#44; la aprobaci&#243;n de la FDA se logra cuando un m&#233;todo establece su sensibilidad y especificidad mediante estudios prospectivos realizados en 3 o m&#225;s sitios&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Comparaci&#243;n de t&#233;cnicas de detecci&#243;n de VPH</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abbott Real Time HR-HPV y BD Onclarity HPV son dos t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de ADN por RT-PCR totalmente automatizadas&#46; La tecnolog&#237;a Abbott permite el procesamiento de los tubos primarios e informa los genotipos 16&#47;18 y otros no 16&#47;18 de manera diferente&#46; Este m&#233;todo est&#225; indicado principalmente para laboratorios con alta carga de trabajo&#46; BD Onclarity utiliza la tecnolog&#237;a SDA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;strand displacement amplification&#41;</span> y amplifica la regi&#243;n E6&#47;7&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anyplex II HPV HR &#40;Seegene&#41; se basa en RT-PCR multiplex con tecnolog&#237;a DPO y TOCE&#46; Este m&#233;todo permite el genotipado de 14 genotipos en la misma reacci&#243;n y su cuantificaci&#243;n relativa&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de genotipo Xpert HPV &#40;Cepheid&#41; es la prueba m&#225;s r&#225;pida &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Con este m&#233;todo&#44; podemos obtener el genotipado de VPH-16 y otros 5 grupos de genotipos de alto riesgo&#46; Debido a su baja tasa de contaminaci&#243;n&#44; se recomienda a laboratorios con baja carga de trabajo&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas cl&#237;nicamente validadas son la detecci&#243;n de virus por MALDI-TOF MS y la hibridaci&#243;n inversa con matrices en microesferas &#40;Luminex&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linear Array HPV Genotyping Kit &#40;Roche Diagnostics&#41; detecta 37 genotipos&#44; muy &#250;tiles para estudios de impacto de vacunas o con fines epidemiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro t&#233;cnicas est&#225;n aprobadas por la FDA para la detecci&#243;n citol&#243;gica de ASCUS o para la detecci&#243;n con citolog&#237;a y VPH al mismo tiempo&#58; captura h&#237;brida &#40;Qiagen&#41;&#44; Cervista &#40;Hologic&#41;&#44; Cobas 4800 HPV &#40;Roche Diagnostics&#41; y Aptima &#40;Hologic&#41;&#46; Solo la prueba de Cobas VPH est&#225; aprobada por la FDA para la detecci&#243;n de la poblaci&#243;n basada en la detecci&#243;n del VPH&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Hybrid Capture 2 ADN de VPH de alto riesgo &#40;Digene&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el primer m&#233;todo aprobado por la FDA &#40;marzo de 2003&#41; para la detecci&#243;n de genotipos oncog&#233;nicos de VPH&#46; Es un m&#233;todo de amplificaci&#243;n de se&#241;al de fase l&#237;quida&#47;s&#243;lida basado en la hibridaci&#243;n en soluci&#243;n de sondas de ARN sint&#233;ticas largas complementarias a la secuencia gen&#243;mica de 13 tipos de VPH de alto riesgo &#40;16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59 y 68&#41; y 5 de bajo riesgo &#40;6&#44; 11&#44; 42&#44; 43 y 44&#41;&#46; Los h&#237;bridos son detectados por algunas reacciones que generan una se&#241;al luminiscente que puede ser detectada por quimioluminiscencia&#46; La principal limitaci&#243;n de este ensayo es que no discrimina el genotipo y la reactividad cruzada que puede conducir a resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Cervista HPV HR &#40;Hologic&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue aprobado por la FDA en 2009&#46; Este ensayo se basa en la tecnolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Invader</span> que consiste en reacciones isot&#233;rmicas concurrentes en dos partes&#46; La reacci&#243;n principal detecta la presencia de secuencias espec&#237;ficas de ADN viral&#44; mientras que la segunda genera fluorescencia&#46; Se puede detectar la presencia de cualquiera de los 14 genotipos de VPH de alto riesgo &#40;16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59&#44; 66&#44; 68&#41;&#44; pero no se puede realizar de forma individualizada&#46; Sin embargo&#44; Cervista HPV 16&#47;18 identificar&#225; el VPH 16 y 18 de manera individual&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Prueba de VPH Cobas &#40;Roche Diagnostics&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Cobas 4800 es un m&#233;todo automatizado que utiliza la muestra primaria obtenida para la citolog&#237;a en base l&#237;quida&#46; Los resultados aparecen diferenciados en 4 canales&#58; VPH 16&#44; VPH 18&#44; VPH de alto riesgo no 16&#47;18 &#40;31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59&#44; 66 y 68&#41; y &#946;-globina &#40;control interno&#41;&#46; Las principales ventajas son la alta sensibilidad&#44; la reproducibilidad y el alto grado de automatizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Ensayo Aptima de VPH &#40;Hologic&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un m&#233;todo que identifica la presencia de 14 genotipos de alto riesgo mediante la caracterizaci&#243;n del ARNm viral de los oncogenes E6&#47;7&#46; La presencia de transcripciones de los oncogenes del VPH es el marcador m&#225;s preciso y espec&#237;fico de infecci&#243;n o transformaci&#243;n celular por VPH de alto riesgo&#46; Este m&#233;todo es &#250;til para diferenciar entre transcripciones oncog&#233;nicas de VPH episomales e integradas&#44; como en el c&#225;ncer cervical&#46; Esta t&#233;cnica consta de 3 pasos&#58; captura&#44; amplificaci&#243;n por sistema TMA y detecci&#243;n por hibridaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el principal problema con esta t&#233;cnica es que el ARN es mucho m&#225;s l&#225;bil que el ADN y est&#225; menos disponible en la mayor&#237;a de las muestras biol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Microarrays &#40;chips de ADN&#41;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reciente desarrollo en la combinaci&#243;n de sondas moleculares con chips de silicio puede conducir a un diagn&#243;stico r&#225;pido y relativamente m&#225;s econ&#243;mico&#46; Esta tecnolog&#237;a requiere el uso de chips de silicio&#46; La superficie del chip est&#225; cubierta con una fina capa de oro&#44; y las sondas moleculares est&#225;n unidas a la superficie del chip&#46; Cada una de las sondas moleculares difiere en la diana de ADN para la que est&#225;n dise&#241;adas para hibridarse&#46; Si se detecta la uni&#243;n&#44; la muestra se considerar&#237;a positiva para el VPH&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Estudios serol&#243;gicos</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios emplearon EIA&#44; pero el principal problema con el uso de la serolog&#237;a es la estandarizaci&#243;n y el establecimiento de un est&#225;ndar internacional que asigne una unidad de medida o unidad internacional&#46; Los estudios han demostrado que aproximadamente la mitad de las personas expuestas al VPH nunca desarrollar&#225;n t&#237;tulos medibles de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Utilidad del P16<span class="elsevierStyleSup">INK4a</span></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreexpresi&#243;n de esta prote&#237;na se ha propuesto como marcador tisular para la infecci&#243;n por VPH de alto riesgo&#46; La positividad de esta prote&#237;na aumenta con la gravedad de la lesi&#243;n&#44; y un alto porcentaje de muestras de citolog&#237;a HSIL son positivas&#46; La sensibilidad de los ensayos de P16<span class="elsevierStyleSup">INK4a</span> para detectar CIN3 es similar a los estudios de ADN del VPH&#44; pero la especificidad necesita ser mejorada&#46; Su papel como factor pron&#243;stico molecular sigue siendo un tema pendiente de valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Infecci&#243;n genital por virus de herpes simples</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes genital es una enfermedad de transmisi&#243;n sexual muy frecuente&#46; Est&#225; causada por el virus de herpes simple tipo 2 &#40;VHS-2&#41; o el virus del herpes simple tipo 1 &#40;VHS-1&#41;&#46; La mayor&#237;a de las personas que tienen VHS-1 o VHS-2 no tienen s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de laboratorio del herpes genital se recomienda para la confirmaci&#243;n del herpes genital cl&#237;nicamente sospechoso o el diagn&#243;stico diferencial con otras ITS ulcerativas o dermatosis con &#250;lceras genitales&#44; y en complicaciones extragenitales del herpes genital&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones activas&#44; la recolecci&#243;n de l&#237;quido vesicular o del exudado de las ves&#237;culas peque&#241;as con algod&#243;n o hisopo Dacron es el m&#233;todo de elecci&#243;n para recolectar muestras&#46; Los m&#233;todos de laboratorio para el diagn&#243;stico directo del herpes incluyen el cultivo viral&#44; la detecci&#243;n de ant&#237;genos y la detecci&#243;n de ADN basada en la amplificaci&#243;n de &#225;cido nucleico por PCR&#46;</p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Aislamiento viral</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento en un tubo de cultivo es el m&#233;todo est&#225;ndar para la detecci&#243;n de VHS&#46; El VHS crece con facilidad en una amplia variedad de l&#237;neas celulares&#44; pero las l&#237;neas celulares m&#225;s utilizadas en el cultivo del VHS son los fibroblastos&#44; las c&#233;lulas MRC-5 y las c&#233;lulas Vero&#46; Si bien esta prueba tiene una especificidad del 100&#37; para VHS-1 o VHS-2&#44; la sensibilidad depender&#225; de la fase en la cual se encuentra la lesi&#243;n en el momento de la recolecci&#243;n de la muestra&#46; La sensibilidad tambi&#233;n variar&#225; entre el 75&#37; para los episodios iniciales hasta un 50&#37; en las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; El cultivo en el &#171;vial-Shell&#187; puede disminuir los tiempos del aislamiento viral de uno a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as hasta 16 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; aunque estos m&#233;todos son r&#225;pidos y espec&#237;ficos&#44; son ligeramente menos sensibles que los cultivos en tubos tradicionales y m&#225;s caros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Detecci&#243;n de ant&#237;genos</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno viral se puede detectar mediante una prueba de inmunofluorescencia directa &#40;DFA&#41; o un EIA&#46; La prueba de IF es un m&#233;todo satisfactorio y r&#225;pido &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; para el diagn&#243;stico &#40;sensibilidad del 80&#37; y especificidad del 90&#37;&#41;&#44; pero requiere muestras provenientes de ves&#237;culas frescas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Detecci&#243;n viral mediante biolog&#237;a molecular</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de PCR u otros NAAT&#44; actualmente&#44; son las pruebas m&#225;s sensibles disponibles para la detecci&#243;n de VHS en muestras cl&#237;nicas&#46; La PCR en tiempo real es m&#225;s r&#225;pida&#44; requiere menos mano de obra que la PCR tradicional y&#44; en presencia de lesiones activas&#44; la PCR es la prueba ideal&#44; con una sensibilidad y especificidad superiores al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Diagn&#243;stico serol&#243;gico</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas serol&#243;gicas pueden ser &#250;tiles en pacientes con s&#237;ntomas genitales recurrentes o s&#237;ntomas at&#237;picos y con una PCR negativa del VHS&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio serol&#243;gico es &#250;til para conocer el estatus infeccioso en la pareja con un herpes genital&#46; Si hay lesiones genitales&#44; la serolog&#237;a espec&#237;fica y la prueba directa de virus pueden ayudar a establecer si el episodio es una reactivaci&#243;n o una nueva infecci&#243;n por VHS&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de IgM contra el VHS tienen una disponibilidad limitada en los entornos de diagn&#243;stico de rutina y no se pueden recomendar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Los anticuerpos IgG espec&#237;ficos para el VHS son negativos en las primeras etapas de la infecci&#243;n por herpes&#44; y se volver&#225;n detectables entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s del inicio de los s&#237;ntomas y persistir&#225;n detectables de manera indefinida&#46; Se recomiendan pruebas de ELISA basadas en glucoprote&#237;na G del VHS espec&#237;ficos para el diagn&#243;stico serol&#243;gico&#46; Las infecciones primarias por VHS pueden objetivarse por seroconversi&#243;n con sueros apareados&#46; Las sensibilidades de estas pruebas de IgG para la detecci&#243;n del anticuerpo VHS-2 var&#237;an de entre el 80 al 98&#37;&#44; y las especificidades de estos estudios ser&#225;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Resultados falsos negativos pueden ocurrir en un per&#237;odo de ventana de entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la exposici&#243;n al VHS&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span></span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se dispone de estudios moleculares&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span> se ha asociado con muchas complicaciones&#44; como son la uretritis no gonoc&#243;cica en hombres y muchas secuelas reproductivas adversas en mujeres&#44; como la cervicitis&#44; la endometritis&#44; el parto prematuro&#44; el aborto espont&#225;neo y la enfermedad inflamatoria p&#233;lvica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46; Otros estudios han reportado un ascenso en el diagn&#243;stico y la propagaci&#243;n del VIH entre los pacientes con antecedente de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma hominis</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum</span> &#40;anteriormente <span class="elsevierStyleItalic">U&#46; urealyticum</span> biovar 2&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">U&#46; parvum</span> &#40;anteriormente el <span class="elsevierStyleItalic">U&#46; urealyticum</span> biovar 1&#41; se encuentran con frecuencia en el tracto urogenital humano tanto en individuos sanos como en pacientes sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversas modalidades de amplificaci&#243;n de ADN de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span> que se producen de manera comercial&#46; Cebadores oligonucleot&#237;dicos espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span> han sido incorporados en m&#233;todos de PCR simple o multiplex para 6 ITS &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; Seeplex STD6&#44; Seegene&#41; en muestras urogenitales o muestras vaginales y de orina mediante microarray de PCR &#40;chip STDetect&#44; Lab Genomics&#41;&#46; Otros intentos de detectar el ADN de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span> vienen en el contexto de pruebas dise&#241;adas para detectar <span class="elsevierStyleItalic">M genitalium&#44; M&#46; hominis&#44; U&#46; urealyticum y U&#46; urealyticum</span> de la primera muestra de orina de por la ma&#241;ana en pacientes varones junto con otros pat&#243;genos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; el panel FilmArray STI&#44; Diagn&#243;stico BioFire&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; existen otras pruebas que tienen marcado CE &#40;Bio-rad DX CT&#47;NG&#47;MG&#44; Biorad&#41; &#40;prueba Hyplex STD Mycoplasma&#44; Amplex Bioystems&#41;&#59; este &#250;ltimo ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 87&#37; y 96&#37; para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varios estudios acerca de la resistencia a macr&#243;lidos en muestras positivas para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium&#44;</span> utilizando la detecci&#243;n de mutaciones en el gen de ARN 23s asociado a resistencias&#44; para lo cual se utiliz&#243; la PCR y el an&#225;lisis de la curva de fusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; PlexZyme y PlexPrime recientemente desarrollaron un estudio con el 23S en el qPCR multiplex para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span> y las 5 mutaciones asociadas a la resistencia a macr&#243;lidos&#46; En este estudio se evaluaron 400 muestras provenientes de 254 participantes incluidos de manera consecutiva&#59; el 56&#37; present&#243; una mutaci&#243;n relacionada con la resistencia a macr&#243;lidos y su sensibilidad y especificidad fueron del 99&#44;1&#37; y del 98&#44;5&#37; para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; genitalium</span> y del 97&#44;4&#37; y del 100&#37; para la resistencia a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; los datos de vigilancia sugieren una estabilizaci&#243;n o disminuci&#243;n de la incidencia del VIH ante el aparente incremento del n&#250;mero de personas evaluadas entre los grupos de riesgo&#46; Las razones por las que se observa esta tendencia de mejora a&#250;n no est&#225;n claras&#44; pero para que se mantengan&#44; se debe continuar refinando los sistemas de diagn&#243;stico del VIH&#44; as&#237; como continuar acercando a la poblaci&#243;n a los m&#233;todos de atenci&#243;n y prevenci&#243;n&#44; seg&#250;n corresponda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de VIH a menudo se realizar&#225;n tras una clara exposici&#243;n&#44; como puede ser tras el pinchazo con una aguja&#44; o tras la rotura o la no utilizaci&#243;n del preservativo durante el acto sexual&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una exposici&#243;n que posteriormente conducir&#225; a una infecci&#243;n&#44; existe un per&#237;odo de tiempo variable llamado &#171;per&#237;odo eclipse&#187;&#44; en el que ninguna prueba diagn&#243;stica existente ser&#225; capaz de detectar el VIH&#46; El ARN del VIH es el primer marcador confiable de infecci&#243;n&#46; El 50&#37; de las personas infectadas tienen ARN plasm&#225;tico detectable a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y los niveles alcanzar&#225;n su punto m&#225;ximo entre los 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Alrededor del d&#237;a 15&#44; la prote&#237;na p24 de la c&#225;pside del VIH-1 alcanzar&#225; niveles detectables en el plasma&#46; La antigenemia con p24 contin&#250;a aumentando durante los d&#237;as 25-30&#44; momento en el cual los anticuerpos anti-VIH tempranos pueden formar complejos con la p24 circulante&#59; en el d&#237;a 50&#44; el ant&#237;geno a menudo se elimina del torrente sangu&#237;neo por completo&#46; Por lo tanto&#44; esta detectabilidad de corta duraci&#243;n de la p24 es &#250;til para determinar la situaci&#243;n actual de la infecci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n hace que su utilidad en el diagn&#243;stico sea limitada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;105</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pruebas de diagn&#243;stico del VIH se gu&#237;an por un principio com&#250;n&#58; realizar una prueba inicial con una prueba altamente sensible y confirmar los resultados positivos con una prueba diferente que sea sensible y altamente espec&#237;fica&#46; Esto se puede lograr usando dos pruebas de POC&#44; dos m&#233;todos de laboratorio o combinaciones de estos&#46; Todas estas estrategias han sido ampliamente estudiadas&#46; Desde que la FDA aprob&#243; la primera prueba de diagn&#243;stico del VIH en 1985&#44; se han desarrollado 4 &#171;generaciones&#187; adicionales de pruebas de anticuerpos para el VIH&#59; cada una mejora gradualmente a sus predecesoras en t&#233;rminos de rendimiento y acortamiento del per&#237;odo de ventana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas sensibles a IgM&#47;IgG &#40;formalmente de tercera generaci&#243;n&#41; acortan el per&#237;odo de ventana al umbral m&#225;s temprano de detecci&#243;n de la IgM&#44; una mediana de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de combinaci&#243;n ant&#237;geno&#47;anticuerpo &#40;Ag&#47;Ab&#41; &#40;anteriormente cuarta generaci&#243;n&#41; combinan una prueba de anticuerpos sensibles a IgM&#47;IgG con detecci&#243;n simult&#225;nea&#44; separada del ant&#237;geno p24&#46; Algunas de estas pruebas sensibles a p24&#47;IgM&#47;IgG informan un resultado reactivo si se detecta alg&#250;n elemento&#44; mientras que otras arrojan resultados separados para p24&#44; anticuerpos anti-VIH-1 y anticuerpos anti-VIH-2&#46; La detecci&#243;n de p24 acorta el per&#237;odo medio de ventana a solo 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las plataformas complejas y automatizadas basadas en pruebas de laboratorio&#44; las pruebas de POC se basan en uno de dos m&#233;todos&#58; flujo lateral&#44; en el cual la muestra se extrae a trav&#233;s de una tira impregnada de ant&#237;geno por acci&#243;n capilar&#59; o de flujo continuo&#44; en el que la muestra y los reactivos del paciente se aplican secuencialmente a una membrana incrustada con ant&#237;genos del VIH&#46; Los an&#225;lisis de suero o plasma generalmente ofrecen sensibilidades m&#225;s altas&#44; pero requieren punci&#243;n venosa&#44; vol&#250;menes de muestra m&#225;s grandes&#44; procesamiento y ser realizadas por t&#233;cnicos calificados&#46; Las pruebas POC son alternativas atractivas para muchas aplicaciones&#44; pero el rendimiento difiere sustancialmente seg&#250;n el tipo de muestra&#46; Las pruebas que usan trasudado oral son significativamente menos sensibles que las que usan sangre completa&#44; y las pruebas que usan sangre completa son menos sensibles que las que usan suero o plasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las pruebas de laboratorio son una de las herramientas en el diagn&#243;stico de los pacientes con ITS&#44; por lo que los m&#233;dicos siempre deben estar informados acerca de las posibles pruebas diagn&#243;sticas de las que disponen&#44; as&#237; como tener en cuenta que los resultados de cualquier prueba deben interpretarse seg&#250;n el contexto cl&#237;nico del paciente&#46; Es probable que el POCT basado en la biolog&#237;a molecular se use con mayor frecuencia en el futuro&#44; lo que permitir&#225; un diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; sin dejar de contar&#44; sin embargo&#44; con el apoyo de otras pruebas de laboratorio&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Autor&#237;a</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores de este art&#237;culo han contribuido de forma igualitaria en este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Conflicto de intereses</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2019.05.008

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2021 February	273	88	361
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