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de procedencia portuguesa&#44; acude a consulta por una placa &#250;nica a nivel frontal&#44; indurada&#44; costrosa&#44; asintom&#225;tica&#44; de 4&#160;&#215;&#160;2&#160;cm de tama&#241;o y de aproximadamente 4 meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No refer&#237;a ning&#250;n antecedente patol&#243;gico remarcable&#44; salvo que hace un a&#241;o fue diagnosticado de una s&#237;filis latente temprana&#44; presentando una respuesta serol&#243;gica adecuada despu&#233;s del tratamiento&#46; Por otro lado&#44; negaba antecedentes familiares de importancia&#44; as&#237; como la ingesta de medicaci&#243;n habitual&#46; Su estado de vacunaci&#243;n estaba actualizado&#46; El &#250;nico antecedente social significativo fue un viaje que hab&#237;a realizado hac&#237;a aproximadamente cinco meses a M&#233;xico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea revel&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio difuso a nivel d&#233;rmico&#44; compuesto predominantemente por linfocitos e histiocitos&#46; As&#237; mismo&#44; se identificaron amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el citoplasma de los macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; La afectaci&#243;n visceral o de la mucosa se descart&#243; mediante una exploraci&#243;n endosc&#243;pica realizada por un otorrinolaring&#243;logo&#44; adem&#225;s de un aspirado de m&#233;dula &#243;sea y una ecograf&#237;a de abdomen&#46; Tanto la anal&#237;tica sangu&#237;nea b&#225;sica como las serolog&#237;as para virus&#44; donde se incluyeron el VIH y el VHC&#44; no presentaron ninguna alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado a que se trataba de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; en un lugar cosm&#233;ticamente visible&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento combinado utilizando antimoniato de meglumina intralesional y terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#46; El protocolo consisti&#243; en inyectar en cada sesi&#243;n&#44; 1&#160;mL intralesional de antimoniato de meglumina seguido de terapia fotodin&#225;mica con metilaminolevulinato t&#243;pico&#46; Se dej&#243; un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 3 horas y se irradi&#243; usando luz roja &#40;con una l&#225;mpara de diodo emisora de luz&#44; Aktilite&#174;&#44; 630&#160;nm&#44; 37&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total se pautaron ocho sesiones&#44; en intervalos semanales&#44; separados por semanas alternas&#46; Los efectos secundarios fueron escasos&#44; incluyendo eritema local&#44; adem&#225;s de escozor durante e inmediatamente despu&#233;s de la irradiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento&#44; en el lugar de la &#250;lcera se evidenciaba una cicatriz atr&#243;fica asociada a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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en la aparici&#243;n de placas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; indoloras&#44; frecuentemente ulceradas y con bordes indurados&#44; localizadas generalmente en las zonas expuestas del cuerpo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico se confirmar&#225; al observar la presencia de amastigotes en la biopsia cut&#225;nea&#44; as&#237; como al observar el crecimiento de proamastigotes en medios espec&#237;ficos de cultivo o mediante la realizaci&#243;n de pruebas moleculares en las biopsias cut&#225;neas&#46; La dermatoscopia ser&#225; una herramienta diagn&#243;stica valiosa como t&#233;cnica complementaria no invasiva&#44; as&#237; como para el seguimiento mediante la observaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in&#160;vivo</span> de las lesiones infecciosas&#46; En el caso particular de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; los signos dermatosc&#243;picos m&#225;s com&#250;nmente descritos son el eritema difuso y las estructuras vasculares&#59; otras caracter&#237;sticas incluyen la hiperqueratosis&#44; la erosi&#243;n central o ulceraci&#243;n&#44; la presencia de &#171;l&#225;grimas amarillentas&#187; y una zona blanca similar al patr&#243;n en estallido de estrellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que hasta el 50&#37; de las lesiones de las leishmaniasis cut&#225;neas se autolimitar&#225;n y se curar&#225;n solas&#44; en general se necesitar&#225; pautar alg&#250;n tratamiento para poder disminuir la formaci&#243;n de una cicatriz residual&#44; as&#237; como para evitar una mayor propagaci&#243;n o transmisi&#243;n del par&#225;sito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la forma cut&#225;nea&#44; existen dos enfoques terap&#233;uticos posibles&#44; el sist&#233;mico y el manejo local de las lesiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico&#44; 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de diversas variables como son&#58; el subtipo de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped y el riesgo de afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de antimonio intralesionales son un tratamiento seguro y eficaz&#59; representar&#225;n una alternativa viable en aquellos pacientes con escasas o peque&#241;as lesiones y que tienen contraindicaciones para recibir un tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por lo general&#44; es un tratamiento bien tolerado&#59; los posibles efectos secundarios ser&#225;n la presencia de cicatrices y de hiperpigmentaci&#243;n transitoria&#46; Por otro lado&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea est&#225; respaldado por varias publicaciones de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de combinar ambas modalidades de tratamiento se tom&#243; con la finalidad de minimizar el dolor asociado con la administraci&#243;n intralesional de los derivados de antimonio&#44; ya que gracias a esto solo se tuvieron que realizar cuatro sesiones&#46; El efecto sin&#233;rgico te&#243;rico se deber&#225; al empleo de dos mecanismos de acci&#243;n diferentes&#59; en el caso de la terapia fotodin&#225;mica&#44; esta se basar&#225; en la respuesta inmunol&#243;gica sist&#233;mica&#44; mientras que el derivado antimonial tendr&#225; un efecto parasiticida directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado a que tras un total de ocho sesiones es probable que se produzca un aclaramiento de las lesiones utilizando cualquiera de ambas modalidades en monoterapia&#44; la ausencia de m&#225;s datos comparativos impone una limitaci&#243;n sustancial a la justificaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se necesitan estudios m&#225;s robustos que permitan determinar el verdadero valor del uso de un tratamiento combinado frente al uso de la monoterapia&#44; as&#237; como para determinar cu&#225;les son las modalidades &#243;ptimas de tratamiento&#59; el uso de la terapia fotodin&#225;mica y de los derivados antimoniales intralesionales representar&#225;n opciones adecuadas&#44; principalmente en aquellos casos que presentan una infecci&#243;n cut&#225;nea localizada en hu&#233;spedes inmunocompetentes&#44; en particular en aquellos casos que presentan lesiones localizadas en &#225;reas est&#233;ticamente visibles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo local de las lesiones ser&#225; el m&#225;s adecuado en aquellos pacientes con lesiones &#250;nicas de leishmaniasis cut&#225;nea en ausencia de otras complicaciones&#46; En el presente caso&#44; se combinaron dos agentes eficaces con acci&#243;n local&#44; con una buena tolerabilidad y con escasos efectos secundarios&#46; Con dicha combinaci&#243;n se logr&#243; una respuesta cl&#237;nica completa&#44; as&#237; como un buen resultado cosm&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Tratamiento de la leishmaniasis localizada mediante el antimoniato de meglumina intralesional y la terapia fotodinámica
Treatment of Localized Cutaneous Leishmaniasis With Intralesional Meglumine Antimoniate and Photodynamic Therapy
A. Costina,
Corresponding author
adelina_costin@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Bonitoa, J. Alvesa, H. Barreirosb
a Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
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de procedencia portuguesa&#44; acude a consulta por una placa &#250;nica a nivel frontal&#44; indurada&#44; costrosa&#44; asintom&#225;tica&#44; de 4&#160;&#215;&#160;2&#160;cm de tama&#241;o y de aproximadamente 4 meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No refer&#237;a ning&#250;n antecedente patol&#243;gico remarcable&#44; salvo que hace un a&#241;o fue diagnosticado de una s&#237;filis latente temprana&#44; presentando una respuesta serol&#243;gica adecuada despu&#233;s del tratamiento&#46; Por otro lado&#44; negaba antecedentes familiares de importancia&#44; as&#237; como la ingesta de medicaci&#243;n habitual&#46; Su estado de vacunaci&#243;n estaba actualizado&#46; El &#250;nico antecedente social significativo fue un viaje que hab&#237;a realizado hac&#237;a aproximadamente cinco meses a M&#233;xico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea revel&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio difuso a nivel d&#233;rmico&#44; compuesto predominantemente por linfocitos e histiocitos&#46; As&#237; mismo&#44; se identificaron amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el citoplasma de los macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; La afectaci&#243;n visceral o de la mucosa se descart&#243; mediante una exploraci&#243;n endosc&#243;pica realizada por un otorrinolaring&#243;logo&#44; adem&#225;s de un aspirado de m&#233;dula &#243;sea y una ecograf&#237;a de abdomen&#46; Tanto la anal&#237;tica sangu&#237;nea b&#225;sica como las serolog&#237;as para virus&#44; donde se incluyeron el VIH y el VHC&#44; no presentaron ninguna alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado a que se trataba de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; en un lugar cosm&#233;ticamente visible&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento combinado utilizando antimoniato de meglumina intralesional y terapia fotodin&#225;mica t&#243;pica&#46; El protocolo consisti&#243; en inyectar en cada sesi&#243;n&#44; 1&#160;mL intralesional de antimoniato de meglumina seguido de terapia fotodin&#225;mica con metilaminolevulinato t&#243;pico&#46; Se dej&#243; un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 3 horas y se irradi&#243; usando luz roja &#40;con una l&#225;mpara de diodo emisora de luz&#44; Aktilite&#174;&#44; 630&#160;nm&#44; 37&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total se pautaron ocho sesiones&#44; en intervalos semanales&#44; separados por semanas alternas&#46; Los efectos secundarios fueron escasos&#44; incluyendo eritema local&#44; adem&#225;s de escozor durante e inmediatamente despu&#233;s de la irradiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento&#44; en el lugar de la &#250;lcera se evidenciaba una cicatriz atr&#243;fica asociada a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A pesar de que el paciente se neg&#243; a la realizaci&#243;n de una biopsia que pudiera confirmar la resoluci&#243;n del cuadro&#44; la valoraci&#243;n cl&#237;nica a los 12 meses de seguimiento mostraba una remisi&#243;n cl&#237;nica completa&#46; As&#237; mismo&#44; el examen dermatosc&#243;pico corrobor&#243; la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; ya que no se evidenciaban estructuras vasculares&#44; &#171;l&#225;grimas&#187; foliculares de coloraci&#243;n amarillenta&#44; as&#237; como eritema&#46; A la dermatoscopia&#44; lo &#250;nico que se observaba era una cicatriz atr&#243;fica con el centro blanco y la desaparici&#243;n de la hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la leishmaniasis cut&#225;nea consistir&#225; en la aparici&#243;n de placas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; indoloras&#44; frecuentemente ulceradas y con bordes indurados&#44; localizadas generalmente en las zonas expuestas del cuerpo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico se confirmar&#225; al observar la presencia de amastigotes en la biopsia cut&#225;nea&#44; as&#237; como al observar el crecimiento de proamastigotes en medios espec&#237;ficos de cultivo o mediante la realizaci&#243;n de pruebas moleculares en las biopsias cut&#225;neas&#46; La dermatoscopia ser&#225; una herramienta diagn&#243;stica valiosa como t&#233;cnica complementaria no invasiva&#44; as&#237; como para el seguimiento mediante la observaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in&#160;vivo</span> de las lesiones infecciosas&#46; En el caso particular de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; los signos dermatosc&#243;picos m&#225;s com&#250;nmente descritos son el eritema difuso y las estructuras vasculares&#59; otras caracter&#237;sticas incluyen la hiperqueratosis&#44; la erosi&#243;n central o ulceraci&#243;n&#44; la presencia de &#171;l&#225;grimas amarillentas&#187; y una zona blanca similar al patr&#243;n en estallido de estrellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que hasta el 50&#37; de las lesiones de las leishmaniasis cut&#225;neas se autolimitar&#225;n y se curar&#225;n solas&#44; en general se necesitar&#225; pautar alg&#250;n tratamiento para poder disminuir la formaci&#243;n de una cicatriz residual&#44; as&#237; como para evitar una mayor propagaci&#243;n o transmisi&#243;n del par&#225;sito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la forma cut&#225;nea&#44; existen dos enfoques terap&#233;uticos posibles&#44; el sist&#233;mico y el manejo local de las lesiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico&#44; como la miltefosina&#44; los antimoniales pentavalentes&#44; la anfotericina lipos&#243;mica B&#44; la pentamidina o los derivados az&#243;licos&#44; se pautar&#225;n generalmente cuando existan lesiones m&#250;ltiples &#40;&#62;&#160;3&#41;&#44; grandes &#40;&#62;&#160;4&#160;cm&#41; o cuando las lesiones est&#233;n localizadas en &#225;reas cosm&#233;ticamente sensibles&#59; de igual forma&#44; cuando se evidencie una diseminaci&#243;n locorregional &#40;linfangitis&#41; o cuando el paciente este inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estamos frente a lesiones de leishmaniasis cut&#225;nea &#250;nicas&#44; existen disponibles m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas&#44; como por ejemplo la crioterapia&#44; la paromomicina t&#243;pica&#44; los derivados de antimonio intralesionales y la terapia fotodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor opci&#243;n terap&#233;utica depender&#225; de diversas variables como son&#58; el subtipo de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped y el riesgo de afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de antimonio intralesionales son un tratamiento seguro y eficaz&#59; representar&#225;n una alternativa viable en aquellos pacientes con escasas o peque&#241;as lesiones y que tienen contraindicaciones para recibir un tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por lo general&#44; es un tratamiento bien tolerado&#59; los posibles efectos secundarios ser&#225;n la presencia de cicatrices y de hiperpigmentaci&#243;n transitoria&#46; Por otro lado&#44; el uso de la terapia fotodin&#225;mica en el tratamiento de la leishmaniasis cut&#225;nea est&#225; respaldado por varias publicaciones de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de combinar ambas modalidades de tratamiento se tom&#243; con la finalidad de minimizar el dolor asociado con la administraci&#243;n intralesional de los derivados de antimonio&#44; ya que gracias a esto solo se tuvieron que realizar cuatro sesiones&#46; El efecto sin&#233;rgico te&#243;rico se deber&#225; al empleo de dos mecanismos de acci&#243;n diferentes&#59; en el caso de la terapia fotodin&#225;mica&#44; esta se basar&#225; en la respuesta inmunol&#243;gica sist&#233;mica&#44; mientras que el derivado antimonial tendr&#225; un efecto parasiticida directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado a que tras un total de ocho sesiones es probable que se produzca un aclaramiento de las lesiones utilizando cualquiera de ambas modalidades en monoterapia&#44; la ausencia de m&#225;s datos comparativos impone una limitaci&#243;n sustancial a la justificaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se necesitan estudios m&#225;s robustos que permitan determinar el verdadero valor del uso de un tratamiento combinado frente al uso de la monoterapia&#44; as&#237; como para determinar cu&#225;les son las modalidades &#243;ptimas de tratamiento&#59; el uso de la terapia fotodin&#225;mica y de los derivados antimoniales intralesionales representar&#225;n opciones adecuadas&#44; principalmente en aquellos casos que presentan una infecci&#243;n cut&#225;nea localizada en hu&#233;spedes inmunocompetentes&#44; en particular en aquellos casos que presentan lesiones localizadas en &#225;reas est&#233;ticamente visibles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo local de las lesiones ser&#225; el m&#225;s adecuado en aquellos pacientes con lesiones &#250;nicas de leishmaniasis cut&#225;nea en ausencia de otras complicaciones&#46; En el presente caso&#44; se combinaron dos agentes eficaces con acci&#243;n local&#44; con una buena tolerabilidad y con escasos efectos secundarios&#46; Con dicha combinaci&#243;n se logr&#243; una respuesta cl&#237;nica completa&#44; as&#237; como un buen resultado cosm&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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