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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de exposoma hace referencia a la totalidad de las exposiciones ambientales de un ser humano a lo largo de la vida y constituye una nueva aproximaci&#243;n al estudio del papel del ambiente en la salud humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ligado con ello&#44; el proyecto EXPOsOMICS tiene como objetivo evaluar las exposiciones ambientales&#44; principalmente la poluci&#243;n ambiental y los contaminantes del agua&#44; usando t&#233;cnicas &#171;omic&#187; que puedan asociar datos de exposici&#243;n con cambios bioqu&#237;micos y moleculares&#46; Los resultados ayudar&#225;n a entender mejor c&#243;mo los contaminantes influyen en el riesgo de desarrollar tanto enfermedades cr&#243;nicas como distintos tipos de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de piel es el m&#225;s frecuente en el ser humano&#46; Al ser la piel nuestro &#243;rgano m&#225;s externo y que&#44; por tanto&#44; est&#225; m&#225;s en contacto con el ambiente&#44; sin duda es el m&#225;s expuesto a la acci&#243;n de todo lo que ocurre a nuestro alrededor&#46; De todos ellos&#44; la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41; de la radiaci&#243;n solar ha sido reconocida como el principal agente etiol&#243;gico del c&#225;ncer cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os existen cada vez m&#225;s evidencias de que la poluci&#243;n ambiental y los contaminantes del agua&#44; los alimentos o el estilo de vida pueden influir&#46; Por otro lado&#44; en un concepto hol&#237;stico de salud&#44; y teniendo en cuenta la interacci&#243;n entre psique&#44; sistema nervioso&#44; endocrino e inmunol&#243;gico&#44; es cada vez m&#225;s necesario considerar la influencia del estr&#233;s o el sue&#241;o en la aparici&#243;n del c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo pretende revisar las evidencias disponibles de aquellos agentes externos relacionados con la aparici&#243;n del c&#225;ncer cut&#225;neo en cualquiera de sus tipos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las radiaciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RUV&#44; especialmente en las personas de piel clara&#44; es la principal causa del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; especialmente el c&#225;ncer cut&#225;neo queratinocitario y el melanoma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la RUV de tipo B &#40;RUVB&#41; como la A &#40;RUVA&#41; se consideran carcin&#243;genos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se sabe que la RUV interviene en su iniciaci&#243;n&#44; ya que la RUVB induce un da&#241;o directo en el ADN que da lugar a la formaci&#243;n de d&#237;meros de timina&#59; tambi&#233;n la RUVA induce un da&#241;o directo e indirecto en el ADN a trav&#233;s de la producci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno &#40;ERO&#41;&#44; produci&#233;ndo roturas simples o de doble cadena&#44; entrecruzamiento del ADN con prote&#237;nas y a trav&#233;s de la oxidaci&#243;n formando 8-oxo-guanosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos da&#241;os en el ADN inducen la activaci&#243;n de p53 que puede activar la reparaci&#243;n celular mediante el mecanismo de escisi&#243;n de nucle&#243;tidos o conducir a la c&#233;lula hacia la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Si el propio gen p53 est&#225; mutado por acci&#243;n de la RUV este proceso no se producir&#225; dando lugar a la expansi&#243;n clonal de los queratinocitos y melanocitos con el ADN da&#241;ado y a la carcinog&#233;nesis cut&#225;nea&#46; A esto se une que la RUV induce una depleci&#243;n de c&#233;lulas de Langerhans en la epidermis y&#44; por lo tanto&#44; una disminuci&#243;n de la inmunovigilancia de la piel y la producci&#243;n de citoquinas inflamatorias&#44; condiciones que favorecen el desarrollo de un c&#225;ncer cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; vivir en &#225;reas geogr&#225;ficas con niveles altos de RUV se asocia a un aumento del riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; mientras que el carcinoma escamoso cut&#225;neo &#40;CEC&#41; se relaciona m&#225;s con una exposici&#243;n a RUV acumulada u ocupacional&#44; el carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; y el melanoma parecen m&#225;s relacionados con exposiciones intensas espor&#225;dicas y la historia de quemaduras solares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de l&#225;mparas de bronceado artificial incrementa de una forma dosis dependiente el riesgo tanto de padecer un CBC&#44; en el caso de haberlo realizado durante la adolescencia&#44; como de un CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El uso de estas l&#225;mparas tambi&#233;n se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar un melanoma&#44; relacionado con el n&#250;mero de sesiones recibidas y el inicio de su uso a una edad temprana &#40;&#60;35 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones ionizantes tambi&#233;n se han establecido como causa de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma &#40;CCNM&#41;&#46; As&#237;&#44; la exposici&#243;n ocupacional en los t&#233;cnicos de radiolog&#237;a a unas dosis de bajas a moderadas de radiaci&#243;n puede incrementar el riesgo de CBC&#44; especialmente en personas con los ojos y el pelo claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n este aumento del riesgo se observa en personas sometidas a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones c&#243;smicas se han propuesto como posibles agentes inductores de melanoma y CBC en los pilotos y la tripulaci&#243;n de los aviones&#46; Este grupo de poblaci&#243;n tienen una incidencia duplicada de melanoma comparado con la poblaci&#243;n general y esto guarda relaci&#243;n con el n&#250;mero de h y a&#241;os de vuelo&#44; as&#237; como con la radiaci&#243;n acumulada recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; existe la duda de si tambi&#233;n el estilo de vida de este grupo profesional puede influir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; entre 1950 y 2011 se detect&#243; un aumento del 13&#37; de la radiaci&#243;n eritem&#225;tica&#44; debido al descenso del ozono&#44; en nueve ciudades espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El protocolo de Montreal de 1987&#44; al prohibir la emisi&#243;n de clorofluorocarbonos&#44; ha dado lugar a una disminuci&#243;n de los niveles de clorofluorocarbonos en la Ant&#225;rtida junto a una reducci&#243;n del 20&#37; en la depleci&#243;n del ozono secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este hecho sin duda puede tener una repercusi&#243;n en la cantidad de RUVB que recibimos&#44; disminuy&#233;ndola y resultando&#44; quiz&#225;s en el futuro&#44; en una disminuci&#243;n de la incidencia del c&#225;ncer de piel&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Temperatura</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calor puede ser tambi&#233;n un factor de riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea&#46; Tanto en cultivos celulares como en animales de experimentaci&#243;n&#44; la administraci&#243;n de dosis repetidas de UVB y calor &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44; reduce la apoptosis inactivando la respuesta al estr&#233;s mediada por p53 e induciendo la expresi&#243;n de sirtuina 1 &#40;SIRT1&#41;&#46; Por tanto&#44; ambos act&#250;an sin&#233;rgicamente para permitir la supervivencia de c&#233;lulas con el ADN da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; esta interacci&#243;n no est&#225; tan clara&#44; ya que un trabajo reciente demuestra que&#44; si se somete a ratones sin pelo a calor primero y posteriormente a RUVB muestran un retraso en la aparici&#243;n de tumores y&#44; adem&#225;s&#44; los tumores que se desarrollaron fueron m&#225;s peque&#241;os que en los ratones tratados solo con UVB o UVB seguido de calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Poluci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la poluci&#243;n del aire causa alrededor de 7 millones de muertes en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su asociaci&#243;n con el c&#225;ncer de pulm&#243;n es clara&#44; sin embargo&#44; su asociaci&#243;n con otros c&#225;nceres&#44; como el de piel&#44; no est&#225; establecida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales contaminantes del aire son los hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos &#40;HAP&#41; &#40;incluyen los benzopirenos&#41;&#44; cuya fuente principal son las combustiones de los autom&#243;viles y la combustion de materiales org&#225;nicos&#44; incluidos los cigarillos&#46; Los HAP son los agentes causales del c&#225;ncer de escroto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; A nivel cut&#225;neo se ha demostrado que aplicando una mezcla de HAP de forma cr&#243;nica en la piel de ratones sin pelo se induce la formaci&#243;n de papilomas y carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; mientras que el 7&#44;12-dimetibenzo antraceno es capaz de inducir un linfoma en h&#225;msteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las part&#237;culas de materia &#40;PM&#41; suspendidas en el aire&#44; formadas por una mezcla compleja de gotas de s&#243;lidos y l&#237;quidos&#44; son de gran importancia como agentes lesivos para la piel&#46; Estas son capaces de introducirse a trav&#233;s de los fol&#237;culos o de forma transd&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las PM estimulan la producci&#243;n de ERO&#44; como el ani&#243;n super&#243;xido y el radical hidroxilo&#44; y favorecen la secreci&#243;n de citoquinas proinflamatorias como el TNF-&#945;&#44; IL-1a e IL-8&#46; Adem&#225;s&#44; aumentan las metaloproteinasas &#40;MMP&#41; &#40;MMP-1&#44; MMP-2 y MMP-9&#41; induciendo la degradaci&#243;n del col&#225;geno y&#44; en consecuencia&#44; el fotoenvejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#225;rticulas ultrafinas son aquellas que miden menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de di&#225;metro y tienen m&#225;s potencial de producir da&#241;o en la salud que las PM&#46; Estas incluyen el carb&#243;n negro y los HAP&#44; ambos asociados al c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de melanoma&#44; pero no de CCNM&#44; en trabajadores expuestos al carb&#243;n negro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la poluci&#243;n tambi&#233;n puede ayudar a reducir la cantidad de radiaci&#243;n UV que llega a la superficie terrestre&#46; As&#237;&#44; la RUV principalmente B se reduce un 50&#37; en d&#237;as de altos niveles de poluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la RUVA no se ve modificada por la poluci&#243;n&#44; por lo que se podr&#237;a alterar la proporci&#243;n de UVB&#47;UVA que alcanza la superficie terrestre&#44; cuyos efectos son por ahora desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; todos los agentes a los que estamos expuestos pueden interaccionar teniendo efectos sin&#233;rgicos o antag&#243;nicos&#46; La RUV en combinaci&#243;n con los HAP aumentan el fotoda&#241;o de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y la RUVA aumenta la acci&#243;n carcinog&#233;nica de los benzopirenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; la microbiota de la piel&#44; especialmente los micrococos&#44; pueden degradar los benzopirenos&#44; por lo que constituir&#237;an un mecanismo innato de defensa frente a los HAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio epidemiol&#243;gico m&#225;s relevante para estudiar la relaci&#243;n entre la poluci&#243;n y el c&#225;ncer de piel se llev&#243; a cabo en Sajonia&#44; valorando la incidencia de c&#225;ncer entre 2010-2014 en aproximadamente dos millones de personas y viendo su relaci&#243;n con la poluci&#243;n existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los autores encontraron una asociaci&#243;n entre las PM10 &#40;10ug&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y el NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un incremento en el riesgo relativo de CCNM del 52&#37; y el 7-24&#37;&#44; respectivamente&#46; En contraposici&#243;n&#44; en este estudio se observ&#243; un efecto protector de las zonas verdes&#44; ya que un incremento del 10&#37; de las mismas reduc&#237;a el riesgo relativo de CCNM en un 16&#37;&#46; Una limitaci&#243;n de este estudio es que el nivel socioecon&#243;mico o el tabaquismo no fueron valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pesticidas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la exposici&#243;n a pesticidas incrementa el riesgo de desarrollar un melanoma &#40;OR 2&#44;1&#59; IC95&#37;&#58; 1-6&#44;9&#41;&#44; especialmente cuando esta exposici&#243;n es ocupacional &#40;OR 4&#44;23&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;94-6&#44;31&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio AGRICAN Cohort&#44; realizado en una cohorte de 11&#46;000 agricultores franceses seguidos durante un m&#225;ximo de 6 a&#241;os&#44; descubri&#243; una incidencia significativamente mayor de mieloma m&#250;ltiple en los varones y de melanoma en las mujeres que hab&#237;an estado expuestos a pesticidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha demostrado el efecto sin&#233;rgico que tiene la exposici&#243;n a pesticidas y a RUV&#44; aumentando el riesgo de melanoma con una OR de 2&#44;6 &#40;IC95&#37;&#58; 1&#44;2-5&#44;6&#41; a 4&#44;7 &#40;IC95&#37; 1&#44;3-17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gen&#233;tica ejerce un efecto modulador de estos factores de riesgo&#46; Determinados polimorfismos en el gen de la glutati&#243;n S-transferasa &#40;GST&#41;&#44; junto a la exposici&#243;n a pesticidas&#44; se han asociado a un mayor riesgo de melanoma cut&#225;neo&#46; As&#237;&#44; el genotipo no mutado GSTM1 es un modificador de riesgo para el melanoma cut&#225;neo en pacientes expuestos a pesticidas con una OR 2&#44;8 &#40;IC95&#37;&#58; 1&#44;1-7&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tabaco</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos publicados sobre el riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo en fumadores tienen resultados contradictorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la gen&#233;tica&#44; algunos polimorfismos en un solo nucle&#243;tido del gen CHRNA5-A3-B4 se relacionan con el h&#225;bito de fumar y desempe&#241;an un papel en el desarrollo del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; dos polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D &#40;BsmI-rs1544410 y FokI-rs2228570&#41; se relacionan con la susceptibilidad para padecer obesidad&#44; la duraci&#243;n del tabaquismo y la gravedad de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de experimentaci&#243;n animal&#44; se ha comprobado que la exposici&#243;n a RUV y al humo de cigarrillo tienen un efecto sin&#233;rgico para la inducci&#243;n de CEC en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia se establece porque el humo del tabaco aumenta la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica e induce ERO que oxidan el ADN de los fibroblastos&#46; Por otro lado&#44; los fibroblastos afectados inducen la secreci&#243;n de IL1&#945;&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; factor b&#225;sico de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF&#41;&#44; prote&#237;na quimiot&#225;ctica de monocitos &#40;MCP-1&#41; y el factor de crecimiento insul&#237;nico tipo 4 &#40;IGFBP4&#41;&#44; que estimulan la proliferaci&#243;n de queratinocitos&#44; lo que favorece la carcinog&#233;nesis en la piel a trav&#233;s de su regulaci&#243;n de la proliferaci&#243;n celular&#46; El estr&#233;s oxidativo agudo compromete los sistemas reparativos del ADN&#44; alargando los intervalos de reparaci&#243;n e incrementando el da&#241;o en el ADN en el grupo de fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha observado que el tabaco es un factor de riesgo modificable de aparici&#243;n de otras neoplasias extracut&#225;neas en pacientes con una historia personal de CCNM o melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alimentaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la dieta en diferentes dermatosis y neoplasias es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al consumo de vitaminas&#44; hay estudios que encuentran una relaci&#243;n inversa entre los niveles s&#233;ricos de vitamina A &#40;retinol&#41; y su derivado &#946;-caroteno y la presencia de un CCNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; mientras que otros encuentran lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Existen ensayos cl&#237;nicos que han evaluado el efecto de la suplementaci&#243;n oral con retinol en la prevenci&#243;n frente al c&#225;ncer cut&#225;neo y&#44; aunque la mayor&#237;a no encuentran un efecto preventivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#44; parece que en pacientes con un riesgo moderado se reduce el riesgo de aparici&#243;n de un CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida del receptor de vitamina D &#40;VD&#41; aumenta la susceptibilidad a la tumorig&#233;nesis cut&#225;nea inducida por UV en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios en humanos apoyan una relaci&#243;n inversa entre los niveles de VD y el riesgo de CCNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Un factor confusor es la exposici&#243;n solar&#44; que se correlaciona positivamente tanto con los niveles de VD s&#233;rica como con el c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; El papel de la VD en los estudios epidemiol&#243;gicos no es claro&#44; aunque varios estudios clinicopatol&#243;gicos y moleculares han demostrado una correlaci&#243;n entre el d&#233;ficit de VD y la progresi&#243;n y el pron&#243;stico del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Recientemente&#44; en un estudio en 204 melanomas invasivos se evalu&#243; el papel de la VD&#44; encontrando una asociaci&#243;n significativa entre los niveles de VD en el diagn&#243;stico y la ubicaci&#243;n&#44; la tasa mit&#243;tica del tumor y la ulceraci&#243;n&#59; y una asociaci&#243;n l&#237;mite con el grosor de Breslow y el IMC&#44; sugiriendo el papel de los niveles de la VD en la agresividad del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El selenio&#44; un micromineral antioxidante&#44; se postul&#243; como un suplemento que podr&#237;a disminuir los efectos de la RUVB en el ADN&#59; sin embargo&#44; en un ensayo cl&#237;nico en el que administraban un suplemento oral diario de selenio &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; a pacientes con un antecedente de dos o m&#225;s CBC o uno o m&#225;s CEC&#44; parad&#243;jicamente&#44; aument&#243; el riesgo de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohortes&#44; la ingesta de &#225;cido f&#243;lico en la dieta se asoci&#243; con un aumento moderado del riesgo de melanoma cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; No obstante&#44; la evidencia cient&#237;fica es todav&#237;a insuficiente y hay que considerar otros factores relacionados con la ingesta de &#225;cido f&#243;lico en la dieta que podr&#237;an explicar esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la contaminaci&#243;n alimenticia es un problema grave&#44; fundamentalmente cuando afecta al agua&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado que ciertos contaminantes de la misma pueden ocasionar un c&#225;ncer de piel&#44; como el ars&#233;nico y los bifenilos policlorados&#46; La OMS establece que existe un riesgo de c&#225;ncer de piel cuando la concentraci&#243;n de ars&#233;nico en el agua es superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Este problema est&#225; en relaci&#243;n con un riesgo para el desarrollo de tumores queratinoc&#237;ticos en consumidores de arroz 1&#44;5 veces superior &#40;IC95&#37; 1&#44;1-2&#44;0&#41; respecto a los que no lo consumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La raz&#243;n del contenido de ars&#233;nico en el arroz es porque es un cultivo que requiere mucha agua la cual&#44; seg&#250;n el &#225;rea geogr&#225;fica&#44; puede contener cantidades importantes de ars&#233;nico&#46; As&#237;&#44; se ha documentado una clara asociaci&#243;n del CBC y el CEC con concentraciones de ars&#233;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100ug&#47;l en el Sur de Asia&#44; China&#44; Taiwan&#44; M&#233;jico&#44; Europa del Este y EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el efecto del ars&#233;nico se ve modificado por la susceptibilidad gen&#233;tica&#44; como ocurre con polimorfismos en el gen de la enzima ars&#233;nico metiltransferasa que disminuyen la capacidad para metabolizar el ars&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifenilos policlorados &#40;BPC&#41; se encuentran ampliamente difundidos en el medio ambiente&#44; ya sea por el vertido directo a partir de industrias que los utilizan o por la combusti&#243;n y el vertido a r&#237;os y aguas marinas de desechos contaminados&#46; Los pescados grasos pueden contener unas cantidades significativas de bifenoles policlorados los cuales afectan a la melanog&#233;nesis promoviendo la progresi&#243;n del melanoma&#46; En contrapartida&#44; estos pescados tambi&#233;n son ricos en &#225;cidos grasos poliinsaturados &#963;-3 que tienen una acci&#243;n antineopl&#225;sica frente a melanoma&#46; Un estudio de cohortes encontr&#243; un HR de 4 &#40;IC95&#37; 1&#44;2-1&#44;3&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; asociado al consumo de BPC&#44; mientras que en relaci&#243;n con el consumo de EPA-DHA el HR fue de 0&#44;2 &#40;IC95&#37; 0&#44;1-0&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Por lo tanto&#44; se necesitan m&#225;s trabajos que realmente prueben si el consumo de este pescado tiene un efecto protector o propiciador del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha estudiado la asociaci&#243;n de la dieta mediterr&#225;nea con el c&#225;ncer de piel&#46; En mujeres francesas&#44; la mayor adherencia a esta dieta se asoci&#243; a una reducci&#243;n en el riesgo global de padecer un c&#225;ncer de piel&#44; principalmente por una asociaci&#243;n inversa con la incidencia de CBC y una disminuci&#243;n del riesgo de melanoma&#46; Estos resultados deber&#237;an de estudiarse tambi&#233;n en hombres y valorar los posibles sesgos&#44; pero sus resultados son tan prometedores que promover la dieta mediterr&#225;nea entre nuestros pacientes es un beneficio a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de caf&#233; con cafe&#237;na se asocia inversa y proporcionalmente al riesgo de melanoma en varios estudios&#46; En concreto&#44; el consumo de una taza de caf&#233; al d&#237;a redujo en un 3&#37; el riesgo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; un metan&#225;lisis encontr&#243; una relaci&#243;n dosis-respuesta entre el consumo de caf&#233; cafeinado y la incidencia de CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la restricci&#243;n alimentaria altera tanto la sensibilidad diurna al da&#241;o del ADN inducido por la RUVB como la expresi&#243;n en el gen XPA&#44; fundamental en la reparaci&#243;n del ADN demostrando un v&#237;nculo entre el ritmo circadiano&#44; la ingesta de alimentos y la salud de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Todos los estudios realizados en humanos que relacionan la dieta con el riesgo o no de desarrollar c&#225;ncer de piel est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;58&#44;60&#8211;64&#44;66&#8211;69</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios epidemiol&#243;gicos han examinado la relaci&#243;n de actividad f&#237;sica con el riesgo de CCNM y melanoma&#46; Los atletas que practican deportes al aire libre reciben unas dosis considerables de RUV debido a los horarios de entrenamiento y la competici&#243;n con una alta exposici&#243;n al sol&#44; un efecto que aumenta en los deportes alpinos debido al aumento de la RUV por la altitud y la reflexi&#243;n de las superficies cubiertas de nieve y hielo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; As&#237;&#44; la exposici&#243;n extrema a la RUV en deportes al aire libre como el esqu&#237;&#44; el alpinismo&#44; el ciclismo o el triatl&#243;n se ha documentado en una serie de estudios dosim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios epidemiol&#243;gicos amplios mostraron que las actividades recreativas como la exposici&#243;n al sol en la playa o durante los deportes acu&#225;ticos se asocian con un mayor riesgo de CBC&#44; mientras que el esqu&#237; ha demostrado tener un mayor riesgo de CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46; La incidencia de CBC y CEC se ha calculado en distintos grupos de deportistas&#44; encontrando un mayor riesgo de ambos tumores en corredores de marat&#243;n&#44; un aumento de incidencia de CBC en surferos y un incremento de la prevalencia de queratosis act&#237;nicas en escaladores&#46; No obstante&#44; los estudios son escasos&#44; con una muestra peque&#241;a y no incluyen exdeportistas o atletas jubilados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metan&#225;lisis en el que se incluyeron 13&#46;949 pacientes que hab&#237;an sido recientemente diagnosticados de melanoma&#44; encontr&#243; que en los estudios de cohorte se demostraba un riesgo mayor de melanoma en los pacientes que realizaban una actividad f&#237;sica alta &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#59; IC del 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2-1&#44;4&#41;&#59; sin embargo&#44; esta relaci&#243;n no se demostr&#243; en los estudios de casos y controles&#44; probablemente debido a factores de confusi&#243;n como la cantidad de exposici&#243;n solar y el fototipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunos factores de riesgo de melanoma cut&#225;neo&#44; como el n&#250;mero de nevos melanoc&#237;ticos y de lentigos solares&#44; son m&#225;s frecuentes en los sujetos que practican deportes al aire libre&#46; Adem&#225;s de la importante exposici&#243;n al sol&#44; la inmunosupresi&#243;n inducida por el ejercicio podr&#237;a aumentar el riesgo de c&#225;ncer de piel no melanoma y de melanoma cut&#225;neo en los atletas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; estudios experimentales apoyan que el ejercicio tiene efectos protectores sobre el c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; En ratones con d&#233;ficit de PTEN&#44; el ejercicio previene el hepatocarcinoma y el c&#225;ncer cut&#225;neo en un modelo animal experimental inducido por tetradecanoylphorbol-13-acetate &#40;TPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El ejercicio estimula la secreci&#243;n de factor circulante de crecimiento insul&#237;nico &#40;IGF-1&#41; y la se&#241;al dependiente del mismo en ratones TPA reduciendo el riesgo de c&#225;ncer de piel&#46; Adem&#225;s&#44; el ejercicio activa p53&#44; lo que aumenta p21&#44; IGFBP-3 y PTEN que puede inducir una regulaci&#243;n negativa de la v&#237;a IGF-1 lo que contribuye a la prevenci&#243;n del c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el ejercicio podr&#237;a tener un efecto protector sobre el c&#225;ncer de piel&#44; pero no lo suficiente como para compensar el riesgo inducido por la excesiva RUV recibida en la pr&#225;ctica deportiva al aire libre&#59; probablemente en esta balanza est&#225; pesando negativamente unos h&#225;bitos inadecuados de fotoprotecci&#243;n&#46; Por ello&#44; deber&#237;an promoverse medidas protectoras en los deportistas al aire libre como evitar el entrenamiento en las h de mayor riesgo&#44; elegir una ropa adecuada y aplicar un fotoprotector resistente al agua y al sudor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ritmo circadiano</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disrupci&#243;n circadiana ha sido clasificada por la Agencia Internacional de Investigaci&#243;n del c&#225;ncer como uno de los carcin&#243;genos m&#225;s probables basado en la evidencia de estudios en humanos y animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un aumento en la raz&#243;n de incidencia estandarizada de melanoma en los pilotos &#40;2&#44;2 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;7-2&#44;9&#93;&#41; comparado con el personal de la tripulaci&#243;n de los aviones de 2&#44;1 &#91;IC 95&#37; 1&#44;7-2&#44;9&#93;&#41;&#46; La penetraci&#243;n de la radiaci&#243;n UVA a trav&#233;s de las ventanillas es un factor plausible para los pilotos&#44; pero no para el resto de la tripulaci&#243;n&#46; Si la causa que subyace a este hecho es la radiaci&#243;n c&#243;smica&#44; el estilo de vida con m&#225;s vacaciones expuestas al sol o la disrupci&#243;n del ritmo circadiano es un asunto por resolver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo poblacional que trabaja en turnos y presenta una mayor incidencia de melanoma son los bomberos&#44; en ellos los resultados han sido variables y se estima un riesgo de melanoma de 1&#44;3 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que considerar que est&#225;n expuestos a compuestos potencialmente cancer&#237;genos generados en los incendios&#44; como los HAP&#44; relacionados con el CCNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros trabajadores a turnos como las enfermeras&#44; aquellas que trabajan en turno de noche de forma habitual tienen una incidencia de c&#225;ncer cut&#225;neo 14&#37; menor que aquellas que lo hab&#237;an hecho durante menos tiempo o nunca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de la alteraci&#243;n del ritmo circadiano en la carcinog&#233;nesis se atribuye a diferentes posibles mecanismos&#46; Por un lado&#44; la secreci&#243;n menor de melatonina disminuir&#237;a sus actividades anticarcin&#243;genas y antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#59; por otro lado&#44; existe una regulaci&#243;n circadiana inducida por la RUV de ciertos mecanismos reparadores del da&#241;o en el ADN&#44; as&#237; como de los mecanismos antioxidantes cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la asociaci&#243;n con una mayor o menor incidencia del c&#225;ncer cut&#225;neo no est&#225; clara debido a factores de confusi&#243;n&#44; como la disminuci&#243;n de la exposici&#243;n a RUV debida al trabajo en turnos nocturnos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estatus socioecon&#243;mico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n social y econ&#243;mica ha sido un tema de estudio en relaci&#243;n con la supervivencia en c&#225;ncer&#46; Las desigualdades econ&#243;micas en pa&#237;ses con sistemas sanitarios de limitada accesibilidad condiciona un peor pron&#243;stico en el melanoma debido a que se diagnostican en estadios m&#225;s avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado una fuerte correlaci&#243;n inversa entre el gasto sanitario total per c&#225;pita de cada pa&#237;s y la raz&#243;n entre la incidencia y la mortalidad de melanoma &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;76&#44; p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania se llev&#243; a cabo un estudio en 70 millones de habitantes encontrando una correlaci&#243;n directa entre tener mayores ingresos y un mejor nivel educativo con una mayor prevalencia de melanoma y CCNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico en 5 pa&#237;ses europeos &#40;Francia&#44; Alemania&#44; Portugal&#44; Italia y Suecia&#41; encontr&#243; que hay un cierto incremento del riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo asociado con un mayor nivel socioecon&#243;mico en los pacientes de mediana edad&#44; sin encontrarse diferencias en los de edad m&#225;s avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Microorganismos y microbiota</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido el papel de determinados microorganismos en algunos c&#225;nceres de piel&#44; especialmente el poliomavirus del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel y el VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; En el caso del poliomavirus del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; en un estudio de an&#225;lisis de aguas de pa&#237;ses del &#225;rea Mediterr&#225;nea se encontr&#243; en el 75&#37; de las aguas residuales y en el 29&#37; y 18&#37; de muestras de agua de r&#237;o y mar&#44; respectivamente&#46; El art&#237;culo afirma que el tratamiento de aguas y la RUV eliminan entre 2&#44;22 y 4&#44;52 log10 de las concentraciones virales&#44; pero que el calentamiento clim&#225;tico y la escasez de precipitaciones podr&#237;a incrementar la presencia de este y otros virus en las aguas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; una de las bacterias de nuestra microbiota cut&#225;nea&#44; disminuye la s&#237;ntesis de porfirinas cuando se expone a la RUVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; La RUV inhibe el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia furfur</span>&#44; una levadura de la microbiota cut&#225;nea que sintetiza pitiriacitrin&#44; con un efecto fotoprotector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha comunicado una relaci&#243;n entre el desarrollo de un melanoma y los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trueperella</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la colonizaci&#243;n cut&#225;nea de ratones sin pelo con una cepa de la microbiota cut&#225;nea humana de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> que sintetiza 6-N-hidroxiaminopurina ejerci&#243; un papel preventivo de desarrollo de tumores cut&#225;neos en un modelo de fotocarcinog&#233;nesis con UVB&#59; mientras que la colonizaci&#243;n por el mismo germen pero una cepa no productora de 6-N-hidroziaminopurina no ejerc&#237;a ning&#250;n efecto preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esto podr&#237;a indicar que determinadas bacterias de la microbiota podr&#237;an condicionar un efecto protector o inductor de c&#225;ncer cuando se combinan con la radiaci&#243;n UV&#47;solar&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no solo la microbiota cut&#225;nea puede tener relaci&#243;n con el c&#225;ncer de piel&#46; Se ha observado que cambios en la microbiota intestinal se relacionan con diferentes respuestas a la inmunoterapia&#44; de forma que una mayor diversidad en la microbiota intestinal y un mayor crecimiento de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Ruminococcaceae</span> favorece la respuesta a la inmunoterapia con f&#225;rmacos anti-PD-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n de la literatura demuestra que no solo las ya conocidas radiaciones UV y electromagn&#233;ticas&#44; sino que tambi&#233;n la contaminaci&#243;n ambiental&#44; incluido el aire&#44; el tabaquismo y el agua&#44; parecen tener un impacto en la salud de la piel y en la g&#233;nesis del c&#225;ncer&#46; Algunos datos son controvertidos o no concluyentes y&#44; adem&#225;s&#44; hay que considerar la susceptibilidad individual&#44; determinada por el genoma propio y&#44; quiz&#225;s&#44; por los otros genes que conviven con nosotros&#44; el microbioma&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de individuos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados de asociaci&#243;n con el tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Thompson et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metan&#225;lisis &#40;6 estudios cohortes y 8 casos controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumento del riesgo de melanoma de cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metan&#225;lisis y estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">145&#46;709&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No encontraron una asociaci&#243;n con el riesgo de CECSe observ&#243; una relaci&#243;n inversa con la aparici&#243;n de melanoma y CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jones et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaci&#243;n con la aparici&#243;n de met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; independiente de su correlaci&#243;n con el grosor del tumor y la ulceraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dusingize et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#46;697&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor riesgo de melanoma en los exfumadores frente a no fumadores o fumadores actuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nagore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de casos controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">160 pacientes con melanomas mayores de 60 a&#241;os318 controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente en mayores de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espinosa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;200 pacientes con melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre fumar &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 paquetes-a&#241;o como factor de riesgo de desarrollar un CCNM en pacientes con antecedente de melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alimentos y nutrientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de individuos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados de la asociaci&#243;n con la alimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ruan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grasas totales y saturadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metan&#225;lisis &#40;3 cohortes y 9 casos y controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#46;915 CBC4&#46;106 CEC1&#46;638 melanomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No asociaci&#243;n del consumo diet&#233;tico de grasas totales y grasas saturadas con CBC&#44; CEC y melanomaEl alto consumo de grasas monoinsaturadas se relacion&#243; con un descenso del riesgo de CBC &#40;RR&#58; 0&#44;90&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;85&#8211;0&#44;96&#41;&#46; El alto consumo de grasas poliinsaturadas se relacion&#243; positivamente con el riesgo de CEC &#40;RR&#58; 1&#46;19&#44; IC 95&#37;&#58; 1&#46;06&#8211;1&#46;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kune et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vitamina A y &#946;-caroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de casos control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">176&#40;88 casos y 88 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n inversa con CCNM &#40;CBC y CEC&#41;Los casos ten&#237;an un nivel s&#233;rico medio m&#225;s bajo de beta-caroteno y vitamina A que los controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">958&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico no se asoci&#243; con la incidencia de CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fung et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitaminas A&#44; C y E&#46; y folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;392&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se encuentra evidencia de que las vitaminas A&#44; C y E&#46; y folatos juegan un papel protector importante en la incidencia de CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Karagas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Selenio&#44; alfa-tocoferol&#44; &#946;-caroteno y retinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios casos control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">396&#40;132 casos y 264 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A las concentraciones que fueron evaluadas no se relacionaron con el riesgo de CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frieling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#946;-caroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46;071&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El suplemento con &#946;-caroteno durante un promedio de 12 a&#241;os no afecta el riesgo de CBC y CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Green et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#946;-caroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se relacion&#243; el suplemento &#946;-carotenos con la modificaci&#243;n del riesgo de CEC ni CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Greenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#946;-caroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;805&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La suplementaci&#243;n con &#946;-carotenos en personas con CCNM no reduce la aparici&#243;n de nuevos CCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suplementaci&#243;n oral con retinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La suplementaci&#243;n diaria con 25&#46;000 UI de retinol fue efectiva para prevenir CEC&#44; aunque no previene el CBC en pacientes de riesgo moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de casos- controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">178 casos930 controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n inversa entre niveles s&#233;ricos y CCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moreno-Arrones et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">204 melanomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n significativa entre los niveles de VD en el diagn&#243;stico y la ubicaci&#243;n&#44; la tasa mit&#243;tica del tumor y la ulceraci&#243;n&#59; y una asociaci&#243;n l&#237;mite con el grosor de Breslow y el IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duffield-Lillico et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suplementos de selenio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;312&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La suplementaci&#243;n diaria con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g diarios de selenio no reduce el riesgo de CBC e incrementa el riesgo de CEC en pacientes con antecedente de CCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dhana et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido f&#243;lico en la dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#46;311 mujeres y 48&#46;523 hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento moderado del riesgo de melanoma con la ingesta de folato solo de los alimentos&#46; Una mayor ingesta de vitaminas B6 y B12&#44; colina&#44; beta&#237;na y metionina no se asociaron con el riesgo de melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gossai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arroz &#40;contenido de ars&#233;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de casos controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">487 casos462 controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El consumo de arroz puede estar relacionado con la aparici&#243;n de tumores queratinoc&#237;ticos&#44; en aquellos con una exposici&#243;n relativamente baja al ars&#233;nico en el agua potable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Donat-Vargas C et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bifenilos policlorados &#40;BPC&#41; y &#225;cidos grasos poliinsaturados &#963;-3 &#40;en pescados grasos de la dieta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46;785 mujeres suecas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se encontr&#243; una asociaci&#243;n directa entre la exposici&#243;n a BPC en la dieta y el riesgo de melanoma&#46; La ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados &#963;-3 demostr&#243; tener una asociaci&#243;n protectora sustancial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mahamat-Saleh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta mediterr&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#46;995 mujeres francesas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La adherencia a una dieta mediterr&#225;nea est&#225; asociada con un menor riesgo de c&#225;ncer de piel en las mujeres&#44; particularmente melanoma y CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caf&#233; con cafe&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metan&#225;lisis &#40;2 estudios de casos control y 5 estudios de cohortes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">851&#46;672&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El caf&#233; con cafe&#237;na tiene efectos quimiopreventivos&#46; 1 taza de caf&#233; diario reduce un 3&#37; el riesgo de melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasegui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caf&#233; con cafe&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metan&#225;lisis &#40;2 estudios de casos control y 4 estudios de cohortes y 1 estudio transversal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">320&#46;370 controles y 104&#46;770 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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