Carta científico-clínica
La mucositis por metotrexato como marcador de toxicidad medular. Estudio retrospectivo de las características clínicas y epidemiológicas
Methotrexate-Induced Mucositis as a Sign of Bone Marrow Toxicity: A Retrospective Study of Clinical and Epidemiological Characteristics
D. Morgado-Carrasco
, C. Riquelme-Mc Loughlin, X. Fustà-Novell, P. Giavedoni
Corresponding author
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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A) Placas de psoriasis ulceradas en la espalda (caso 3). B) Carcinoma basocelular ulcerado en la pierna (caso 5).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato (MTX) es un fármaco anti-metabolito que inhibe la síntesis del ácido fólico. Es ampliamente utilizado en dermatología, reumatología y oncología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque presenta un buen perfil de seguridad, pueden observarse efectos adversos graves como neumonitis, fibrosis hepática y aplasia medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Estudios previos sugieren que la ulceración mucosa inducida por la intoxicación por MTX puede ser un marcador de daño medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Nuestro objetivo fue recoger las características clínicas, analíticas y epidemiológicas de los pacientes afectos por mucositis por MTX.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de mucositis o úlceras orales por MTX valorados por el servicio de dermatología de nuestro hospital, desde enero del 2013 hasta julio del 2018. Se revisaron las historias clínicas, recogiéndose las características epidemiológicas, clínicas e iconografías. Se incluyeron 5 pacientes, un varón y 4 mujeres, con una mediana de edad de 72 años (rango: 50-90). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge sus características epidemiológicas y clínicas. La mediana de la dosis de MTX fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana (rango: 10-35). La vía de administración fue subcutánea en 3/5 y oral en 2/5. En 2/5 el MTX se indicó por psoriasis y en 3/5 por artritis reumatoide. La presentación clínica fue de erosiones y costras necróticas en cavidad oral en todos los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A-D). En 4/4 se detectó pancitopenia o bicitopenia, 2/5 presentaron fiebre y 2/5 úlceras cutáneas, uno en las placas de psoriasis y otro en un carcinoma basocelular de la pierna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>A y B). La mediana de leucocitos en sangre periférica fue de 2.475<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> (rango: 330-4.200), hemoglobina 73,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (rango: 53-92), volumen corpuscular medio (VCM) 98,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl (rango: 93-105), plaquetas 92.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> (rango: 37.000-128.000). La creatinina sérica estaba alterada en la mitad de los pacientes (mediana: 2,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [rango: 0,44-5]). Solo un paciente presentó alteración del perfil hepático con elevación de GGT (156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ref <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) y del tiempo de protrombina (INR: 1,4). Se realizó aspirado de médula ósea en 3/5, mostrando una marcada hipocelularidad, compatible con intoxicación por MTX. El desencadenante más frecuente fue el uso de antiinflamatorios no esteroideos (2/5), seguido por errores en la administración (1/5), infección (1/5) y falta de ingesta de ácido fólico (1/5). En 3/5 se midieron los niveles plasmáticos de MTX, todos estaban en niveles normales (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mol/l). En cuanto al tratamiento, todos los pacientes suspendieron el MTX, en 4/5 se administró ácido folínico intravenoso y en 1/5 factor estimulador de colonias de granulocitos. Todos los pacientes (5/5) se recuperaron completamente y solo uno reinició el MTX.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso grave más frecuente del MTX es la toxicidad medular, observada en el 2,5-10% de los pacientes y potencialmente letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La ulceración mucocutánea es un hallazgo característico en pacientes con toxicidad aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El MTX inhibe las células con rápido recambio celular, como las células hematopoyéticas y cutáneas, más propensas a afectarse por su acción anti-proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El MTX es eliminado del organismo principalmente por filtración glomerular, y una pequeña fracción es metabolizada en el hígado. Debido a esto, disminuciones en el filtrado glomerular secundarias a deshidratación, infecciones, fármacos como AINE u otros, pueden ocasionar acumulación del MTX y toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes presentó disminución de la función renal (3/4), y en 3/5 se asoció a ingesta de AINE. Esto concuerda con los estudios previos, donde las causas más frecuentes de intoxicación por MTX fueron errores en la dosificación, insuficiencia renal, interacciones farmacológicas (AINE, antibióticos o salicilatos), reinicio o aumentos de dosis de MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los individuos de nuestro estudio con analíticas disponibles (4/4) presentaron pancitopenia o bicitopenia, y 2 requirieron antibioticoterapia empírica por neutropenia febril. Estos hallazgos subrayan el complejo manejo requerido, las potenciales complicaciones y la necesidad de una alta sospecha clínica en pacientes con MTX que presenten úlceras mucocutáneas, especialmente si tienen factores de riesgo que puedan disminuir el filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Un signo precoz de afectación medular por déficit de folatos puede ser la elevación del VCM (presente en 2 de nuestros pacientes). En 3 de los pacientes con mucositis y pancitopenia en que se determinaron los niveles séricos de MTX, estos eran bajos. Esto se explica por la acumulación del MTX a nivel celular. Las concentraciones plasmáticas usualmente son 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de suspender el fármaco, no existiendo una buena correlación entre los niveles séricos del MTX y su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras cutáneas por MTX han sido descritas mayoritariamente en pacientes con psoriasis o daño previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>, como fue el caso de 2 de nuestros pacientes (psoriasis y carcinoma basocelular), aunque también se han observado en piel sana.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por MTX puede cursar con una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes en tratamiento con MTX la aparición de úlceras mucocutáneas debe alertar sobre la posible presencia de pancitopenia y de insuficiencia renal, aun cuando las dosis del fármaco sean bajas y los niveles séricos del fármaco normales. Estos individuos deben ser ingresados y tratados por un equipo multidisciplinario.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1070 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 228396 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mucositis por metotrexato. Erosiones y costras necróticas. A) Caso 1. B) Caso 2. C) Caso 3. D) Caso 4.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 970 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 237964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlceras cutáneas por metotrexato. A) Placas de psoriasis ulceradas en la espalda (caso 3). B) Carcinoma basocelular ulcerado en la pierna (caso 5).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. reumatoide: artritis reumatoide; Ac. folínico: ácido folínico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Clcr: <span class="elsevierStyleItalic">clearence</span> de creatinina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DM2-IR: diabetes mellitus tipo 2 insulino-dependiente; F: femenino; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; iv: intravenoso; M: masculino; MTX: metotrexato; RC: respuesta completa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo tratamiento MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia renal asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reinicio de MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. reumatoideHTACáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Error en administración(5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, mucositis, pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión MTXAc. folínico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. reumatoideDM2HTAIRC (crea 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de administración de ac. fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, mucositis,pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SíClcr 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión MTXAc. folínico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PsoriasisDM2-IDHTAIRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeoramiento de la función renal por AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucositis, úlceras cutáneas, pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SíClcr 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión MTXAc folínico 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv y luego 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ivEstimulador de colonias de granulocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PsoriasisDM2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NoEtanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. reumatoideNeumopatía crónicaIRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección cutánea y AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucositis, úlceras cutáneas, bicitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SíClcr 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión MTXAc. folínico iv (dosis no especificada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2352205.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con intoxicación por metotrexato y lesiones mucocutáneas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metotrexato: guía de uso en psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 40 | 7 | 47 |
| 2024 October | 331 | 83 | 414 |
| 2024 September | 274 | 46 | 320 |
| 2024 August | 292 | 65 | 357 |
| 2024 July | 304 | 54 | 358 |
| 2024 June | 287 | 40 | 327 |
| 2024 May | 287 | 58 | 345 |
| 2024 April | 223 | 33 | 256 |
| 2024 March | 342 | 56 | 398 |
| 2024 February | 333 | 54 | 387 |
| 2024 January | 376 | 48 | 424 |
| 2023 December | 245 | 27 | 272 |
| 2023 November | 325 | 132 | 457 |
| 2023 October | 337 | 82 | 419 |
| 2023 September | 344 | 55 | 399 |
| 2023 August | 277 | 50 | 327 |
| 2023 July | 235 | 68 | 303 |
| 2023 June | 239 | 48 | 287 |
| 2023 May | 265 | 85 | 350 |
| 2023 April | 262 | 68 | 330 |
| 2023 March | 293 | 81 | 374 |
| 2023 February | 228 | 49 | 277 |
| 2023 January | 168 | 51 | 219 |
| 2022 December | 164 | 39 | 203 |
| 2022 November | 226 | 66 | 292 |
| 2022 October | 242 | 65 | 307 |
| 2022 September | 274 | 74 | 348 |
| 2022 August | 214 | 76 | 290 |
| 2022 July | 197 | 60 | 257 |
| 2022 June | 254 | 56 | 310 |
| 2022 May | 228 | 61 | 289 |
| 2022 April | 163 | 71 | 234 |
| 2022 March | 121 | 55 | 176 |
| 2022 February | 98 | 27 | 125 |
| 2022 January | 108 | 43 | 151 |
| 2021 December | 100 | 49 | 149 |
| 2021 November | 192 | 102 | 294 |
| 2021 October | 250 | 77 | 327 |
| 2021 September | 129 | 57 | 186 |
| 2021 August | 176 | 59 | 235 |
| 2021 July | 124 | 36 | 160 |
| 2021 June | 144 | 44 | 188 |
| 2021 May | 142 | 50 | 192 |
| 2021 April | 356 | 94 | 450 |
| 2021 March | 152 | 49 | 201 |
| 2021 February | 97 | 33 | 130 |
| 2021 January | 105 | 36 | 141 |
| 2020 December | 105 | 44 | 149 |
| 2020 November | 83 | 34 | 117 |
| 2020 October | 98 | 42 | 140 |
| 2020 September | 128 | 39 | 167 |
| 2020 August | 285 | 76 | 361 |
| 2020 July | 121 | 45 | 166 |
| 2020 June | 71 | 25 | 96 |
| 2020 May | 106 | 43 | 149 |
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