Enfermedad de Paget extramamaria | Actas Dermo-Sifiliográficas

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A pesar de su baja incidencia, recientemente se han publicado extensos estudios sobre la EPEM tanto en Europa como en Asia y en Estados Unidos de América<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3–8</a>. Sin embargo, la mayoría corresponden a estudios epidemiológicos y existen importantes diferencias entre ellos en cuanto a las características clínicas de los pacientes y en la posible asociación a neoplasias subyacentes, algunas de las cuales pueden ser debidas a diferencias raciales y otras pueden deberse al diseño del estudio. Debido a estas discrepancias y a que existen pocos estudios en el Sur de Europa sobre la EPEM nos propusimos revisar nuestros pacientes con EPEM para analizar sus características clínicas, su asociación a neoplasia subyacente en continuidad y su evolución a largo plazo.Pacientes y métodosRealizamos un estudio observacional retrospectivo sobre una serie de 27 pacientes diagnosticados de EPEM entre 1990 y 2015. Para ello se recogieron los casos registrados como EPEM en la base de datos del Servicio de Anatomía Patológica. Los criterios diagnósticos fueron la presencia de una proliferación intraepidérmica de células atípicas predominantemente aisladas o en pequeños grupos que dispuestas en los estratos parabasal y espinoso adquieren un patrón pagetoide. Todos los casos presentaban expresión inmunohistoquímica de queratinas, sobre todo CK7, EMA y GCDFP-15. La negatividad de S100, MelanA y HMB45 descartó en todos los casos un origen melanocitario. Los casos con adenocarcinoma subyacente fueron diagnosticados de EPEM secundaria. Los pacientes fueron seguidos clínicamente por los Servicios de Dermatología, Ginecología y Cirugía Plástica. Las historias clínicas de los pacientes fueron revisadas retrospectivamente para obtener los siguientes datos: la raza, el sexo y la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, la fecha del diagnóstico, el tiempo de evolución de las lesiones, el diagnóstico clínico de sospecha previo a la biopsia, la ubicación de las lesiones, el diámetro de las lesiones, el tratamiento realizado, el número de recidivas locales, la presencia de tumor infiltrante, la asociación a carcinoma anexial subyacente y/o carcinoma extracutáneo en continuidad, el desarrollo de metástasis, la fecha de la última visita de seguimiento, la fecha del éxitus y si el éxitus fue debido a la EPEM.Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 17.0 para Windows. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student cuando se confirmó la normalidad de la distribución de datos. De lo contrario, se realizó la prueba U de Mann-Whitney. La significación estadística se estableció para un valor de p < 0,05. Se realizaron comparaciones de las parámetros evaluados según el sexo de los pacientes, la presencia de invasión de la dermis subyacente y el desarrollo de recidiva local. También se compararon los parámetros de los casos de EPEM primaria frente a los casos de EPEM secundaria y de los casos que fallecieron a causa de la EPEM frente a los que no fallecieron por EPEM.ResultadosSe trata de 20 mujeres y 7 varones, todos ellos de raza blanca. La mediana de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 76 años (intervalo de 42 a 86 años). La mayoría de los pacientes presentaban placas no infiltradas, discretamente eritematosas, algunas de ellas con márgenes bien definidos pero otras mal delimitadas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Disponemos de información sobre el diagnóstico clínico previo a la biopsia en 21 casos con 26 diagnósticos clínicos propuestos, siendo los más frecuentes el liquen simple (5 casos), el eczema (3 casos), la leucoplasia-eritroplasia (3 casos) y el carcinoma escamoso (2 casos). Otros diagnósticos planteados en una única ocasión fueron la enfermedad de Bowen, el carcinoma basocelular superficial, el intertrigo, los condilomas, la papulosis bowenoide, las dermatofitosis, la psoriasis, la atrofia y la úlcera. Solamente en 4 de 21 casos se sospechó el diagnóstico de la EPEM antes de realizar la biopsia. El tiempo de evolución de las lesiones en el momento del diagnóstico y su localización están detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El diámetro máximo de las lesiones osciló entre 20 y 140mm (mediana de 55mm). En 3 casos la EPEM fue secundaria (adenocarcinoma rectal en 2 casos y neoplasia de mama en la axila izquierda en un caso). Ninguno de nuestros pacientes desarrolló la EPEM sobre un adenocarcinoma apocrino previo. Diez de 24 pacientes con EPEM primaria presentaban invasión de la dermis (41,7%). En 9 casos la profundidad de invasión fue inferior a 1mm. El caso restante corresponde a un paciente que rehusó inicialmente el tratamiento y finalmente desarrolló un tumor de 6 cm de grosor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se practicó extirpación quirúrgica en 25 pacientes (22 de los casos con EPEM primaria y los 3 con EPEM secundaria). Un paciente rehusó el tratamiento quirúrgico y prefirió tratamiento con láser de CO2 y otro falleció por otros motivos antes del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ocho de los 27 pacientes (29,6%) presentaron al menos una recidiva local tras el tratamiento quirúrgico inicial. Los 8 casos que recidivaron corresponden a EPEM primaria y en 3 de ellos la extirpación quirúrgica inicial presentaba los márgenes libres. Un paciente presentó 6 recidivas locales, otro paciente 5, dos pacientes presentaron 3 y otros 4 pacientes presentaron una. En los 8 pacientes la primera recidiva se produjo antes de los 3 años del tratamiento quirúrgico inicial pero un paciente presentó sucesivas recidivas a lo largo de 13 años. El tiempo de seguimiento osciló entre 1 y 276 meses (mediana de 60 meses). Tres de nuestros pacientes (11,1%) desarrollaron metástasis a distancia y fallecieron debido a metástasis de su EPEM.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características clínicas de los pacientes según el sexo. Los casos de EPEM secundaria presentaron una mediana de edad inferior en el momento del diagnóstico (69 frente a 77 años) y una menor mediana del diámetro que los casos primarios (30mm frente a 57,5mm). Los pacientes que desarrollaron recidiva local presentaron lesiones de mayor diámetro que los que no recidivaron localmente (mediana de 60mm frente a 45mm) y una menor mediana de edad en el momento del diagnóstico (65 frente a 77,5 años). Los pacientes que fallecieron debido a la EPEM presentaban lesiones de mayor diámetro que los que no fallecieron (mediana de 80mm frente a 52,5mm). Sin embargo, todas estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco hemos detectado diferencias significativas entre casos con EPEM invasiva y no invasiva en cuanto a la edad de los pacientes, el diámetro de las lesiones ni el retraso diagnóstico. Sin embargo, la presencia de invasión de la dermis sí se asoció con el riesgo de desarrollar metástasis y fallecer a causa de la EPEM (los 3 pacientes que fallecieron corresponden a casos invasivos, p=0,041).DiscusiónLa EPEM y la enfermedad de Paget mamaria se consideran adenocarcinomas intraepidérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. La enfermedad de Paget mamaria es debida a la invasión de la epidermis de la areola mamaria por un carcinoma mamario subyacente, mayoritariamente de tipo ductal, que es detectado histológicamente en la mayoría de los casos. La EPEM es una entidad más heterogénea. Por su similitud histológica con la enfermedad de Paget de la mama y su predilección por desarrollarse en áreas ricas en glándulas sudoríparas apocrinas, históricamente se ha considerado originada en adenocarcinomas apocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. Sin embargo, en muchos casos no se detecta un adenocarcinoma apocrino subyacente. Algunos autores argumentan que el bajo índice de detección de la supuesta neoplasia anexial subyacente asociada es debida a que el componente in situ en las glándulas apocrinas puede ser pasado por alto en el estudio histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. También existen casos de EPEM debidos a la diseminación intraepidércima de un adenocarcinoma visceral en continuidad con la piel, como por ejemplo un adenocarcinoma uterino, urotelial o anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Los casos que no presentan un adenocarcinoma subyacente se consideran EPEM primaria y cuando existe un adenocarcinoma subyacente se habla de EPEM secundaria.La teoría más aceptada actualmente es que la mayoría de los casos de EPEM se desarrollan como una neoplasia intraepitelial y por lo tanto corresponden a EPEM primaria. Estos casos se consideran originados a partir de células apocrinas o ecrinas presentes en la epidermis. También se ha sugerido un posible origen a partir de células pluripotenciales epidérmicas, incluyendo las células claras pagetoides del pezón descritas por Toker que se han identificado también en piel perianal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a>. En cuanto a la EPEM secundaria, como se ha comentado anteriormente, puede ser debida a un adenocarcinoma apocrino subyacente o a la diseminación intraepitelial de un adenocarcinoma visceral en continuidad con la piel. En el primero de los casos existen discrepancias en cuanto a la frecuencia con la que se detecta un adenocarcinoma apocrino subyacente que haya invadido la epidermis secundariamente. Por una parte, en una extensa revisión de la literatura, 46 de 153 pacientes presentaban carcinoma anexial cutáneo concurrente lo cual representa aproximadamente el 30% de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>. 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Mientras algunos estudios detectan raramente esta asociación (por ejemplo, 0 de 28 casos con lesiones en pene y escroto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>, en un extenso estudio publicado recientemente se detectó un adenocarcinoma extracutáneo en continuidad en 37 de 161 casos (23%) con mayor frecuencia anal-rectal, genital y urotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>. En el caso de la EPEM perianal la frecuencia parece ser incluso más alta puesto que en algunas revisiones de la literatura aproximadamente el 80% de casos presentaban un adenocarcinoma visceral subyacente, aunque esta asociación puede estar sobreestimada al tratarse de revisiones de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">12,13</a>. En nuestra serie hemos observado 3 casos con EPEM secundaria (2 asociados a adenocarcinoma rectal y una paciente con carcinoma de mama en la axila y EPEM en la piel suprayacente), lo cual representa el 11,1% del total de nuestros pacientes y el 50% de los casos localizados a nivel perianal.Mención especial merece la posible asociación con adenocarcinoma de próstata. Los niveles elevados de PSA y la expresión inmunohistoquímica de PSA por algunos casos de EPEM han sugerido un posible origen a partir de adenocarcinoma prostático. Sin embargo, en un reciente estudio se ha observado la elevación de PSA y la expresión inmunohistoquímica de PSA en algunos casos de EPEM sin presencia de adenocarcinoma de próstata asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>, por lo que la posible asociación puede estar sobrevalorada quizás debido a la edad avanzada de los pacientes con EPEM. En el presente estudio no hemos observado ningún caso asociado a adenocarcinoma de próstata.Otra cuestión polémica en la EPEM es que se ha sugerido que puede estar asociada a cáncer visceral a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">8,10</a>. Sin embargo la posible relación patogénica no es clara. Si bien es cierto que existen metástasis dérmicas de adenocarcinomas viscerales que secundariamente pueden invadir la epidermis dando un patrón pagetoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>, no pueden considerarse estrictamente EPEM sino metástasis cutáneas a distancia con componente epidermotropo y en este último caso habitualmente pueden distinguirse de la EPEM porque el componente dérmico es mayor que el epidérmico. En un reciente estudio Schmitt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a> son incapaces de confirmar la existencia de una asociación real o si se trata de una asociación casual debida a edad y proponen eliminar los cánceres que no están en continuidad con las lesiones de EPEM del paraguas de cánceres asociados con la EPEM.Existen importantes diferencias raciales en cuanto a la incidencia de la EPEM, el sexo de los pacientes afectados y la localización de las lesiones. La incidencia de la EPEM se ha estimado en 0,9 casos por millón de habitantes y año en países occidentales y en 10 casos por millón de habitantes y año en países asiáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5,16</a>. La incidencia que podemos extrapolar en nuestra población de referencia de un millón de habitantes es de aproximadamente un nuevo caso anual por millón, similar a la de otros estudios realizados en la población occidental. En cuanto al sexo, de forma similar a otros estudios en raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, en nuestra población la EPEM también es más frecuente el sexo femenino (20 de 27 de nuestros pacientes son mujeres, 74,01%) al contrario que en Asia donde parece ser más frecuente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. En cuanto a la localización y de acuerdo con otros estudios en pacientes de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, el área más frecuentemente involucrada en nuestros pacientes es la vulva en las mujeres y la región púbico-inguinal en los hombres, seguidas en ambos sexos por la región perianal. No hemos observado ningún caso en el pene y solamente uno con afectación escrotal a partir del pubis. En cuanto a la edad de los pacientes hay menos discrepancias entre los estudios publicados y, al igual que en la mayoría de ellos, la mediana de la edad de nuestros pacientes en el momento del diagnóstico es superior a los 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.Según la literatura, la EPEM clínicamente suele presentarse como una placa eritematosa de lento crecimiento. El margen suele ser bien delimitado, redondeado y ligeramente sobreelevado. La superficie puede ser descamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">17</a>. Cuando afecta a mucosas puede presentarse como leucoqueratosis. El primer síntoma, especialmente en las lesiones de la vulva, es el prurito y hay que plantearse este diagnóstico en casos de prurito vulvar especialmente persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">17,18</a>. Sin embargo, el diagnóstico no suele sospecharse antes de la biopsia. En nuestros pacientes el diagnóstico de la EPEM fue sospechado únicamente en 4 pacientes. Esta baja especificidad de la apariencia clínica de las lesiones explica que el tiempo medio de retraso diagnóstico descrito en la literatura sea de aproximadamente 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">18,19</a> (mediana de 12 meses en el presente estudio).Aunque no se origine en un adenocarcinoma subyacente, si la EPEM se deja evolucionar puede invadir la dermis y producir metástasis en los ganglios linfáticos regionales e incluso metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. La EPEM primaria ha sido invasiva en el 15-40% de casos recogidos en una reciente revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a> y en el presente estudio se detectó invasión dérmica en 10 de 24 casos, lo cual representa el 41,67%, porcentaje similar al de otros estudios realizados en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>. Entre los casos invasivos constituyen signos de mal pronóstico una mayor profundidad de invasión, los niveles séricos elevados de CEA, la presencia de invasión linfovascular y el número de ganglios linfáticos regionales invadidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,19,21</a>. Los casos con una profundidad de invasión inferior a 1mm se consideran mínimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a> mientras que una profundidad superior a 4mm está asociada a un mayor riesgo de desarrollar metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. El riesgo de metástasis en la EPEM invasiva es del 38% (114 de 301 casos de una serie presentaron metástasis, el 21% solo en ganglios regionales y el 17% además metástasis a distancia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. En nuestro estudio, 3 de nuestros pacientes con EPEM invasiva primaria presentaron metástasis a distancia, lo cual representa el 12,5% de casos de EPEM primaria y el 30% de casos de EPEM primaria invasiva y todos ellos fallecieron a consecuencia de EPEM. Como en estudios previos, ninguno de nuestros pacientes con EPEM no invasiva ha desarrollado metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>.El tratamiento de elección de la EPEM es la extirpación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Algunos estudios aconsejan extirpación con 1cm de margen para lesiones con bordes bien definidos y 2cm si la lesión no está bien delimitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,19,22</a>. El mapeo biópsico previo puede ser útil en casos mal delimitados y cuando no puedan alcanzarse márgenes de 2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>. Sin embargo, el índice de recurrencia tras la cirugía convencional es bastante elevado (entre el 12% y el 58% con un promedio del 33%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>. En nuestro estudio presentaron recidiva local 8 pacientes (29,6%), algunos de ellos en múltiples ocasiones a pesar de mapeo biópsico previo en los casos mal delimitados. La cirugía de Mohs permite reducir el índice de recurrencias al 8%-16%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">23,24</a>. Recientemente se ha sugerido que la tinción inmunohistoquímica para citoqueatina 7 durante la cirugía de Mohs puede reducir aún más la posibilidad de recidiva pero requiere experiencia y puede alargar el tiempo operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>. Otros centros realizan biopsias intraoperatorias en congelado para reducir el tiempo operatorio que supondría realizar cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>. Otro dato a tener en cuenta es que los márgenes libres no aseguran la curación puesto que algunos estudios detectan índices de recurrencia elevados, tanto en pacientes con márgenes afectados como en pacientes con márgenes libres (70% y 37,5% respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. Estos datos sugieren que no siempre está justificado realizar intervenciones quirúrgicas mutilantes para obtener márgenes libres. Los casos complejos deberían ser discutidos en un comité multidisciplinario para valorar cada caso individualmente, teniendo en cuenta la decisión del paciente y su familia y el contexto clínico del paciente. En los pacientes en los que no puede realizarse extirpación quirúrgica se ha utilizado imiquimod tópico con índices de respuesta completa del 56-75%, aunque en más de la mitad de los casos se producen recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. También puede utilizarse la radioterapia como complemento del tratamiento quirúrgico o como terapia alternativa para pacientes en los que la cirugía está contraindicada o no es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>. La terapia fotodinámica también se ha utilizado con índices de respuesta similares a imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>. Puesto que se producen metástasis en los ganglios regionales en el 8,5-26% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>, algunos estudios han evaluado la utilidad de la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">30,31</a>, pero su valor pronóstico es controvertido y su valor terapéutico no está establecido. Si la biopsia del ganglio centinela es positiva o si existe evidencia clínica de afectación ganglionar regional suele realizarse linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Sin embargo, puesto que la EPEM puede ser extensa y suele estar cerca del territorio ganglionar inguinal, la detección del ganglio centinela puede ser técnicamente difícil. Por este motivo en la región vulvar y perianal algunos centros no realizan biopsia del ganglio centinela y practican directamente linfadenectomía en casos de EPEM invasiva con invasión superior a 1mm de profundidad, de acuerdo con las directrices del carcinoma vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. No existe ningún tratamiento estandarizado para la EPEM diseminada a distancia, pero la mayoría de los trabajos publicados utilizan distintas combinaciones de carboplatino o cisplatino, taxanos y/o 5-fluorouracilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,32</a>.Para descartar la existencia de posibles neoplasias asociadas algunos autores aconsejan realizar exploraciones complementarias exhaustivas incluyendo test de Papanicolau, mamografía, PSA, colonoscopia, citología de orina, así como el screening apropiado a la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>. Sin embargo, recientes estudios cuestionan la utilidad de la colonoscopia y aconsejan descartar neoplasias malignas solo cuando la EPEM está en continuidad con ano, uretra o vagina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,33</a>. De acuerdo con estos estudios solo estaría indicado realizar citología de orina y test de Papanicolau en los casos de EPEM genital y rectoscopia en los casos de EPEM perianal. En cuanto al seguimiento de los pacientes, debido a que pueden producirse recidivas incluso con márgenes quirúrgicos libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>, como ocurrió en 3 de nuestros pacientes, es especialmente importante realizar un seguimiento clínico a largo plazo. Aunque no existen estudios amplios sobre el tema, dado el riesgo de desarrollar metástasis en los casos invasivos puede estar indicado realizar pruebas de imagen en los primeros años de seguimiento.Las limitaciones del presente estudio son que se trata de un estudio observacional retrospectivo y el limitado número de pacientes.En resumen, en nuestra población mediterránea la EPEM es más frecuente en mujeres, en la vulva y en personas de más de 70 años. La presencia de adenocarcinoma apocrino subyacente es muy poco frecuente pero sí que es frecuente que la EPEM sea invasiva en el momento del diagnóstico (41,7%). Los casos secundarios representan el 11,1% de pacientes y el 50% de casos perianales. Las recidivas locales son frecuentes especialmente en lesiones de mayor diámetro y algunos pacientes presentan múltiples recidivas. A pesar de ser una lesión de evolución habitualmente lenta, en nuestro estudio fallecieron 3 pacientes debido a metástasis de EPEM, lo cual representa el 11,1% del total y el 30% de los casos primarios invasivos. Puesto que las recidivas locales son frecuentes independientemente del estado de los márgenes de resección y dado que pueden presentarse tras más de 10 años del tratamiento, es preciso realizar un seguimiento a largo plazo de todos los pacientes con EPEM.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Nuestro objetivo fue revisar las características de nuestros pacientes con EPEM, su asociación con neoplasia en continuidad y su evolución a largo plazo. Pacientes y métodosRealizamos un estudio observacional retrospectivo sobre 27 pacientes diagnosticados de EPEM entre 1990-2015. Las historias clínicas fueron revisadas retrospectivamente para obtener los datos clínico-patológicos y de seguimiento. ResultadosSe trata de 20 mujeres y 7 varones de entre 42 y 88 años de edad (mediana de 76 años). Las lesiones se localizaron en la vulva (16 casos), en el pubis-región inguinal (5), en la región perianal (4) y en la axila (2). El tiempo de evolución al diagnóstico osciló entre 1 y 60 meses (mediana de 12 meses) y el diámetro máximo entre 20 y 140mm (mediana de 55mm). En 3 casos (11,1%) la EPEM fue secundaria. Ningún caso se desarrolló sobre adenocarcinoma anexial cutáneo previo. Diez de 24 EPEM primarias (41,7%) presentaban invasión de la dermis. Ocho de los 27 pacientes (29,6%) presentaron recidiva local tras el tratamiento quirúrgico inicial. Tres pacientes (11,1%) fallecieron a consecuencia de metástasis de la EPEM. ConclusionesLa presencia de un adenocarcinoma anexial cutáneo subyacente es poco frecuente pero no es rara la existencia de un adenocarcinoma extracutáneo en continuidad. A pesar de que la EPEM suele evolucionar lentamente, es frecuente la invasión de la dermis y no son excepcionales las metástasis. Las recidivas locales son frecuentes a pesar de la extirpación con márgenes amplios y pueden ser tardías, por lo que es preciso un seguimiento a largo plazo." 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Lesions were in the following locations: vulva (16 cases), pubis–groin (5), perianal region (4), and axilla (2). Time from onset to diagnosis ranged from 1 to 60 months (median, 12 months) and maximum lesion diameter from 20 to 140mm (median, 55mm). In 3 cases (11.1%) EMPD was a secondary condition. None of the lesions developed on a previous cutaneous adnexal adenocarcinoma. Ten of the 24 primary EMPDs (41.7%) invaded the dermis. Eight of the 27 patients (29.6%) experienced local recurrence after the initial surgical treatment.Three patients (11.1%) died as a consequence of metastasis from the EMPD. ConclusionsThe presence of an underlying cutaneous adnexal adenocarcinoma is uncommon, but it is not unusual to find an extracutaneous adenocarcinoma in continuity. Although EMPD is a slow-growing tumor, dermal invasion is frequent and metastasis is not uncommon. Local recurrence is common even after excision with wide margins and may be delated, so long term follow-up is essential." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(mediana e intervalo, años) 76 (42-86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,5 (42-86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (55-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,183 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulva 16 (59,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/20 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/7 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pubis-ingle 5 (18,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/20 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/7 (71,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perianal 4 (14,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/20 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/7 (28,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axila 2 (7,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/20 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/7 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(mediana e intervalo, mm) 55 (20-140) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,5 (20-140) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (25-105) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,543 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retraso diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(mediana e intervalo, meses) 12 (1-60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (3-36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (1-60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,326<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPEM secundaria 3/27 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/20 (5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/7 (28,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPEM primaria invasiva 10/24 (41,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/19 (36,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/5 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,615 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía 25 (92,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18/20 (90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/7 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia 3 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/20 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imiquimod 7 (25,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/20 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/7 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Láser CO2 1 (3,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/20 (5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/7 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva local 8/27 (29,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/20 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/7 (14,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P=0,628 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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ORIGINAL

Enfermedad de Paget extramamaria

Extramammary Paget Disease

J. Marcovala,

Corresponding author

jmarcoval@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

, R.M. Penínb, A. Vidalb, J. Bermejoc

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

c Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Paget extramamaria &#40;EPEM&#41; es una entidad poco frecuente resultante de la proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de c&#233;lulas malignas de origen glandular fuera de la areola mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A pesar de su baja incidencia&#44; recientemente se han publicado extensos estudios sobre la EPEM tanto en Europa como en Asia y en Estados Unidos de Am&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a corresponden a estudios epidemiol&#243;gicos y existen importantes diferencias entre ellos en cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes y en la posible asociaci&#243;n a neoplasias subyacentes&#44; algunas de las cuales pueden ser debidas a diferencias raciales y otras pueden deberse al dise&#241;o del estudio&#46; Debido a estas discrepancias y a que existen pocos estudios en el Sur de Europa sobre la EPEM nos propusimos revisar nuestros pacientes con EPEM para analizar sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; su asociaci&#243;n a neoplasia subyacente en continuidad y su evoluci&#243;n a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional retrospectivo sobre una serie de 27 pacientes diagnosticados de EPEM entre 1990 y 2015&#46; Para ello se recogieron los casos registrados como EPEM en la base de datos del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; Los criterios diagn&#243;sticos fueron la presencia de una proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de c&#233;lulas at&#237;picas predominantemente aisladas o en peque&#241;os grupos que dispuestas en los estratos parabasal y espinoso adquieren un patr&#243;n pagetoide&#46; Todos los casos presentaban expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de queratinas&#44; sobre todo CK7&#44; EMA y GCDFP-15&#46; La negatividad de S100&#44; MelanA y HMB45 descart&#243; en todos los casos un origen melanocitario&#46; Los casos con adenocarcinoma subyacente fueron diagnosticados de EPEM secundaria&#46; Los pacientes fueron seguidos cl&#237;nicamente por los Servicios de Dermatolog&#237;a&#44; Ginecolog&#237;a y Cirug&#237;a Pl&#225;stica&#46; Las historias cl&#237;nicas de los pacientes fueron revisadas retrospectivamente para obtener los siguientes datos&#58; la raza&#44; el sexo y la edad de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico&#44; la fecha del diagn&#243;stico&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha previo a la biopsia&#44; la ubicaci&#243;n de las lesiones&#44; el di&#225;metro de las lesiones&#44; el tratamiento realizado&#44; el n&#250;mero de recidivas locales&#44; la presencia de tumor infiltrante&#44; la asociaci&#243;n a carcinoma anexial subyacente y&#47;o carcinoma extracut&#225;neo en continuidad&#44; el desarrollo de met&#225;stasis&#44; la fecha de la &#250;ltima visita de seguimiento&#44; la fecha del &#233;xitus y si el &#233;xitus fue debido a la EPEM&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados con el paquete estad&#237;stico SPSS 17&#46;0 para Windows&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher&#46; Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student cuando se confirm&#243; la normalidad de la distribuci&#243;n de datos&#46; De lo contrario&#44; se realiz&#243; la prueba U de Mann-Whitney&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; para un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Se realizaron comparaciones de las par&#225;metros evaluados seg&#250;n el sexo de los pacientes&#44; la presencia de invasi&#243;n de la dermis subyacente y el desarrollo de recidiva local&#46; Tambi&#233;n se compararon los par&#225;metros de los casos de EPEM primaria frente a los casos de EPEM secundaria y de los casos que fallecieron a causa de la EPEM frente a los que no fallecieron por EPEM&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de 20 mujeres y 7 varones&#44; todos ellos de raza blanca&#46; La mediana de edad de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico fue de 76 a&#241;os &#40;intervalo de 42 a 86 a&#241;os&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentaban placas no infiltradas&#44; discretamente eritematosas&#44; algunas de ellas con m&#225;rgenes bien definidos pero otras mal delimitadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Disponemos de informaci&#243;n sobre el diagn&#243;stico cl&#237;nico previo a la biopsia en 21 casos con 26 diagn&#243;sticos cl&#237;nicos propuestos&#44; siendo los m&#225;s frecuentes el liquen simple &#40;5 casos&#41;&#44; el eczema &#40;3 casos&#41;&#44; la leucoplasia-eritroplasia &#40;3 casos&#41; y el carcinoma escamoso &#40;2 casos&#41;&#46; Otros diagn&#243;sticos planteados en una &#250;nica ocasi&#243;n fueron la enfermedad de Bowen&#44; el carcinoma basocelular superficial&#44; el intertrigo&#44; los condilomas&#44; la papulosis bowenoide&#44; las dermatofitosis&#44; la psoriasis&#44; la atrofia y la &#250;lcera&#46; Solamente en 4 de 21 casos se sospech&#243; el diagn&#243;stico de la EPEM antes de realizar la biopsia&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones en el momento del diagn&#243;stico y su localizaci&#243;n est&#225;n detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El di&#225;metro m&#225;ximo de las lesiones oscil&#243; entre 20 y 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; En 3 casos la EPEM fue secundaria &#40;adenocarcinoma rectal en 2 casos y neoplasia de mama en la axila izquierda en un caso&#41;&#46; Ninguno de nuestros pacientes desarroll&#243; la EPEM sobre un adenocarcinoma apocrino previo&#46; Diez de 24 pacientes con EPEM primaria presentaban invasi&#243;n de la dermis &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; En 9 casos la profundidad de invasi&#243;n fue inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El caso restante corresponde a un paciente que rehus&#243; inicialmente el tratamiento y finalmente desarroll&#243; un tumor de 6 cm de grosor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se practic&#243; extirpaci&#243;n quir&#250;rgica en 25 pacientes &#40;22 de los casos con EPEM primaria y los 3 con EPEM secundaria&#41;&#46; Un paciente rehus&#243; el tratamiento quir&#250;rgico y prefiri&#243; tratamiento con l&#225;ser de CO2 y otro falleci&#243; por otros motivos antes del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho de los 27 pacientes &#40;29&#44;6&#37;&#41; presentaron al menos una recidiva local tras el tratamiento quir&#250;rgico inicial&#46; Los 8 casos que recidivaron corresponden a EPEM primaria y en 3 de ellos la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica inicial presentaba los m&#225;rgenes libres&#46; Un paciente present&#243; 6 recidivas locales&#44; otro paciente 5&#44; dos pacientes presentaron 3 y otros 4 pacientes presentaron una&#46; En los 8 pacientes la primera recidiva se produjo antes de los 3 a&#241;os del tratamiento quir&#250;rgico inicial pero un paciente present&#243; sucesivas recidivas a lo largo de 13 a&#241;os&#46; El tiempo de seguimiento oscil&#243; entre 1 y 276 meses &#40;mediana de 60 meses&#41;&#46; Tres de nuestros pacientes &#40;11&#44;1&#37;&#41; desarrollaron met&#225;stasis a distancia y fallecieron debido a met&#225;stasis de su EPEM&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes seg&#250;n el sexo&#46; Los casos de EPEM secundaria presentaron una mediana de edad inferior en el momento del diagn&#243;stico &#40;69 frente a 77 a&#241;os&#41; y una menor mediana del di&#225;metro que los casos primarios &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a 57&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Los pacientes que desarrollaron recidiva local presentaron lesiones de mayor di&#225;metro que los que no recidivaron localmente &#40;mediana de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y una menor mediana de edad en el momento del diagn&#243;stico &#40;65 frente a 77&#44;5 a&#241;os&#41;&#46; Los pacientes que fallecieron debido a la EPEM presentaban lesiones de mayor di&#225;metro que los que no fallecieron &#40;mediana de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a 52&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Sin embargo&#44; todas estas diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Tampoco hemos detectado diferencias significativas entre casos con EPEM invasiva y no invasiva en cuanto a la edad de los pacientes&#44; el di&#225;metro de las lesiones ni el retraso diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; la presencia de invasi&#243;n de la dermis s&#237; se asoci&#243; con el riesgo de desarrollar met&#225;stasis y fallecer a causa de la EPEM &#40;los 3 pacientes que fallecieron corresponden a casos invasivos&#44; p&#61;0&#44;041&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPEM y la enfermedad de Paget mamaria se consideran adenocarcinomas intraepid&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La enfermedad de Paget mamaria es debida a la invasi&#243;n de la epidermis de la areola mamaria por un carcinoma mamario subyacente&#44; mayoritariamente de tipo ductal&#44; que es detectado histol&#243;gicamente en la mayor&#237;a de los casos&#46; La EPEM es una entidad m&#225;s heterog&#233;nea&#46; Por su similitud histol&#243;gica con la enfermedad de Paget de la mama y su predilecci&#243;n por desarrollarse en &#225;reas ricas en gl&#225;ndulas sudor&#237;paras apocrinas&#44; hist&#243;ricamente se ha considerado originada en adenocarcinomas apocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en muchos casos no se detecta un adenocarcinoma apocrino subyacente&#46; Algunos autores argumentan que el bajo &#237;ndice de detecci&#243;n de la supuesta neoplasia anexial subyacente asociada es debida a que el componente in situ en las gl&#225;ndulas apocrinas puede ser pasado por alto en el estudio histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen casos de EPEM debidos a la diseminaci&#243;n intraepid&#233;rcima de un adenocarcinoma visceral en continuidad con la piel&#44; como por ejemplo un adenocarcinoma uterino&#44; urotelial o anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los casos que no presentan un adenocarcinoma subyacente se consideran EPEM primaria y cuando existe un adenocarcinoma subyacente se habla de EPEM secundaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a m&#225;s aceptada actualmente es que la mayor&#237;a de los casos de EPEM se desarrollan como una neoplasia intraepitelial y por lo tanto corresponden a EPEM primaria&#46; Estos casos se consideran originados a partir de c&#233;lulas apocrinas o ecrinas presentes en la epidermis&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido un posible origen a partir de c&#233;lulas pluripotenciales epid&#233;rmicas&#44; incluyendo las c&#233;lulas claras pagetoides del pez&#243;n descritas por Toker que se han identificado tambi&#233;n en piel perianal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cuanto a la EPEM secundaria&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; puede ser debida a un adenocarcinoma apocrino subyacente o a la diseminaci&#243;n intraepitelial de un adenocarcinoma visceral en continuidad con la piel&#46; En el primero de los casos existen discrepancias en cuanto a la frecuencia con la que se detecta un adenocarcinoma apocrino subyacente que haya invadido la epidermis secundariamente&#46; Por una parte&#44; en una extensa revisi&#243;n de la literatura&#44; 46 de 153 pacientes presentaban carcinoma anexial cut&#225;neo concurrente lo cual representa aproximadamente el 30&#37; de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; otros estudios detectan solo raramente una asociaci&#243;n a adenocarcinoma anexial cut&#225;neo &#40;por ejemplo&#44; una serie sobre 38 casos con EPEM del pene solo detecta la presencia de adenocarcinoma anexial cut&#225;neo en 3 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el presente estudio no hemos observado ning&#250;n caso originado sobre adenocarcinoma apocrino y creemos que&#44; al menos en nuestra poblaci&#243;n&#44; la EPEM no suele originarse a partir de un adenocarcinoma apocrino preexistente&#46; Es mucho m&#225;s frecuente la situaci&#243;n inversa&#44; que la EPEM originada en la epidermis invada la dermis y se convierta as&#237; en un adenocarcinoma invasivo&#46; En el segundo de los casos tambi&#233;n hay discrepancias en la frecuencia de asociaci&#243;n a un adenocarcinoma visceral en continuidad&#46; Mientras algunos estudios detectan raramente esta asociaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; 0 de 28 casos con lesiones en pene y escroto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en un extenso estudio publicado recientemente se detect&#243; un adenocarcinoma extracut&#225;neo en continuidad en 37 de 161 casos &#40;23&#37;&#41; con mayor frecuencia anal-rectal&#44; genital y urotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el caso de la EPEM perianal la frecuencia parece ser incluso m&#225;s alta puesto que en algunas revisiones de la literatura aproximadamente el 80&#37; de casos presentaban un adenocarcinoma visceral subyacente&#44; aunque esta asociaci&#243;n puede estar sobreestimada al tratarse de revisiones de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En nuestra serie hemos observado 3 casos con EPEM secundaria &#40;2 asociados a adenocarcinoma rectal y una paciente con carcinoma de mama en la axila y EPEM en la piel suprayacente&#41;&#44; lo cual representa el 11&#44;1&#37; del total de nuestros pacientes y el 50&#37; de los casos localizados a nivel perianal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial merece la posible asociaci&#243;n con adenocarcinoma de pr&#243;stata&#46; Los niveles elevados de PSA y la expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de PSA por algunos casos de EPEM han sugerido un posible origen a partir de adenocarcinoma prost&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; en un reciente estudio se ha observado la elevaci&#243;n de PSA y la expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de PSA en algunos casos de EPEM sin presencia de adenocarcinoma de pr&#243;stata asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que la posible asociaci&#243;n puede estar sobrevalorada quiz&#225;s debido a la edad avanzada de los pacientes con EPEM&#46; En el presente estudio no hemos observado ning&#250;n caso asociado a adenocarcinoma de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n pol&#233;mica en la EPEM es que se ha sugerido que puede estar asociada a c&#225;ncer visceral a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo la posible relaci&#243;n patog&#233;nica no es clara&#46; Si bien es cierto que existen met&#225;stasis d&#233;rmicas de adenocarcinomas viscerales que secundariamente pueden invadir la epidermis dando un patr&#243;n pagetoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; no pueden considerarse estrictamente EPEM sino met&#225;stasis cut&#225;neas a distancia con componente epidermotropo y en este &#250;ltimo caso habitualmente pueden distinguirse de la EPEM porque el componente d&#233;rmico es mayor que el epid&#233;rmico&#46; En un reciente estudio Schmitt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> son incapaces de confirmar la existencia de una asociaci&#243;n real o si se trata de una asociaci&#243;n casual debida a edad y proponen eliminar los c&#225;nceres que no est&#225;n en continuidad con las lesiones de EPEM del paraguas de c&#225;nceres asociados con la EPEM&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen importantes diferencias raciales en cuanto a la incidencia de la EPEM&#44; el sexo de los pacientes afectados y la localizaci&#243;n de las lesiones&#46; La incidencia de la EPEM se ha estimado en 0&#44;9 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o en pa&#237;ses occidentales y en 10 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o en pa&#237;ses asi&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#46; La incidencia que podemos extrapolar en nuestra poblaci&#243;n de referencia de un mill&#243;n de habitantes es de aproximadamente un nuevo caso anual por mill&#243;n&#44; similar a la de otros estudios realizados en la poblaci&#243;n occidental&#46; En cuanto al sexo&#44; de forma similar a otros estudios en raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en nuestra poblaci&#243;n la EPEM tambi&#233;n es m&#225;s frecuente el sexo femenino &#40;20 de 27 de nuestros pacientes son mujeres&#44; 74&#44;01&#37;&#41; al contrario que en Asia donde parece ser m&#225;s frecuente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n y de acuerdo con otros estudios en pacientes de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el &#225;rea m&#225;s frecuentemente involucrada en nuestros pacientes es la vulva en las mujeres y la regi&#243;n p&#250;bico-inguinal en los hombres&#44; seguidas en ambos sexos por la regi&#243;n perianal&#46; No hemos observado ning&#250;n caso en el pene y solamente uno con afectaci&#243;n escrotal a partir del pubis&#46; En cuanto a la edad de los pacientes hay menos discrepancias entre los estudios publicados y&#44; al igual que en la mayor&#237;a de ellos&#44; la mediana de la edad de nuestros pacientes en el momento del diagn&#243;stico es superior a los 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la literatura&#44; la EPEM cl&#237;nicamente suele presentarse como una placa eritematosa de lento crecimiento&#46; El margen suele ser bien delimitado&#44; redondeado y ligeramente sobreelevado&#46; La superficie puede ser descamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Cuando afecta a mucosas puede presentarse como leucoqueratosis&#46; El primer s&#237;ntoma&#44; especialmente en las lesiones de la vulva&#44; es el prurito y hay que plantearse este diagn&#243;stico en casos de prurito vulvar especialmente persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico no suele sospecharse antes de la biopsia&#46; En nuestros pacientes el diagn&#243;stico de la EPEM fue sospechado &#250;nicamente en 4 pacientes&#46; Esta baja especificidad de la apariencia cl&#237;nica de las lesiones explica que el tiempo medio de retraso diagn&#243;stico descrito en la literatura sea de aproximadamente 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;mediana de 12 meses en el presente estudio&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se origine en un adenocarcinoma subyacente&#44; si la EPEM se deja evolucionar puede invadir la dermis y producir met&#225;stasis en los ganglios linf&#225;ticos regionales e incluso met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La EPEM primaria ha sido invasiva en el 15-40&#37; de casos recogidos en una reciente revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el presente estudio se detect&#243; invasi&#243;n d&#233;rmica en 10 de 24 casos&#44; lo cual representa el 41&#44;67&#37;&#44; porcentaje similar al de otros estudios realizados en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Entre los casos invasivos constituyen signos de mal pron&#243;stico una mayor profundidad de invasi&#243;n&#44; los niveles s&#233;ricos elevados de CEA&#44; la presencia de invasi&#243;n linfovascular y el n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos regionales invadidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;21</span></a>&#46; Los casos con una profundidad de invasi&#243;n inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se consideran m&#237;nimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> mientras que una profundidad superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm est&#225; asociada a un mayor riesgo de desarrollar met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El riesgo de met&#225;stasis en la EPEM invasiva es del 38&#37; &#40;114 de 301 casos de una serie presentaron met&#225;stasis&#44; el 21&#37; solo en ganglios regionales y el 17&#37; adem&#225;s met&#225;stasis a distancia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; 3 de nuestros pacientes con EPEM invasiva primaria presentaron met&#225;stasis a distancia&#44; lo cual representa el 12&#44;5&#37; de casos de EPEM primaria y el 30&#37; de casos de EPEM primaria invasiva y todos ellos fallecieron a consecuencia de EPEM&#46; Como en estudios previos&#44; ninguno de nuestros pacientes con EPEM no invasiva ha desarrollado met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de la EPEM es la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos estudios aconsejan extirpaci&#243;n con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen para lesiones con bordes bien definidos y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si la lesi&#243;n no est&#225; bien delimitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#44;22</span></a>&#46; El mapeo bi&#243;psico previo puede ser &#250;til en casos mal delimitados y cuando no puedan alcanzarse m&#225;rgenes de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el &#237;ndice de recurrencia tras la cirug&#237;a convencional es bastante elevado &#40;entre el 12&#37; y el 58&#37; con un promedio del 33&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestro estudio presentaron recidiva local 8 pacientes &#40;29&#44;6&#37;&#41;&#44; algunos de ellos en m&#250;ltiples ocasiones a pesar de mapeo bi&#243;psico previo en los casos mal delimitados&#46; La cirug&#237;a de Mohs permite reducir el &#237;ndice de recurrencias al 8&#37;-16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Recientemente se ha sugerido que la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para citoqueatina 7 durante la cirug&#237;a de Mohs puede reducir a&#250;n m&#225;s la posibilidad de recidiva pero requiere experiencia y puede alargar el tiempo operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros centros realizan biopsias intraoperatorias en congelado para reducir el tiempo operatorio que supondr&#237;a realizar cirug&#237;a de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otro dato a tener en cuenta es que los m&#225;rgenes libres no aseguran la curaci&#243;n puesto que algunos estudios detectan &#237;ndices de recurrencia elevados&#44; tanto en pacientes con m&#225;rgenes afectados como en pacientes con m&#225;rgenes libres &#40;70&#37; y 37&#44;5&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estos datos sugieren que no siempre est&#225; justificado realizar intervenciones quir&#250;rgicas mutilantes para obtener m&#225;rgenes libres&#46; Los casos complejos deber&#237;an ser discutidos en un comit&#233; multidisciplinario para valorar cada caso individualmente&#44; teniendo en cuenta la decisi&#243;n del paciente y su familia y el contexto cl&#237;nico del paciente&#46; En los pacientes en los que no puede realizarse extirpaci&#243;n quir&#250;rgica se ha utilizado imiquimod t&#243;pico con &#237;ndices de respuesta completa del 56-75&#37;&#44; aunque en m&#225;s de la mitad de los casos se producen recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse la radioterapia como complemento del tratamiento quir&#250;rgico o como terapia alternativa para pacientes en los que la cirug&#237;a est&#225; contraindicada o no es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La terapia fotodin&#225;mica tambi&#233;n se ha utilizado con &#237;ndices de respuesta similares a imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Puesto que se producen met&#225;stasis en los ganglios regionales en el 8&#44;5-26&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; algunos estudios han evaluado la utilidad de la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; pero su valor pron&#243;stico es controvertido y su valor terap&#233;utico no est&#225; establecido&#46; Si la biopsia del ganglio centinela es positiva o si existe evidencia cl&#237;nica de afectaci&#243;n ganglionar regional suele realizarse linfadenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; puesto que la EPEM puede ser extensa y suele estar cerca del territorio ganglionar inguinal&#44; la detecci&#243;n del ganglio centinela puede ser t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#46; Por este motivo en la regi&#243;n vulvar y perianal algunos centros no realizan biopsia del ganglio centinela y practican directamente linfadenectom&#237;a en casos de EPEM invasiva con invasi&#243;n superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#44; de acuerdo con las directrices del carcinoma vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No existe ning&#250;n tratamiento estandarizado para la EPEM diseminada a distancia&#44; pero la mayor&#237;a de los trabajos publicados utilizan distintas combinaciones de carboplatino o cisplatino&#44; taxanos y&#47;o 5-fluorouracilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar la existencia de posibles neoplasias asociadas algunos autores aconsejan realizar exploraciones complementarias exhaustivas incluyendo test de Papanicolau&#44; mamograf&#237;a&#44; PSA&#44; colonoscopia&#44; citolog&#237;a de orina&#44; as&#237; como el screening apropiado a la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientes estudios cuestionan la utilidad de la colonoscopia y aconsejan descartar neoplasias malignas solo cuando la EPEM est&#225; en continuidad con ano&#44; uretra o vagina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;33</span></a>&#46; De acuerdo con estos estudios solo estar&#237;a indicado realizar citolog&#237;a de orina y test de Papanicolau en los casos de EPEM genital y rectoscopia en los casos de EPEM perianal&#46; En cuanto al seguimiento de los pacientes&#44; debido a que pueden producirse recidivas incluso con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; como ocurri&#243; en 3 de nuestros pacientes&#44; es especialmente importante realizar un seguimiento cl&#237;nico a largo plazo&#46; Aunque no existen estudios amplios sobre el tema&#44; dado el riesgo de desarrollar met&#225;stasis en los casos invasivos puede estar indicado realizar pruebas de imagen en los primeros a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente estudio son que se trata de un estudio observacional retrospectivo y el limitado n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en nuestra poblaci&#243;n mediterr&#225;nea la EPEM es m&#225;s frecuente en mujeres&#44; en la vulva y en personas de m&#225;s de 70 a&#241;os&#46; La presencia de adenocarcinoma apocrino subyacente es muy poco frecuente pero s&#237; que es frecuente que la EPEM sea invasiva en el momento del diagn&#243;stico &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; Los casos secundarios representan el 11&#44;1&#37; de pacientes y el 50&#37; de casos perianales&#46; Las recidivas locales son frecuentes especialmente en lesiones de mayor di&#225;metro y algunos pacientes presentan m&#250;ltiples recidivas&#46; A pesar de ser una lesi&#243;n de evoluci&#243;n habitualmente lenta&#44; en nuestro estudio fallecieron 3 pacientes debido a met&#225;stasis de EPEM&#44; lo cual representa el 11&#44;1&#37; del total y el 30&#37; de los casos primarios invasivos&#46; Puesto que las recidivas locales son frecuentes independientemente del estado de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n y dado que pueden presentarse tras m&#225;s de 10 a&#241;os del tratamiento&#44; es preciso realizar un seguimiento a largo plazo de todos los pacientes con EPEM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer 20 &#40;74&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Var&#243;n 7 &#40;25&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;mediana e intervalo&#44; a&#241;os&#41; 76 &#40;42-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;5 &#40;42-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">79 &#40;55-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">P&#61;0&#44;183 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vulva 16 &#40;59&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#47;20 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;7 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pubis-ingle 5 &#40;18&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;20 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;7 &#40;71&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perianal 4 &#40;14&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;20 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;7 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Axila 2 &#40;7&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;20 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#47;7 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;mediana e intervalo&#44; mm&#41; 55 &#40;20-140&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;5 &#40;20-140&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;25-105&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#61;0&#44;543 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;mediana e intervalo&#44; meses&#41; 12 &#40;1-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;3-36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;1-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#61;0&#44;326<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPEM secundaria 3&#47;27 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;20 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;7 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#61;0&#44;156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPEM primaria invasiva 10&#47;24 &#40;41&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#47;19 &#40;36&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;5 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#61;0&#44;615&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a 25 &#40;92&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#47;20 &#40;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#47;7 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radioterapia 3 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;20 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imiquimod 7 &#40;25&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#225;ser CO2 1 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2019.09.003

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2021 January	150	64	214
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