Revisión de los términos que definen un carcinoma epidermoide cutáneo asociado a mal pronóstico

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El número de casos de CEC se ha incrementado entre el 50 y el 300% en las últimas 3décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">3</a> y en 2030 su incidencia duplicará a la actual en países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">4</a>. Se discute si este incremento es real o responde a una detección precoz de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">5</a>, pero el aumento en la incidencia se mantiene en estudios que excluyen los casos de CEC in situ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">6</a>. Aunque no hay datos fiables sobre la incidencia real de CEC, se estima que el riesgo de desarrollar un CEC a lo largo de la vida es del 7 al 11% en población caucásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">7</a> (del 9 al 14% en varones y del 4 al 9% en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">8</a>. En España, los estudios que analizan tasas de incidencia brutas estiman 38,16 casos de CEC por 100.000 habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">9</a>, aunque no existen registros que permitan una estimación real. La incidencia es algo superior a la que se ha demostrado en otros países europeos (revisado por Lomas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">1</a>).La supervivencia del CEC a 10 años después de la cirugía supera el 90%, la frecuencia de metástasis ganglionares está alrededor del 4% y la mortalidad se sitúa en torno al 2%, aunque debido a su elevada frecuencia es un problema de salud relevante y con un impacto significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">10</a>. De hecho, el CEC es la segunda causa de muerte por cáncer cutáneo después del melanoma, es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel en mayores de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">3</a> y en algunas áreas de EE. UU. ostenta una mortalidad comparable con la de carcinomas renales, orofaríngeos o melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">3</a>.En los últimos años, varios autores han centrado su investigación en analizar los factores que pueden predecir un peor pronóstico en el CEC. En la literatura nos encontramos términos como CEC de alto riesgo (CECar), CEC localmente avanzado (CECla), CEC metastásico (CECm), CEC avanzado (CECav) y CEC agresivo (CECag), que pueden dar lugar a confusión y que en algunas ocasiones no se encuentran bien definidos. En el presente artículo se pretende aclarar estos conceptos con la idea de lograr homogeneidad en su descripción, algo que parece necesario a la luz de los nuevos fármacos aprobados y en desarrollo para este tumor.Factores pronósticos en el carcinoma epidermoide cutáneoFactores pronósticos clínicosRelacionados con el tumorEl tamaño horizontal del tumor primario es un factor pronóstico bien conocido en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">11-22</a>. Un tamaño superior a 2cm de diámetro horizontal se ha asocia a un riesgo 3 veces mayor de recidiva local y 6 veces más alto de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">22</a>. El punto de corte más específico para determinar un alto riesgo relacionado con el tamaño tumoral se ha situado en 4cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">23</a>.Determinadas localizaciones se asocian a un peor pronóstico en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">3,11,13,15,16,19,24-30</a>. Clásicamente, se han considerado de alto riesgo el pabellón auricular y el labio inferior, que duplican el riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">12,15</a>, y en una revisión sistemática, la sien se asoció a un riesgo de recidiva y metástasis incluso mayor. El borde rojo del labio inferior concede un riesgo 5 veces más alto de metástasis ganglionares que la afectación de la piel de este, mientras los CEC localizados en la porción cutánea del labio tienen una tasa de afectación ganglionar similar a la de otras áreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">31</a>. El riesgo de diseminación ganglionar no es tan alto en la nariz o en el canto interno del ojo, aunque la progresión local es un problema importante en estas áreas.La recurrencia del tumor primario se ha relacionado con un mayor riesgo de metástasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">12,13,24</a>. El CEC recurrente parece además ser más agresivo que el CEC primario, se ha relacionado con un mayor tamaño tumoral y con un mayor riesgo de infiltración perineural y linfovascular, así como de invasión del tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">14</a>. En esta línea también la presencia de bordes afectados en la primera extirpación se considera un factor de riesgo (recurrencia del 50%).La evidencia clínica sugiere que la velocidad de crecimiento (VC) rápida es un importante factor de riesgo para el CEC y así se considera en las guías de la NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">32</a>. Un estudio antiguo ya relacionaba tumores de crecimiento rápido con un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">33</a>. Más recientemente, se ha observado que una VC > 4mm de diámetro mayor del tumor al mes se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad y a un mayor riesgo de metástasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">34</a>.Finalmente, la asociación de síntomas neurológicos al CEC es un marcador clínico de mal pronóstico que suele estar asociado a la presencia de invasión perineural (IPN) (véase Factores pronósticos histopatológicos). Los síntomas asociados a la IPN del CEC incluyen sobre todo dolor y parestesias, aunque puede asociarse también a picor, escozor y, más rara vez, a parálisis de nervios motores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">32,35</a>. El dolor además parece ser un síntoma clave en la identificación de CEC en pacientes trasplantados de órganos sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">36</a>.Relacionados con el pacienteLa inmunosupresión es un factor de riesgo para el desarrollo de CEC. El CEC es especialmente frecuente en pacientes trasplantados de órganos sólidos, sobre todo en aquellos tratados mediante trasplante cardiaco, seguido del trasplante pulmonar, renal y hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">37</a>; en pacientes con hemopatías malignas, especialmente con leucemia linfática crónica y linfoma linfocítico de célula pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">38</a>; en pacientes en tratamiento inmunosupresor crónico, especialmente con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">39</a> y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">40</a> —sobre cuando hay exposición a radiación UV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">40,41</a>— y en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">42</a>. La incidencia acumulada de CEC se incrementa de forma progresiva con la duración de la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">43,44</a> y, en general, en pacientes inmunodeprimidos, los CEC son más agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">15,42,45-47</a>.Se ha demostrado un peor pronóstico en el CEC que asienta en cicatrices de largo tiempo de evolución, especialmente por quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">48,49</a>, y en áreas previamente irradiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">50,51</a>. El CEC es también más agresivo en algunas genodermatosis, especialmente en la epidermólisis ampollosa, donde es la principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">52</a>. El CEC es más frecuente en otras enfermedades hereditarias, como el xeroderma pigmentoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">53,54</a>, el albinismo oculocutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">55,56</a>, la disqueratosis congénita, el síndrome de Bloom<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">57</a>, el síndrome de Rothmund-Thomson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">58,59</a>, el síndrome de Werner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">60</a>, el síndrome KID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">61,62</a>, el síndrome de Ferguson-Smith<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">63,64</a>, el síndrome de Muir-Torre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">65</a> y el síndrome de Lewandosky-Lutz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">66</a>, entre otras. Aunque no hay información que permita afirmar que el CEC sea más agresivo en todas estas enfermedades, e incluso en algunas de ellas tiende a exhibir un razonable buen pronóstico, el elevado riesgo obliga a manejar a estos pacientes con protocolos de seguimiento estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">67,68</a>.Factores pronósticos histopatológicosEl espesor se ha relacionado con el pronóstico del CEC en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">11,12,14-17,21,22,25,69-72</a> e incluso se ha identificado como el factor predictivo más importante para el desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">16</a>. Se ha visto que la probabilidad de metástasis es casi nula si el espesor del CEC es menor de 2mm, es de en torno al 6% en tumores de 2 a 6mm y del 16% en tumores de más de 6mm de espesor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">16</a>. La determinación del espesor debe realizarse desde la capa granulosa de la piel normal adyacente al tumor hasta la última célula que infiltra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">23</a>, lo cual puede plantear dificultades en la determinación del espesor de las lesiones exofíticas.La invasión del tumor más allá de la grasa subcutánea es otro factor pronóstico al que se ha prestado atención en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">10,17,18</a>. Se ha relacionado con un riesgo 7 veces mayor de recidiva y 11 veces mayor de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">22</a>. La invasión del tumor más allá de la grasa puede plantear algunas ventajas sobre la determinación del espesor. Por un lado, es útil en la cirugía de Mohs, que evalúa cortes horizontales de la pieza quirúrgica —en los que el espesor tumoral en mm no puede ser valorado—; en segundo lugar, no plantea las dificultades que presenta la determinación del espesor tumoral en lesiones exofíticas y, además, justifica el mal pronóstico de algunas lesiones que infiltran el músculo a pesar de tener un espesor moderado.El pobre grado diferenciación se ha relacionado con un mal pronóstico del CEC en múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">11,16,17,19-22,25-27,69-79</a>. Según las series, entre el 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">76</a> y el 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">16</a> de los CEC son pobremente diferenciados. Se ha asociado a un riesgo 3 veces mayor de recidiva local y 5 veces superior de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">22</a>, así como a recurrencias más precoces.La IPN está presente entre el 2,5 y el 10% de los CEC, y se asocia a otros rasgos histopatológicos de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">14</a>. Los estudios coinciden en reconocer su implicación pronóstica y se ha visto asociada a un riesgo 4 veces superior de recidiva y 5 veces mayor de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">22</a>. Más recientemente, se ha establecido que la IPN debe considerarse de alto riesgo, cuando afecta a nervios de ≥ 0,1mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">10,17,18</a>. Además, la IPN de nervios profundos (localizados por debajo de la dermis) y la IPN extensiva se consideran rasgos de la IPN también asociados a mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">80</a>. Debe distinguirse entre IPN y diseminación perineural, la primera responde a la detección histológica, mientras que la segunda, por definición, es un estadio más avanzado, detectable clínica o radiológicamente y es la vía para la invasión del sistema nerviosa central por parte del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">81</a>.Otros factores de riesgo histopatológicos en el CEC son la infiltración linfovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">25</a>, el patrón de crecimiento infiltrativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">82</a>, la desmoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">16,83,84</a> —definida por al menos un 30% de estroma desmoplásico asociado al tumor— y el budding<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">85,86</a> —definido por la presencia de nidos de 4-5 células en el frente de invasión, aunque sin consenso claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">87</a>. Además, se han asociado a un peor pronóstico algunas variantes histopatológicas de CEC, especialmente el CEC acantolítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">88,89</a> y el CEC adenoescamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">90</a>, aunque series más recientes parecen haber sugerido que su relevancia pronóstica puede ser escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">91</a> y la existencia de un infiltrado rico en eosinófilos y células plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">26</a>, pero se necesitan más estudios que caractericen los infiltrados inflamatorios asociados al CEC y los relacionen con el pronóstico de manera fiable. Algunos marcadores, como EGFR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">92,93</a>, D2-40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">94,95</a> y marcadores de transición epitelio-mesénquima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">96</a> se han asociado a un pronóstico desfavorable en el CEC. Recientemente, la expresión de PD-L1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">97-99</a> se ha vinculado a un riesgo más alto metástasis ganglionares.La combinación de factores de riesgo es lo que se emplea para definir los diferentes grupos de riesgo en los sistemas de estadificación. En el CEC se emplea la octava edición del sistema de estadificación del AJCC y el sistema alternativo del Brigham and Women's Hospital, cuyas características se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Términos que hacen referencia al carcinoma epidermoide cutáneo de mal pronósticoCarcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgoEn términos prácticos, la presencia de alguno de los factores de mal pronóstico es lo que define un CEC como CECar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). No obstante, la relevancia pronóstica de cada factor no es la misma y la combinación de varios de ellos se sabe que confiere un riesgo mayor que la presencia de cada uno de ellos por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">18,100-102</a>. En este sentido, definir mejor el CECar pasaría por definir mejor la relevancia pronóstica de cada uno de los factores de riesgo por un lado y la de la combinación de estos, por otro. Si tenemos en cuenta el actual sistema de estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">23</a> y el sistema alternativo BWH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">100</a>, podría definirse como CECar aquel T3/T4 con arreglo al sistema AJCC-8 o T2b/T3 con arreglo al sistema alternativo de estadificación del BWH. No obstante, muchos tumores así estadificados no van a tener un comportamiento especialmente agresivo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Carcinoma epidermoide cutáneo localmente avanzadoNo hay una definición homogénea de CECla, aunque todas las referencias al CECla tienen puntos en común. Se ha definido como el CEC que no es potencialmente curable o que resulta poco probable que sea curable con cirugía, radioterapia o con el tratamiento combinado (cirugía + radioterapia) tras la discusión razonada en un comité multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">103</a>. Esta definición se ajusta a la práctica clínica y además ha sido tomada como referencia en algunos ensayos clínicos en otros tipos de CCNM, concretamente en carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">104</a>.Los criterios para considerar un CECla en el ensayo del fármaco anti-PD1 recientemente aprobado para el CEC fueron el de pacientes que no eran candidatos a la cirugía: 1) por recaída tras 2o más intervenciones y curación quirúrgica poco probable, y 2) porque el tratamiento quirúrgico podía implicar complicaciones sustanciales o deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">105</a>. Resulta más difícil definir de manera teórica qué pacientes con CEC pueden no ser candidatos a tratamiento convencional. Podría considerarse que aquellos casos con invasión ósea extensa a la luz de la existencia de los nuevos fármacos podrían beneficiarse de ellos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen algunos escenarios clínicos que permiten clasificar un CEC como CECla.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Carcinoma epidermoide cutáneo metastásicoEl CECm se define como aquel CEC que ha abandonado su localización primaria en la piel. En la mayoría de los casos, el CECm afecta a ganglios linfáticos o a la glándula parótida y en menor medida a otros órganos. La afectación en tránsito en la piel por CEC, definida como la presencia de focos de tumor diferenciados del CEC primario y antes que el primer escalón de drenaje linfático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">106</a>, podría considerarse una forma de CECm locorregional, tal como se tiene en cuenta para el melanoma, aunque no modifica la estadificación de la categoría N en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">107</a>.Se ha estimado que en torno a un 5% de los CEC pueden dar lugar a metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">108</a>, aunque hasta ahora no han existido registros exhaustivos que hayan permitido una estimación real. En 2013, en Inglaterra, se incluyeron en los registros automatizados el CEC y el CECm, lo que ha permitido en un estudio reciente ofrecer datos al respecto con una base poblacional por primera vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">109</a>. Durante 15,5 meses de seguimiento, el 2,1% de los pacientes con CEC tenían un CECm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">109</a>, aunque los autores consideran que la tasa podría estar infraestimada por cuanto la ICD-10 no contempla códigos específicos para el CECm. De esos CECm, más del 90% se desarrollaron en los 3 años posteriores al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">109</a>.Carcinoma epidermoide cutáneo avanzado y carcinoma escamoso agresivoDe manera práctica, se han empleado en la literatura también los términos de CECav y CECag para hacer referencia a situaciones clínicas más generales. Así, el térmico CECav se ha empleado para agrupar el CECla y el CECm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">105</a>. Por otra parte, el término de CECag se ha utilizado para hacer referencia al CECm y al CEC que da lugar a muerte por progresión local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">45</a>. Los términos avanzado y agresivo, no obstante, pueden resultar poco específicos y, por tanto, cuando se empleen es oportuno definir convenientemente a qué contexto clínico hacen referencia. En este sentido, existirían los siguientes términos relacionados con el mal pronóstico en el CEC: CECar, CECla, CECm, CECav y CECag (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Fundamentos sobre el manejo del carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo, localmente avanzado y metastásicoLa cirugía convencional es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de CEC, con diferencias en el margen en función de que el tumor sea CEC de bajo riesgo (CECbr) (4mm) o CECar (10mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">110</a>. La cirugía de Mohs se reserva para casos recurrentes y para localizaciones de alto riesgo en las que los márgenes de seguridad puedan dar lugar a un compromiso funcional significativo o cosméticamente inaceptable. La radioterapia adyuvante de tumor primario se reserva para casos con IPN, especialmente de clínica, radiológica, extensiva, de nervios de 0,1mm o más, o de nervios profundos, y para casos con márgenes positivos que no puedan ser reintervenidos con la seguridad de dejar al paciente libre de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">80</a>. En pacientes inoperables, la radioterapia electiva y tratamientos tanto destructivos como intralesionales pueden ser una opción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">32,110</a>. La utilidad de la biopsia selectiva del ganglio centinela está aún por determinar, aunque es posible que pueda tener utilidad determinados grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">111</a>.El manejo del CECla es complejo. En general, el abordaje quirúrgico no es suficiente o resulta inapropiado por las repercusiones cosméticas o funcionales. Con la existencia de los nuevos fármacos anti-PD1 y la aprobación del cemiplimab en el tratamiento del CECla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">105</a>, esta sería la opción preferida siempre que el paciente tenga un adecuado performance status (PS) —situación clínica basal. Si la opción sistémica no es posible por las circunstancias del paciente, el tratamiento paliativo es una opción para considerar. Está por definir la utilidad del tratamiento sistémico para reducir la masa tumoral y permitir el tratamiento quirúrgico con menores secuelas para el paciente (neoadyuvancia).En el caso de CECm se recomienda la cirugía, siempre que sea posible, seguida de radioterapia complementaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">80,112,113</a>. En los casos no operables, si el paciente tiene un buen PS el tratamiento sistémico, actualmente con anti-PD1 es la opción preferida. A pesar de la edad, una proporción significativa de paciente con CECav tienen una situación clínica que permite el tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">103</a>. Cemiplimab es el único fármaco aprobado para el tratamiento del CECm y del CECla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">105</a>. En casos con mal PS y en pacientes inoperables que no sean susceptibles de tratamiento sistémico o que no respondan, el tratamiento paliativo es una opción que debe considerarse. Dado que el CECm y el CECla presentan un manejo razonablemente parecido, el término CECav puede emplearse para hacer referencia a dichos escenarios clínicos.ConclusiónEn el momento actual, no existe una definición consensuada de CECla y, a la luz del advenimiento de los nuevos fármacos, parece necesaria. El grupo de trabajo ha considerado que el CECla podría considerarse aquel que no es potencialmente curable con los tratamientos convencionales (cirugía, radioterapia o combinación de ambas) tras una discusión razonada en un comité multidisciplinar o aquel CEC en el que la cirugía supondría secuelas funcionales o cosméticas inaceptables. El CECm sería aquel que ha abandonado su localización primaria en la piel. El CECav agruparía los casos de CECla y CECm, y tanto los casos de CECm como los del CECla que dan lugar a la muerte por progresión local (lo que podría considerarse el CEC que da lugar a eventos mayores) pueden referirse como CECag. El CECar sería aquel CEC que presenta alguno de los factores clínicos o histopatológicos de alto riesgo, aunque posiblemente esta sea una definición demasiado amplia dado que agrupa a tumores que muy probablemente no darán lugar a eventos desfavorables, por lo que será necesaria una mejor estratificación de estos casos en el futuro.FinanciaciónJ.C. está parcialmente financiado por los proyectos: PI18/000587 (Instituto de Salud Carlos III cofinanciado con fondos FEDER) y GRS 1835/A/18 (Gerencia Regional de Salud de Castilla y León).Conflicto de interesesLos autores han recibido honorarios como miembros de un Advisory Board para Sanofi." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1388530" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1274010" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1388531" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1274011" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores pronósticos en el carcinoma epidermoide cutáneo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores pronósticos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Relacionados con el tumor" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Relacionados con el paciente" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Factores pronósticos histopatológicos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Términos que hacen referencia al carcinoma epidermoide cutáneo de mal pronóstico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Carcinoma epidermoide cutáneo localmente avanzado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Carcinoma epidermoide cutáneo metastásico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Carcinoma epidermoide cutáneo avanzado y carcinoma escamoso agresivo" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Fundamentos sobre el manejo del carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo, localmente avanzado y metastásico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-13" "fechaAceptado" => "2019-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1274010" "palabras" => array:4 [ 0 => "Carcinoma escamoso cutáneo" 1 => "Carcinoma epidermoide cutáneo" 2 => "Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo" 3 => "Estadificación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1274011" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cutaneous squamous cell carcinoma" 1 => "High-risk cutaneous squamous cell carcinoma" 2 => "Staging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es el segundo tumor más frecuente en humanos y tiene una incidencia creciente e infraestimada. En la literatura nos encontramos con términos como CEC de alto riesgo, CEC localmente avanzado, CEC metastásico, CEC avanzado y CEC agresivo, que pueden dar lugar a confusión y que en algunas ocasiones no se encuentran del todo bien definidos. En esta revisión pretendemos aclarar estos conceptos con la idea de lograr homogeneidad en su descripción, algo que parece necesario a la luz de los nuevos fármacos aprobados y en desarrollo para este tumor." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC) is the second most common cancer in humans and its incidence is both underestimated and on the rise. cSCC is referred to in the literature as high-risk cSCC, locally advanced cSCC, metastatic cSCC, advanced cSCC, and aggressive cSCC. These terms can give rise to confusion and are not always well defined. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma in situ</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 2cm de diámetro mayor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor ≥ 2cm pero < de 4cm de diámetro mayor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor ≥ 4cm de diámetro mayor o mínima erosión del hueso o invasión perineural o invasión profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor con afectación ósea extensa cortical o medular (T4a), invasión de la base del cráneo, o invasión a través del foramen de la base del cráneo(T4b)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación ganglionar no puede determinarse (extirpación previa por otro motivo, hábito corporal…)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de afectación ganglionar clínica/radiológica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en un ganglio ipsolateral aislado ≤ 3cm de diámetro mayor, ENE (–)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2a: metástasis en un ganglio ipsolateral aislado 3-6cm de diámetro mayor, ENE (–)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2b: metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales menores de 6cm, ENE (–)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2c: metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, menores de 6cm, ENE (–)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3a: metástasis en un ganglio linfático mayor de 6cm, ENE (–)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3b: metástasis en cualquier ganglio/s y ENE (+)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de metástasis a distancia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema de estadificación TNM del AJCC para el CEC de cabeza y cuello (8.ª ed.)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0, N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2383769.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B) Sistema alternativo de estadificación del Brigham and Women's hospital</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 factores de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 factor de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 factores de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 o más factores alto de riesgo/invasión ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores de alto riesgo para el sistema BWH</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro de 2cm o más</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobre grado de diferenciación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión perineural de nervios ≥ 0,1mm de diámetro</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión más allá de la grasa (excluyendo invasión ósea que clasifica un tumor como T3 directamente)</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2383765.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Invasión profunda se define como espesor mayor de 6mm o invasión más allá de la grasa subcutánea. La invasión perineural para clasificar un tumor como T3 debe ser de nervios mayores de 0,1mm, más profundos que la dermis, o afectación clínica o radiológica de afectación de nervios nominados sin afectación o invasión de la base del cráneo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadificación del carcinoma epidermoide cutáneo" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 20 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 20 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de la zona H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oreja, labio inferior, sien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primario/recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bordes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien definidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal definidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado inmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodeprimido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor, parestesias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatológicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espesor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 6 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 6 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad de invasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mas allá de la grasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de diferenciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno-moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión perineural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (nervios 0,1 mm o más, profundos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtipo histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verrucoso, queratoacantoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmoplásico, adenoescamoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2383768.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores pronósticos en el carcinoma escamoso cutáneo (CEC): CEC de bajo riesgo y CEC de alto riesgo" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade estructuras óseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor con invasión perineural clínica o radiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor cuyo tamaño no hace posible una cirugía con intención curativa o la consigue solo a expensas de un resultado cosmético o funcional inaceptables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade la punta nasal en toda su extensión o tumor que requiere para su extirpación de la realización de una rinectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade cavidades corporales (craneal, torácica o abdominopélvica) o tiene alto riesgo de invadirlas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que afecta a la oreja y requiere auriculectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor de cabeza y cuello con extensión directa a los senos paranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor con metástasis en tránsito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia profunda en una zona previamente sometida a extirpación de CEC suprayacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que afecta al párpado o canto interno y amenaza con invasión orbitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2383766.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenarios clínicos que permiten clasificar un CEC como CEC localmente avanzado" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CEC: carcinoma epidermoide cutáneo; CECar: CEC de alto riesgo; CECag: CEC agresivo; CECav: CEC avanzado; CECla: CEC localmente avanzado; CECm: CEC metastásico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definiciones del CEC en práctica clínica</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC que presenta alguno de los factores de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC que no es potencialmente curable con los tratamientos convencionales (cirugía, radioterapia o combinación de ambos) tras una discusión razonada en un comité multidisciplinarCEC en el que la cirugía supondría secuelas funcionales o cosméticas inaceptables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC que ha abandonado su localización primaria en la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECav \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECla o CECm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECag \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CECla o CECm que da lugar a muerte por progresión local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2383767.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definiciones de CEC de mal pronóstico en práctica clínica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:113 [ 0 => array:3 [ "identificador" => 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REVISIÓN

Revisión de los términos que definen un carcinoma epidermoide cutáneo asociado a mal pronóstico

A review of terms used to define cutaneous squamous cell carcinoma with a poor prognosis

J. Cañuetoa,b,

Corresponding author

jcanueto@usal.es

Autor para correspondencia.

, A. Tejera-Vaquerizoc, P. Redondod, R. Botella-Estradae, S. Puigf, O. Sanmarting

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

b Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

c Departamento de Dermatología, Instituto Dermatológico GlobalDerm, Palma del Río, Córdoba, España

d Servicio de Dermatología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Fe, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

f Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, CIBER de Enfermedades Raras, Barcelona, España

g Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

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pero el aumento en la incidencia se mantiene en estudios que excluyen los casos de CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Aunque no hay datos fiables sobre la incidencia real de CEC&#44; se estima que el riesgo de desarrollar un CEC a lo largo de la vida es del 7 al 11&#37; en poblaci&#243;n cauc&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;del 9 al 14&#37; en varones y del 4 al 9&#37; en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los estudios que analizan tasas de incidencia brutas estiman 38&#44;16 casos de CEC por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque no existen registros que permitan una estimaci&#243;n real&#46; La incidencia es algo superior a la que se ha demostrado en otros pa&#237;ses europeos &#40;revisado por Lomas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del CEC a 10 a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a supera el 90&#37;&#44; la frecuencia de met&#225;stasis ganglionares est&#225; alrededor del 4&#37; y la mortalidad se sit&#250;a en torno al 2&#37;&#44; aunque debido a su elevada frecuencia es un problema de salud relevante y con un impacto significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De hecho&#44; el CEC es la segunda causa de muerte por c&#225;ncer cut&#225;neo despu&#233;s del melanoma&#44; es responsable de la mayor&#237;a de las muertes por c&#225;ncer de piel en mayores de 85 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en algunas &#225;reas de EE&#46; UU&#46; ostenta una mortalidad comparable con la de carcinomas renales&#44; orofar&#237;ngeos o melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; varios autores han centrado su investigaci&#243;n en analizar los factores que pueden predecir un peor pron&#243;stico en el CEC&#46; En la literatura nos encontramos t&#233;rminos como CEC de alto riesgo &#40;CECar&#41;&#44; CEC localmente avanzado &#40;CECla&#41;&#44; CEC metast&#225;sico &#40;CECm&#41;&#44; CEC avanzado &#40;CECav&#41; y CEC agresivo &#40;CECag&#41;&#44; que pueden dar lugar a confusi&#243;n y que en algunas ocasiones no se encuentran bien definidos&#46; En el presente art&#237;culo se pretende aclarar estos conceptos con la idea de lograr homogeneidad en su descripci&#243;n&#44; algo que parece necesario a la luz de los nuevos f&#225;rmacos aprobados y en desarrollo para este tumor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores pron&#243;sticos en el carcinoma epidermoide cut&#225;neo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores pron&#243;sticos cl&#237;nicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relacionados con el tumor</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o horizontal del tumor primario es un factor pron&#243;stico bien conocido en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11-22</span></a>&#46; Un tama&#241;o superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro horizontal se ha asocia a un riesgo 3 veces mayor de recidiva local y 6 veces m&#225;s alto de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El punto de corte m&#225;s espec&#237;fico para determinar un alto riesgo relacionado con el tama&#241;o tumoral se ha situado en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas localizaciones se asocian a un peor pron&#243;stico en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;13&#44;15&#44;16&#44;19&#44;24-30</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se han considerado de alto riesgo el pabell&#243;n auricular y el labio inferior&#44; que duplican el riesgo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#44; y en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la sien se asoci&#243; a un riesgo de recidiva y met&#225;stasis incluso mayor&#46; El borde rojo del labio inferior concede un riesgo 5 veces m&#225;s alto de met&#225;stasis ganglionares que la afectaci&#243;n de la piel de este&#44; mientras los CEC localizados en la porci&#243;n cut&#225;nea del labio tienen una tasa de afectaci&#243;n ganglionar similar a la de otras &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El riesgo de diseminaci&#243;n ganglionar no es tan alto en la nariz o en el canto interno del ojo&#44; aunque la progresi&#243;n local es un problema importante en estas &#225;reas<span class="elsevierStyleCrossOut">&#46;</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia del tumor primario se ha relacionado con un mayor riesgo de met&#225;stasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;24</span></a>&#46; El CEC recurrente parece adem&#225;s ser m&#225;s agresivo que el CEC primario&#44; se ha relacionado con un mayor tama&#241;o tumoral y con un mayor riesgo de infiltraci&#243;n perineural y linfovascular&#44; as&#237; como de invasi&#243;n del tejido celular subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En esta l&#237;nea tambi&#233;n la presencia de bordes afectados en la primera extirpaci&#243;n se considera un factor de riesgo &#40;recurrencia del 50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cl&#237;nica sugiere que la velocidad de crecimiento &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; r&#225;pida es un importante factor de riesgo para el CEC y as&#237; se considera en las gu&#237;as de la NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un estudio antiguo ya relacionaba tumores de crecimiento r&#225;pido con un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha observado que una VC &#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro mayor del tumor al mes se asocia a un peor pron&#243;stico de la enfermedad y a un mayor riesgo de met&#225;stasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la asociaci&#243;n de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos al CEC es un marcador cl&#237;nico de mal pron&#243;stico que suele estar asociado a la presencia de invasi&#243;n perineural &#40;IPN&#41; &#40;v&#233;ase Factores pron&#243;sticos histopatol&#243;gicos&#41;&#46; Los s&#237;ntomas asociados a la IPN del CEC incluyen sobre todo dolor y parestesias&#44; aunque puede asociarse tambi&#233;n a picor&#44; escozor y&#44; m&#225;s rara vez&#44; a par&#225;lisis de nervios motores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46; El dolor adem&#225;s parece ser un s&#237;ntoma clave en la identificaci&#243;n de CEC en pacientes trasplantados de &#243;rganos s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Relacionados con el paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosupresi&#243;n es un factor de riesgo para el desarrollo de CEC&#46; El CEC es especialmente frecuente en pacientes trasplantados de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; sobre todo en aquellos tratados mediante trasplante cardiaco&#44; seguido del trasplante pulmonar&#44; renal y hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; en pacientes con hemopat&#237;as malignas&#44; especialmente con leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica y linfoma linfoc&#237;tico de c&#233;lula peque&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#59; en pacientes en tratamiento inmunosupresor cr&#243;nico&#44; especialmente con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#8212;sobre cuando hay exposici&#243;n a radiaci&#243;n UV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#8212; y en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La incidencia acumulada de CEC se incrementa de forma progresiva con la duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> y&#44; en general&#44; en pacientes inmunodeprimidos&#44; los CEC son m&#225;s agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;42&#44;45-47</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado un peor pron&#243;stico en el CEC que asienta en cicatrices de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; especialmente por quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; y en &#225;reas previamente irradiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; El CEC es tambi&#233;n m&#225;s agresivo en algunas genodermatosis&#44; especialmente en la epiderm&#243;lisis ampollosa&#44; donde es la principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El CEC es m&#225;s frecuente en otras enfermedades hereditarias&#44; como el xeroderma pigmentoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#44; el albinismo oculocut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; la disqueratosis cong&#233;nita&#44; el s&#237;ndrome de Bloom<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Rothmund-Thomson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Werner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; el s&#237;ndrome KID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Ferguson-Smith<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Muir-Torre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y el s&#237;ndrome de Lewandosky-Lutz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; entre otras&#46; Aunque no hay informaci&#243;n que permita afirmar que el CEC sea m&#225;s agresivo en todas estas enfermedades&#44; e incluso en algunas de ellas tiende a exhibir un razonable buen pron&#243;stico&#44; el elevado riesgo obliga a manejar a estos pacientes con protocolos de seguimiento estrictos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores pron&#243;sticos histopatol&#243;gicos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor se ha relacionado con el pron&#243;stico del CEC en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14-17&#44;21&#44;22&#44;25&#44;69-72</span></a> e incluso se ha identificado como el factor predictivo m&#225;s importante para el desarrollo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha visto que la probabilidad de met&#225;stasis es casi nula si el espesor del CEC es menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; es de en torno al 6&#37; en tumores de 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y del 16&#37; en tumores de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La determinaci&#243;n del espesor debe realizarse desde la capa granulosa de la piel normal adyacente al tumor hasta la &#250;ltima c&#233;lula que infiltra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; lo cual puede plantear dificultades en la determinaci&#243;n del espesor de las lesiones exof&#237;ticas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n del tumor m&#225;s all&#225; de la grasa subcut&#225;nea es otro factor pron&#243;stico al que se ha prestado atenci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Se ha relacionado con un riesgo 7 veces mayor de recidiva y 11 veces mayor de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La invasi&#243;n del tumor m&#225;s all&#225; de la grasa puede plantear algunas ventajas sobre la determinaci&#243;n del espesor&#46; Por un lado&#44; es &#250;til en la cirug&#237;a de Mohs&#44; que eval&#250;a cortes horizontales de la pieza quir&#250;rgica &#8212;en los que el espesor tumoral en mm no puede ser valorado&#8212;&#59; en segundo lugar&#44; no plantea las dificultades que presenta la determinaci&#243;n del espesor tumoral en lesiones exof&#237;ticas y&#44; adem&#225;s&#44; justifica el mal pron&#243;stico de algunas lesiones que infiltran el m&#250;sculo a pesar de tener un espesor moderado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pobre grado diferenciaci&#243;n se ha relacionado con un mal pron&#243;stico del CEC en m&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17&#44;19-22&#44;25-27&#44;69-79</span></a>&#46; Seg&#250;n las series&#44; entre el 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de los CEC son pobremente diferenciados&#46; Se ha asociado a un riesgo 3 veces mayor de recidiva local y 5 veces superior de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; as&#237; como a recurrencias m&#225;s precoces&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPN est&#225; presente entre el 2&#44;5 y el 10&#37; de los CEC&#44; y se asocia a otros rasgos histopatol&#243;gicos de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los estudios coinciden en reconocer su implicaci&#243;n pron&#243;stica y se ha visto asociada a un riesgo 4 veces superior de recidiva y 5 veces mayor de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha establecido que la IPN debe considerarse de alto riesgo&#44; cuando afecta a nervios de &#8805; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la IPN de nervios profundos &#40;localizados por debajo de la dermis&#41; y la IPN extensiva se consideran rasgos de la IPN tambi&#233;n asociados a mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Debe distinguirse entre IPN y diseminaci&#243;n perineural&#44; la primera responde a la detecci&#243;n histol&#243;gica&#44; mientras que la segunda&#44; por definici&#243;n&#44; es un estadio m&#225;s avanzado&#44; detectable cl&#237;nica o radiol&#243;gicamente y es la v&#237;a para la invasi&#243;n del sistema nerviosa central por parte del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo histopatol&#243;gicos en el CEC son la infiltraci&#243;n linfovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el patr&#243;n de crecimiento infiltrativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; la desmoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;83&#44;84</span></a> &#8212;definida por al menos un 30&#37; de estroma desmopl&#225;sico asociado al tumor&#8212; y el <span class="elsevierStyleItalic">budding</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a> &#8212;definido por la presencia de nidos de 4-5 c&#233;lulas en el frente de invasi&#243;n&#44; aunque sin consenso claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han asociado a un peor pron&#243;stico algunas variantes histopatol&#243;gicas de CEC&#44; especialmente el CEC acantol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a> y el CEC adenoescamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; aunque series m&#225;s recientes parecen haber sugerido que su relevancia pron&#243;stica puede ser escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> y la existencia de un infiltrado rico en eosin&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios que caractericen los infiltrados inflamatorios asociados al CEC y los relacionen con el pron&#243;stico de manera fiable&#46; Algunos marcadores&#44; como EGFR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; D2-40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a> y marcadores de transici&#243;n epitelio-mes&#233;nquima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> se han asociado a un pron&#243;stico desfavorable en el CEC&#46; Recientemente&#44; la expresi&#243;n de PD-L1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a> se ha vinculado a un riesgo m&#225;s alto met&#225;stasis ganglionares&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de factores de riesgo es lo que se emplea para definir los diferentes grupos de riesgo en los sistemas de estadificaci&#243;n&#46; En el CEC se emplea la octava edici&#243;n del sistema de estadificaci&#243;n del AJCC y el sistema alternativo del Brigham and Women&#39;s Hospital&#44; cuyas caracter&#237;sticas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">T&#233;rminos que hacen referencia al carcinoma epidermoide cut&#225;neo de mal pron&#243;stico</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo de alto riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos pr&#225;cticos&#44; la presencia de alguno de los factores de mal pron&#243;stico es lo que define un CEC como CECar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; la relevancia pron&#243;stica de cada factor no es la misma y la combinaci&#243;n de varios de ellos se sabe que confiere un riesgo mayor que la presencia de cada uno de ellos por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;100-102</span></a>&#46; En este sentido&#44; definir mejor el CECar pasar&#237;a por definir mejor la relevancia pron&#243;stica de cada uno de los factores de riesgo por un lado y la de la combinaci&#243;n de estos&#44; por otro&#46; Si tenemos en cuenta el actual sistema de estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el sistema alternativo BWH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; podr&#237;a definirse como CECar aquel T3&#47;T4 con arreglo al sistema AJCC-8 o T2b&#47;T3 con arreglo al sistema alternativo de estadificaci&#243;n del BWH&#46; No obstante&#44; muchos tumores as&#237; estadificados no van a tener un comportamiento especialmente agresivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo localmente avanzado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una definici&#243;n homog&#233;nea de CECla&#44; aunque todas las referencias al CECla tienen puntos en com&#250;n&#46; Se ha definido como el CEC que no es potencialmente curable o que resulta poco probable que sea curable con cirug&#237;a&#44; radioterapia o con el tratamiento combinado &#40;cirug&#237;a &#43; radioterapia&#41; tras la discusi&#243;n razonada en un comit&#233; multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Esta definici&#243;n se ajusta a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y adem&#225;s ha sido tomada como referencia en algunos ensayos cl&#237;nicos en otros tipos de CCNM&#44; concretamente en carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para considerar un CECla en el ensayo del f&#225;rmaco anti-PD1 recientemente aprobado para el CEC fueron el de pacientes que no eran candidatos a la cirug&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> por reca&#237;da tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s intervenciones y curaci&#243;n quir&#250;rgica poco probable&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> porque el tratamiento quir&#250;rgico pod&#237;a implicar complicaciones sustanciales o deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Resulta m&#225;s dif&#237;cil definir de manera te&#243;rica qu&#233; pacientes con CEC pueden no ser candidatos a tratamiento convencional&#46; Podr&#237;a considerarse que aquellos casos con invasi&#243;n &#243;sea extensa a la luz de la existencia de los nuevos f&#225;rmacos podr&#237;an beneficiarse de ellos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen algunos escenarios cl&#237;nicos que permiten clasificar un CEC como CECla&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo metast&#225;sico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CECm se define como aquel CEC que ha abandonado su localizaci&#243;n primaria en la piel&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el CECm afecta a ganglios linf&#225;ticos o a la gl&#225;ndula par&#243;tida y en menor medida a otros &#243;rganos&#46; La afectaci&#243;n en tr&#225;nsito en la piel por CEC&#44; definida como la presencia de focos de tumor diferenciados del CEC primario y antes que el primer escal&#243;n de drenaje linf&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; podr&#237;a considerarse una forma de CECm locorregional&#44; tal como se tiene en cuenta para el melanoma&#44; aunque no modifica la estadificaci&#243;n de la categor&#237;a N en el CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado que en torno a un 5&#37; de los CEC pueden dar lugar a met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#44; aunque hasta ahora no han existido registros exhaustivos que hayan permitido una estimaci&#243;n real&#46; En 2013&#44; en Inglaterra&#44; se incluyeron en los registros automatizados el CEC y el CECm&#44; lo que ha permitido en un estudio reciente ofrecer datos al respecto con una base poblacional por primera vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Durante 15&#44;5 meses de seguimiento&#44; el 2&#44;1&#37; de los pacientes con CEC ten&#237;an un CECm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; aunque los autores consideran que la tasa podr&#237;a estar infraestimada por cuanto la ICD-10 no contempla c&#243;digos espec&#237;ficos para el CECm&#46; De esos CECm&#44; m&#225;s del 90&#37; se desarrollaron en los 3 a&#241;os posteriores al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo avanzado y carcinoma escamoso agresivo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera pr&#225;ctica&#44; se han empleado en la literatura tambi&#233;n los t&#233;rminos de CECav y CECag para hacer referencia a situaciones cl&#237;nicas m&#225;s generales&#46; As&#237;&#44; el t&#233;rmico CECav se ha empleado para agrupar el CECla y el CECm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el t&#233;rmino de CECag se ha utilizado para hacer referencia al CECm y al CEC que da lugar a muerte por progresi&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los t&#233;rminos avanzado y agresivo&#44; no obstante&#44; pueden resultar poco espec&#237;ficos y&#44; por tanto&#44; cuando se empleen es oportuno definir convenientemente a qu&#233; contexto cl&#237;nico hacen referencia&#46; En este sentido&#44; existir&#237;an los siguientes t&#233;rminos relacionados con el mal pron&#243;stico en el CEC&#58; CECar&#44; CECla&#44; CECm&#44; CECav y CECag &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fundamentos sobre el manejo del carcinoma epidermoide cut&#225;neo de alto riesgo&#44; localmente avanzado y metast&#225;sico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a convencional es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos de CEC&#44; con diferencias en el margen en funci&#243;n de que el tumor sea CEC de bajo riesgo &#40;CECbr&#41; &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o CECar &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La cirug&#237;a de Mohs se reserva para casos recurrentes y para localizaciones de alto riesgo en las que los m&#225;rgenes de seguridad puedan dar lugar a un compromiso funcional significativo o cosm&#233;ticamente inaceptable&#46; La radioterapia adyuvante de tumor primario se reserva para casos con IPN&#44; especialmente de cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica&#44; extensiva&#44; de nervios de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#44; o de nervios profundos&#44; y para casos con m&#225;rgenes positivos que no puedan ser reintervenidos con la seguridad de dejar al paciente libre de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En pacientes inoperables&#44; la radioterapia electiva y tratamientos tanto destructivos como intralesionales pueden ser una opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;110</span></a>&#46; La utilidad de la biopsia selectiva del ganglio centinela est&#225; a&#250;n por determinar&#44; aunque es posible que pueda tener utilidad determinados grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del CECla es complejo&#46; En general&#44; el abordaje quir&#250;rgico no es suficiente o resulta inapropiado por las repercusiones cosm&#233;ticas o funcionales&#46; Con la existencia de los nuevos f&#225;rmacos anti-PD1 y la aprobaci&#243;n del cemiplimab en el tratamiento del CECla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; esta ser&#237;a la opci&#243;n preferida siempre que el paciente tenga un adecuado <span class="elsevierStyleItalic">performance status</span> &#40;PS&#41; &#8212;situaci&#243;n cl&#237;nica basal&#46; Si la opci&#243;n sist&#233;mica no es posible por las circunstancias del paciente&#44; el tratamiento paliativo es una opci&#243;n para considerar&#46; Est&#225; por definir la utilidad del tratamiento sist&#233;mico para reducir la masa tumoral y permitir el tratamiento quir&#250;rgico con menores secuelas para el paciente &#40;neoadyuvancia&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de CECm se recomienda la cirug&#237;a&#44; siempre que sea posible&#44; seguida de radioterapia complementaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;112&#44;113</span></a>&#46; En los casos no operables&#44; si el paciente tiene un buen PS el tratamiento sist&#233;mico&#44; actualmente con anti-PD1 es la opci&#243;n preferida&#46; A pesar de la edad&#44; una proporci&#243;n significativa de paciente con CECav tienen una situaci&#243;n cl&#237;nica que permite el tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Cemiplimab es el &#250;nico f&#225;rmaco aprobado para el tratamiento del CECm y del CECla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En casos con mal PS y en pacientes inoperables que no sean susceptibles de tratamiento sist&#233;mico o que no respondan&#44; el tratamiento paliativo es una opci&#243;n que debe considerarse&#46; Dado que el CECm y el CECla presentan un manejo razonablemente parecido&#44; el t&#233;rmino CECav puede emplearse para hacer referencia a dichos escenarios cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; no existe una definici&#243;n consensuada de CECla y&#44; a la luz del advenimiento de los nuevos f&#225;rmacos&#44; parece necesaria&#46; El grupo de trabajo ha considerado que el CECla podr&#237;a considerarse aquel que no es potencialmente curable con los tratamientos convencionales &#40;cirug&#237;a&#44; radioterapia o combinaci&#243;n de ambas&#41; tras una discusi&#243;n razonada en un comit&#233; multidisciplinar o aquel CEC en el que la cirug&#237;a supondr&#237;a secuelas funcionales o cosm&#233;ticas inaceptables&#46; El CECm ser&#237;a aquel que ha abandonado su localizaci&#243;n primaria en la piel&#46; El CECav agrupar&#237;a los casos de CECla y CECm&#44; y tanto los casos de CECm como los del CECla que dan lugar a la muerte por progresi&#243;n local &#40;lo que podr&#237;a considerarse el CEC que da lugar a eventos mayores&#41; pueden referirse como CECag&#46; El CECar ser&#237;a aquel CEC que presenta alguno de los factores cl&#237;nicos o histopatol&#243;gicos de alto riesgo&#44; aunque posiblemente esta sea una definici&#243;n demasiado amplia dado que agrupa a tumores que muy probablemente no dar&#225;n lugar a eventos desfavorables&#44; por lo que ser&#225; necesaria una mejor estratificaci&#243;n de estos casos en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;C&#46; est&#225; parcialmente financiado por los proyectos&#58; PI18&#47;000587 &#40;Instituto de Salud Carlos III cofinanciado con fondos FEDER&#41; y GRS 1835&#47;A&#47;18 &#40;Gerencia Regional de Salud de Castilla y Le&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han recibido honorarios como miembros de un Advisory Board para Sanofi&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#41; 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n AJCC</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor primario no puede ser determinado &#40;tras legrado&#44; etc&#46;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin evidencia de tumor primario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor &#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pero &#60; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor &#8805; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor o m&#237;nima erosi&#243;n del hueso o invasi&#243;n perineural o invasi&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor con afectaci&#243;n &#243;sea extensa cortical o medular &#40;T4a&#41;&#44; invasi&#243;n de la base del cr&#225;neo&#44; o invasi&#243;n a trav&#233;s del foramen de la base del cr&#225;neo&#40;T4b&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n ganglionar no puede determinarse &#40;extirpaci&#243;n previa por otro motivo&#44; h&#225;bito corporal&#8230;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de afectaci&#243;n ganglionar cl&#237;nica&#47;radiol&#243;gica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis en un ganglio ipsolateral aislado &#8804; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#44; ENE &#40;&#8211;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2a&#58; met&#225;stasis en un ganglio ipsolateral aislado 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor&#44; ENE &#40;&#8211;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2b&#58; met&#225;stasis en m&#250;ltiples ganglios ipsolaterales menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ENE &#40;&#8211;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2c&#58; met&#225;stasis en ganglios bilaterales o contralaterales&#44; menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ENE &#40;&#8211;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N3</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N3a&#58; met&#225;stasis en un ganglio linf&#225;tico mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ENE &#40;&#8211;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N3b&#58; met&#225;stasis en cualquier ganglio&#47;s y ENE &#40;&#43;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de met&#225;stasis a distancia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de estadificaci&#243;n TNM del AJCC para el CEC de cabeza y cuello &#40;8&#46;&#170; ed&#46;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&#44; N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1-T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B&#41; Sistema alternativo de estadificaci&#243;n del Brigham and Women&#39;s hospital</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 factor de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3 factores de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 o m&#225;s factores alto de riesgo&#47;invasi&#243;n &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores de alto riesgo para el sistema BWH</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobre grado de diferenciaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n perineural de nervios &#8805; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n m&#225;s all&#225; de la grasa &#40;excluyendo invasi&#243;n &#243;sea que clasifica un tumor como T3 directamente&#41;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 20 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de la zona H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oreja&#44; labio inferior&#44; sien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primario&#47;recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bordes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mal definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado inmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunodeprimido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Velocidad de crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cl&#237;nica asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor&#44; parestesias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatol&#243;gicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espesor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 6 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 6 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profundidad de invasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mas all&#225; de la grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado de diferenciaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bueno-moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Invasi&#243;n perineural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;nervios 0&#44;1 mm o m&#225;s&#44; profundos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtipo histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verrucoso&#44; queratoacantoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmopl&#225;sico&#44; adenoescamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Tumor que invade estructuras &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor con invasi&#243;n perineural cl&#237;nica o radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor cuyo tama&#241;o no hace posible una cirug&#237;a con intenci&#243;n curativa o la consigue solo a expensas de un resultado cosm&#233;tico o funcional inaceptables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor que invade la punta nasal en toda su extensi&#243;n o tumor que requiere para su extirpaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una rinectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor que invade cavidades corporales &#40;craneal&#44; tor&#225;cica o abdominop&#233;lvica&#41; o tiene alto riesgo de invadirlas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor que afecta a la oreja y requiere auriculectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor de cabeza y cuello con extensi&#243;n directa a los senos paranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor con met&#225;stasis en tr&#225;nsito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia profunda en una zona previamente sometida a extirpaci&#243;n de CEC suprayacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor que afecta al p&#225;rpado o canto interno y amenaza con invasi&#243;n orbitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definiciones del CEC en pr&#225;ctica cl&#237;nica</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC que presenta alguno de los factores de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CECla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC que no es potencialmente curable con los tratamientos convencionales &#40;cirug&#237;a&#44; radioterapia o combinaci&#243;n de ambos&#41; tras una discusi&#243;n razonada en un comit&#233; multidisciplinarCEC en el que la cirug&#237;a supondr&#237;a secuelas funcionales o cosm&#233;ticas inaceptables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC que ha abandonado su localizaci&#243;n primaria en la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CECla o CECm que da lugar a muerte por progresi&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2019.06.005

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2023 November	490	59	549
2023 October	545	59	604
2023 September	440	65	505
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2023 July	409	61	470
2023 June	444	51	495
2023 May	532	61	593
2023 April	306	46	352
2023 March	504	37	541
2023 February	286	32	318
2023 January	253	44	297
2022 December	203	47	250
2022 November	263	40	303
2022 October	274	85	359
2022 September	194	69	263
2022 August	176	89	265
2022 July	189	81	270
2022 June	256	77	333
2022 May	210	62	272
2022 April	141	64	205
2022 March	160	82	242
2022 February	118	63	181
2022 January	114	70	184
2021 December	86	53	139
2021 November	129	52	181
2021 October	136	69	205
2021 September	90	58	148
2021 August	77	52	129
2021 July	63	52	115
2021 June	96	44	140
2021 May	99	74	173
2021 April	203	123	326
2021 March	137	73	210
2021 February	76	40	116
2021 January	92	54	146
2020 December	75	55	130
2020 November	84	44	128
2020 October	86	62	148
2020 September	119	55	174
2020 August	202	67	269
2020 July	387	130	517
2020 June	584	234	818
2020 May	547	220	767
2020 April	37	8	45

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