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La primera es una t&#233;cnica no invasiva en la que los tejidos se visualizan en un plano horizontal con una sola fuente de luz l&#225;ser diodo de 830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de longitud de onda&#46; Este plano de visualizaci&#243;n proporciona cortes horizontales paralelos a la superficie cut&#225;nea con un m&#225;ximo de penetraci&#243;n de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m en profundidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes se obtienen debido a contrastes naturales de mol&#233;culas como la melanina o la queratina que refractan intr&#237;nsecamente&#46; La MCiv puede ser empleada para facilitar el diagn&#243;stico de lesiones sospechosas&#44; para seleccionar la mejor localizaci&#243;n para la obtenci&#243;n de tejido mediante biopsia&#44; o para la delimitaci&#243;n preoperatoria de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos en lesiones de bordes mal delimitados &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; lentigo maligno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de MCev es necesaria la ex&#233;resis y escaneo de la lesi&#243;n&#46; El tejido extirpado puede ser observado tanto en un plano horizontal&#44; como en el caso de la MCiv&#44; como en un plano vertical&#44; lo que permite la correlaci&#243;n con su correspondiente l&#225;mina histopatol&#243;gica&#46; Los equipos actuales de MCev emplean dos fuentes de luz l&#225;ser con longitudes de onda distintas&#44; 488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 785<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; correspondientes a luz l&#225;ser de fluorescencia y de reflectancia respectivamente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer estudio de MCev de 2001&#44; Rajadhyaksha et al&#46; con la direcci&#243;n m&#233;dica de G&#243;nzalez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron las primeras im&#225;genes obtenidas a partir de carcinomas basocelulares extirpados mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#46; En este mismo estudio se menciona por primera vez la necesidad de realizar alguna t&#233;cnica de tinci&#243;n para obtener im&#225;genes con mejor calidad&#44; empleando entonces &#225;cido ac&#233;tico al 10&#37; como m&#233;todo para destacar la presencia de n&#250;cleos del resto del tejido circundante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2004&#44; se comprueba la utilidad de esta misma t&#233;cnica para encontrar tumor residual en carcinomas basocelulares y carcinomas escamosos mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; no es hasta el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> que se introduce la utilizaci&#243;n de naranja de acridina como agente de contraste nuclear&#44; permitiendo un excelente contraste entre el tumor&#44; que pasa a brillar&#44; y el tejido circundante&#44; que se observa m&#225;s oscuro&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de ese momento&#44; se lograron avances en dicha t&#233;cnica y se ha mostrado que es capaz de reducir hasta en 1&#47;3 el tiempo operatorio durante una cirug&#237;a de Mohs&#44; sustituyendo de manera fiable el uso del criostato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; al mismo tiempo que se han descrito criterios para diferenciar un carcinoma basocelular o un carcinoma escamoso de otras estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados en diversos tipos de tumores cut&#225;neos han confirmado la superioridad de MCev en la evaluaci&#243;n de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos en tiempo real y sin mayor infraestructura requerida&#44; torn&#225;ndose una eficiente herramienta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en centros donde se dispone de esta tecnolog&#237;a&#46; Tambi&#233;n permite determinar la persistencia tumoral despu&#233;s de la realizaci&#243;n de procedimientos destructivos tales como l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o de encontrar presencia de tumor residual en carcinomas escamosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o en tumores del aparato ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s estudiada hasta el momento actual reside en su uso durante la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#46; En este sentido&#44; la MCev tiene una aplicabilidad cl&#237;nica demostrada inmediata acortando en nuestra experiencia al menos en 2&#47;3 los tiempos operatorios con una sensibilidad y especificidad del 88&#37; y 99&#37;&#44; respectivamente&#44; y un valor predictivo positivo del 98&#37; 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&#40;Lucid Inc&#46;&#44; Rochester&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; fue uno de los primeros dispositivos utilizados para la obtenci&#243;n de im&#225;genes en microscopia MCev de uso cl&#237;nico&#46; Este equipo contaba con un l&#225;ser de fluorescencia &#40;488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y dos de reflectancia &#40;830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 658<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; por lo que el equipo escaneaba la imagen con cada uno de los l&#225;seres&#44; prolongando el tiempo final de cada examen&#46; Durante los &#250;ltimos 2 a&#241;os se ha desarrollado un nuevo dispositivo&#44; la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n VivaScope&#174; &#40;MAVIG GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#44; con una mayor capacidad de resoluci&#243;n en visualizaci&#243;n de tejidos y&#44; por primera vez&#44; la combinaci&#243;n de reflectancia &#40;con un l&#225;ser de 785<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y de fluorescencia &#40;488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; en la misma imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esto permite obtener de forma simult&#225;nea im&#225;genes de fusi&#243;n&#44; en la que se combina la fluorescencia y la reflectancia&#44; generando im&#225;genes bicolores semejantes a las de hematoxilina y eosina convencionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">video 1 en material adicional</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Las mismas pueden ser analizadas en cada modo de forma separada o combinadas&#44; siendo esta &#250;ltima lo que se denomina t&#233;cnica de fusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Este equipo ofrece las im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del tejido entre 3 y 7 minutos despu&#233;s de comenzar el escaneo del mismo y permite su estudio en el quir&#243;fano y en el laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica en el mismo momento a trav&#233;s de un servidor que conecta ambos terminales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Preparaci&#243;n&#44; tinci&#243;n y escaneo de la muestra</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido obtenido de la ex&#233;resis completa o de una biopsia parcial de una lesi&#243;n es enjuagado en soluci&#243;n salina para evitar artefactos de imagen producidos por la sangre&#46; A continuaci&#243;n&#44; se procede a sumergir el tejido en naranja de acridina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L durante 20 segundos&#44; se aclara en abundante soluci&#243;n salina hasta la eliminaci&#243;n del exceso de tinci&#243;n&#44; se vuelve a sumergir en &#225;cido ac&#233;tico al 50&#37; durante 20 segundos&#44; y finalmente se vuelve a aclarar en soluci&#243;n salina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En muestras de tejido de gran tama&#241;o es necesario prolongar el tiempo de contacto del mismo con la tinci&#243;n de naranja de acridina&#44; ya que de lo contrario no ser&#225; suficiente para poder visualizar la tinci&#243;n de los n&#250;cleos en el 100&#37; de la muestra&#46; En tumores compactos suelen ser necesarios m&#225;s de 20 segundos para obtener una tinci&#243;n real de toda la muestra&#44; debido a que los n&#250;cleos de algunos tumores&#44; como los de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas&#44; muestran m&#225;s dificultad para captar adecuadamente la tinci&#243;n con naranja de acridina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han demostrado que el uso de una t&#233;cnica combinada de diferentes tinciones como el ac&#233;tico y el naranja de acridina y mediante im&#225;genes de fusi&#243;n permite mejorar a&#250;n m&#225;s la calidad de la imagen final&#44; aumentando la nitidez de las estructuras y posibilitando la visualizaci&#243;n de caracter&#237;sticas que a&#250;n no estaban descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 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&#40;MAVIG GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#44; se deber&#225; aplicar una cantidad suficiente de gel de ecograf&#237;a sobre el objetivo que transmitir&#225; la luz l&#225;ser&#46; En este momento el operador&#44; t&#233;cnico o incluso el propio cirujano&#44; determinar&#225; el &#171;punto cero&#187; de esc&#225;ner&#46; Este punto se refiere a la profundidad a la que las estructuras tisulares pueden ser enfocadas en su m&#225;xima nitidez y homogeneidad de tonos&#44; previamente al inicio del proceso de escaneo&#46; La intensidad de cada l&#225;ser se ajusta para obtener la luminosidad y homogeneidad adecuada de la imagen final resultante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se visualiza el tejido escaneado seleccionado mediante el l&#225;ser de fluorescencia&#44; de reflectancia o de fusi&#243;n o a trav&#233;s de tinci&#243;n digital&#46; Este proceso de escaneo puede ser detenido en cualquier momento&#44; con el objetivo de reposicionar el tejido&#44; y reiniciarse en m&#250;ltiples ocasiones sin da&#241;ar el tejido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pasos fundamentales para obtener un correcto proceso de captaci&#243;n de im&#225;genes son los siguientes&#58; tinci&#243;n adecuada del tejido&#44; fijaci&#243;n firme y homog&#233;nea de la muestra sobre la l&#225;mina que permita escanear el 100&#37; de la superficie&#44; e identificaci&#243;n del &#171;punto cero&#187; adecuado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interpretaci&#243;n de las im&#225;genes</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes resultantes muestran diferentes caracter&#237;sticas seg&#250;n el l&#225;ser que se utilice&#44; d&#225;ndonos claves vitales para el diagn&#243;stico&#46; Cuando se observa la imagen obtenida en el modo de fluorescencia&#44; las mismas mostrar&#225;n fundamentalmente caracter&#237;sticas nucleares adem&#225;s de algunos elementos d&#233;rmicos refr&#225;ctales&#44; como las fibras el&#225;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46; Tanto el citoplasma como la mayor parte de la dermis son menos evidentes&#46; Por otro lado&#44; en el modo de reflectancia&#44; se visualizan con mayor nitidez las fibras col&#225;genas y el estroma peritumoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas observadas&#44; por ejemplo&#44; en los carcinomas basocelulares se correlacionan con los mismos cambios observados en las preparaciones histopatol&#243;gicas convencionales &#40;hematoxilina y eosina&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a> D&#41;&#46; De esa manera&#44; caracter&#237;sticas como la empalizada celular&#44; la hendidura peritumoral o la reacci&#243;n estromal&#44; as&#237; como cambios en los n&#250;cleos&#44; el aumento de la relaci&#243;n n&#250;cleo&#47;citoplasm&#225;tica o el pleomorfismo celular pueden observarse de manera semejante a las im&#225;genes de tinci&#243;n digital de hematoxilina y eosina&#46; Adem&#225;s&#44; diferentes algoritmos de procesamiento de im&#225;genes de tinci&#243;n digital recientemente descritos ayudan a mejorar la calidad de tonos e interpretaci&#243;n de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Si considerarnos el an&#225;lisis de las im&#225;genes en los diferentes l&#225;seres&#44; en el l&#225;ser de reflectancia aparecer&#225;n caracter&#237;sticas que no son observadas en el l&#225;ser de fluorescencia&#46; Es por este mismo motivo que las im&#225;genes de fusi&#243;n enriquecen la interpretaci&#243;n global no solo de estructuras tumorales&#44; sino tambi&#233;n de los cambios estromales y peritumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 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con lo que se simplifica el estudio morfol&#243;gico de los tejidos y lo hace m&#225;s aplicable a la pr&#225;ctica cl&#237;nico-quir&#250;rgica habitual&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por la Comisi&#243;n Europea bajo el 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Framework Programme&#44; Diagnoptics&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros autores participan en investigaci&#243;n con MAVIG&#174;&#46;</p></span></span>"
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Novedades en Dermatología
Microscopia confocal ex vivo con método de fusión y tinción digital: cambiando paradigmas en el diagnóstico histológico
Ex Vivo Confocal Microscopy Using Fusion Mode and Digital Staining: Changing Paradigms in Histological Diagnosis
J. Pérez-Ankera,
Corresponding author
javiperezanker@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Malvehya,b, D. Moreno-Ramíreza,c
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b IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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La primera es una t&#233;cnica no invasiva en la que los tejidos se visualizan en un plano horizontal con una sola fuente de luz l&#225;ser diodo de 830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de longitud de onda&#46; Este plano de visualizaci&#243;n proporciona cortes horizontales paralelos a la superficie cut&#225;nea con un m&#225;ximo de penetraci&#243;n de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m en profundidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes se obtienen debido a contrastes naturales de mol&#233;culas como la melanina o la queratina que refractan intr&#237;nsecamente&#46; La MCiv puede ser empleada para facilitar el diagn&#243;stico de lesiones sospechosas&#44; para seleccionar la mejor localizaci&#243;n para la obtenci&#243;n de tejido mediante biopsia&#44; o para la delimitaci&#243;n preoperatoria de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos en lesiones de bordes mal delimitados &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; lentigo maligno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de MCev es necesaria la ex&#233;resis y escaneo de la lesi&#243;n&#46; El tejido extirpado puede ser observado tanto en un plano horizontal&#44; como en el caso de la MCiv&#44; como en un plano vertical&#44; lo que permite la correlaci&#243;n con su correspondiente l&#225;mina histopatol&#243;gica&#46; Los equipos actuales de MCev emplean dos fuentes de luz l&#225;ser con longitudes de onda distintas&#44; 488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 785<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; correspondientes a luz l&#225;ser de fluorescencia y de reflectancia respectivamente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer estudio de MCev de 2001&#44; Rajadhyaksha et al&#46; con la direcci&#243;n m&#233;dica de G&#243;nzalez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron las primeras im&#225;genes obtenidas a partir de carcinomas basocelulares extirpados mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#46; En este mismo estudio se menciona por primera vez la necesidad de realizar alguna t&#233;cnica de tinci&#243;n para obtener im&#225;genes con mejor calidad&#44; empleando entonces &#225;cido ac&#233;tico al 10&#37; como m&#233;todo para destacar la presencia de n&#250;cleos del resto del tejido circundante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2004&#44; se comprueba la utilidad de esta misma t&#233;cnica para encontrar tumor residual en carcinomas basocelulares y carcinomas escamosos mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; no es hasta el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> que se introduce la utilizaci&#243;n de naranja de acridina como agente de contraste nuclear&#44; permitiendo un excelente contraste entre el tumor&#44; que pasa a brillar&#44; y el tejido circundante&#44; que se observa m&#225;s oscuro&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de ese momento&#44; se lograron avances en dicha t&#233;cnica y se ha mostrado que es capaz de reducir hasta en 1&#47;3 el tiempo operatorio durante una cirug&#237;a de Mohs&#44; sustituyendo de manera fiable el uso del criostato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; al mismo tiempo que se han descrito criterios para diferenciar un carcinoma basocelular o un carcinoma escamoso de otras estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados en diversos tipos de tumores cut&#225;neos han confirmado la superioridad de MCev en la evaluaci&#243;n de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos en tiempo real y sin mayor infraestructura requerida&#44; torn&#225;ndose una eficiente herramienta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en centros donde se dispone de esta tecnolog&#237;a&#46; Tambi&#233;n permite determinar la persistencia tumoral despu&#233;s de la realizaci&#243;n de procedimientos destructivos tales como l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o de encontrar presencia de tumor residual en carcinomas escamosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o en tumores del aparato ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s estudiada hasta el momento actual reside en su uso durante la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#46; En este sentido&#44; la MCev tiene una aplicabilidad cl&#237;nica demostrada inmediata acortando en nuestra experiencia al menos en 2&#47;3 los tiempos operatorios con una sensibilidad y especificidad del 88&#37; y 99&#37;&#44; respectivamente&#44; y un valor predictivo positivo del 98&#37; y negativo del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica va incluso mucho m&#225;s all&#225; de las aplicaciones en dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; con recientes publicaciones realizadas en patolog&#237;a inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Fuera del &#225;mbito de la dermatolog&#237;a&#44; se han publicado recientemente los hallazgos de MCev en carcinoma de mama&#44; cerebro&#44; pulm&#243;n&#44; tiroides&#44; colon&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; es&#243;fago y mucosa oral&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Equipamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VivaScope 2500&#174; &#40;Lucid Inc&#46;&#44; Rochester&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; fue uno de los primeros dispositivos utilizados para la obtenci&#243;n de im&#225;genes en microscopia MCev de uso cl&#237;nico&#46; Este equipo contaba con un l&#225;ser de fluorescencia &#40;488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y dos de reflectancia &#40;830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 658<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; por lo que el equipo escaneaba la imagen con cada uno de los l&#225;seres&#44; prolongando el tiempo final de cada examen&#46; Durante los &#250;ltimos 2 a&#241;os se ha desarrollado un nuevo dispositivo&#44; la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n VivaScope&#174; &#40;MAVIG GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#44; con una mayor capacidad de resoluci&#243;n en visualizaci&#243;n de tejidos y&#44; por primera vez&#44; la combinaci&#243;n de reflectancia &#40;con un l&#225;ser de 785<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y de fluorescencia &#40;488<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; en la misma imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esto permite obtener de forma simult&#225;nea im&#225;genes de fusi&#243;n&#44; en la que se combina la fluorescencia y la reflectancia&#44; generando im&#225;genes bicolores semejantes a las de hematoxilina y eosina convencionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">video 1 en material adicional</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Las mismas pueden ser analizadas en cada modo de forma separada o combinadas&#44; siendo esta &#250;ltima lo que se denomina t&#233;cnica de fusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Este equipo ofrece las im&#225;genes de alta resoluci&#243;n del tejido entre 3 y 7 minutos despu&#233;s de comenzar el escaneo del mismo y permite su estudio en el quir&#243;fano y en el laboratorio de anatom&#237;a patol&#243;gica en el mismo momento a trav&#233;s de un servidor que conecta ambos terminales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Preparaci&#243;n&#44; tinci&#243;n y escaneo de la muestra</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido obtenido de la ex&#233;resis completa o de una biopsia parcial de una lesi&#243;n es enjuagado en soluci&#243;n salina para evitar artefactos de imagen producidos por la sangre&#46; A continuaci&#243;n&#44; se procede a sumergir el tejido en naranja de acridina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L durante 20 segundos&#44; se aclara en abundante soluci&#243;n salina hasta la eliminaci&#243;n del exceso de tinci&#243;n&#44; se vuelve a sumergir en &#225;cido ac&#233;tico al 50&#37; durante 20 segundos&#44; y finalmente se vuelve a aclarar en soluci&#243;n salina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En muestras de tejido de gran tama&#241;o es necesario prolongar el tiempo de contacto del mismo con la tinci&#243;n de naranja de acridina&#44; ya que de lo contrario no ser&#225; suficiente para poder visualizar la tinci&#243;n de los n&#250;cleos en el 100&#37; de la muestra&#46; En tumores compactos suelen ser necesarios m&#225;s de 20 segundos para obtener una tinci&#243;n real de toda la muestra&#44; debido a que los n&#250;cleos de algunos tumores&#44; como los de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas&#44; muestran m&#225;s dificultad para captar adecuadamente la tinci&#243;n con naranja de acridina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han demostrado que el uso de una t&#233;cnica combinada de diferentes tinciones como el ac&#233;tico y el naranja de acridina y mediante im&#225;genes de fusi&#243;n permite mejorar a&#250;n m&#225;s la calidad de la imagen final&#44; aumentando la nitidez de las estructuras y posibilitando la visualizaci&#243;n de caracter&#237;sticas que a&#250;n no estaban descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha completado el proceso de tinci&#243;n&#44; se coloca la muestra te&#241;ida encima de una l&#225;mina portaobjetos y se aplica un cubreobjetos que mediante la aplicaci&#243;n de cola de silicio&#44; arcilla modeladora o nuevos dispositivos desarrollados para tal efecto &#40;J&#46;P&#46;&#44; J&#46;M&#46;&#41; permiten fijar firmemente la muestra previamente al escaneo de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Durante la aplicaci&#243;n del cubreobjetos debe prestarse especial atenci&#243;n a eliminar cualquier burbuja de aire de la preparaci&#243;n&#44; aplicando para ello una presi&#243;n uniforme en toda la superficie que ser&#225; escaneada&#44; y de esta forma poder obtener im&#225;genes completas de la epidermis&#44; dermis e hipodermis&#46; Antes de iniciar la toma de im&#225;genes con el VivaScope 2500 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th Gen&#174; &#40;MAVIG GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41;&#44; se deber&#225; aplicar una cantidad suficiente de gel de ecograf&#237;a sobre el objetivo que transmitir&#225; la luz l&#225;ser&#46; En este momento el operador&#44; t&#233;cnico o incluso el propio cirujano&#44; determinar&#225; el &#171;punto cero&#187; de esc&#225;ner&#46; Este punto se refiere a la profundidad a la que las estructuras tisulares pueden ser enfocadas en su m&#225;xima nitidez y homogeneidad de tonos&#44; previamente al inicio del proceso de escaneo&#46; La intensidad de cada l&#225;ser se ajusta para obtener la luminosidad y homogeneidad adecuada de la imagen final resultante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se visualiza el tejido escaneado seleccionado mediante el l&#225;ser de fluorescencia&#44; de reflectancia o de fusi&#243;n o a trav&#233;s de tinci&#243;n digital&#46; Este proceso de escaneo puede ser detenido en cualquier momento&#44; con el objetivo de reposicionar el tejido&#44; y reiniciarse en m&#250;ltiples ocasiones sin da&#241;ar el tejido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pasos fundamentales para obtener un correcto proceso de captaci&#243;n de im&#225;genes son los siguientes&#58; tinci&#243;n adecuada del tejido&#44; fijaci&#243;n firme y homog&#233;nea de la muestra sobre la l&#225;mina que permita escanear el 100&#37; de la superficie&#44; e identificaci&#243;n del &#171;punto cero&#187; adecuado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interpretaci&#243;n de las im&#225;genes</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes resultantes muestran diferentes caracter&#237;sticas seg&#250;n el l&#225;ser que se utilice&#44; d&#225;ndonos claves vitales para el diagn&#243;stico&#46; Cuando se observa la imagen obtenida en el modo de fluorescencia&#44; las mismas mostrar&#225;n fundamentalmente caracter&#237;sticas nucleares adem&#225;s de algunos elementos d&#233;rmicos refr&#225;ctales&#44; como las fibras el&#225;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46; Tanto el citoplasma como la mayor parte de la dermis son menos evidentes&#46; Por otro lado&#44; en el modo de reflectancia&#44; se visualizan con mayor nitidez las fibras col&#225;genas y el estroma peritumoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas observadas&#44; por ejemplo&#44; en los carcinomas basocelulares se correlacionan con los mismos cambios observados en las preparaciones histopatol&#243;gicas convencionales &#40;hematoxilina y eosina&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a> D&#41;&#46; De esa manera&#44; caracter&#237;sticas como la empalizada celular&#44; la hendidura peritumoral o la reacci&#243;n estromal&#44; as&#237; como cambios en los n&#250;cleos&#44; el aumento de la relaci&#243;n n&#250;cleo&#47;citoplasm&#225;tica o el pleomorfismo celular pueden observarse de manera semejante a las im&#225;genes de tinci&#243;n digital de hematoxilina y eosina&#46; Adem&#225;s&#44; diferentes algoritmos de procesamiento de im&#225;genes de tinci&#243;n digital recientemente descritos ayudan a mejorar la calidad de tonos e interpretaci&#243;n de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Si considerarnos el an&#225;lisis de las im&#225;genes en los diferentes l&#225;seres&#44; en el l&#225;ser de reflectancia aparecer&#225;n caracter&#237;sticas que no son observadas en el l&#225;ser de fluorescencia&#46; Es por este mismo motivo que las im&#225;genes de fusi&#243;n enriquecen la interpretaci&#243;n global no solo de estructuras tumorales&#44; sino tambi&#233;n de los cambios estromales y peritumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es importante que en aquellos estudios en los que no se visualizan estructuras tumorales se determine si se ha logrado escanear la totalidad de la muestra para as&#237; tener la seguridad real de que estamos ante un verdadero negativo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de la microscopia MCev con el VivaScope 2500 4th Gen&#174; &#40;MAVIG GmbH&#44; M&#250;nich&#44; Alemania&#41; abre un amplio abanico de posibilidades de aplicaci&#243;n tanto en dermatolog&#237;a como en patolog&#237;a general&#44; representando una transformaci&#243;n relevante en la forma de procesar los tejidos desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#46; Con esta tecnolog&#237;a se reduce a escasos minutos el proceso de obtenci&#243;n de im&#225;genes semejantes a las obtenidas del tejido en parafina&#44; con lo que se simplifica el estudio morfol&#243;gico de los tejidos y lo hace m&#225;s aplicable a la pr&#225;ctica cl&#237;nico-quir&#250;rgica habitual&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por la Comisi&#243;n Europea bajo el 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Framework Programme&#44; Diagnoptics&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros autores participan en investigaci&#243;n con MAVIG&#174;&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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