Carta científico-clínica
Trastorno linfoproliferativo primario de células T pleomórficas pequeñas/medianas CD4+ coincidente en dos hermanas
Coincident Primary Cutaneous CD4+ Small/Medium-Sized Pleomorphic T-Cell Lymphoproliferative Disorder in Two Sisters
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Hematoxilina eosina. a) 10×. Se evidencia acantosis, hiperplasia de las redes y vacuolización focal de la capa basal. En la dermis superficial y profunda, infiltrado linfohistiocitario perivascular y perianexial con numerosos eosinófilos que exocitan al epitelio y se extiende al tejido subcutáneo. b) 40×. Detalle del infiltrado celular. Datos compatibles con erupción papular pruriginosa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Granizo-Rubio, C. Caviedes-Vallejo, N. Chávez-Dávila, V. Pinos-León" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Granizo-Rubio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Caviedes-Vallejo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Chávez-Dávila" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "V." 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Dado su aparente carácter indolente, en la clasificación de 2016 sufrió un cambio de nomenclatura pasando a denominarse TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+, aún como entidad provisional. Presentamos el primer caso de TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+ de aparición simultánea en dos hermanas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos hermanas, de 54 y 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, consultaron por lesiones de características similares en mejilla izquierda y región cervical, de 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución respectivamente, negando ambas factores desencadenantes relacionados. Las pacientes no convivían juntas, aunque ambas habitaban en áreas rurales. A la exploración física presentaban sendas pápulas eritematosas cupuliformes, de bordes netos, consistencia firme e infiltradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio histopatológico mostró un denso infiltrado linfohistiocitario en dermis e hipodermis, con tropismo por estructuras anexiales y ausencia de epidermotropismo. Este estaba compuesto por linfocitos de pequeño/mediano tamaño, pleomórficos y con atipia leve-moderada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La inmunohistoquímica mostró CD3, CD4, PD-1 positivo, CD10 negativo y Bcl-6 negativo, con células grandes CD30+ aisladas y CD7/CD5/CD2 preservados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se observaron poblaciones celulares acompañantes de células CD8+ y CD20+. El reordenamiento fue monoclonal para TCR-beta en ambas muestras, no coincidiendo los picos de clonalidad en ambas muestras. El estudio de extensión mediante TAC cérvico-toraco-abdómino-pélvico y analítica completa con LDH fue negativo, por lo que se decidió mantener una actitud expectante, observando remisión espontánea a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en ambas pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+ representa aproximadamente el 2% de los linfomas cutáneos, en cuya última clasificación se engloba como entidad provisional. Aunque está descrito a cualquier edad, suele afectar a adultos por encima de la quinta década de vida, sin clara preferencia por sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-8</span></a>. Su etiopatogenia hoy en día es desconocida y controvertida, no habiéndose encontrado alteraciones genómicas asociadas en una serie reciente de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes, con estudio genómico en 11 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+ suele presentarse en forma de lesiones solitarias en hemicuerpo superior, con preferencia por cabeza y cuello, normalmente en forma de nódulos, placas o tumoraciones eritematosas asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El estudio histológico muestra un infiltrado de linfocitos pleomórficos pequeños y medianos con atipia celular leve-moderada, en ausencia de epidermotropismo evidente, pudiendo presentar tropismo por estructuras anexiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El perfil inmunohistoquímico de estas células es CD3+, CD4+, CD30− y CD8−, pudiendo presentar pérdida variable de marcadores de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (CD7, CD5 y CD2) y positividad variable para marcadores de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> foliculares (PD-1, Bcl-6 y CXCL-13)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>, no estando del todo clara a día de hoy la verdadera naturaleza de estas células. Acompañando a las células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T neoplásicas podemos encontrar poblaciones de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B CD20+ y linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8+, así como algunas células grandes pleomórficas CD30+ aisladas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%). El índice proliferativo (Ki-67) suele ser inferior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha descrito reordenamiento monoclonal del TCR en más del 80% de los casos en la mayoría de series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+ es una entidad de pronóstico muy favorable, con tasas de supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En la serie más extensa de casos publicada por Beltraminelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> con 136 pacientes, se realizó seguimiento en 45 de ellos durante una media de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, sin observarse casos de afectación extracutánea. Únicamente se han descrito casos de afectación sistémica en una serie de 24 pacientes publicada por García-Herrera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que recoge 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de afectación extracutánea y proponen el crecimiento rápido, el índice proliferativo elevado y el escaso infiltrado CD8+ acompañante como factores de mal pronóstico, si bien se trata de pacientes con características muy heterogéneas. Creemos que teniendo en cuenta sus características (lesiones grandes, crecimiento rápido, expresión variable de CD4, pérdida de CD7, índice proliferativo elevado y afectación extracutánea), estarían mejor clasificados como linfoma cutáneo primario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T periférico no especificado. No se ha descrito ningún otro caso de afectación sistémica en el resto de series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-8</span></a>. Las opciones de tratamiento incluyen la cirugía (de primera elección en lesiones solitarias), los corticoides tópicos o la fototerapia, entre otros. Únicamente hay descritos en la literatura 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos con remisión espontánea completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial incluye otros linfomas cutáneos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, así como los procesos linfoproliferativos reactivos y seudolinfomas, siendo estos últimos difíciles de diferenciar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La presencia de pleomorfismo y atipia celular, la pérdida de marcadores de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, la positividad para marcadores de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> foliculares y el reordenamiento monoclonal del TCR son datos que orientan hacia el diagnóstico de TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+, si bien pueden estar también presentes en menor medida en procesos reactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos dos nuevos casos de TLP-CTPPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4+, siendo los dos primeros casos descritos de aparición simultánea en hermanas. Además, destacamos la remisión espontánea en ambas pacientes, hecho escasamente documentado en la literatura hasta la fecha. La verdadera naturaleza de esta entidad y su diagnóstico diferencial con los procesos linfoproliferativos reactivos ha sido tema de controversia desde su inclusión en la clasificación de linfomas cutáneos. La aparición coincidente en el tiempo en dos hermanas podría reforzar la idea de un origen reactivo, dada la posible exposición a similares factores ambientales, así como de una posible influencia de factores genéticos aún desconocidos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 197512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la región cervical posterior (a) y en la mejilla izquierda (b) sendas pápulas eritematosas cupuliformes, infiltradas y de consistencia firme.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1332 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 629103 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la lesión cervical (a) y en la lesión de mejilla izquierda (b), infiltrado linfohistiocitario en dermis e hipodermis con tropismo por anejos y ausencia de epidermotropismo (H&E ×2). En la lesión cervical (c) y en la lesión de mejilla izquierda (d), infiltrado compuesto por células pleomórficas con atipia leve-moderada (H&E ×20).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1508 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 607841 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunohistoquímica con positividad para CD4 (×2) en la lesión cervical (a) y en la lesión de mejilla izquierda (b). Inmunohistoquímica con positividad para PD-1 (×2) en la lesión cervical (c) y en la lesión de mejilla izquierda (d).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reappraisal of the provisional entity primary cutaneous CD4+ small/medium pleomorphic T-cell lymphoma: A series of 10 adult and pediatric patients and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.L. Baum" 1 => "B.K. Link" 2 => "V.T. Neppalli" 3 => "B.L. Swick" 4 => "V. Liu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2010.07.028" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol." 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 16 | 5 | 21 |
| 2024 October | 384 | 43 | 427 |
| 2024 September | 357 | 22 | 379 |
| 2024 August | 335 | 69 | 404 |
| 2024 July | 337 | 42 | 379 |
| 2024 June | 562 | 52 | 614 |
| 2024 May | 367 | 38 | 405 |
| 2024 April | 316 | 36 | 352 |
| 2024 March | 221 | 49 | 270 |
| 2024 February | 280 | 41 | 321 |
| 2024 January | 230 | 48 | 278 |
| 2023 December | 205 | 39 | 244 |
| 2023 November | 266 | 44 | 310 |
| 2023 October | 224 | 25 | 249 |
| 2023 September | 200 | 32 | 232 |
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| 2023 May | 181 | 27 | 208 |
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| 2023 March | 192 | 28 | 220 |
| 2023 February | 129 | 32 | 161 |
| 2023 January | 111 | 39 | 150 |
| 2022 December | 135 | 45 | 180 |
| 2022 November | 196 | 40 | 236 |
| 2022 October | 216 | 59 | 275 |
| 2022 September | 209 | 44 | 253 |
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| 2022 May | 213 | 37 | 250 |
| 2022 April | 154 | 19 | 173 |
| 2022 March | 157 | 45 | 202 |
| 2022 February | 118 | 22 | 140 |
| 2022 January | 148 | 45 | 193 |
| 2021 December | 112 | 38 | 150 |
| 2021 November | 126 | 51 | 177 |
| 2021 October | 133 | 51 | 184 |
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| 2021 June | 111 | 27 | 138 |
| 2021 May | 81 | 49 | 130 |
| 2021 April | 202 | 58 | 260 |
| 2021 March | 132 | 34 | 166 |
| 2021 February | 109 | 24 | 133 |
| 2021 January | 80 | 25 | 105 |
| 2020 December | 75 | 23 | 98 |
| 2020 November | 63 | 21 | 84 |
| 2020 October | 59 | 17 | 76 |
| 2020 September | 59 | 26 | 85 |
| 2020 August | 58 | 42 | 100 |
| 2020 July | 68 | 16 | 84 |
| 2020 June | 59 | 39 | 98 |
| 2020 May | 111 | 63 | 174 |
| 2020 April | 32 | 38 | 70 |
| 2020 March | 36 | 16 | 52 |
| 2020 February | 14 | 8 | 22 |
| 2020 January | 1 | 1 | 2 |
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