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en 2013 a establecer un acuerdo de colaboraci&#243;n en red coordinada &#40;Grupo de Coordinaci&#243;n del Posicionamiento Terap&#233;utico &#91;GCPT&#93;&#41; para la elaboraci&#243;n de un informe de posicionamiento terap&#233;utico &#40;IPT&#41; destinado&#44; m&#225;s all&#225; de la autorizaci&#243;n del medicamento&#44; a ofrecer informaci&#243;n relevante y basada en la evidencia cient&#237;fica disponible de la posici&#243;n que el nuevo medicamento &#40;o su nueva indicaci&#243;n&#41; ocupa en el mercado en comparaci&#243;n con otros medicamentos ya existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los informes son elaborados por un Grupo de Evaluaci&#243;n integrado por la AEMPS y 2 CC&#46;AA&#46; que redactan el informe final&#44; este se remite a la DGCBSF para la decisi&#243;n de precio y financiaci&#243;n&#44; incorporando aspectos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica comparativa e impacto presupuestario&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IPT &#171;contendr&#225;n&#44; en una primera fase&#44; la evaluaci&#243;n de la eficacia y la seguridad comparada&#44; as&#237; como los criterios de uso y seguimiento&#46; Opcionalmente&#44; podr&#225;&#40;n&#41; incluir una evaluaci&#243;n econ&#243;mica a juicio del GCPT&#46; En una segunda fase&#44; tras el procedimiento de fijaci&#243;n de precio y financiaci&#243;n&#44; incorporar&#225;&#40;n&#41; siempre la valoraci&#243;n econ&#243;mica y de impacto presupuestario&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante comparar este dise&#241;o centralizado con participaci&#243;n de las CC&#46;AA&#46; con el de otros equivalentes &#40;en gran medida referentes&#41; en el &#225;mbito europeo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Inglaterra&#44; el National Institute of Clinical Excellence &#40;NICE&#41; se estableci&#243; en 1999 como una autoridad sanitaria especial destinada a reducir la variabilidad en la disponibilidad y calidad de los tratamientos en el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El proceso de evaluaci&#243;n est&#225; perfectamente definido&#44; e incluye datos de evidencia cl&#237;nica y datos de evidencia econ&#243;mica&#44; con participaci&#243;n de la industria farmac&#233;utica en el aporte de datos para la evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La aprobaci&#243;n o no del f&#225;rmaco puede estar condicionada por un descuento individualizado y confidencial que consta de forma expl&#237;cita en el informe p&#250;blico&#44; y en la mayor&#237;a de los casos la compra es centralizada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania&#44; a partir del 1 de enero de 2011&#44; se asign&#243; al Comit&#233; Conjunto Federal &#40;Gemensaimer Bundesausschuss &#91;G-BA&#93;&#41; y al Instituto de Calidad y Eficiencia en Atenci&#243;n Sanitaria &#40;IQWiG&#41; la responsabilidad de evaluar el beneficio de los f&#225;rmacos de nueva autorizaci&#243;n&#44; y de regular su precio y reembolso por los proveedores de seguros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas est&#225;n obligadas a remitir un dosier con las caracter&#237;sticas de eficacia y las valoraciones farmacoecon&#243;micas&#44; que es sometido a evaluaci&#243;n en un proceso altamente transparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Despu&#233;s de esto se asigna un precio de referencia que es reevaluado al cabo de aproximadamente un a&#241;o&#46; Por lo que se refiere a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos con indicaciones dermatol&#243;gicas&#44; el dermat&#243;logo puede prescribirlos y se dispensan en las farmacias &#171;de calle&#187;&#44; a diferencia de la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; en la que son considerados &#171;Medicamentos hospitalarios de dispensaci&#243;n ambulatoria&#187;&#46; Por lo general&#44; el G-BA tiende a aplicar criterios m&#225;s estrictos de comparaci&#243;n de efectividad que el NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IPT se han venido considerando &#250;tiles como documentos de referencia tanto para los organismos de evaluaci&#243;n de las consejer&#237;as de salud de las diferentes CC&#46;AA&#46; como para los propios profesionales sanitarios implicados&#44; por su contenido fundamentado en la evidencia cient&#237;fica y el an&#225;lisis realizado&#44; en su conjunto&#44; riguroso&#46; Las referencias de &#237;ndole farmacoecon&#243;mica y de coste-beneficio han sido habitualmente escasas&#44; lo que no es de extra&#241;ar&#44; dada la naturaleza en principio descentralizada de la compra o reembolso en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos IPT de agentes biol&#243;gicos con indicaciones dermatol&#243;gicas han aparecido&#44; sin embargo&#44; consideraciones finales en aparente contradicci&#243;n con el contenido del propio IPT&#46; Estas se incluyen directamente en el apartado de conclusiones&#44; sin an&#225;lisis&#44; justificaci&#243;n razonada o referencias bibliogr&#225;ficas que las apoyen&#46; Este hecho resulta relevante ya que son estas consideraciones finales las que condicionar&#225;n el uso del f&#225;rmaco&#44; con importantes implicaciones para las administraciones que gestionan los recursos disponibles y para los pacientes&#44; como receptores del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un claro ejemplo de esta evoluci&#243;n puede encontrarse en el IPT de guselkumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el &#250;ltimo f&#225;rmaco biol&#243;gico evaluado para el tratamiento de la psoriasis&#44; aunque la reflexi&#243;n puede extenderse a la realizada con respecto a dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el primer f&#225;rmaco biol&#243;gico presentado para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica moderada-grave y al redactado en referencia a la aprobaci&#243;n de ixekizumab&#44; un f&#225;rmaco anti-IL17&#44; en artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guselkumab &#40;Tremfya&#174;&#41; es el primer medicamento biol&#243;gico de una clase terap&#233;utica formada por anticuerpos monoclonales dirigidos contra la subunidad p19 de la mol&#233;cula de IL-23 aprobado por la EMA en noviembre de 2017 para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IPT&#44; del que constan como autores la AEMPS y representantes de las CC&#46;AA&#46; de Galicia y Castilla-La Mancha&#44; emite unas consideraciones finales en las que indica que su uso debe restringirse &#171;al tratamiento de la psoriasis en placas de moderada-grave en adultos que no hayan respondido a la terapia sist&#233;mica convencional y que hayan utilizado previamente un f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-TNF&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; posicionamiento in&#233;dito en la terapia biol&#243;gica de la psoriasis en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redacci&#243;n del texto indica que &#171;guselkumab posee una elevada eficacia en el blanqueamiento de las lesiones cut&#225;neas en el tratamiento de psoriasis en placas de moderada a grave&#44; con un perfil de seguridad similar a otros biol&#243;gicos&#44; y un perfil de inmunogenicidad relativamente bajo&#46; Guselkumab es una alternativa terap&#233;utica a otros biol&#243;gicos en segunda l&#237;nea de tratamiento en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave tras respuesta inadecuada&#44; contraindicaci&#243;n o intolerancia a tratamientos sist&#233;micos convencionales o PUVA&#46; En pacientes con una psoriasis extensa&#44; grave e incapacitante&#44; que requiere un abordaje con f&#225;rmacos biol&#243;gicos desde el principio&#44; guselkumab podr&#237;a ser una opci&#243;n terap&#233;utica adecuada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es decir&#44; una redacci&#243;n pr&#225;cticamente id&#233;ntica a las consideraciones finales redactadas en los IPT de los f&#225;rmacos anti-IL-17 secukinumab &#40;Cosentyx&#174;&#41; e ixekizumab &#40;Taltz&#174;&#41; y el antagonista del receptor de IL-17 brodalumab &#40;Kyntheum&#174;&#41;&#44; aprobados en julio de 2015&#44; julio de 2016 y agosto de 2018&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los respectivos IPT finalizan afirmando que &#171;En la selecci&#243;n de x &#40;secukinumab&#44; ixekizumab&#44; brodalumab&#44; guselkumab&#41; u otros f&#225;rmacos de elevada eficacia en esta indicaci&#243;n&#44; ser&#225; necesario considerar criterios de eficiencia&#187;&#46; Es decir que&#44; en ausencia de un estudio de costes o farmacoecon&#243;mico incluido en el IPT&#44; deja en manos de los organismos de HTA de las CC&#46;AA&#46; el eventual posicionamiento en funci&#243;n de la variabilidad de los precios&#44; lo que permite una flexibilidad razonable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este cambio de criterio&#44; el destinatario del IPT &#8212;se trate de del organismo gestor auton&#243;mico&#44; el profesional implicado o el propio paciente&#8212; puede preguntarse qu&#233; motivos o justificaci&#243;n subyacen a este cambio restrictivo aplicado a guselkumab&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este viraje en los criterios de posicionamiento se ha podido observar tambi&#233;n en otros &#225;mbitos&#44; como en el IPT redactado a prop&#243;sito de la aprobaci&#243;n de ixekizumab &#40;Taltz&#174;&#41;&#44; en artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;enero de 2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las consideraciones finales del GCPT establecen que &#171;Las condiciones de financiaci&#243;n han restringido el uso de ixekizumab a pacientes que hayan utilizado previamente un f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-TNF&#187;&#46; Esta restricci&#243;n&#44; de nuevo&#44; no se hab&#237;a aplicado a secukinumab &#40;Cosentyx&#174;&#41;&#44; otro f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-IL-17&#44; en su correspondiente IPT &#40;abril de 2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en la indicaci&#243;n de artritis psori&#225;sica&#46; En aquel se afirmaba que &#171;Dado que no se han encontrado diferencias cl&#237;nicamente relevantes entre la eficacia y seguridad del medicamento evaluado y sus alternativas &#8212;dentro de las terapias biol&#243;gicas disponibles&#44; todas ellas financiadas para pacientes con artritis psori&#225;sica que no hayan respondido a la terapia sist&#233;mica convencional&#8212;&#44; la elecci&#243;n entre ellos se basar&#225; fundamentalmente en criterios de eficiencia&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decir&#44; que sin el soporte de estudio farmacoecon&#243;mico alguno que pueda ser contrastado o revisado&#44; los &#250;ltimos posicionamientos en el IPT plantean una discriminaci&#243;n injustificada entre f&#225;rmacos a pesar de conclusiones muy similares en la evaluaci&#243;n de la evidencia en cuanto a eficacia y seguridad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos parece claro que el objetivo que subyace es el de condicionar el posicionamiento de estos &#8212;y cualquier otro f&#225;rmaco biol&#243;gico venidero&#8212; en el &#225;mbito de la psoriasis o la artritis psori&#225;sica al uso previo de los biosimilares de anti-TNF&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de los biosimilares en el tratamiento de primera l&#237;nea de la psoriasis y la artritis psori&#225;sica&#44; que no permiten mejores prestaciones con respecto al original&#44; pero s&#237; posiblemente un precio m&#225;s bajo y&#44; por lo tanto&#44; una mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#44; es relevante y deseable para la sostenibilidad del sistema&#46; Sin embargo&#44; debe basarse siempre en criterios de eficiencia&#44; y justificarse a partir de estudios de coste-efectividad y de transparencia&#46; En este sentido&#44; en ausencia de un estudio de eficiencia al respecto&#44; el primer p&#225;rrafo de las &#171;Consideraciones finales del GCPT en el IPT de guselkumab no se corresponde con la evidencia cient&#237;fica disponible y ni siquiera es coherente con el propio texto del IPT&#46; Los f&#225;rmacos anti-TNF presentan en todos los casos una eficacia inferior a guselkumab y en general un perfil de seguridad e inmunogenicidad menos favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando la respuesta PASI 90 en el <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> como referencia&#44; las comparaciones directas e indirectas permiten sugerir que&#44; entre los biol&#243;gicos que se administran por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; secukinumab&#44; ixekizumab&#44; brodalumab y guselkumab son los m&#225;s eficaces&#44; seguidos de ustekinumab y adalimumab&#44; con etanercept en &#250;ltimo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Los an&#225;lisis de coste por respondedor son consistentes con esta clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el resultado del IPT se aplica a pacientes en segunda l&#237;nea de tratamiento&#44; representa una situaci&#243;n de inequidad&#44; ya que un paciente que haya estado expuesto previamente o haya presentado fracaso al tratamiento con un biol&#243;gico no anti-TNF podr&#237;a iniciar tratamiento de segunda l&#237;nea con cualquier biol&#243;gico excepto guselkumab&#44; que deber&#237;a ser precedido de un anti-TNF&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; al mencionarse solo f&#225;rmacos anti-TNF&#44; y no expl&#237;citamente a los biosimilares&#44; la futura introducci&#243;n de certolizumab pegol&#44; un anti-TNF sin biosimilar&#44; eliminar&#237;a cualquier posible justificaci&#243;n de la restricci&#243;n de guselkumab como biol&#243;gico de segunda l&#237;nea tras f&#225;rmacos anti-TNF basada en un posible beneficio farmacoecon&#243;mico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta no es la &#250;nica situaci&#243;n desconcertante en los posicionamientos del IPT en dermatolog&#237;a&#46; En el caso de dupilumab &#40;Dupixent&#174;&#41;&#44; aprobado por la EMA &#40;septiembre de 2017&#41; para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica de moderada a grave en pacientes adultos que son candidatos a tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la DCGBSF ha emitido la resoluci&#243;n de no financiaci&#243;n en las consideraciones finales del GCPT&#46; Y todo ello a pesar de que en las conclusiones se afirma la superioridad de dupilumab frente a placebo&#44; el perfil de seguridad favorable y la adecuaci&#243;n de esta opci&#243;n terap&#233;utica para pacientes con respuesta insatisfactoria&#44; contraindicaci&#243;n o intolerancia a la ciclosporina o en pacientes con dermatitis at&#243;pica extensa&#44; grave o incapacitante en quienes resulte inadecuado prolongar el tratamiento con ciclosporina&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De hecho&#44; esta es precisamente la situaci&#243;n en algunos pacientes incluidos en ensayos cl&#237;nicos o que han iniciado el tratamiento en uso compasivo o como medicaci&#243;n extranjera en los que el mantenimiento del tratamiento&#44; en ausencia en la mayor&#237;a de ellos de otras alternativas razonables&#44; queda en un vac&#237;o administrativo&#46; De nuevo aqu&#237; la resoluci&#243;n adolece de cualquier estudio farmacoecon&#243;mico o justificaci&#243;n de coste-eficiencia que pudiese servir de base para un proceso de negociaci&#243;n y puede dejar sin financiaci&#243;n a un grupo de pacientes con una enfermedad incapacitante y les sit&#250;a en un contexto de desigualdad con respecto a otros pacientes del resto de pa&#237;ses europeos&#46; Como de nuevo s&#237; ha ocurrido en el caso del NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los dermat&#243;logos especializados en el tratamiento de la psoriasis del Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a expresamos en este documento nuestro desconcierto y disconformidad con las conclusiones restrictivas no justificadas en los IPT comentados y manifestamos la necesidad de una mayor independencia&#44; transparencia&#44; consistencia y documentaci&#243;n farmacoecon&#243;mica &#40;coste incremental por respondedor&#44; modelaje con horizonte temporal&#41; en la elaboraci&#243;n de dichos IPT que hagan a nuestro sistema comparable con los de referentes europeos como el NICE o el G-BA&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Puig ha recibido honorarios como ponente y&#47;o asesor y&#47;o ha participado en ensayos cl&#237;nicos o estudios patrocinados por Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; Baxalta&#44; Biogen&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; Merck-Serono&#44; MSD&#44; Mylan&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Regeneron&#44; Roche&#44; Samsung-Bioepis&#44; Sandoz&#44; Sanofi y UCB&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;M&#46; Carrascosa ha recibido honorarios como ponente y&#47;o ha sido asesor y&#47;o ha participado como IP&#47;SI para AbbVie&#44; Almirall SA&#44; Biogen Amgen&#44; Celgene&#44; Janssen Pharmaceuticals Inc&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer-Wyeth&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Notario ha recibido honorarios por presentaciones y&#47;o consultor&#237;as y&#47;o por participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o estudios patrocinados por AbbVie&#44; Almirall&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; LeoPharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Belinch&#243;n ha recibido honorarios como ponente y&#47;o ha sido asesora y&#47;o ha participado como IP&#47;SI para para AbbVie&#44; Almirall SA&#44; Biogen Amgen&#44; Celgene&#44; Janssen Pharmaceuticals Inc&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer-Wyeth&#46;</p></span></span>"
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Artículo de opinión
Informes de posicionamiento terapéutico: utilidad y transparencia
Treatment Appraisal Reports: Usefulness and Transparency
L. Puiga, J.M. Carrascosab, J. Notarioc, I. Belinchónd,
Corresponding author
belinchon_isa@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, en nombre del Grupo de Psoriasis de la AEDV
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b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut d’Investigació Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona, Barcelona, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante-ISABIAL, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n y autorizaci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; una vez aprobados por la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41;&#44; abre un proceso de decisi&#243;n sobre su precio y financiaci&#243;n en el Sistema Nacional de Salud&#44; y su eventual incorporaci&#243;n a la pr&#225;ctica asistencial&#46; En este proceso intervienen las estructuras de evaluaci&#243;n de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41;&#44; la Direcci&#243;n General de Cartera B&#225;sica del Servicio Nacional de Salud y Farmacia &#40;DGCBSF&#41; y los departamentos equivalentes de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46;AA&#46;&#41;&#44; que eventualmente asumen el gasto correspondiente al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Esta evaluaci&#243;n sucesiva puede ser redundante&#44; consume recursos y lleva a desigualdades&#44; lo que llev&#243; en 2013 a establecer un acuerdo de colaboraci&#243;n en red coordinada &#40;Grupo de Coordinaci&#243;n del Posicionamiento Terap&#233;utico &#91;GCPT&#93;&#41; para la elaboraci&#243;n de un informe de posicionamiento terap&#233;utico &#40;IPT&#41; destinado&#44; m&#225;s all&#225; de la autorizaci&#243;n del medicamento&#44; a ofrecer informaci&#243;n relevante y basada en la evidencia cient&#237;fica disponible de la posici&#243;n que el nuevo medicamento &#40;o su nueva indicaci&#243;n&#41; ocupa en el mercado en comparaci&#243;n con otros medicamentos ya existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los informes son elaborados por un Grupo de Evaluaci&#243;n integrado por la AEMPS y 2 CC&#46;AA&#46; que redactan el informe final&#44; este se remite a la DGCBSF para la decisi&#243;n de precio y financiaci&#243;n&#44; incorporando aspectos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica comparativa e impacto presupuestario&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IPT &#171;contendr&#225;n&#44; en una primera fase&#44; la evaluaci&#243;n de la eficacia y la seguridad comparada&#44; as&#237; como los criterios de uso y seguimiento&#46; Opcionalmente&#44; podr&#225;&#40;n&#41; incluir una evaluaci&#243;n econ&#243;mica a juicio del GCPT&#46; En una segunda fase&#44; tras el procedimiento de fijaci&#243;n de precio y financiaci&#243;n&#44; incorporar&#225;&#40;n&#41; siempre la valoraci&#243;n econ&#243;mica y de impacto presupuestario&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante comparar este dise&#241;o centralizado con participaci&#243;n de las CC&#46;AA&#46; con el de otros equivalentes &#40;en gran medida referentes&#41; en el &#225;mbito europeo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Inglaterra&#44; el National Institute of Clinical Excellence &#40;NICE&#41; se estableci&#243; en 1999 como una autoridad sanitaria especial destinada a reducir la variabilidad en la disponibilidad y calidad de los tratamientos en el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El proceso de evaluaci&#243;n est&#225; perfectamente definido&#44; e incluye datos de evidencia cl&#237;nica y datos de evidencia econ&#243;mica&#44; con participaci&#243;n de la industria farmac&#233;utica en el aporte de datos para la evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La aprobaci&#243;n o no del f&#225;rmaco puede estar condicionada por un descuento individualizado y confidencial que consta de forma expl&#237;cita en el informe p&#250;blico&#44; y en la mayor&#237;a de los casos la compra es centralizada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania&#44; a partir del 1 de enero de 2011&#44; se asign&#243; al Comit&#233; Conjunto Federal &#40;Gemensaimer Bundesausschuss &#91;G-BA&#93;&#41; y al Instituto de Calidad y Eficiencia en Atenci&#243;n Sanitaria &#40;IQWiG&#41; la responsabilidad de evaluar el beneficio de los f&#225;rmacos de nueva autorizaci&#243;n&#44; y de regular su precio y reembolso por los proveedores de seguros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas est&#225;n obligadas a remitir un dosier con las caracter&#237;sticas de eficacia y las valoraciones farmacoecon&#243;micas&#44; que es sometido a evaluaci&#243;n en un proceso altamente transparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Despu&#233;s de esto se asigna un precio de referencia que es reevaluado al cabo de aproximadamente un a&#241;o&#46; Por lo que se refiere a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos con indicaciones dermatol&#243;gicas&#44; el dermat&#243;logo puede prescribirlos y se dispensan en las farmacias &#171;de calle&#187;&#44; a diferencia de la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; en la que son considerados &#171;Medicamentos hospitalarios de dispensaci&#243;n ambulatoria&#187;&#46; Por lo general&#44; el G-BA tiende a aplicar criterios m&#225;s estrictos de comparaci&#243;n de efectividad que el NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IPT se han venido considerando &#250;tiles como documentos de referencia tanto para los organismos de evaluaci&#243;n de las consejer&#237;as de salud de las diferentes CC&#46;AA&#46; como para los propios profesionales sanitarios implicados&#44; por su contenido fundamentado en la evidencia cient&#237;fica y el an&#225;lisis realizado&#44; en su conjunto&#44; riguroso&#46; Las referencias de &#237;ndole farmacoecon&#243;mica y de coste-beneficio han sido habitualmente escasas&#44; lo que no es de extra&#241;ar&#44; dada la naturaleza en principio descentralizada de la compra o reembolso en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos IPT de agentes biol&#243;gicos con indicaciones dermatol&#243;gicas han aparecido&#44; sin embargo&#44; consideraciones finales en aparente contradicci&#243;n con el contenido del propio IPT&#46; Estas se incluyen directamente en el apartado de conclusiones&#44; sin an&#225;lisis&#44; justificaci&#243;n razonada o referencias bibliogr&#225;ficas que las apoyen&#46; Este hecho resulta relevante ya que son estas consideraciones finales las que condicionar&#225;n el uso del f&#225;rmaco&#44; con importantes implicaciones para las administraciones que gestionan los recursos disponibles y para los pacientes&#44; como receptores del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un claro ejemplo de esta evoluci&#243;n puede encontrarse en el IPT de guselkumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el &#250;ltimo f&#225;rmaco biol&#243;gico evaluado para el tratamiento de la psoriasis&#44; aunque la reflexi&#243;n puede extenderse a la realizada con respecto a dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el primer f&#225;rmaco biol&#243;gico presentado para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica moderada-grave y al redactado en referencia a la aprobaci&#243;n de ixekizumab&#44; un f&#225;rmaco anti-IL17&#44; en artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guselkumab &#40;Tremfya&#174;&#41; es el primer medicamento biol&#243;gico de una clase terap&#233;utica formada por anticuerpos monoclonales dirigidos contra la subunidad p19 de la mol&#233;cula de IL-23 aprobado por la EMA en noviembre de 2017 para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IPT&#44; del que constan como autores la AEMPS y representantes de las CC&#46;AA&#46; de Galicia y Castilla-La Mancha&#44; emite unas consideraciones finales en las que indica que su uso debe restringirse &#171;al tratamiento de la psoriasis en placas de moderada-grave en adultos que no hayan respondido a la terapia sist&#233;mica convencional y que hayan utilizado previamente un f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-TNF&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; posicionamiento in&#233;dito en la terapia biol&#243;gica de la psoriasis en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redacci&#243;n del texto indica que &#171;guselkumab posee una elevada eficacia en el blanqueamiento de las lesiones cut&#225;neas en el tratamiento de psoriasis en placas de moderada a grave&#44; con un perfil de seguridad similar a otros biol&#243;gicos&#44; y un perfil de inmunogenicidad relativamente bajo&#46; Guselkumab es una alternativa terap&#233;utica a otros biol&#243;gicos en segunda l&#237;nea de tratamiento en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave tras respuesta inadecuada&#44; contraindicaci&#243;n o intolerancia a tratamientos sist&#233;micos convencionales o PUVA&#46; En pacientes con una psoriasis extensa&#44; grave e incapacitante&#44; que requiere un abordaje con f&#225;rmacos biol&#243;gicos desde el principio&#44; guselkumab podr&#237;a ser una opci&#243;n terap&#233;utica adecuada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es decir&#44; una redacci&#243;n pr&#225;cticamente id&#233;ntica a las consideraciones finales redactadas en los IPT de los f&#225;rmacos anti-IL-17 secukinumab &#40;Cosentyx&#174;&#41; e ixekizumab &#40;Taltz&#174;&#41; y el antagonista del receptor de IL-17 brodalumab &#40;Kyntheum&#174;&#41;&#44; aprobados en julio de 2015&#44; julio de 2016 y agosto de 2018&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los respectivos IPT finalizan afirmando que &#171;En la selecci&#243;n de x &#40;secukinumab&#44; ixekizumab&#44; brodalumab&#44; guselkumab&#41; u otros f&#225;rmacos de elevada eficacia en esta indicaci&#243;n&#44; ser&#225; necesario considerar criterios de eficiencia&#187;&#46; Es decir que&#44; en ausencia de un estudio de costes o farmacoecon&#243;mico incluido en el IPT&#44; deja en manos de los organismos de HTA de las CC&#46;AA&#46; el eventual posicionamiento en funci&#243;n de la variabilidad de los precios&#44; lo que permite una flexibilidad razonable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este cambio de criterio&#44; el destinatario del IPT &#8212;se trate de del organismo gestor auton&#243;mico&#44; el profesional implicado o el propio paciente&#8212; puede preguntarse qu&#233; motivos o justificaci&#243;n subyacen a este cambio restrictivo aplicado a guselkumab&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este viraje en los criterios de posicionamiento se ha podido observar tambi&#233;n en otros &#225;mbitos&#44; como en el IPT redactado a prop&#243;sito de la aprobaci&#243;n de ixekizumab &#40;Taltz&#174;&#41;&#44; en artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;enero de 2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las consideraciones finales del GCPT establecen que &#171;Las condiciones de financiaci&#243;n han restringido el uso de ixekizumab a pacientes que hayan utilizado previamente un f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-TNF&#187;&#46; Esta restricci&#243;n&#44; de nuevo&#44; no se hab&#237;a aplicado a secukinumab &#40;Cosentyx&#174;&#41;&#44; otro f&#225;rmaco biol&#243;gico anti-IL-17&#44; en su correspondiente IPT &#40;abril de 2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en la indicaci&#243;n de artritis psori&#225;sica&#46; En aquel se afirmaba que &#171;Dado que no se han encontrado diferencias cl&#237;nicamente relevantes entre la eficacia y seguridad del medicamento evaluado y sus alternativas &#8212;dentro de las terapias biol&#243;gicas disponibles&#44; todas ellas financiadas para pacientes con artritis psori&#225;sica que no hayan respondido a la terapia sist&#233;mica convencional&#8212;&#44; la elecci&#243;n entre ellos se basar&#225; fundamentalmente en criterios de eficiencia&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decir&#44; que sin el soporte de estudio farmacoecon&#243;mico alguno que pueda ser contrastado o revisado&#44; los &#250;ltimos posicionamientos en el IPT plantean una discriminaci&#243;n injustificada entre f&#225;rmacos a pesar de conclusiones muy similares en la evaluaci&#243;n de la evidencia en cuanto a eficacia y seguridad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos parece claro que el objetivo que subyace es el de condicionar el posicionamiento de estos &#8212;y cualquier otro f&#225;rmaco biol&#243;gico venidero&#8212; en el &#225;mbito de la psoriasis o la artritis psori&#225;sica al uso previo de los biosimilares de anti-TNF&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de los biosimilares en el tratamiento de primera l&#237;nea de la psoriasis y la artritis psori&#225;sica&#44; que no permiten mejores prestaciones con respecto al original&#44; pero s&#237; posiblemente un precio m&#225;s bajo y&#44; por lo tanto&#44; una mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#44; es relevante y deseable para la sostenibilidad del sistema&#46; Sin embargo&#44; debe basarse siempre en criterios de eficiencia&#44; y justificarse a partir de estudios de coste-efectividad y de transparencia&#46; En este sentido&#44; en ausencia de un estudio de eficiencia al respecto&#44; el primer p&#225;rrafo de las &#171;Consideraciones finales del GCPT en el IPT de guselkumab no se corresponde con la evidencia cient&#237;fica disponible y ni siquiera es coherente con el propio texto del IPT&#46; Los f&#225;rmacos anti-TNF presentan en todos los casos una eficacia inferior a guselkumab y en general un perfil de seguridad e inmunogenicidad menos favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando la respuesta PASI 90 en el <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> como referencia&#44; las comparaciones directas e indirectas permiten sugerir que&#44; entre los biol&#243;gicos que se administran por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; secukinumab&#44; ixekizumab&#44; brodalumab y guselkumab son los m&#225;s eficaces&#44; seguidos de ustekinumab y adalimumab&#44; con etanercept en &#250;ltimo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Los an&#225;lisis de coste por respondedor son consistentes con esta clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el resultado del IPT se aplica a pacientes en segunda l&#237;nea de tratamiento&#44; representa una situaci&#243;n de inequidad&#44; ya que un paciente que haya estado expuesto previamente o haya presentado fracaso al tratamiento con un biol&#243;gico no anti-TNF podr&#237;a iniciar tratamiento de segunda l&#237;nea con cualquier biol&#243;gico excepto guselkumab&#44; que deber&#237;a ser precedido de un anti-TNF&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; al mencionarse solo f&#225;rmacos anti-TNF&#44; y no expl&#237;citamente a los biosimilares&#44; la futura introducci&#243;n de certolizumab pegol&#44; un anti-TNF sin biosimilar&#44; eliminar&#237;a cualquier posible justificaci&#243;n de la restricci&#243;n de guselkumab como biol&#243;gico de segunda l&#237;nea tras f&#225;rmacos anti-TNF basada en un posible beneficio farmacoecon&#243;mico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta no es la &#250;nica situaci&#243;n desconcertante en los posicionamientos del IPT en dermatolog&#237;a&#46; En el caso de dupilumab &#40;Dupixent&#174;&#41;&#44; aprobado por la EMA &#40;septiembre de 2017&#41; para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica de moderada a grave en pacientes adultos que son candidatos a tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la DCGBSF ha emitido la resoluci&#243;n de no financiaci&#243;n en las consideraciones finales del GCPT&#46; Y todo ello a pesar de que en las conclusiones se afirma la superioridad de dupilumab frente a placebo&#44; el perfil de seguridad favorable y la adecuaci&#243;n de esta opci&#243;n terap&#233;utica para pacientes con respuesta insatisfactoria&#44; contraindicaci&#243;n o intolerancia a la ciclosporina o en pacientes con dermatitis at&#243;pica extensa&#44; grave o incapacitante en quienes resulte inadecuado prolongar el tratamiento con ciclosporina&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De hecho&#44; esta es precisamente la situaci&#243;n en algunos pacientes incluidos en ensayos cl&#237;nicos o que han iniciado el tratamiento en uso compasivo o como medicaci&#243;n extranjera en los que el mantenimiento del tratamiento&#44; en ausencia en la mayor&#237;a de ellos de otras alternativas razonables&#44; queda en un vac&#237;o administrativo&#46; De nuevo aqu&#237; la resoluci&#243;n adolece de cualquier estudio farmacoecon&#243;mico o justificaci&#243;n de coste-eficiencia que pudiese servir de base para un proceso de negociaci&#243;n y puede dejar sin financiaci&#243;n a un grupo de pacientes con una enfermedad incapacitante y les sit&#250;a en un contexto de desigualdad con respecto a otros pacientes del resto de pa&#237;ses europeos&#46; Como de nuevo s&#237; ha ocurrido en el caso del NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los dermat&#243;logos especializados en el tratamiento de la psoriasis del Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a expresamos en este documento nuestro desconcierto y disconformidad con las conclusiones restrictivas no justificadas en los IPT comentados y manifestamos la necesidad de una mayor independencia&#44; transparencia&#44; consistencia y documentaci&#243;n farmacoecon&#243;mica &#40;coste incremental por respondedor&#44; modelaje con horizonte temporal&#41; en la elaboraci&#243;n de dichos IPT que hagan a nuestro sistema comparable con los de referentes europeos como el NICE o el G-BA&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Puig ha recibido honorarios como ponente y&#47;o asesor y&#47;o ha participado en ensayos cl&#237;nicos o estudios patrocinados por Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; Baxalta&#44; Biogen&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; Merck-Serono&#44; MSD&#44; Mylan&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Regeneron&#44; Roche&#44; Samsung-Bioepis&#44; Sandoz&#44; Sanofi y UCB&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;M&#46; Carrascosa ha recibido honorarios como ponente y&#47;o ha sido asesor y&#47;o ha participado como IP&#47;SI para AbbVie&#44; Almirall SA&#44; Biogen Amgen&#44; Celgene&#44; Janssen Pharmaceuticals Inc&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer-Wyeth&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Notario ha recibido honorarios por presentaciones y&#47;o consultor&#237;as y&#47;o por participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o estudios patrocinados por AbbVie&#44; Almirall&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; LeoPharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Belinch&#243;n ha recibido honorarios como ponente y&#47;o ha sido asesora y&#47;o ha participado como IP&#47;SI para para AbbVie&#44; Almirall SA&#44; Biogen Amgen&#44; Celgene&#44; Janssen Pharmaceuticals Inc&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer-Wyeth&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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