Carta científico-clínica
Necrosis cutánea por heparina con afectación a distancia del punto de administración
Heparin-Induced Skin Necrosis Occurring at a Distance From Injection Sites
A. Estébanez
, E. Silva, P. Cordero, J.M. Martín
Corresponding author
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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Nódulos eritematovioláceos con distribución centrofacial sobre la frente y las mejillas. B. Varios nódulos en forma de cúpula de consistencia firme y parches en el tronco. C. Histiocitos fusiformes con tendencia a la nodularidad (H-E x40). D. Bacilos ácido-alcohol resistentes intracitoplasmáticos en macrófagos (Ziehl-Neelsen X100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.J. Dávila-Rodríguez, C. Rosero, S. Tello, S. Yanchapaxi" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Dávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rosero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Tello" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." 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A los 5 días del inicio de la HBPM desarrolló lesiones cutáneas asintomáticas diseminadas. A pesar de la espectacularidad de las lesiones cutáneas el estado general del paciente era excelente, sin que se constatase fiebre u otros signos infecciosos. A la exploración física presentaba placas equimóticas extensas, no infiltradas, localizadas preferentemente en el abdomen, y sin colecciones subyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Por otro lado, también se apreciaban unas lesiones necróticas en el muslo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) y a nivel distal ampollas tensas de contenido hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un cuadro clínico altamente sugestivo de necrosis cutánea y con la administración de heparina como desencadenante, la sospecha diagnóstica fue de necrosis cutánea por heparina. La analítica, incluyendo hemograma y coagulación, fue normal, salvo una trombocitopenia de 107.000 plaquetas/ml. Los anticuerpos anti factor 4 plaquetario fueron negativos. Se procedió a la retirada inmediata de la heparina iniciándose anticoagulación oral con warfarina. A los 15 días de su suspensión, las lesiones ya mostraban una clara mejoría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y la cifra de plaquetas remontaba a 130.000. La necrosis cutánea por anticoagulantes es una reacción adversa poco frecuente, aun menos con la heparina que con los anticoagulantes orales (0,01%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque la patogenia no es clara, la mayoría de autores abogan por un mecanismo inmunológico en el que la presencia de anticuerpos anti plaquetarios inducidos por la heparina desencadenaría un fenómeno de agregación plaquetaria y la consecuente oclusión vascular. Se considera parte del síndrome de trombocitopenia inducida por heparina, aunque solo un 50% de los pacientes presentan disminución en la cifra de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La clínica suele iniciarse 5-15 días tras el inicio del tratamiento, típicamente en la zona de inyección, aunque excepcionalmente se han descrito casos con lesiones a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones se presentan inicialmente como máculas eritematosas o hemorrágicas, perfectamente delimitadas, dolorosas, que en los sucesivos días se induran. Posteriormente las lesiones se necrosan, desarrollando escaras y ampollas serosanguinolentas, tensas y dolorosas que evolucionan hacia la necrosis franca de la piel y del tejido celular subcutáneo. Además de lesiones francamente necróticas, estos pacientes pueden presentar otras abortivas de aspecto eritematoso o cianótico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente suele cursar con trombocitopenia y anticuerpos anti factor plaquetario IV positivos, sin embargo, su negatividad no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico, siendo necesaria la confirmación histológica en casos dudosos. El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrosis cutánea por warfarina y con la reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV a heparina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente la heparina y utilizar en su lugar otros anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina (hirudinas) o la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. No se recomienda la sustitución por otras HBPM. Una vez suspendida la heparina se produce una recuperación rápida de la cifra de plaquetas y una progresiva cicatrización de las lesiones necróticas como en el caso presentado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos adversos más frecuentes de la heparina se encuentran la hemorragia, la alopecia (hasta en el 50% de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados), la osteoporosis, los fenómenos de hipersensibilidad y la trombocitopenia. La necrosis cutánea es una reacción adversa rara, pero que hemos de tener presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se trata de una entidad cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, requiriendo la retirada precoz del fármaco para evitar así el desarrollo de potenciales complicaciones trombóticas viscerales que pueden resultar fatales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1223 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 269003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Placas equimóticas a nivel abdominal (B) lesiones necróticas en muslo y rodilla derechas (C) ampollas hemorrágicas tensas a nivel distal de miembro inferior derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 127490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resolución de las lesiones necróticas 15 días después de la retirada de heparina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Necrosis cutánea por tratamiento anticoagulante oral" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 33 | 10 | 43 |
| 2024 October | 359 | 71 | 430 |
| 2024 September | 254 | 39 | 293 |
| 2024 August | 226 | 57 | 283 |
| 2024 July | 245 | 41 | 286 |
| 2024 June | 238 | 41 | 279 |
| 2024 May | 221 | 54 | 275 |
| 2024 April | 245 | 32 | 277 |
| 2024 March | 238 | 30 | 268 |
| 2024 February | 301 | 49 | 350 |
| 2024 January | 364 | 27 | 391 |
| 2023 December | 388 | 17 | 405 |
| 2023 November | 367 | 42 | 409 |
| 2023 October | 351 | 40 | 391 |
| 2023 September | 302 | 35 | 337 |
| 2023 August | 207 | 30 | 237 |
| 2023 July | 191 | 51 | 242 |
| 2023 June | 156 | 40 | 196 |
| 2023 May | 259 | 60 | 319 |
| 2023 April | 236 | 30 | 266 |
| 2023 March | 180 | 46 | 226 |
| 2023 February | 200 | 30 | 230 |
| 2023 January | 217 | 29 | 246 |
| 2022 December | 160 | 44 | 204 |
| 2022 November | 191 | 38 | 229 |
| 2022 October | 210 | 60 | 270 |
| 2022 September | 207 | 49 | 256 |
| 2022 August | 147 | 62 | 209 |
| 2022 July | 214 | 68 | 282 |
| 2022 June | 226 | 40 | 266 |
| 2022 May | 226 | 44 | 270 |
| 2022 April | 215 | 35 | 250 |
| 2022 March | 244 | 50 | 294 |
| 2022 February | 244 | 20 | 264 |
| 2022 January | 284 | 36 | 320 |
| 2021 December | 202 | 46 | 248 |
| 2021 November | 203 | 52 | 255 |
| 2021 October | 185 | 63 | 248 |
| 2021 September | 149 | 50 | 199 |
| 2021 August | 170 | 33 | 203 |
| 2021 July | 175 | 27 | 202 |
| 2021 June | 170 | 47 | 217 |
| 2021 May | 201 | 44 | 245 |
| 2021 April | 482 | 105 | 587 |
| 2021 March | 205 | 38 | 243 |
| 2021 February | 186 | 27 | 213 |
| 2021 January | 170 | 28 | 198 |
| 2020 December | 142 | 17 | 159 |
| 2020 November | 111 | 17 | 128 |
| 2020 October | 123 | 33 | 156 |
| 2020 September | 118 | 19 | 137 |
| 2020 August | 125 | 27 | 152 |
| 2020 July | 124 | 19 | 143 |
| 2020 June | 115 | 35 | 150 |
| 2020 May | 126 | 36 | 162 |
| 2020 April | 92 | 21 | 113 |
| 2020 March | 108 | 22 | 130 |
| 2020 February | 45 | 13 | 58 |
| 2020 January | 107 | 11 | 118 |
| 2019 December | 89 | 24 | 113 |
| 2019 November | 4 | 2 | 6 |
| 2019 October | 1 | 0 | 1 |
| 2019 September | 2 | 2 | 4 |
| 2019 August | 7 | 2 | 9 |
| 2019 July | 5 | 2 | 7 |
| 2019 June | 11 | 8 | 19 |
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