Revisión
Nevo de Spitz y otros tumores spitzoides en la infancia. Parte 2: características citogenéticas y moleculares. Pronóstico y tratamiento
Spitz Nevus and Other Spitzoid Tumors in Children. Part 2: Cytogenetic and Molecular Features. Prognosis and Treatment
L. Sainz-Gaspar, J. Sánchez-Bernal, L. Noguera-Morel, A. Hernández-Martín, I. Colmenero, A. Torrelo
Corresponding author
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid, España
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Los cambios en la educación y el estilo de vida, tales como el uso de emolientes y guantes de protección, evitación de irritantes y alérgenos, son obligatorios durante todas las etapas del tratamiento. Se pueden valorar los corticoesteroides orales en caso de exacerbaciones.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de De León et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.F. Silvestre Salvador, F. Heras Mendaza, M. Hervella Garcés, D. Palacios-Martínez, R. Sánchez Camacho, R. Senan Sanz, A. Apellaniz González, A.M. Giménez-Arnau" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.F." "apellidos" => "Silvestre Salvador" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Heras Mendaza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Hervella Garcés" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "D." 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Mediante hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia (FISH) se demostró que entre el 12 y el 20% de los NS presentaban amplificaciones en el cromosoma 11p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del número de copias del gen HRAS, localizado en el área 11p, da lugar a unos tumores spitzoides con unas características similares al melanoma (mayor tamaño, localización predominantemente dérmica, desmoplasia y crecimiento infiltrante). En ausencia de alteraciones genéticas adicionales, dichos tumores muestran un comportamiento benigno con una actividad proliferativa limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>. Los NS, a diferencia de los melanomas, no tienen mutaciones en BRAF y NRAS, pero pueden tener mutaciones en HRAS (15-30%). Estas mutaciones pueden estar presentes también con menor frecuencia en el TSA (10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3,9-11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se describió un conjunto de TSA esporádicos conocidos como nevos de Wiesner o BAPomas, asociados a mutaciones somáticas de BAP1 (gen supresor tumoral localizado en el cromosoma 3p21), a menudo en combinación con la mutación p.V600E en BRAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>. Las mutaciones en BAP1, cuando afectan a la línea germinal, predisponen a múltiples tumores melanocíticos spitzoides dentro del síndrome del tumor BAP1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; que asocia tumores malignos como el melanoma cutáneo, melanoma uveal, mesotelioma, carcinoma renal de células claras, meningioma y adenocarcinoma de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, los BAPomas son unos tumores generalmente cupuliformes, de superficie lisa, bien delimitados y ocasionalmente pediculados, con una tonalidad de color que varía entre el de la piel normal, el marrón o el rojizo. Habitualmente se manifiestan como unas lesiones múltiples localizadas en el tronco, de un tamaño medio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, cuya apariencia hace que puedan confundirse con los nevos de Miescher. Los hallazgos histopatológicos revelan un tumor, principalmente dérmico, constituido por unos melanocitos epitelioides con un citoplasma abundante, los núcleos agrandados con una cromatina vesicular y los nucléolos prominentes, con o sin infiltrado linfocítico asociado, y generalmente no son pigmentados. Muestran unas características citológicas semejantes al NS; sin embargo, están ausentes ciertos rasgos como la hiperplasia epidérmica, la hipergranulosis, los cuerpos de Kamino, los melanocitos fusiformes y las hendiduras alrededor de la unión de los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>. La mutación de BAP1 se correlaciona con la pérdida de expresión nuclear de BAP1 identificada mediante inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La importancia de reconocer estas lesiones radica en sus posibles implicaciones genéticas dentro del síndrome de predisposición a tumores asociado a mutaciones en BAP1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han detectado mutaciones del promotor de la transcriptasa inversa de telomerasa (p-TERT) en la mayoría de los melanomas pediátricos, incluido el melanoma spitzoide, y en el 22-71% de los adultos. Se ha postulado que los tumores no mutados se asocian a un pronóstico más favorable que los que portan mutaciones en p-TERT, los cuales presentan un comportamiento más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55% de los NS, el 56% de los TSA y el 39% de los melanomas spitzoides muestran fusiones de la quinasa de ROS1, NTRK1, ALK, BRAF o RET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La presencia de estas translocaciones no parece relacionarse con mayor incidencia de enfermedad agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17,19</span></a>. Los tumores de Spitz con translocaciones de ALK suelen presentarse como unas lesiones aisladas, cupuliformes, generalmente localizadas en las extremidades. Suelen ser amelanóticas y con menor frecuencia pigmentadas. La histopatología muestra unos fascículos plexiformes de melanocitos fusiformes en la dermis, que muestran una expresión de ALK en el estudio con inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerami et al. proponen emplear la FISH para detectar el número de copias de los genes RREB1 (6p25), MYB (6q23) y CCND1 (11q13) y del centrómero 6 (Cep 6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La ausencia de estas alteraciones es sugestiva de NS, mientras que la presencia de aberraciones cromosómicas sugiere el diagnóstico de melanoma y de algunos TSA con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, con una sensibilidad del 86,7% y una especificidad del 95,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Tras analizar por grupos de edad, se observó un mayor número de falsos positivos en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Posteriormente, se ha propuesto emplear CDKN2A (9p21), RREB1 (6p25), CCND1 (11q13) y MYC (8q24) debido a su mayor especificidad para detectar lesiones spitzoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles que analiza el comportamiento agresivo de los tumores spitzoides atípicos, al estratificar el riesgo en función del resultado del FISH, se observó que los casos con deleción 6q23 aislada son de bajo riesgo, mientras que la presencia de aberraciones cromosómicas como la ganancia en 6p25 o 11q13 tenían un riesgo intermedio; en cambio, la pérdida homocigota de 9p21 se asociaba con un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Lee et al. evaluaron también el resultado de FISH y la frecuencia del comportamiento tumoral agresivo en una cohorte de neoplasias spitzoides atípicas en población pediátrica y estimaron que menos del 25% de los niños con neoplasias spitzoides atípicas con deleciones homocigotas de 9p21 experimentarán una recurrencia después de la escisión completa y menos del 12,5%, metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espectrometría de masas por imágenes, un nuevo método recientemente empleado para el diagnóstico diferencial de lesiones spitzoides, identifica una firma molecular que permite un diagnóstico específico a través de una combinación distintiva de entre 5 y 20 proteínas. Lazova et al. demostraron, a través de la identificación de una combinación de 5 péptidos, que hay diferencias proteómicas entre el NS y el melanoma spitzoide; estos autores sugieren que el empleo de esta combinación podría proporcionar información útil en la evaluación del riesgo del TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se secuenció el exoma de 77 lesiones melanocíticas (NS, melanomas spitzoides y nevos melanocíticos benignos), se observó que las mutaciones en MEN1, PRKAR1A y DNMT3A en melanomas spitzoides pueden indicar la participación de la vía de la proteína quinasa A, o un papel de la metilación del DNA. Destacan que la carga de mutación somática es menor en el nevo convencional y en el NS frente al melanoma convencional y al melanoma spitzoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas moleculares son unas herramientas prometedoras complementarias a la evaluación histológica en los tumores de potencial maligno desconocido. Actualmente, aunque parecen contribuir a una mejor predicción de su comportamiento biológico, puede existir en ocasiones un solapamiento de los perfiles genéticos, por lo que su valor predictivo sigue siendo incierto. El coste y la falta de disponibilidad, en su mayoría restringida a centros de investigación, hacen que la extensión a la práctica clínica diaria sea limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pronóstico y manejo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nevo de Spitz</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso establecido para el manejo de los tumores spitzoides. Algunos autores sugieren realizar la exéresis de todas estas lesiones, incluidos los NS clásicos, debido a su semejanza ocasional con el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Sin embargo, los NS convencionales son completamente benignos y recientemente se ha observado que hasta en el 80% de los casos se produce una involución espontánea o una conversión a otro tipo más común de nevo melanocítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Los casos de NS con metástasis han sido considerados como errores de diagnóstico y se han diagnosticado retrospectivamente de melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. No obstante, el melanoma es muy poco frecuente en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En un estudio realizado por Lallas et al. basado en una cohorte de 384 pacientes de 12 años o más con lesiones que mostraban características spitzoides, los autores observaron un riesgo de melanoma del 13,3%, y este riesgo aumentó significativamente con la edad del paciente, siendo la probabilidad de tratarse de un nevo igual que la de melanoma después de los 50 años y sugieren que un patrón dermatoscópico spitzoide a los 70 años es predictivo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por esto, ante un NS convencional en la infancia, fundamentalmente en niños menores de 12 años, sin características clínicas o dermatoscópicas atípicas, parece recomendable realizar solamente un seguimiento clínico periódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Nino et al. proponen realizar seguimiento cada 6 meses los 2-3 primeros años y posteriormente una vez al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, en este grupo de edad, las lesiones se localizan frecuentemente en áreas visibles y, por tanto, una actitud más conservadora puede evitar posibles secuelas, como cicatrices inestéticas secundarias a la extirpación de una lesión benigna. Dado que la incidencia de melanoma aumenta con la edad, es compresible que la extirpación se realice con más frecuencia en adultos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualización reciente sobre el manejo de lesiones spitzoides, se recomienda la escisión quirúrgica completa después de los 12 años para lesiones sin características atípicas (tablas 1 y 2, parte 1) y como alternativa, monitorización digital hasta la estabilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La escisión debe plantearse también en todos aquellos tumores spitzoides con características clínicas o dermatoscópicas atípicas independientemente de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Con base en el hallazgo de un estudio previo que muestra que las lesiones nodulares están asociadas a un mayor riesgo de ser melanomas que las de superficie plana (32% frente al 12% respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas lesiones clínicamente típicas de aspecto más nodular, realizar extirpación o, como alternativa, monitorización clínica y dermatoscópica. Esta monitorización inicialmente debe realizarse a los 15 días y posteriormente, si no se detectan cambios, a las 4 y 8 semanas, hasta alcanzar 6 meses sin crecimiento o si se encuentra en involución hasta su desaparición, momento en el cual el seguimiento puede suspenderse. En caso de detectar crecimiento entre 2 visitas se recomienda la extirpación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las lesiones clínicamente típicas de superficie plana se propone realizar seguimiento cada 2-3 meses; se consideran no alarmantes las lesiones que muestren un patrón dermatoscópico en estallido de estrellas, globular, vasos puntiformes o los cambios naturales producto de la evolución secuencial que suele presentar el NS hasta adquirir el aspecto de un nevo convencional o hasta su involución. Al igual que para las lesiones de aspecto nodular, la monitorización debe mantenerse hasta que transcurran 6 meses en ausencia de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Recientemente los autores de esta guía de manejo han propuesto una modificación: tras argumentar que no han detectado ningún caso de melanoma o TSA con un patrón inicial en estallido de estrellas simétrico, defienden la posibilidad de no llevar a cabo más acciones o solo seguimiento, aunque se produzcan cambios asimétricos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tumor de Spitz atípico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía hoy existen dudas sobre el potencial biológico de los TSA. Se cree que constituyen un conjunto heterogéneo con un comportamiento biológico distinto, benigno en una gran parte de los casos y solo en un pequeño porcentaje constituirán melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En estos casos, ante la incertidumbre de si seguir o no el protocolo de tratamiento del melanoma convencional, Kelley y Cockerell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> propusieron evaluar el estado del ganglio centinela como método diagnóstico en los casos dudosos de 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor o más, y se consideró la presencia de melanocitos con atipias citológicas en el parénquima o en el seno subcapsular del ganglio linfático, al igual que en el melanoma convencional, como enfermedad metastásica. Posteriormente, se ha visto que en los TSA los ganglios linfáticos están afectados con una mayor frecuencia que en el melanoma convencional en el adulto (38-39% frente al 10-16%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a>. Ludgate et al. observaron una tasa de positividad del ganglio centinela del 47% en una cohorte de 67 pacientes con TSA. Pese a esta alta incidencia, ningún paciente con un resultado positivo en la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) mostró recurrencia y todos estaban libres de enfermedad tras un seguimiento medio de 3,6 años. Además, los autores encuentran que una edad menor se asocia significativamente con una mayor frecuencia de positividad del ganglio pero con un mejor pronóstico, al igual que lo descrito hasta el momento para el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Estos resultados revelaron que quizá el resultado positivo del ganglio centinela podría no ser tan significativo en determinar el potencial maligno de los TSA, como previamente se pensaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. No obstante, proponen llegar a un consenso con el paciente tras explicar los riesgos y beneficios de la BSGC para TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos agresivos innecesarios, en una revisión sistemática que incluyó 541 pacientes con TSA, Lallas et al. evaluaron el papel de la BSGC como un método de pronóstico en el tratamiento de estos pacientes. Esta revisión incluyó 303 pacientes a los que se les realizó BSGC, que resultó positiva en 119 de ellos (39%). Se observó que la mayoría de los pacientes con TSA siguen un curso clínico favorable: el 99% de los que mostraron un resultado positivo en la BSGC no presentaron progresión extraganglionar a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, mientras que el 32-37% de pacientes con melanoma convencional y BSGC positiva presentan progresión de la enfermedad a los 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Del grupo de 541 pacientes con TSA, solo 5 (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) tuvieron recidiva local durante el seguimiento: 2 de entre 238 que habían sido tratados con escisión local amplia sin realizarse BSGC, 2 de entre 184 pacientes con un resultado negativo en la BSGC, y uno de entre 119 pacientes con una BSGC positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de agregados de melanocitos en los ganglios no tiene el mismo significado que en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>; así, algunas proliferaciones melanocíticas benignas que incluyen nevos azules<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, nevos congénitos y adquiridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, y de manera análoga algunos NS, pueden mostrar depósitos en los ganglios linfáticos debido a un proceso de migración de células melanocíticas benignas del nevo.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de 24 pacientes en edad pediátrica con TSA tratados mediante escisión completa y sin BSGC reveló, tras un seguimiento medio de 3 años, que todos los pacientes se encontraban libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Por tanto, no parece existir evidencia concluyente que apoye la BSGC en pacientes con TSA, ya que conlleva una cierta morbilidad sin obtener un beneficio pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35,38,44</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se han llevado a cabo estudios que evalúen los márgenes óptimos, empleando una herramienta de evaluación y diagnóstico de la patología melanocítica (MPATH-Dx) que se basa en un sistema de notificación de tumores melanocíticos, se incluyeron los NS en la categoría 2, que implica escisión con un margen <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y los TSA en la categoría 3, es decir, escisión con un margen de 5-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Los melanomas se incluyen en categoría 3 o 4, escisión amplia con margen ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Sin embargo, la recomendación de muchos autores para los TSA es realizar una escisión amplia, y los márgenes empleados con mayor frecuencia son de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26,35,38</span></a>. Tampoco existe consenso con respecto a la vigilancia para los TSA extirpados; las últimas recomendaciones incluyen un seguimiento clínico periódico de al menos una vez año durante 3 años, asociado a ecografía ganglionar en caso de ganglios linfáticos palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32,35</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume el algoritmo para el manejo de tumores spitzoides.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las lesiones spitzoides representan un desafío tanto en el diagnóstico como en el manejo clínico. La integración de la forma de presentación clínica, los hallazgos histopatológicos, los patrones de expresión inmunohistoquímicos, la dermatoscopia y las nuevas técnicas de genética molecular nos pueden ayudar a aclarar el potencial biológico de los TSA. No debe olvidarse que el melanoma en la infancia es muy infrecuente, por lo que la edad del paciente es uno de los factores más importantes a considerar.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1387672" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1387673" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273278" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1387671" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1273277" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Características citogenéticas y moleculares" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pronóstico y manejo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Nevo de Spitz" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tumor de Spitz atípico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-14" "fechaAceptado" => "2019-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1273278" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nevo de Spitz" 1 => "Tumores spitzoides" 2 => "Tumor de Spitz atípico" 3 => "Melanoma spitzoide" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1273277" "palabras" => array:4 [ 0 => "Spitz nevus" 1 => "Spitzoid tumors" 2 => "Atypical Spitz tumor" 3 => "Spitzoid melanoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las neoplasias melanocíticas con morfología spitzoide (nevo de Spitz, tumor de Spitz atípico y melanoma spitzoide) abarcan un espectro desde lesiones benignas a malignas. Debido al potencial maligno incierto de los tumores de Spitz atípicos, el abordaje terapéutico ha generado durante años controversia. El desarrollo de nuevas técnicas moleculares parece prometedor y ha contribuido a una mejor predicción del comportamiento biológico de los tumores de Spitz. Nuestro objetivo es revisar las características citogenéticas de los tumores de Spitz, el pronóstico y actualizar las últimas recomendaciones de manejo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melanocytic neoplasms with spitzoid morphology (Spitz nevi, atypical Spitz tumors, and spitzoid melanomas) may be benign or malignant. Because the malignant potential of atypical Spitz tumors is uncertain, the proper therapeutic approach has been much debated over the years. Promising new techniques for molecular analysis have enabled better predictions of the biological behavior of these tumors. 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| 2024 October | 378 | 79 | 457 |
| 2024 September | 305 | 48 | 353 |
| 2024 August | 325 | 85 | 410 |
| 2024 July | 421 | 67 | 488 |
| 2024 June | 504 | 60 | 564 |
| 2024 May | 348 | 63 | 411 |
| 2024 April | 400 | 78 | 478 |
| 2024 March | 415 | 61 | 476 |
| 2024 February | 361 | 60 | 421 |
| 2024 January | 478 | 54 | 532 |
| 2023 December | 352 | 34 | 386 |
| 2023 November | 377 | 65 | 442 |
| 2023 October | 280 | 68 | 348 |
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| 2023 May | 274 | 38 | 312 |
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| 2023 February | 237 | 34 | 271 |
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| 2022 December | 187 | 35 | 222 |
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| 2022 October | 323 | 75 | 398 |
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| 2022 May | 315 | 52 | 367 |
| 2022 April | 298 | 47 | 345 |
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| 2022 February | 323 | 56 | 379 |
| 2022 January | 306 | 67 | 373 |
| 2021 December | 197 | 54 | 251 |
| 2021 November | 234 | 71 | 305 |
| 2021 October | 161 | 92 | 253 |
| 2021 September | 132 | 64 | 196 |
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| 2021 June | 145 | 58 | 203 |
| 2021 May | 97 | 66 | 163 |
| 2021 April | 284 | 186 | 470 |
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| 2021 January | 86 | 44 | 130 |
| 2020 December | 100 | 52 | 152 |
| 2020 November | 85 | 46 | 131 |
| 2020 October | 99 | 45 | 144 |
| 2020 September | 103 | 49 | 152 |
| 2020 August | 91 | 44 | 135 |
| 2020 July | 121 | 59 | 180 |
| 2020 June | 205 | 78 | 283 |
| 2020 May | 119 | 59 | 178 |
| 2020 April | 149 | 96 | 245 |
| 2020 March | 107 | 91 | 198 |
| 2020 February | 16 | 20 | 36 |
| 2020 January | 32 | 12 | 44 |
| 2019 December | 12 | 14 | 26 |
| 2019 November | 7 | 8 | 15 |
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