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al mismo tiempo&#44; la zona dadora cierre directamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ante defectos grandes en los que existe cierta desproporci&#243;n entre defecto primario y colgajo se puede forzar el l&#243;bulo para adaptarlo al lecho quir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; esta maniobra arriesga la viabilidad del tejido desplazado&#44; dado que la tensi&#243;n creada puede comprometer su vascularizaci&#243;n con la consecuente evoluci&#243;n hacia una necrosis tisular&#46; Para evitar esta complicaci&#243;n&#44; existe la posibilidad de crear un segundo l&#243;bulo&#44; transformando el dise&#241;o inicial en un colgajo bilobulado que distribuya la tensi&#243;n sobre una superficie mayor&#46; En cambio&#44; mediante la colocaci&#243;n de una sutura de aproximaci&#243;n&#44; puede reducirse la superficie del defecto de forma que el l&#243;bulo pueda cubrirlo sin la necesidad de modificar el dise&#241;o y sin aumentar el riesgo de isquemia del tejido&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una serie de 4 pacientes &#40;3 varones y una mujer&#41;&#44; de edades comprendidas entre 63-86 a&#241;os &#40;edad media de 75 a&#241;os&#41; con tumores epiteliales del lateral nasal &#40;3 carcinomas basocelulares y un carcinoma escamoso&#41; intervenidos entre marzo de 2014 y marzo de 2016&#46;Tras la ex&#233;resis completa de las lesiones el tama&#241;o medio de los defectos resultantes fue de 374<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;100-540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Todos ellos fueron reconstruidos mediante la realizaci&#243;n de colgajos digitiformes de trasposici&#243;n de piel procedente de la uni&#243;n entre la mejilla ipsilateral y el lateral nasal&#46; Dada la magnitud de los defectos se utilizaron puntos subcut&#225;neos <span class="elsevierStyleItalic">profundos</span> de aproximaci&#243;n en &#171;cuerda de guitarra&#187;&#44; que redujeron la superficie a cubrir de forma que el l&#243;bulo del colgajo fue suturado sin tensi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante las suturas en cuerdas de guitarra se consigui&#243; la reducci&#243;n de la superficie de las &#225;reas cruentas entre un 15&#37; y un 45&#37;&#46; La evoluci&#243;n en los 4 casos fue favorable&#44; con una correcta cicatrizaci&#243;n y un buen resultado est&#233;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento consiste en identificar&#44; en primer lugar&#44; los extremos del defecto m&#225;s alejados entre s&#237;&#46; Tras comprobar manualmente las posibilidades de desplazamiento de la piel se colocan uno o varios puntos subcut&#225;neos <span class="elsevierStyleItalic">profundos</span> &#40;preferiblemente entre la dermis profunda y la hipodermis&#41; que cruzan el defecto a lo largo del eje mayor&#46; La sutura comienza en la profundidad de uno de los bordes de la herida y se dirige hacia la porci&#243;n superior&#44; cruza hacia el borde enfrentado donde se introduce sim&#233;tricamente en la dermis y finaliza de forma profunda&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiza una maniobra de tracci&#243;n que aproxima los bordes sin llegar a juntarlos&#44; y el nudo se fija en uno de los laterales&#46; As&#237;&#44; el defecto quir&#250;rgico que era extenso se reduce y adapta al l&#243;bulo dise&#241;ado inicialmente de menor tama&#241;o&#46; La tensi&#243;n de los bordes queda distribuida de manera homog&#233;nea sobre la zona de mayor aporte sangu&#237;neo&#44; lo que incrementa la supervivencia del colgajo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura empleada ha de ser de material sint&#233;tico reabsorbible de 3&#47;0 o 4&#47;0&#44; en funci&#243;n de la tensi&#243;n que el tejido vaya a soportar &#40;Poliglactin 910 trenzada&#44; Novosyn<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Este tipo de sutura mantiene la fuerza tensional durante las 4 semanas siguientes a la intervenci&#243;n&#44; otorgando a la herida el tiempo suficiente para formar el tejido fibr&#243;tico necesario para que la cicatriz soporte la tensi&#243;n de forma intr&#237;nseca una vez se reabsorba&#46; Con el uso de este material de sutura&#44; adem&#225;s&#44; se reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias como rechazo y extrusi&#243;n del hilo o la presencia de un nudo palpable bajo la piel de forma permanente&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave para utilizar adecuadamente el colgajo digitiforme en la reconstrucci&#243;n de los defectos de la pir&#225;mide nasal es que el l&#243;bulo dise&#241;ado tenga un tama&#241;o suficiente para cubrir el defecto quir&#250;rgico primario&#44; y simult&#225;neamente permita el cierre del defecto secundario por aproximaci&#243;n directa&#46; La direcci&#243;n del l&#243;bulo la determina la localizaci&#243;n del defecto&#44; buscando preferiblemente las caras laterales de la nariz&#44; donde la piel es m&#225;s laxa y m&#243;vil&#44; o la uni&#243;n entre esta y la mejilla&#44; con el objetivo de disimular la cicatriz resultante en el surco nasolabial o nasofacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; buscando el equilibrio que permita el cierre directo de la zona dadora&#44; dise&#241;amos un d&#237;gito estrecho que no llega a cubrir por completo el defecto&#44; y que incluso al labrarlo y levantarlo se acent&#250;a la impresi&#243;n de que no alcanzar&#225; a cubrir el &#225;rea cruenta en su totalidad&#46; En estos casos&#44; al ver que el dise&#241;o no es del todo proporcionado&#44; se puede forzar el l&#243;bulo del colgajo mediante la tracci&#243;n radial de los bordes para adaptarlo al lecho quir&#250;rgico&#46; Esto se puede traducir en una necrosis perif&#233;rica del tejido movilizado&#44; que aumenta el riesgo de infecci&#243;n local y que puede obligar a realizar nuevas intervenciones para refrescamiento&#44; incluyendo la realizaci&#243;n de nuevos colgajos e injertos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n en esta situaci&#243;n es reducir el tama&#241;o del &#225;rea cruenta&#46; Para ello&#44; utilizamos unas suturas de aproximaci&#243;n entre los bordes desplazables del defecto&#46; Estas suturas&#44; denominadas en &#171;cuerda de guitarra&#187; por la tensi&#243;n similar que soportan las cuerdas del instrumento musical&#44; son puntos subcut&#225;neos que aproximan los bordes m&#225;s alejados del defecto sin llegar a enfrentarlos&#44; disminuyendo la extensi&#243;n de la superficie cruenta y adapt&#225;ndola al tama&#241;o del d&#237;gito dise&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a tener en cuenta es la movilidad de la pir&#225;mide nasal al realizar la maniobra de aproximaci&#243;n&#44; ya que la porci&#243;n fibrocartilaginosa de la nariz se considera una estructura f&#225;cilmente desplazable ante m&#237;nimas fuerzas de tracci&#243;n&#46; De hecho&#44; cuando el defecto quir&#250;rgico se localiza en un lateral nasal&#44; el empe&#241;o por aproximar los bordes del defecto puede resultar en un ecnasion o desplazamiento de la pir&#225;mide nasal en la misma direcci&#243;n&#44; creando asimetr&#237;as no deseadas que distorsionen la armon&#237;a facial&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras formas de reducir el tama&#241;o de un defecto para facilitar su cobertura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La plicatura con aproximaci&#243;n forzada&#44; propuesta por Vilalta&#44; es una t&#233;cnica quir&#250;rgica que emplea una sutura no reabsorbible para aproximar los bordes de una herida&#44; de forma que se promueve y dirige la migraci&#243;n de los queratinocitos hacia la profundidad del defecto con la finalidad de acelerar la granulaci&#243;n y epitelizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#46; Aunque los resultados cosm&#233;ticos son satisfactorios con esta t&#233;cnica&#44; la cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n es lenta y obliga a la realizaci&#243;n de curas locales espec&#237;ficas de la herida para crear un ambiente adecuado y prevenir la infecci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la sutura en bolsa de tabaco proporciona una tensi&#243;n uniforme sobre la herida&#44; contribuye a la hemostasia de los bordes libres del tejido y disminuye de manera significativa el tama&#241;o del defecto&#46; Sin embargo&#44; el empleo de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica queda limitada a defectos de morfolog&#237;a redondeada&#44; utiliza suturas no reabsorbibles que han de ser retiradas pasados de 15 a 60 d&#237;as y su combinaci&#243;n con plastias no se ha descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; especialmente indicadas en defectos localizados en la cara&#44; las suturas de suspensi&#243;n facilitan el cierre sin tensi&#243;n a la par que previenen distorsiones no deseadas de los pliegues faciales mediante el anclaje de tejidos m&#243;viles a estructuras fijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este sentido&#44; la sutura en &#171;cuerda de guitarra&#187; puede parecer conceptualmente similar a una sutura de suspensi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el fundamento de una sutura de suspensi&#243;n es la uni&#243;n de la piel desplazada a un punto fijo m&#225;s profundo&#44; generalmente al periostio&#44; que act&#250;e a modo de anclaje y ayude a prevenir asimetr&#237;as faciales no deseadas por desplazamiento de estructuras como los p&#225;rpados&#44; la nariz o los labios&#46; De manera alternativa&#44; la sutura en cuerda de guitarra aproxima 2 zonas de piel desplazables por igual&#44; identificados f&#225;cilmente como los bordes del defecto m&#225;s alejados entre s&#237;&#46; As&#237;&#44; mientras que el objetivo de una sutura de suspensi&#243;n es anclar la piel para evitar distorsiones de la simetr&#237;a facial&#44; el uso de la sutura en cuerda de guitarra va dirigido hacia la reducci&#243;n del tama&#241;o del defecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a posibles desventajas&#44; podr&#237;a considerarse la sutura en &#171;cuerda de guitarra&#187; como un te&#243;rico foco de infecci&#243;n al constituir un cuerpo extra&#241;o introducido en la piel&#46; Sin embargo&#44; el riesgo no es mayor que el de cualquier otra sutura subcut&#225;nea&#44; y en nuestra experiencia no se vio aumentado el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria en ninguno de los casos&#46; Por otro lado&#44; cabe mencionar que al no despegar los bordes del defecto y situar la sutura en un plano profundo&#44; esta queda apoyada sobre el lecho cruento de manera que la maniobra de aproximaci&#243;n no genera un espacio muerto que pueda favorecer un efecto en tienda de campa&#241;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el empleo de la sutura en &#171;cuerda de guitarra&#187; es una forma sencilla y r&#225;pida de reducir defectos grandes para adaptarlos a un colgajo de menor tama&#241;o&#46; Aunque este estudio describe su empleo para defectos del lateral nasal reconstruidos con colgajos lobulados de trasposici&#243;n&#44; la t&#233;cnica es extrapolable a defectos en otras localizaciones de la regi&#243;n facial&#44; el cuero cabelludo&#44; el tronco o las extremidades&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos sutura en &#171;cuerda de guitarra&#187; a aquella sutura subcut&#225;nea profunda cuya finalidad es aproximar los bordes de un defecto para reducirlo y facilitar el cierre&#46; Aplicado al colgajo digitiforme de trasposici&#243;n&#44; esta t&#233;cnica permite disminuir la superficie final del &#225;rea cruenta&#44; facilitando que un l&#243;bulo de menor tama&#241;o encaje sin tensi&#243;n en el lecho&#44; sin comprometer su irrigaci&#243;n ni requerir el dise&#241;o de un segundo l&#243;bulo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plicatura forzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grandes defectos en los que no es posible el cierre directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura no reabsorbible que promueve la curaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#233;cnica sencilla con un resultado est&#233;tico satisfactorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo prolongado hasta el cierre&#44; con curas locales para evitar la infecci&#243;n y promover la cicatrizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sutura en bolsa de tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos de morfolog&#237;a redonda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura no reabsorbible&#44; combinable con injertos o cierres directos de los extremos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sencilla&#44; sin necesidad de la realizaci&#243;n de plastias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limitada a defectos de morfolog&#237;a redonda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sutura de suspensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos en &#225;rea facial pr&#243;ximos a estructuras desplazables &#40;labios&#44; nariz&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura reabsorbible&#44; que une un tejido m&#243;vil a una estructura fija&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conservaci&#243;n de la simetr&#237;a facial pese a la movilizaci&#243;n de la piel de la cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necesidad de anclaje profundo de la sutura &#40;periostio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sutura en cuerda de guitarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir el tama&#241;o de un defecto previa a la cobertura por un colgajo o injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura reabsorbible profunda&#44; que aproxima los bordes de un defecto sin llegar a unirlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facilita el cierre sin tensi&#243;n y reduce el riesgo de necrosis del colgajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo de asimetr&#237;a por excesiva tracci&#243;n de tejido en la regi&#243;n facial &#40;ecnasium&#44; eclabium&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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