Un varón de 56 años, con antecedente de carcinoma escamoso de pulmón estadio IIIA, recibió 4 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante con cisplatino-vinorelbina y radioterapia. Finalmente, el tumor se consideró irresecable y se inició tratamiento con carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab cada 3 semanas. Cuatro semanas después del inicio y tras el segundo ciclo, desarrolló una erupción asintomática a nivel del flanco izquierdo, siendo remitido a nuestras consultas con la sospecha clínica de herpes zóster.

A la exploración física presentaba múltiples pápulas eritematosas, brillantes y planas en el hemitronco izquierdo, que confluían en un patrón serpiginoso a lo largo de las líneas de Blaschko. Con dermatoscopia las lesiones presentaban múltiples puntos rojos y grises (fig. 1).

Figura 1.

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El examen histopatológico mostró un infiltrado inflamatorio moderado con extensión perianexial profunda (fig. 2A) y a mayor aumento, una epidermis con degeneración vacuolar de la capa basal y queratinocitos apoptóticos. El infiltrado inflamatorio era principalmente linfoplasmocitario, con una distribución perivascular e intersticial, y con la presencia de extravasación hemática y melanófagos (figs. 2B y C).

Figura 2.

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¿Cuál es el diagnóstico?

Erupción cutánea liquenoide siguiendo las líneas de Blaschko secundaria a pembrolizumab.

Se inició tratamiento con betametasona tópica y el paciente completó un total de cuatro ciclos de QT-inmunoterapia (IT), seguidos de tratamiento de mantenimiento con pembrolizumab 200mg cada tres semanas. Las lesiones se resolvieron dejando una hiperpigmentación postinflamatoria residual y no han recidivado tras siete ciclos más.

Las erupciones mucocutáneas liquenoides son un efecto adverso inmunomediado cutáneo relacionado principalmente con agentes anti-PD1/PDL11. Estos cuadros presentan una gran variabilidad clínica y se ha descrito un amplio abanico de distribuciones anatómicas, incluyendo variantes localizadas, generalizadas, palmoplantares, mucosas, foliculares o ungueales1. La aparición de esta toxicidad cutánea suele ser tardía, semanas o meses después del inicio del tratamiento2. Sin embargo, esta latencia puede ser muy variable, oscilando entre unos pocos días y más de un año1. En la mayoría de los casos, son reacciones de leves a moderadas y pueden manejarse fácilmente sin suspender la IT2.

Hasta la fecha solo se han publicado 3 casos de reacciones cutáneas liquenoides blaschkoides relacionadas con IT (tabla 1)3–5. Sin embargo, otros fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II o los agentes anti-TNF-α se han implicado en el desarrollo de erupciones liquenoides con esta distribución6. Las líneas de Blaschko reflejan la migración de células de la cresta neural durante la embriogénesis. Las dermatosis que siguen las líneas de Blaschko serían pues la expresión cutánea de un mosaicismo genético causado por una mutación poscigótica, dando lugar a la aparición de poblaciones celulares genéticamente distintas en el mismo individuo. Las células clonales resultantes pueden tener un perfil antigénico de histocompatibilidad diferente y, en consecuencia, ser más susceptibles a la citotoxicidad inducida por células T tras el estímulo endógeno o ambiental apropiado6. Podría hipotetizarse que la activación de células T inducida por anti-PD1 pudo ser el desencadenante que, en nuestro paciente, desenmascaró una subpoblación de queratinocitos anormales latentes5.

El diagnóstico diferencial debería incluir el herpes zóster, ya que puede limitar temporalmente la continuidad del tratamiento. En nuestro caso, la ausencia de dolor, junto con la distribución no metamérica y una evolución más prolongada, nos permitió descartarlo. Por otra parte, una erupción unilateral adquirida en un contexto de cáncer avanzado obliga a descartar una metástasis zosteriforme. Esta posibilidad se excluyó en base a la distribución y el análisis histopatológico. Por último, debe tenerse en cuenta que existe un amplio espectro de dermatosis adquiridas blaschkoides, entre las que se incluyen el nevus epidérmico verrucoso inflamatorio lineal del adulto, la psoriasis lineal, la blaschkitis o el liquen estriado, entre otras. Concretamente, existe un solapamiento clínico e histopatológico entre el espectro del liquen estriado/blaschkitis y el liquen plano lineal o las erupciones liquenoides medicamentosas7. En este sentido, los cambios espongióticos favorecerían el diagnóstico de blaschkitis o liquen estriado. No obstante, el diagnóstico definitivo debe realizarse sobre una correlación clinicopatológica exhaustiva, teniendo en cuenta la edad, distribución, los hallazgos clínicos e histológicos, así como los antecedentes farmacológicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses..