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A finales de enero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pa&#237;ses muy cercanos a nosotros empezaron a presentar casos y a principios de marzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; conocimos que se hab&#237;a convertido en un serio problema de salud p&#250;blica en Italia&#46; En ese momento&#44; empezamos a sentirlo como una realidad pr&#243;xima&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que la pandemia lleg&#243; a Espa&#241;a&#44; los dermat&#243;logos han trabajado activamente en busca de soluciones&#46; Lo hemos hecho en primera l&#237;nea&#46; Tambi&#233;n con labores de apoyo&#44; muy poco lucidas y reconocidas&#44; pero igual de necesarias y admirables&#44; como la informaci&#243;n a familiares&#44; coordinaci&#243;n en la distribuci&#243;n y traslados de pacientes&#44; organizaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; etc&#46; Hemos aprendido a ser un poco internistas&#44; gestores&#44; farmac&#233;uticos cl&#237;nicos&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el dermat&#243;logo tambi&#233;n ha participado en esta crisis con lo que mejor sabe hacer&#58; haciendo dermatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la COVID-19 es &#171;cosa nuestra&#187; se constata desde la primera publicaci&#243;n de afectaci&#243;n cut&#225;nea en un paciente confirmado&#44; en el que se hab&#237;a sospechado dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El mismo mes apareci&#243; la primera publicaci&#243;n sobre las manifestaciones cut&#225;neas de la COVID-19&#46; Un 20&#37; de una serie de 88 pacientes presentaban manifestaciones cut&#225;neas&#44; durante el curso de la enfermedad&#44; o como primer s&#237;ntoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En ambas publicaciones&#44; se echan en falta im&#225;genes y una descripci&#243;n detallada de los patrones dermatol&#243;gicos&#46; Hemos vivido la situaci&#243;n de cerca y entendemos perfectamente estos d&#233;ficits&#46; El estado de pandemia y la extrema velocidad de progresi&#243;n hacen realmente dif&#237;cil la realizaci&#243;n de estudios cl&#237;nicos reglados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la expansi&#243;n de la pandemia&#44; la sospecha de que tambi&#233;n es una enfermedad con manifestaciones dermatol&#243;gicas particulares no dej&#243; de aumentar&#46; En un principio&#44; el dermat&#243;logo se enfrent&#243; a una &#171;epidemia paralela&#187; de dermatitis derivadas del continuo lavado y del uso de indumentaria de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; empezamos a constatar dos hechos&#46; Por un lado&#44; la presencia de alteraciones cut&#225;neas en pacientes diagnosticados de COVID-19&#44; con muy distintos grados de gravedad&#46; Y solo en ocasiones respond&#237;an a causas conocidas&#44; como el herpes z&#243;ster o las toxicodermias&#46; Por otro lado&#44; y m&#225;s intrigante&#44; empezamos a ver lesiones cut&#225;neas en pacientes sin otros s&#237;ntomas de COVID-19 o solo muy leves&#46; Nos llamaron la atenci&#243;n por su aparici&#243;n repetida y por sus caracter&#237;sticas peculiares&#46; Entre ellas&#44; erupciones urticariformes&#44; vesiculosas y m&#225;culo-papulosas &#40;similares a las de otras infecciones v&#237;ricas&#41;&#44; livedo reticularis&#44; cuadros parecidos a pitiriasis rosada y lesiones rojo-viol&#225;ceas&#44; con desarrollo de ves&#237;culas&#44; en las manos y los pies similares a las de la perniosis&#46; Las &#250;ltimas constituyen&#44; adem&#225;s&#44; una manifestaci&#243;n anacr&#243;nica&#44; puesto que surgen en un momento en el que las temperaturas no son bajas y en personas sin antecedentes de eritema pernio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entonces&#44; las redes sociales se estaban llenando de im&#225;genes de casos de ambas situaciones&#46; Los dermat&#243;logos quer&#237;amos trasladar esta informaci&#243;n al campo de la evidencia cient&#237;fica&#46; La coincidencia temporal con la pandemia obliga a analizar la eventual relaci&#243;n de estas manifestaciones con el SARS-CoV-2&#46; Igual que otras muchas enfermedades v&#237;ricas&#44; si la COVID-19 tiene manifestaciones en la piel&#44; estas deb&#237;an categorizarse&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este motivo impuls&#243; el estudio Covid-Piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un estudio dirigido a caracterizar las manifestaciones cut&#225;neas que se asocian a la COVID-19 e investigar su eventual valor diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y epidemiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con tal fin&#44; elaboramos un protocolo destinado a hacer un an&#225;lisis que nos permitiera obtener una descripci&#243;n de patrones&#46; Tal descripci&#243;n servir&#237;a tanto para orientar&#44; durante la pandemia&#44; a cl&#237;nicos&#44; pacientes y autoridades sanitarias&#44; como para servir de base para estudios cl&#237;nico-histol&#243;gicos y moleculares&#59; incluso&#44; si cabe&#44; para remodelar los criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos de COVID-19&#44; importantes en casos paucisintom&#225;ticos y en pa&#237;ses con escaso acceso a test diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hicimos un llamamiento a todos los dermat&#243;logos del pa&#237;s para recoger datos de pacientes con COVID-19 y erupciones cut&#225;neas sin una explicaci&#243;n clara&#46; La recogida de datos ser&#237;a de 2 semanas durante el pico de la pandemia&#46; Esperando encontrar 4-5 patrones&#44; calculamos una muestra necesaria de 60 casos&#46; En ese momento se incorpor&#243; al estudio nuestro compa&#241;ero Gregorio Carretero&#46; Entre los 3 conseguimos en un tiempo r&#233;cord los permisos y registros necesarios&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la propuesta&#44; ya aprobada&#44; a la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; de quien hemos obtenido el apoyo decisivo para la consecuci&#243;n y mejora del proyecto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Investigaci&#243;n de la AEDV ha sido responsable del apoyo t&#233;cnico&#44; la continua orientaci&#243;n&#44; del an&#225;lisis estad&#237;stico y de velar por el cumplimiento de las &#171;Buenas Pr&#225;cticas en la Investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El departamento de comunicaci&#243;n de la AEDV ha hecho posible lo que consideramos imprescindible y el &#171;valor a&#241;adido&#187; del trabajo&#58; la colaboraci&#243;n&#46; Mediante la difusi&#243;n&#44; la iniciativa ha llegado a todos los dermat&#243;logos y ha sensibilizado a los pacientes afectados para ponerse a disposici&#243;n del estudio&#46; Como consecuencia&#44; la cifra inicialmente prevista de 60 casos se ha multiplicado casi por 7 en la muestra final&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos si se han dado anteriormente situaciones similares&#44; pero destacamos la generosidad plena de tantos compa&#241;eros&#46; M&#225;s de 100 dermat&#243;logos de todas las edades y &#171;estatus&#187; acad&#233;mico&#44; de hospitales de primera l&#237;nea o comarcales&#44; de centros privados y consultorios&#46; Todos ellos han puesto su esfuerzo&#44; su tiempo&#44; su ilusi&#243;n y su desprendimiento&#44; para sumar y colaborar en este trabajo de equipo&#46; Nos sentimos orgullosos de pertenecer a esta familia&#44; igualmente que nos sentimos agradecidos a todos ellos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Y qu&#233; decir respecto a la respuesta de la poblaci&#243;n&#63; Podr&#237;amos escribir un libro hecho de frases sacadas de los incontables correos electr&#243;nicos que hemos recibido de los pacientes&#46; Muchos escrib&#237;an muy preocupados&#44; pero faltar&#237;amos a la verdad si no dij&#233;ramos que el principal motivo que los afectados reflejaban al comunicar su caso era su intenci&#243;n de ayudar en la b&#250;squeda de soluciones a la pandemia&#46; Nuestro m&#225;s sincero agradecimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio Covid-Piel ha llegado a conclusiones que nos parecen de inter&#233;s&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una clasificaci&#243;n de las manifestaciones cut&#225;neas en cinco patrones&#58; 1&#41; pseudoperniosis&#44; 2&#41; vesiculosos 3&#41; urticariformes&#44; 4&#41; m&#225;culo-papulares y 5&#41; livedo&#47;necrosis&#46; Estos patrones han empezado a confirmarse en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de una relaci&#243;n entre la gravedad de la COVID-19 con los distintos patrones descritos&#46; Se muestra un gradiente de menor gravedad&#44; en pseudoperniosis&#44; a mayor en el grupo livedo&#47;necrosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la relaci&#243;n temporal de ciertos patrones dermatol&#243;gicos con el curso de la enfermedad&#46; Las erupciones vesiculosas aparecen en las primeras etapas de la COVID-19&#46; El patr&#243;n de pseudoperniosis suele aparecer en fases tard&#237;as&#46; El resto de los patrones tienden a ser coincidentes con otros s&#237;ntomas de COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de la especificidad de los patrones&#46; Los patrones pseudoperniosis y vesiculosos son los que se han visto m&#225;s espec&#237;ficos de COVID-19&#46; Los patrones urticariforme y m&#225;culo-papulares son los m&#225;s inespec&#237;ficos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una valoraci&#243;n de eventuales diferencias entre los patrones dermatol&#243;gicos observados en casos confirmados y sospechosos &#40;seg&#250;n criterios de gu&#237;as europeas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los resultados indican que los patrones son similares&#46; Esto hace plantearnos si las manifestaciones cut&#225;neas deber&#237;an integrarse dentro del listado de los signos cl&#237;nicos de COVID-19&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras esta aproximaci&#243;n inicial&#44; la descripci&#243;n de patrones o &#171;lenguaje cut&#225;neo de COVID-19&#187;&#44; la aventura contin&#250;a&#46; Necesitaremos comprobar si las reacciones cut&#225;neas&#44; y cu&#225;les de ellas&#44; est&#225;n causadas por el virus o por una reacci&#243;n inmunitaria&#44; inespec&#237;fica o particular&#44; a la infecci&#243;n&#46; Necesitamos saber si la COVID-19 favorece el desarrollo de otros procesos v&#237;ricos &#40;herpes z&#243;ster&#44; s&#237;ndrome de guante y calcet&#237;n&#44; pitiriasis rosada&#44; eritema infeccioso&#8230;&#41; o de toxicodermias&#46; Necesitamos investigar los mecanismos fisiopatol&#243;gicos y relacionarlos con cada patr&#243;n cut&#225;neo y con los hallazgos encontrados en otros &#243;rganos&#46; Necesitamos conocer y relacionar los patrones cl&#237;nicos y anatomopatol&#243;gicos&#46; Necesitamos investigar las respuestas de cada patr&#243;n a los distintos tratamientos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchos dermat&#243;logos que est&#225;n haci&#233;ndose preguntas y queriendo buscar soluciones&#46; Creo que uno de los mayores &#233;xitos del estudio Covid-Piel ha sido conseguir la suma de fuerzas de la comunidad dermatol&#243;gica&#46; Ojal&#225; todas estas iniciativas busquen y consigan la misma uni&#243;n&#44; para llegar m&#225;s lejos y mejor&#46; El equipo de Covid-Piel dejamos patente que estamos dispuestos a arrimar el hombro en las que surjan&#46; Ojal&#225; este proyecto sirva de ejemplo para demostrar que&#44; incluso en momentos de adversidad&#44; falta de tiempo y de recursos y a distancia&#44; la uni&#243;n hace la fuerza&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 111. Issue 6.
Pages 447-449 (July - August 2020)
Vol. 111. Issue 6.
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Editorial
Open Access
COVID-19 y piel
COVID-19 and the Skin
Visits
28122
A. Catalá Gonzaloa, C. Galván Casasb,
Corresponding author
galvancasascristina@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Dermatología, Hospital Plató, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
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Tenemos la sensación de que hace siglos que recibimos esta visita inesperada que ha hecho tambalear las estructuras sociales, sanitarias y personales. El espacio que la COVID-19 ha ocupado en todas las facetas de nuestra vida es inmenso.

El virus hizo aparición en Wuhan1 (China) en diciembre de 2019. El patógeno aislado de muestras del tracto respiratorio inferior de afectados fue llamado coronavirus 2 (SARS-CoV-2)2 y la enfermedad resultante, COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Lo veíamos como una amenaza exótica y lejana. A finales de enero3, países muy cercanos a nosotros empezaron a presentar casos y a principios de marzo4, conocimos que se había convertido en un serio problema de salud pública en Italia. En ese momento, empezamos a sentirlo como una realidad próxima.

Desde que la pandemia llegó a España, los dermatólogos han trabajado activamente en busca de soluciones. Lo hemos hecho en primera línea. También con labores de apoyo, muy poco lucidas y reconocidas, pero igual de necesarias y admirables, como la información a familiares, coordinación en la distribución y traslados de pacientes, organización de fármacos, etc. Hemos aprendido a ser un poco internistas, gestores, farmacéuticos clínicos, entre otros.

Pero el dermatólogo también ha participado en esta crisis con lo que mejor sabe hacer: haciendo dermatología.

El hecho de que la COVID-19 es «cosa nuestra» se constata desde la primera publicación de afectación cutánea en un paciente confirmado, en el que se había sospechado dengue5. El mismo mes apareció la primera publicación sobre las manifestaciones cutáneas de la COVID-19. Un 20% de una serie de 88 pacientes presentaban manifestaciones cutáneas, durante el curso de la enfermedad, o como primer síntoma6. En ambas publicaciones, se echan en falta imágenes y una descripción detallada de los patrones dermatológicos. Hemos vivido la situación de cerca y entendemos perfectamente estos déficits. El estado de pandemia y la extrema velocidad de progresión hacen realmente difícil la realización de estudios clínicos reglados.

Con la expansión de la pandemia, la sospecha de que también es una enfermedad con manifestaciones dermatológicas particulares no dejó de aumentar. En un principio, el dermatólogo se enfrentó a una «epidemia paralela» de dermatitis derivadas del continuo lavado y del uso de indumentaria de protección individual (EPI). Al mismo tiempo, empezamos a constatar dos hechos. Por un lado, la presencia de alteraciones cutáneas en pacientes diagnosticados de COVID-19, con muy distintos grados de gravedad. Y solo en ocasiones respondían a causas conocidas, como el herpes zóster o las toxicodermias. Por otro lado, y más intrigante, empezamos a ver lesiones cutáneas en pacientes sin otros síntomas de COVID-19 o solo muy leves. Nos llamaron la atención por su aparición repetida y por sus características peculiares. Entre ellas, erupciones urticariformes, vesiculosas y máculo-papulosas (similares a las de otras infecciones víricas), livedo reticularis, cuadros parecidos a pitiriasis rosada y lesiones rojo-violáceas, con desarrollo de vesículas, en las manos y los pies similares a las de la perniosis. Las últimas constituyen, además, una manifestación anacrónica, puesto que surgen en un momento en el que las temperaturas no son bajas y en personas sin antecedentes de eritema pernio.

Para entonces, las redes sociales se estaban llenando de imágenes de casos de ambas situaciones. Los dermatólogos queríamos trasladar esta información al campo de la evidencia científica. La coincidencia temporal con la pandemia obliga a analizar la eventual relación de estas manifestaciones con el SARS-CoV-2. Igual que otras muchas enfermedades víricas, si la COVID-19 tiene manifestaciones en la piel, estas debían categorizarse.

Este motivo impulsó el estudio Covid-Piel7. Un estudio dirigido a caracterizar las manifestaciones cutáneas que se asocian a la COVID-19 e investigar su eventual valor diagnóstico, pronóstico y epidemiológico.

Con tal fin, elaboramos un protocolo destinado a hacer un análisis que nos permitiera obtener una descripción de patrones. Tal descripción serviría tanto para orientar, durante la pandemia, a clínicos, pacientes y autoridades sanitarias, como para servir de base para estudios clínico-histológicos y moleculares; incluso, si cabe, para remodelar los criterios diagnósticos clínicos de COVID-19, importantes en casos paucisintomáticos y en países con escaso acceso a test diagnósticos8.

Hicimos un llamamiento a todos los dermatólogos del país para recoger datos de pacientes con COVID-19 y erupciones cutáneas sin una explicación clara. La recogida de datos sería de 2 semanas durante el pico de la pandemia. Esperando encontrar 4-5 patrones, calculamos una muestra necesaria de 60 casos. En ese momento se incorporó al estudio nuestro compañero Gregorio Carretero. Entre los 3 conseguimos en un tiempo récord los permisos y registros necesarios.

Presentamos la propuesta, ya aprobada, a la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), de quien hemos obtenido el apoyo decisivo para la consecución y mejora del proyecto.

La Unidad de Investigación de la AEDV ha sido responsable del apoyo técnico, la continua orientación, del análisis estadístico y de velar por el cumplimiento de las «Buenas Prácticas en la Investigación».

El departamento de comunicación de la AEDV ha hecho posible lo que consideramos imprescindible y el «valor añadido» del trabajo: la colaboración. Mediante la difusión, la iniciativa ha llegado a todos los dermatólogos y ha sensibilizado a los pacientes afectados para ponerse a disposición del estudio. Como consecuencia, la cifra inicialmente prevista de 60 casos se ha multiplicado casi por 7 en la muestra final.

Desconocemos si se han dado anteriormente situaciones similares, pero destacamos la generosidad plena de tantos compañeros. Más de 100 dermatólogos de todas las edades y «estatus» académico, de hospitales de primera línea o comarcales, de centros privados y consultorios. Todos ellos han puesto su esfuerzo, su tiempo, su ilusión y su desprendimiento, para sumar y colaborar en este trabajo de equipo. Nos sentimos orgullosos de pertenecer a esta familia, igualmente que nos sentimos agradecidos a todos ellos.

¿Y qué decir respecto a la respuesta de la población? Podríamos escribir un libro hecho de frases sacadas de los incontables correos electrónicos que hemos recibido de los pacientes. Muchos escribían muy preocupados, pero faltaríamos a la verdad si no dijéramos que el principal motivo que los afectados reflejaban al comunicar su caso era su intención de ayudar en la búsqueda de soluciones a la pandemia. Nuestro más sincero agradecimiento.

El estudio Covid-Piel ha llegado a conclusiones que nos parecen de interés:

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    Una clasificación de las manifestaciones cutáneas en cinco patrones: 1) pseudoperniosis, 2) vesiculosos 3) urticariformes, 4) máculo-papulares y 5) livedo/necrosis. Estos patrones han empezado a confirmarse en otras publicaciones9,10.

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    El establecimiento de una relación entre la gravedad de la COVID-19 con los distintos patrones descritos. Se muestra un gradiente de menor gravedad, en pseudoperniosis, a mayor en el grupo livedo/necrosis.

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    El conocimiento de la relación temporal de ciertos patrones dermatológicos con el curso de la enfermedad. Las erupciones vesiculosas aparecen en las primeras etapas de la COVID-19. El patrón de pseudoperniosis suele aparecer en fases tardías. El resto de los patrones tienden a ser coincidentes con otros síntomas de COVID-19.

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    La identificación de la especificidad de los patrones. Los patrones pseudoperniosis y vesiculosos son los que se han visto más específicos de COVID-19. Los patrones urticariforme y máculo-papulares son los más inespecíficos.

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    Una valoración de eventuales diferencias entre los patrones dermatológicos observados en casos confirmados y sospechosos (según criterios de guías europeas)11. Los resultados indican que los patrones son similares. Esto hace plantearnos si las manifestaciones cutáneas deberían integrarse dentro del listado de los signos clínicos de COVID-19.

Tras esta aproximación inicial, la descripción de patrones o «lenguaje cutáneo de COVID-19», la aventura continúa. Necesitaremos comprobar si las reacciones cutáneas, y cuáles de ellas, están causadas por el virus o por una reacción inmunitaria, inespecífica o particular, a la infección. Necesitamos saber si la COVID-19 favorece el desarrollo de otros procesos víricos (herpes zóster, síndrome de guante y calcetín, pitiriasis rosada, eritema infeccioso…) o de toxicodermias. Necesitamos investigar los mecanismos fisiopatológicos y relacionarlos con cada patrón cutáneo y con los hallazgos encontrados en otros órganos. Necesitamos conocer y relacionar los patrones clínicos y anatomopatológicos. Necesitamos investigar las respuestas de cada patrón a los distintos tratamientos.

Hay muchos dermatólogos que están haciéndose preguntas y queriendo buscar soluciones. Creo que uno de los mayores éxitos del estudio Covid-Piel ha sido conseguir la suma de fuerzas de la comunidad dermatológica. Ojalá todas estas iniciativas busquen y consigan la misma unión, para llegar más lejos y mejor. El equipo de Covid-Piel dejamos patente que estamos dispuestos a arrimar el hombro en las que surjan. Ojalá este proyecto sirva de ejemplo para demostrar que, incluso en momentos de adversidad, falta de tiempo y de recursos y a distancia, la unión hace la fuerza.

Bibliografía
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J Eur Acad Dermatol Venereol., (2020),
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J. Romaní, S. Calzado.
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Actas Dermosifiliogr., 111 (2020), pp. 426-429
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Case definition and European surveillance for COVID-19, as of 1 April 2020. Disponible en https://www.ecdc.europa.eu/en/case-definition-and-european-surveillance-human-infection-novel-coronavirus-2019-ncov
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