Se estableció un comité científico del proyecto formado por 8 dermatólogos (7 españoles y 1 portugués) con interés en el acné troncal y facial. El comité, con ayuda metodológica, definió los objetivos, el alcance y los apartados del documento. Se decidió abordar 4 grandes grupos de temas: 1) sobre las preferencias del tratamiento tópico del acné; 2) sobre la irritación de la piel y tratamiento tópico del acné con retinoides, 3) sobre recomendaciones/pautas para prevenir/reducir irritación de la piel en el tratamiento tópico del acné con retinoides y 4) sobre climatología extrema e irritación de la piel y tratamiento tópico del acné con retinoides.

Se realizó una revisión de la literatura (PUBMED y COCHRANE) sobre recomendaciones y estrategias para mejorar la tolerabilidad de los retinoides tópicos en el tratamiento del acné. Con la información obtenida, el comité científico, generó una serie de recomendaciones preliminares.

El comité científico se reunió en 2 ocasiones para revisar y confirmar los objetivos, el alcance y los apartados del documento. Posteriormente se presentaron y discutieron los resultados de la revisión de la literatura, así como las recomendaciones provisionales. Con ello se definieron las 34 recomendaciones definitivas.

Las 34 recomendaciones definitivas se sometieron a un consenso por el método Delphi14 para establecer el grado de acuerdo con las mismas.

Este se realizó on-line(Google Forms), y además de al comité científico, se envió a 125 dermatólogos (108 españoles y 17 portugueses). Se votó en una escala Likert15 de 1 (totalmente de acuerdo) a 5 (totalmente en desacuerdo). Se definió consenso si, al menos, el 85% de los participantes votaban≤2 (totalmente de acuerdo y de acuerdo), mayoría si, al menos, el 70% de los participantes votaban≤2. Las recomendaciones con un grado de acuerdo<85% en una primera ronda de votaciones fueron votadas en una segunda ronda Delphi (los valores de corte no cambiaron de la 1.a a la 2.a ronda Delphi). Se seleccionó esta metodología por ser de uso habitual y reciente en el campo del acné16,17.

A la hora de prescribir un tratamiento tópico para el acné facial y troncal, lo que más valoran los expertos es su eficacia y tolerabilidad, con un 95,5 y un 90,2% de acuerdo respectivamente alcanzado en la primera ronda. La simplicidad en la rutina/posología obtuvo un 75,9% de acuerdo en primera ronda, obteniendo mayoría en segunda ronda, con un 82,7% de acuerdo.

Recomendación 4. La irritación de la piel es una barrera para prescribir un tratamiento de uso tópico.

Solo un 64,7%, en segunda ronda, de los participantes estuvieron de acuerdo con esta afirmación, por lo que no alcanzó consenso. Que la irritación de la piel sea una barrera para prescribir un tratamiento de uso tópico es una cuestión discutible y matizable, dado que los expertos consideran que sí puede ser un factor que limite la prescripción, pero solo en el caso de que no se tomen medidas adecuadas para prevenir o tratar la irritación, como prescribir productos hidratantes no comedogénicos específicos o espaciar las aplicaciones si es necesario. Tomando las precauciones adecuadas, la irritación de la piel no debe ser un freno a la hora de prescribir retinoides tópicos para el acné facial o troncal.

Recomendación 5. El tiempo de espera hasta obtener resultados es una barrera para prescribir un tratamiento de uso tópico.

Esta afirmación obtuvo el acuerdo de menos del 50% (47,10%) de los participantes en segunda ronda, no alcanzando consenso. La falta de acuerdo en relación con esta cuestión generó cierta controversia en el grupo, ya que –a priori– el tiempo de espera hasta obtener los primeros resultados sí se consideraba una variable relevante, ya que los pacientes suelen preferir resultados rápidos. Cualquier retinoide (oral o tópico) necesita un tiempo hasta que empiezan a notarse los primeros resultados, siendo habitual en el caso de los retinoides orales que se produzca un empeoramiento del acné en las primeras semanas de tratamiento18. Un experto recomendó el tratamiento con retinoides tópicos antes del inicio de los orales, para evitar, en muchos casos, el empeoramiento inicial habitual con los retinoides orales.

Hay pacientes en los que sí estaría indicado el tratamiento con retinoides tópicos con independencia del tiempo que se tarde en obtener resultados, como son: pacientes que no cumplen criterios de tratamiento oral, pacientes que precisen combinación de tratamientos (oral y tópico) y pacientes que precisen mantenimiento con tratamiento con retinoides tópicos una vez finalizado el tratamiento con retinoides orales.

Recomendación 6. La fotosensibilidad es una barrera para prescribir un tratamiento de uso tópico.

Con solo un 30,10% de los participantes de acuerdo en segunda ronda, esta afirmación fue la que menos grado de acuerdo obtuvo de todo el consenso. Es conocido que se debe evitar la exposición solar cuando se está en tratamiento con retinoides tópicos7, razón por la que llamó especialmente la atención que no se alcanzase acuerdo en esta cuestión. Tras analizar los resultados, el comité de expertos trató de explicar esta falta de acuerdo al considerar que la fotosensibilidad no es una barrera en sí misma, ya que existen herramientas (fotoprotectores) de muy fácil alcance y aplicación, por parte de los pacientes. Ninguno de los expertos, tanto de la Península Ibérica como de las islas (Baleares y Canarias) dejaría de prescribir un tratamiento tópico por la fotosensibilidad. Incluso, en algunos casos con elevado riesgo de fotosensibilidad, el tratamiento con retinoides tópicos podría ser de elección frente a retinoides orales a dosis plenas, que pueden tener más efectos secundarios de irritación y fotosensibilidad que un tratamiento tópico aplicado de forma correcta.

Las 6 recomendaciones que se votaban en este bloque alcanzaron consenso (acuerdo≥85%) en la primera ronda, siendo el bloque con mayor grado de acuerdo de todos los valorados.

Recomendación 8. La irritación leve y controlable de la piel sucede de forma frecuente al comienzo del tratamiento. Recomendación 10. Es importante explicar al paciente que es normal y esperable que aparezca una irritación temporal y que debe mantener el tratamiento a pesar de ello.

Estas 2 recomendaciones obtuvieron consenso con un 98,5% de acuerdo. Fue unánime el consenso con relación a que la irritación, vinculada al tratamiento con retinoides tópicos, es esperable, leve y controlable al comienzo del tratamiento, y que tiende a disminuir gradualmente con el paso del tiempo. Todo el comité de expertos estuvo de acuerdo en la importancia de explicar el funcionamiento de los retinoides para evitar abandonos de tratamiento, por falta de resultados los primeros días de tratamiento, o por mala tolerabilidad.

Recomendación 7. Considero que la irritación es una reacción esperable al inicio del tratamiento y no un efecto secundario indeseable. Recomendación 12. Los pacientes que cumplen correctamente con las recomendaciones/pautas de aplicación del tratamiento suelen tener menos problemas de irritación de la piel que los que no las cumplen.

Estas 2 cuestiones alcanzaron consenso con un 94,7% de acuerdo en primera ronda. Los expertos mostraron un elevado grado de acuerdo en la importancia de explicar a los pacientes que, si siguen unas correctas pautas/recomendaciones de aplicación del tratamiento, tendrán menos problemas de tolerabilidad, y que se debe mantener el tratamiento a pesar de que aparezca una irritación inicial, ya que n o es un efecto secundario indeseable (a excepción de pieles muy sensibles).

Recomendación 11. La irritación de la piel se puede prevenir y/o reducir siguiendo unas correctas pautas/recomendaciones de aplicación del tratamiento.

Un 97% de los participantes consideró que la irritación de la piel tratada con retinoides tópicos se puede prevenir/reducir si se aplican unas correctas pautas/recomendaciones. El comité de expertos resumió las principales recomendaciones en la figura 2.

Figura 2.

Recomendaciones del grupo de expertos para prevenir/reducir la irritación de la piel en el tratamiento tópico del acné con retinoides.

(0.35MB).

En este bloque se sometieron a valoración un total de 7 recomendaciones, 4 de las cuales alcanzaron consenso en primera ronda. En concreto, la recomendación número 16. «espaciar las aplicaciones de retinoides tópicos ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel», con un 99,2% de acuerdo, fue la recomendación que mayor grado de acuerdo obtuvo de todas las cuestiones votadas.

Recomendación 13. Aplicar correctamente el retinoide tópico por la noche ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel. Recomendación 17. Combinar el tratamiento con productos hidratantes con FPS no comedogénicos específicos ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel

Estas 2 recomendaciones obtuvieron amplio consenso, con un 91% y un 94% de acuerdo respectivamente en primera ronda, como estrategias para mejorar la tolerabilidad de tratamiento con retinoides tópicos.

Recomendación 14. Lavar la cara con productos específicos por la mañana para eliminar los restos de retinoides ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel. Recomendación 15.Secar la piel «a toques» (sin frotar)” ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel.

Estas 2 recomendaciones obtuvieron consenso en segunda ronda con casi un 90% de acuerdo en los 2 casos (ver detalle del resultado en tabla 1). El comité de expertos considera que son 2 medidas fundamentales para una buena tolerabilidad de los retinoides tópicos: lavar la cara por la mañana para retirar los restos del tratamiento aplicado la noche anterior, con productos específicos no comedogénicos, y hacerlo con cuidado y sin frotar la piel al secar.

Recomendación 18. La técnica de wash-off (aplicar el tratamiento, esperar 30-60min y lavar la cara con un producto específico) es una medida que ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel.

En segunda ronda, «la técnica de wash-off (aplicar el tratamiento, esperar 30-60min y lavar la cara con un producto específico) es una medida que ayuda a prevenir y/o reducir la irritación de la piel» obtuvo mayoría de acuerdo con un 76%. A pesar de que esta técnica puede enlentecer el proceso de la aplicación del tratamiento, es una técnica interesante en pieles muy sensibles, sobre todo durante los primeros días de tratamiento.

Recomendación 19. Me parece correcta la siguiente pauta de administración estándar para iniciar el tratamiento con retinoides tópicos para el acné (ver figura 2).

Al 88% de los votantes le pareció correcta, en primera ronda, la pauta de administración estándar para iniciar el tratamiento con retinoides tópicos para el acné que se presenta en la figura 3. Poder disponer de un calendario validado para pautar el inicio de un tratamiento tópico con retinoides era un requerimiento que el comité de expertos consideraba necesario a la hora de compartir estas recomendaciones con otros profesionales médicos.

Figura 3.

Pauta de administración estándar para iniciar el tratamiento con retinoides tópicos para el acné.

indica las noches en las que hay que aplicar el retinoide tópico.

(0.13MB).

Con 15 recomendaciones, este bloque era el más extenso de los 4 y fue el que, en líneas generales, obtuvo menor grado de acuerdo: 8 cuestiones obtuvieron consenso (7 en primera vuelta y 1 en segunda vuelta), 4 cuestiones consiguieron mayoría y 3 no alcanzaron acuerdo.

Recomendación 20. Es preferible INICIAR un tratamiento con retinoides tópicos para el acné cuando la climatología no es extrema. Recomendación 21. Es indiferente la época del año en la que iniciar un tratamiento con retinoides tópicos para el acné.

Ninguna de estas 2 cuestiones, con un 67,7% y 39,8% de acuerdo respectivamente en segunda ronda, alcanzó consenso ni mayoría.

El inicio del tratamiento con retinoides tópicos en épocas de climatología extrema, es decir, épocas con elevada exposición solar (meses de verano en la Península Ibérica) o con frío intenso (meses de invierno en la Península Ibérica) fueron las cuestiones que generaron mayor controversia dentro de este bloque El grupo de expertos concluyó que, teniendo en cuenta que el uso de retinoides tópicos en épocas de climatología extrema está íntimamente relacionado con la irritación (frío) y la fotosensibilización (calor/sol) es coherente que estas cuestiones no hayan alcanzado consenso (en consonancia con las recomendaciones 4 y 6 del bloque A que tampoco obtuvieron consenso).

Recomendación 26. En épocas de climatología extrema prefiero que mis pacientes espacien las aplicaciones de retinoides tópicos.

Esta recomendación obtuvo un 59,4% de acuerdo en segunda ronda, no alcanzando mayoría ni consenso. El comité de expertos matizó que la necesidad de espaciar las aplicaciones no depende tanto de la época del año, sino de la tolerabilidad y de la fase del tratamiento en la que se encuentre. Espaciar las aplicaciones es una medida recomendada y ampliamente utilizada al inicio del tratamiento, o cuando el paciente experimenta un elevado nivel de irritación, con independencia a la climatología.

Recomendación 32. Evito el tratamiento con retinoides tópicos en pacientes con fototipos claros en épocas de elevada exposición solar.

Se alcanzó mayoría por desacuerdo (con un 81,2% en segunda ronda) en que, en pacientes con fototipos claros, no es necesario evitar el tratamiento con retinoides tópicos en épocas de elevada exposición solar. De hecho, aunque puede presentarlo cualquier paciente, la hiperpigmentación postinflamatoria que puede darse en pacientes con acné suele ser más habitual en fototipos oscuros19. El comité de expertos insistió en que, en cualquier paciente, la fotoprotección, aplicada de forma correcta, protege sea cual sea el fototipo del paciente.

Recomendación 33. La irritación debida a la fotosensibilización por retinoides tópicos es una consulta muy habitual en mi práctica clínica.

Hubo desacuerdo mayoritario (con un 80,50%, en segunda ronda de votaciones) en que la irritación debida a la fotosensibilización por retinoides tópicos fuese una consulta muy habitual en su práctica clínica. Alguno de los expertos reconoció no haber visto ningún paciente con fotosensibilización por retinoides tópicos, pero sí alguno por retinoides orales.