El melanoma subungueal es un tumor poco común, con peor pronóstico comparado con los de otras localizaciones. Corresponde al 1-23% de los melanomas, según la población. El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas e histopatológicas del melanoma subungueal en la población mexicana. Se incluyeron 57 pacientes con melanoma subungueal (19% de los 303 melanomas totales), con una mediana de edad de 71 años. La localización predominante fueron los miembros inferiores (52,6% de los melanomas subungueales) y el primer dedo (75,4% de los casos). El subtipo histológico más frecuente fue el acral lentiginoso (50,9%). La mediana de Breslow fue de 3mm. El estadio IA fue el más frecuente (28,1%). Se encontró una tasa de recurrencia del 19,3% y de metástasis del 8,8%. Las características clínico-patológicas fueron semejantes a lo descrito en la literatura. Es importante realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos de cara a mejorar su pronóstico.
Although subungual melanoma is uncommon, it is associated with worse outcomes than melanomas in other locations and accounts for 1% to 23% of all melanomas, depending on the population. The aim of this study was to describe the clinical and histopathologic features of subungual melanoma in a Mexican population. We identified 303 patients with melanoma, and of these, 19% (57 patients with a median age of 71 years) had subungual melanoma. The main sites affected were the lower limbs (52.6%) and the toe (75.4%). The most common histologic subtype was acral lentiginous melanoma (50.9%). Median Breslow thickness was 3 mm, and stage IA tumors were the most common (in 28.1% of patients). Recurrence and metastasis occurred in 19.3% and 8.8% of patients, respectively. The clinical and histopathologic features identified are similar to those described in the literature. Early diagnosis and treatment are crucial for improving prognosis.
El melanoma subungueal (MSU) es un tumor poco común de la matriz y del lecho ungueal, con un pronóstico peor el que tienen los melanomas de otras localizaciones, lo que se relaciona principalmente con el estadio avanzado al diagnóstico1. Representan el 1-3% del total de los melanomas en caucásicos y pueden llegar al 23% en japoneses1–3. Se presenta con una frecuencia mayor entre la quinta y séptima década de la vida, sin predilección por el sexo. Su diagnóstico es difícil, ya que se asemeja a otras entidades, lo que puede retrasar su identificación4. El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas e histopatológicas del melanoma subungueal en pacientes mexicanos atendidos en un hospital de tercer nivel.
Material y métodosSe diseñó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, longitudinal, de los pacientes con un melanoma subungueal atendidos entre enero de 2016 y enero de 2021 en el servicio de Dermatología del Centro Médico Nacional La Raza de la Ciudad de México, un hospital de tercer nivel que atiende a unos 1.000 pacientes anuales. Se incluyeron a pacientes mayores de 18 años, con un diagnóstico histopatológico de melanoma maligno localizado en la unidad ungueal.
Se recogieron las siguientes variables clínico-patológicas: dedo afectado, edad, sexo, escolaridad, segmento (miembro superior o inferior) y la región anatómica afectada (mano o pie, derecha o izquierda), número de dedo afectado (primero a quinto), desencadenante asociado previo a la aparición del tumor (trauma, de novo, nevo), historia familiar de melanoma, Breslow, ulceración, ganglio centinela positivo, estadio clínico, signo de Hutchinson, afección del hiponiquio, presencia de distrofia ungueal, duración de la lesión hasta el diagnóstico histopatológico, nivel de Clark, índice mitótico, invasión perineural, invasión vascular, extensión tumoral (local: sin afección tumoral a ganglios linfáticos, regional: con afectación tumoral a ganglios linfáticos, a distancia: con afectación ganglionar más allá de los ganglios regionales u órganos), recurrencia, metástasis y sitio de metástasis.
Se realizó estadística descriptiva. Se comparó la afección al hiponiquio, signo de Hutchinson, segmento afectado y mortalidad vs. sexo, factores de mal pronóstico (recurrencia, ganglio centinela positivo, nivel de Breslow, segmento afectado) y muerte, empleando Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher y U de Mann Whitney. Se consideró significativa una p <0,05. Este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Centro Médico Nacional La Raza.
ResultadosDe una población de 303 pacientes diagnosticados de melanoma, se identificaron 57 pacientes (19%) con un melanoma subungueal, con una mediana de edad de 71 años. La mayoría fueron hombres (n=35, 61.4%), con una mediana de tiempo de evolución previo de 6 meses (tabla 1).
Características clínicas e histológicas de los pacientes con melanoma subungueal
| Población | 57 |
| Edad (años) | 71 (60-82) |
| Sexo | |
| Hombre | 35 (61,4%) |
| Mujer | 22 (38,6%) |
| Nivel de estudios | |
| Ninguna | 6 (10,5%) |
| Primaria | 35 (61,4%) |
| Secundaria | 13 (22,8%) |
| Preparatoria | 1 (1,8%) |
| Licenciatura | 2 (3,5%) |
| Tiempo de evolución (meses) | 6 (3-12) |
| Historia familiar de melanoma | 30 (53%) |
| Características clínicas | |
| Segmento afectado | |
| Miembro superior | 27 (47,4%) |
| Miembro inferior | 30 (52,6%) |
| Región afectada | |
| Mano derecha | 10 (17,5%) |
| Mano izquierda | 17 (29,8%) |
| Pie derecho | 16 (28,1%) |
| Pie izquierdo | 14 (24,6%) |
| Dedo afectado | |
| 1.° | 43 (75,4%) |
| 2.° | 3 (5,3%) |
| 3.° | 0 |
| 4.° | 3 (5,3%) |
| 5.° | 8 (14%) |
| Presentación clínica | |
| Melanoniquia longitudinal | 28 (49%) |
| Melanoniquia de todo el aparato ungueal | 5 (9%) |
| Neoformación nodular | 20 (35%) |
| Úlcera del lecho ungueal | 4 (7%) |
| Signo de Hutchinson | 33 (57,9%) |
| Pliegue afectado por el signo de Hutchinson: | 12 (36%) |
| Proximal | 1 (3%) |
| Distal | 15 (46%) |
| Proximal +distal + lateral izquierdo | 5 (15%) |
| Todo el aparato ungueal | |
| Afección de hiponiquio | |
| Distrofia ungueal | 30 (52,6%) |
| Asociación | 15 (26,3%) |
| Nevo | 5 (8,8%) |
| Novo | |
| Trauma | |
| Características histológicas | |
| Subtipo histológico | 47 (82,5%) |
| Extensión superficial | 5 (8,8%) |
| Nodular | 2 (3,5%) |
| Acral lentiginoso | 11 (19,3%) |
| Desmoplásico | 39 (68,4%) |
| No especificado | 1 (1,8%) |
| Breslow (mm) | 4 (7%) |
| Número de mitosis/mm2 | 3 (0,5-5) |
| Ulceración | 2 (0,5-3) |
| Invasión perineural | 20 (35,1%) |
| Invasión vascular | 8 (14%) |
| Nivel de Clark | 7 (12,3%) |
| I | 26 (45,6%) |
| II | 7 (12,3%) |
| III | 7 (12,3%) |
| IV | 16 (28,1%) |
| V | 1 (1,8%) |
| Ganglio centinela positivo | 16 (28,1%) |
| Extensión tumoral | |
| Local | |
| Regional | 41 (72%) |
| A distancia | 11 (19%) |
| Clasificación 8.° AJCC | 5 (9%) |
| IA | 16 (28,1%) |
| IB | 5 (8,8%) |
| IIA | 9 (15,8%) |
| IIB | 6 (10,5%) |
| IIC | 7 (12,3%) |
| IIIC | 9 (15,8%) |
| IV | 5 (8,8%) |
| Tiempo de seguimiento (meses) | 60 (30-100) |
| Recurrencia | 11 (19,3%) |
| Tiempo de recurrencia (meses) | 18 (6-25) |
| Sitio de metástasis | |
| Pulmón | 4 (80%) |
| Sistema nervioso central | 1 (20%) |
| Mortalidad | 5 (8,8%) |
| Los resultados se presentan en frecuencias (%), medianas (q1-q3) |
El segmento corporal más afectado fueron los miembros inferiores (n=30; 52,6%). Sin embargo, la región más afectada fue la mano izquierda (n=17; 29,8%). El dedo globalmente más afectado fue el primero (n=43; 75,4%) (fig. 1A-F).
Clínica de melanomas subungueales. A) Distrofia ungueal con signo de Hutchinson con afección a pliegue proximal, lateral izquierdo y distal del primer dedo del pie derecho. B) Neoformación nodular amelánica del primer dedo del pie derecho. C) Primer dedo de mano derecha con signo de Hutchinson con afección de todo el aparato ungueal. D) Primer dedo de pie derecho, con signo de Hutchinson con afección de todo el aparato ungueal. E) Primer dedo de pie izquierdo con neoformación nodular, con signo de Hutchinson con afección de pliegue proximal, lateral izquierdo y distal. F) Melanoniquia longitudinal de primer dedo de mano derecha.
El signo de Hutchinson estaba presente en el 57,9% y la afectación del hiponiquio en el 52,6% de los casos. La mayoría de los melanomas fueron de novo (n=47; 82,5%) (tabla 1).
El subtipo histológico más frecuente fue el acral lentiginoso (n=39; 68,4%). De los 11 casos de melanoma nodular, 8 fueron amelanóticos. La mediana de Breslow y mitosis fue de 3mm y 2 mitosis/por campo, respectivamente. Se encontró la presencia de metástasis en el ganglio centinela en 16 (28,1%) pacientes. La mayoría presentó tumores localizados (n=41; 72%) (tabla 1).
Según la clasificación AJCC 2018, el más frecuente fue el estadio IA 16 (n=16; 28,1%). Se encontró una mediana de seguimiento de 66 meses, con una tasa de recurrencia del 19,3% y metástasis en 5 casos (9%), 4 (80%) en el pulmón. La mortalidad fue del 8,8% (tabla 1).
Los pacientes con un signo de Hutchinson presentaron una mayor frecuencia de ganglio centinela positivo (p=0,040). Los pacientes que presentaron una mayor mortalidad fueron aquellos con una recurrencia (p=0,045), un espesor de Breslow elevado (p=0,040), la presencia del ganglio centinela positivo (p=0,001) y con estadios más altos de la AJCC (p<0,001). No se encontraron diferencias significativas entre las características clínico-patológicas y el segmento afectado (tabla supl 2-4).
DiscusiónLa frecuencia del MSU varía según la población, de 1% en caucásicos a 23% en japoneses1–4; en nuestro estudio, todos los pacientes fueron mestizos mexicanos, encontrándose una frecuencia de 19%, mayor a lo reportado por Mejbel et al. (19 vs. 14%, respectivamente)5. Los hombres son los más afectados en la mayoría de las series como en los estudios de Chakera (61%)2, Mejbel (53%)5 y el nuestro (61,4%), con una mediana de edad entre 40-70 años. Se describe un tiempo de evolución previo al diagnóstico de más de 15 meses; en nuestra serie este es menor (6 meses)4,5. Con respecto a la clínica, los miembros inferiores suelen ser los más afectados (50-60%), principalmente el primer dedo (50-70%)3–6. Sin embargo, Chekera et al., reportaron mayor afección en mano izquierda (53%)2. En nuestro estudio, a pesar de que los miembros inferiores fueron los más afectados (52,6%), al dividir los resultados por región, la mano izquierda presentó más casos de MSU (30%). Aunque la aparición de novo es lo más común (como en nuestro estudio), se han reportado hasta 28% de casos de MSU asociados a trauma7–9. El signo de Hutchinson se reporta en más del 70% de los casos de MSU; sin embargo, nuestros casos lo presentaron en menos del 60%. Todos nuestros pacientes lo presentaron en una uña. Es importante destacar que nuestros pacientes con signo de Hutchinson presentaron mayor frecuencia de ganglio centinela positivo (p <0,05).
El subtipo de MSU más reportado es el acral lentiginoso (57%), con un índice de Breslow que va de una mediana de 1 a 4mm3-5, similar a nuestro estudio. La ulceración e invasión vascular tiende a ser más frecuente en este tipo de melanoma, con una frecuencia de más de 60 al 80% de cada una de estas características histopatológicas, según las series2–8. Lo anterior es importante, ya que destacamos un menor porcentaje (menos del 30%) en estas variables en nuestros casos. La invasión perineural reportada por autores como Mejbel (22%)5 fue similar a la de nuestro estudio. Se infiere que los pacientes con MSU de los estudios citados se presentan en estadios avanzados. En nuestro caso, se observaron estadios más tempranos de la enfermedad (IA de la AJCC).
La recurrencia de MSU varía de entre 4-44%5–9, similar a nuestros resultados. La presencia de metástasis a distancia fue menor en nuestros pacientes con MSU que en lo reportado por Mejbel5 y Yoo8 (8,8 vs. 44% y 29,5%, respectivamente). Además, nuestra población presentó una baja mortalidad (9%), diferente a lo presentado por Chakera et al. (30%)2.
Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentran su carácter retrospectivo, la falta de algunos datos como las características de la morfología de la melanoniquia, la falta de un grupo para comparar los resultados y dar más poder a nuestro estudio.
En conclusión, nuestro estudio es el primero en describir específicamente las características de la población mestiza mexicana con un melanoma subungueal, las cuales se asemejan a lo reportado en la literatura. Sin embargo, se observó que nuestros pacientes se presentan con estadios más tempranos, menor tasa de metástasis a distancia y mortalidad. Además, reportamos que el signo de Hutchinson podría ser un marcador temprano de la presencia de ganglio centinela positivo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
