Está bien establecido que la exposición a la luz solar es uno de los factores etiológicos más importantes del melanoma cutáneo1. Las zonas de la piel expuestas crónicamente al sol tienen un mayor riesgo de desarrollar melanoma, especialmente el lentigo maligno. Sin embargo, para la forma más frecuente de melanoma en la raza caucásica (melanoma de extensión superficial) el riesgo parece ser mayor en las zonas de exposición solar intermitente e intensa1. Múltiples estudios han detectado diferencias en la ubicación del melanoma entre ambos sexos que pueden explicarse por la disparidad en las regiones fotoexpuestas de la piel en mujeres y varones2–8; a pesar de ello, existen pocos estudios que analicen los cambios en la localización del melanoma en las últimas décadas.

Nuestro objetivo fue evaluar los cambios en la localización del melanoma cutáneo en nuestros pacientes los últimos 30 años y analizar los posibles factores asociados.

Todos los pacientes atendidos por melanoma cutáneo en el Hospital Universitari de Bellvitge de Barcelona entre 1988 y 2017, fueron recogidos prospectivamente y se incluyeron en el estudio. Se trata de un hospital universitario que proporciona asistencia sanitaria de tercer nivel a una población de aproximadamente un millón de personas. Con autorización del comité ético se revisaron las historias clínicas de los pacientes para obtener los siguientes datos clínicos: edad, sexo y localización del melanoma cutáneo (cabeza y cuello, tronco, extremidades superiores, extermidades inferiores). Los datos histopatológicos recogidos fueron el tipo clínico-patológico de melanoma cutáneo (lentigo maligno-melanoma, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular y melanoma lentiginoso acral y otros tipos de melanoma cutáneo; no se incluyeron los melanomas de mucosas ni los melanomas de origen desconocido) y la profundidad máxima de invasión (índice de Breslow). La profundidad máxima de invasión se estratificó en melanoma in situ, T1 (Breslow ≤1mm), T2 (Breslow>1-2mm), T3 (Breslow>2-4mm), T4 (Breslow>4mm). Se compararon las características de los casos diagnosticados entre 1988 y junio de 2006 con los diagnosticados entre julio de 2006 y 2017, para obtener dos poblaciones comparables de tamaño similar.

Los datos obtenidos se analizaron con el programa SPSS para Windows (SPSS Inc. Released 2008; Statistics for Windows, versión 17.0; Chicago, SPSS Inc., EE. UU.) Las variables categóricas se compararon mediante la prueba chi cuadrado. Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student cuando se confirmó la normalidad de la distribución de las variables; en caso contrario, se utilizaron pruebas no paramétricas. Se utilizó regresión logística univariante y multivariante para evaluar los cambios en la localización del melanoma entre los dos periodos analizados y para determinar la posible influencia de otras variables. La significación estadística se estableció en un valor de P<0,05.

Un total de 1.937 pacientes con melanoma cutáneo fueron diagnosticados en el periodo analizado (876 varones y 1.061 mujeres). La mediana de la edad fue de 57 años (rango intercuartílico [RIC] 27). Los melanomas se localizaron en la región de la cabeza y el cuello en 470 casos (24,3%), en el tronco en 745 (38,7%), en los miembros superiores en 239 (12,3%) y en los miembros inferiores en 483 (24,9%). El tipo clínico-patológico de melanoma correspondió a lentigo maligno-lentigo maligno melanoma en 344 casos (17,8%), melanoma de extensión superficial en 1.209 (62,4%), melanoma nodular en 184 (9,5%), melanoma lentiginoso acral en 104 (5,4%), y en 96 casos (4,9%) correspondió a formas menos frecuentes de melanoma o se consideró inclasificable.

Quinientos setenta y cinco casos correspondieron a melanoma in situ (29,7%) y 1.362 casos a melanoma invasivo (70,3%). Los melanomas invasivos correspondieron a T1 en 662 casos, T2 en 302, T3 en 220 y T4 en 178. La mediana de la profundidad máxima de invasión (índice de Breslow) de los melanomas invasivos fue de 1,05mm, RIC 1,78.

La comparación de las características clínico-patológicas de los pacientes entre ambos sexos se detalla en la tabla 1. Las comparaciones entre los datos obtenidos en el primer periodo analizado (1988-2006) y los obtenidos en el segundo (2006-2017) se muestran en la tabla 2. Se observan cambios significativos entre ambos periodos en la proporción de mujeres/varones, en la edad de los pacientes, así como en la proporción de lesiones en la cabeza y el cuello y en las extremidades inferiores. Estratificando por sexos, se objetiva un aumento significativo de lesiones en cabeza y cuello en ambos sexos y una disminución en la proporción de melanomas en las extremidades inferiores en las mujeres y en el tronco en varones. Se realizó estudio multivariante para cada sexo, introduciendo como variables la localización anatómica del melanoma y la edad de los pacientes y únicamente mantuvieron significación estadística los cambios en la proporción de lesiones localizadas en las extremidades inferiores en el sexo femenino (tabla 3).

La localización del melanoma cutáneo ha cambiado en nuestra población en las últimas décadas. La proporción de melanomas localizados en la región de la cabeza y el cuello ha aumentado en ambos sexos y la proporción de melanomas localizados en las extremidades inferiores ha disminuido en el sexo femenino.

Dejando aparte el tipo clínico-patológico de melanoma, la localización anatómica del melanoma cutáneo está influenciada por diversos factores. Existen importantes diferencias en la localización del melanoma entre distintas etnias; por ejemplo, el tronco es la región anatómica afectada con mayor frecuencia en la raza caucásica7,9, mientras que en la población japonesa la localización más frecuente son las extremidades inferiores10 y en la raza negra la planta de los pies11. En cuanto a la edad de los pacientes, los individuos de edad avanzada presentan mayor proporción de melanomas en la región de la cabeza y el cuello que los pacientes más jóvenes7,9. Con respecto a la influencia del sexo en la localización del melanoma, la localización más frecuente corresponde al tronco en el sexo masculino y a las extremidades inferiores en el femenino2–8. En el presente estudio, con una población mayoritariamente caucásica, también la localización más frecuente en los hombres es el tronco (el 52% de varones en nuestra serie presentaron el melanoma en el tronco) y en las mujeres las extremidades inferiores (el 35,4% de nuestras pacientes desarrollaron el melanoma en las extremidades inferiores). Estas diferencias pueden explicarse por una mayor exposición solar intermitente e intensa en las extremidades inferiores en el sexo femenino y en el tronco en el masculino6. En cuanto a la edad, también hemos constatado que la mediana de la edad de nuestros pacientes con melanomas en la región de la cabeza y el cuello es significativamente mayor que la de los pacientes con melanomas en el tronco y en las extremidades (70 años [RIC 20] frente a 54 años [RIC 25], P<0,001) que puede atribuirse a una mayor dosis acumulada de radiación ultravioleta en la región de la cabeza y el cuello en pacientes de mayor edad.

Son escasos los estudios que han analizado los cambios en la localización del melanoma cutáneo a lo largo del tiempo. Uno de ellos, realizado entre 1966 y 1987, detecta una reducción en la proporción de melanomas en las extremidades inferiores en el sexo femenino12. Otro estudio similar comparando las localizaciones de los melanomas en los años 70 con las del año 2004, detecta también la disminución en la proporción de lesiones en las extremidades inferiores en mujeres y, además, un aumento en 2004 en la proporción de lesiones localizadas en la cabeza y el cuello en el sexo masculino13. Finalmente, un estudio realizado en nuestro país también observa un aumento en la proporción de melanomas localizados en el tronco y una disminución en extremidades inferiores entre los periodos 1983-1990 y 1991-2001, aunque no se analizan los cambios según el sexo de los pacientes14. En el presente estudio hemos realizado una comparación de la localización del melanoma cutáneo entre los periodos 1988-2006 y 2006-2017, y también hemos observado un aumento significativo en la proporción de lesiones localizadas en la cabeza y el cuello en el segundo periodo, que en nuestro estudio se observa en ambos sexos (varones 30,5% vs. 20,6%, P=0,001; mujeres 26,7% vs. 19,5%, P=0,003). Asimismo, hemos detectado en el segundo periodo una disminución significativa en la proporción de lesiones que afectan al tronco en varones (47,3% vs. 57,5%, P=0,003) y a los miembros inferiores en mujeres (30,6% vs. 39,8%, P=0,001). El aumento en la proporción de lesiones localizadas en la región de la cabeza y el cuello puede deberse al envejecimiento de nuestra población con el consiguiente aumento de la exposición solar crónica acumulada. que obviamente afecta a ambos sexos9,15. La disminución en la proporción de lesiones localizadas en el tronco en los varones también puede ser consecuencia del envejecimiento de la población, con un consiguiente aumento en la proporción de lesiones localizadas en la cabeza y el cuello. Nuestro análisis mediante regresión logística multivariante confirmó que estos cambios en la localización del melanoma cutáneo entre los dos periodos analizados en la región de la cabeza y el cuello en ambos sexos y en el tronco en varones, pueden estar relacionados con cambios en la edad de los pacientes. Sin embargo, la disminución en la proporción de lesiones localizadas en las extremidades inferiores en el segundo periodo en el sexo femenino permaneció significativa en el análisis multivariado tras la introducción de la edad como cofactor. Esta disminución en la proporción de melanomas en los miembros inferiores en las mujeres podría deberse a una reducción de la exposición solar en las piernas como consecuencia de cambios en los patrones de fotoexposición.

La enfermedad de Bowen, el carcinoma escamoso, el carcinoma basocelular y el melanoma se localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores en el sexo femenino en comparación con el masculino, debido a una mayor exposición de las extremidades inferiores de las mujeres a la radiación ultravioleta del sol como consecuencia de la vestimenta16. Desde la década de los años 40, los cambios en los hábitos de vestir en la Europa occidental llevaron a una pronunciada exposición solar de las piernas de las mujeres debido a vestir faldas hasta las rodillas12. En los años 50 y en los años 60, las extremidades inferiores de la mayoría de las mujeres estuvieron especialmente expuestas todo el año a la radiación ultravioleta solar, puesto que los materiales de los cuales están fabricadas las medias no protegen suficientemente frente a la radiación ultravioleta12,16. Desde los años 70, la vestimenta femenina se ha diversificado y ha aumentado el uso de faldas largas y pantalones, por lo que algunos autores consideran que desde entonces se ha reducido la exposición de las piernas a la radiación ultravioleta del sol y que estas prendas de vestir pueden ser una protección efectiva frente a la exposición a la radiación solar de las extremidades inferiores12.

La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un análisis observacional retrospectivo realizado en un único centro sanitario. Por otra parte, aunque nuestra impresión subjetiva es que los cambios en la vestimenta en el sexo femenino se relacionan claramente con la disminución de melanomas en las extremidades inferiores en las mujeres, no podemos confirmarlo experimentalmente.

En resumen, nuestros hallazgos muestran cambios en la localización del melanoma primario cutáneo en las últimas décadas. La proporción de melanomas localizados en la región de la cabeza y el cuello está aumentando en ambos sexos, probablemente debido al envejecimiento de la población. El cambio más significativo que hemos observado es la reducción en la proporción de melanomas localizados en las extremidades inferiores en las mujeres, posiblemente debido a modificaciones en los patrones de fotoexposición de nuestra población. Si estos cambios se confirman, el análisis de los factores posiblemente asociados ayudaría a comprender mejor la patogenia del melanoma cutáneo y a mejorar su prevención.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.