Actas Dermosifiliogr., 1998;89:56-60

TERAPÉUTICA

Tratamiento del cáncer del labio con braquiterapia

L. ARRIBAS ALPUENTE

J. L. MENGUAL CLOQUELL

E. GARCÍA MIRAGALL 

J. L. GUINOT RODRÍGUEZ 

J. LÓPEZ TORRECILLA  

M. CHUST VICENTE   

M. CARRASCOSA PÉREZ 

V. CRISPIN CONTRERAS

C. GUARDINO DE LA FLOR

P. CARRASCO DE FEZ

C. PRATS BARRIONUEVO

Servicio de Oncología Radioterápica.

Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Valencia.

Correspondencia:

LEONCIO ARRIBAS ALPUENTE. Servicio de Oncología Radioterápica. Fundación Instituto Valenciano de Oncología. C/. Profesor Báguena Candela, 9. 46009 Valencia

Aceptado el 1 de septiembre de 1997

Resumen.­Objetivo: Evaluar la eficacia de la braquiterapia en pacientes con cáncer de labio.

Material y métodos: Presentamos la experiencia del Servicio de Oncología Radioterápica del Instituto Valenciano de Oncología en el tratamiento de 99 tumores de labio tratados con braquiterapia. Treinta y uno fueron tratados con braquiterapia exclusiva, 34 recibieron tratamiento con braquiterapia por recidivas de la cirugía, 8 recibieron radioterapia externa y braquiterapia y 26 fueron tratados mediante cirugía y braquiterapia al tener los márgenes quirúrgicos afectos.

Resultados: El control local fue del 100% para los T1, 86% para los T2, 100% para los T3 y 89% para los T4, siendo el control local global de la serie del 94%. Seis pacientes no fueron controlados de los que tres fueron rescatados uno con cirugía y los otros dos con nuevos implantes, elevando el control local definitivo al 97%. El fracaso regional ocurrió en dos pacientes (2%).

Conclusiones: La braquiterapia es una de las mejores opciones de tratamiento para los tumores de labio, tanto para los T1 como para los T4. Nosotros recomendamos esta técnica para la gran mayoría de los casos, al tratarse de una técnica fácil, que requiere exclusivamente anestesia local, consiguiendo un alto control local con un número reducido y aceptable de complicaciones.

Palabras claves: Cáncer de labio. Braquiterapias. Radioterapia.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de labio es el tumor más frecuente de la cavidad oral (1) afectando sobre todo al labio inferior, tiene su máxima incidencia a partir de los 60 años y predomina en personas fumadoras que han estado sometidas a exposición solar crónica. Cuando los tumores son pequeños, menores de 1 cm, pueden tratarse con cirugía o con radioterapia (utilización de la radiación ionizante en el tratamiento de lesiones tumorales), siendo sus resultados similares en cuanto a control local y cosmesis. En tumores mayores la braquiterapia (utilización de material radiactivo «a corta distancia» de los tejidos, mediante agujas, que se introducen en el interior del labio de una manera geométricamente predeterminada), consigue índices de curación y resultados estéticos superiores a la cirugía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre mayo de 1985 y junio de 1993 fueron tratados mediante braquiterapia 99 pacientes, con diagnóstico de cáncer de labio, 93 hombres y 6 mujeres (relación 16:1). La edad media fue de 67 años, con un intervalo de 32 a 89 años. En la distribución por edad se apreció una mayor incidencia en la sexta y séptima década.

El 81% de los pacientes eran fumadores de más de 10 cigarrillos/día y el 60% tenían antecedentes de exposición solar importante debido a su profesión.

La localización más frecuente fue el labio inferior, 93 pacientes (92%); 10 de ellos tenían afectación de la comisura bucal; 6 presentaban la lesión en el labio superior y 2 de ellos además tenían afectación de la comisura.

El carcinoma espinocelular fue el tipo histológico que predominó en la serie ocurriendo en 91 pacientes (90%), mientras que ocho fueron basocelulares. La distribución según la clasificación TNM de la U.I.C.C.- Classification of Malignant Tumours 1989 (2) mostró un predominio de los T1 (tumores < 2 cm) con un 53%, mientras que el 28% fueron T4 (tumores de cualquier tamaño, con afectación ósea, de músculo extrínseco lingual o de piel del mentón). La mayoría de los pacientes fueron N0 (ausencia de adenopatías), con un 93% (tabla 1).

El seguimiento medio ha sido de 63 meses (intervalo de 20 a 120 meses).

El tratamiento del tumor fue: braquiterapia exclusiva de primera intención en 31 pacientes (31%), braquiterapia exclusiva tras una recidiva quirúrgica en 34 (34%), radioterapia externa y braquiterapia en ocho (8%), y lesiones extirpadas quirúrgicamente pero remitidas para braquiterapia por tener bordes afectos en 26 casos (25%).

La técnica utilizada en los 24 primeros pacientes fue con tubos de plástico, pero desde 1989 se cambió a vectores metálicos rígidos (agujas huecas), mantenidos paralelos mediante templates (plantillas de metacrilato perforadas que mantienen la disposición espacial requerida). La anestesia realizada fue troncular, mediante la infiltración de ambos nervios mentonianos a la altura del agujero del mismo nombre. Habitualmente introducimos 3 agujas formando un triángulo equilátero, dentro del labio, incrementando el número de agujas en función de la anatomía tumoral.

El material radiactivo utilizado consistió en hilos de Iridio-192, los cuales introducimos por dentro de las agujas hasta la altura de la lesión, los cálculos se realizaron siguiendo las reglas del Sistema de París, liberándose una dosis entre 60 y 70 Gy a la isodosis del 85%. La actividad lineal empleada osciló entre 0,81 - 2,56 mCi/cm (media 1,45 mCi/cm). La tasa de dosis osciló entre los 38-134 cGy/hora (media 77 cGy/hora), con una duración del tratamiento entre 72-168 horas (media 108 horas ).

Utilizamos una protección de plomo de 2 mm de grosor para proteger el labio superior y la mandíbula.

RESULTADOS

El control local global conseguido en esta serie, fue del 95% (94/99), llegando al 100% en los T1 (tabla II). De los seis en que no se alcanzó el control local, tres fueron pacientes con estadio inicial T4 N2 con recidiva tras varias intervenciones quirúrgicas; no se alcanzó la respuesta completa en ninguno de ellos, falleciendo los tres por progresión tumoral. Los otros tres pacientes presentaron recidiva en labio tras el tratamiento con braquiterapia; uno recidiva dentro del área del implante a los dos años del tratamiento, siendo la anatomía patológica de carcinoma microinvasivo junto con una queilitis solar, controlándose tras exéresis quirúrgica (bermellectomía). Las otras dos recidivas ocurrieron fuera del área del implante, justo en el margen y tuvieron lugar cinco y ocho años después del implante (en los primeros años no cubríamos todo el labio); fueron controladas mediante braquiterapia. Por tanto, el control local definitivo de la serie fue el 97% (96/99).

La metástasis ganglionar apareció en dos pacientes ambos con control local de la enfermedad; uno de ellos inicialmente T2N0, falleció debido a la progresión regional de la enfermedad, y el otro inicialmente T1N0, fue controlado con radioterapia externa falleciendo posteriormente por enfermedad intercurrente sin evidencia de enfermedad locorregional.

La supervivencia global fue del 76,7% (76/99) y la supervivencia de causa específica del 95% (95/99). La causa del éxitus se debió a progresión local o regional en 4 (4/23) 17%, enfermedad intercurrente en 15 pacientes (15/23) 65% y segundo tumor en 4 (4/23) 17% .

Las complicaciones aparecieron en 16 pacientes (16 %); una de ellas fue osteonecrosis que tuvo lugar en un paciente con una tumoración inicial de 7 x 5 cm con afectación del surco gingivo labial, tratado mediante un implante en tres planos con 7 agujas, estando en la actualidad libre de tumor. El resto fueron necrosis de partes blandas que curaron con tratamiento médico (7 en menos de tres meses; 4 en menos de 10 meses y 6 han necesitado más de 10 meses). En una de las necrosis de partes blandas se realizó exéresis quirúrgica sospechando una recidiva local.

La técnica empleada influyó de forma determinante en la incidencia de complicaciones, siendo del 37,5% (9/24) cuando se utilizaron los tubos de plástico y del 9% (7/77) en aquellos en que se emplearon los vectores rígidos con template de fijación.

El resultado estético valorado según los criterios del Grupo Europeo de Curiterapia-GEC- (2,5) (Grado 1: aspecto normal. Grado 2: secuelas visibles, sin alteración funcional. Grado 3: mal resultado estético o funcional) fue de G1 en 36 pacientes (40 %), G2 en 35 pacientes (38 %) y G3 en 11 pacientes (12%), no pudiéndose valorar por distintos motivos en 10 pacientes (9%).

DISCUSIÓN

La incidencia del cáncer de labio, es mayor a partir de los 65 años; se asocia habitualmente a un ámbito rural y a una ocupación al aire libre, relacionándose esta asociación con la exposición solar y el tabaco como posibles causas (5, 6), así como con un mayor contacto con la saliva (7).

Los tipos de radioterapia que pueden utilizarse en el tratamiento del cáncer de labio son, radioterapia de ortovoltaje, electrones procedentes del acelerador lineal y braquiterapia, siendo los resultados similares en cuanto a control local, pero algo mejores en cuanto a resultado estético con braquiterapia (1, 5, 9, 11).

En los estadios iniciales, se puede plantear la disyuntiva con la cirugía, cuando el tamaño de las lesiones es menor de 15 mm y la infiltración menor de 2-3 mm, siempre que dicho tratamiento quirúrgico no conlleve ni la resección de la comisura ni una disminución en la abertura de la boca. En este tipo de lesiones de nuestra serie o incluso en algunas más infiltrantes, cuando la braquiterapia se realizó como primer tratamiento (31 pacientes) o cuando tuvo lugar inmediatamente tras la primera cirugía, por quedar enfermedad microscópica (26 pacientes), el control local fue del 100%, independientemente del estadio del tumor, lo que puede dar idea de la eficacia de la braquiterapia en este tipo de lesiones cuando se compara con otros tipos de tratamiento.

Cuando el tumor tiene entre 2 y 4 cm, la mayor parte de los autores abogan por la braquiterapia y/o radioterapia externa; nosotros preferimos la braquiterapia exclusiva sobre la lesión inicial por conseguir ésta el control local y además producir mejor resultado estético. En nuestra serie, el resultado estético cuando se asoció la braquiterapia con la cirugía o la radioterapia externa fue peor (78 y 33% de G1- G2 frente a 89,5% con braquiterapia sola), así como la incidencia de complicaciones (43% frente a 35%).

En lesiones avanzadas cuando existe afectación ósea visible en el estudio de RX o RM, o invasión nerviosa con clínica de parestesias y/o paresia del nervio dentario inferior, preferimos un tratamiento conjunto de cirugía con posterior radioterapia externa, cuyo volumen blanco incluirá en esta última situación todo el recorrido del nervio afecto, así como la base del cráneo. Si existiera afectación cutánea con eritema de la piel adyacente, lo que puede indicar posible afectación de los linfáticos dérmicos, la radioterapia externa es el tratamiento de elección (5), pudiéndose añadir la cirugía o la braquiterapia, dependiendo de la respuesta de la lesión primaria.

En cuanto a la técnica del implante, recomendamos la utilización de vectores rígidos (agujas) con planillas de metacrilato para fijar la geometría del implante por haber tenido con esta técnica un mejor resultado estético (81% de G1-G2 frente a 52,9% con abbocath) y una menor tasa de complicaciones (9% frente al 41%).

Con respecto a la dosis, no encontramos mejoría del control local cuando ésta es superior a 65 Gy, por lo que creemos que es suficiente una dosis de 60 Gy para los T1 y de 65 Gy para el resto, ya que dosis superiores a 65 Gy conllevan un aumento de las complicaciones, sin una mejora del control local dando lugar a peores resultados estéticos.

El volumen a tratar por el implante creemos que debe ser todo el labio y no sólo un margen de seguridad de 2 cm. Este cambio lo adoptamos a partir de la aparición de dos recidivas marginales al volumen de tratamiento. Tan sólo si se trata de una lesión pequeña y muy lateralizada en un labio normal nos planteamos no cubrir todo el labio.

El tratamiento profiláctico cervical, en ausencia de adenopatías palpables no está justificado en estadios iniciales T1-2-3 (4, 5, 8, 9), debido a la baja incidencia de adenopatías en el momento del diagnóstico. Para la mayoría de los autores esta incidencia es menor del 10 % (1, 4, 5, 8); en nuestra serie no llega al 5%. Sin embargo hay autores, como Petrovich (11), que encuentran una incidencia del 67% en los T3-T4. Tampoco estaría indicado como prevención de futuras recidivas ganglionares, ya que éstas también son muy bajas, en nuestra serie (2 de 99), por lo que nos inclinamos por una vigilancia cervical; otros autores, sin embargo, abogan por la disección suprahioidea bilateral profiláctica a partir del T2 (12). La profilaxis cervical, bien con radioterapia externa o cirugía, estará justificada en el caso de tumores muy avanzados, sobre todo si son indiferenciados, o cuando existe afectación de la mucosa labial o yugal y también en aquellos tumores de crecimiento muy rápido (1, 4, 5, 8). Otros autores amplían esta recomendación para los tumores que afectan la comisura (5). Si las revisiones periódicas del paciente no van a ser posibles, puede entonces también plantearse un tratamiento profiláctico cervical.

La presencia de adenopatías palpables menores de 2 cm en el área submentoniana o submaxilar, no son concluyentes de malignidad, pudiendo ser consecuencia de una mala higiene dental o secundarios a una infección local; sin embargo, si son mayores de 2 cm la posibilidad de ser metastásica es alta (8). Nuestra política ante cualquier adenopatía en el área de drenaje labial es efectuar una punción con aguja fina y TAC cervical antes de realizar cualquier medida terapéutica. Si se demuestra la afectación cervical, el tratamiento de elección es un vaciamiento suprahioideo bilateral, administrándose radioterapia externa complementaria en el caso de existir más de una adenopatía afecta o una rotura de la cápsula ganglionar (1, 3-5, 7-9, 11); independientemente, se puede realizar un implante de braquiterapia sobre el labio.

CONCLUSIONES

Consecuentes con los resultados obtenidos en nuestra serie, creemos que la braquiterapia es el tratamiento de elección en la mayor parte de los carcinomas de labio, incluso en aquellos T4 avanzados en los que es posible conseguir un control local elevado (89%), manteniendo una buena función labial junto con una estética relativamente buena. Tan sólo en los tumores menores de 15 mm, con escasa infiltración en profundidad, en los que la cirugía no altere la función y la estética, puede optarse indistintamente entre cirugía y braquiterapia, sabiendo que en este grupo de pacientes, en nuestra serie, el control local con braquiterapia exclusiva fue del 100%.

La radioterapia externa para el tratanžiento del primario sólo debe utilizarse en escasas ocasiones, como hemos mencionado anteriormente.

La técnica recomendada es la de vectores rígidos, pues con ella se logra un mejor resultado estético y una menor incidencia de complicaciones, cuando se compara con el uso de los tubos de plástico.

Creemos que el área a tratar por el implante debe ser todo el labio, por ser todo él una zona de riesgo de recidiva.

En lo que respeta al tratamiento ganglionar somos partidarios de una actitud vigilante en la mayoría de los casos, realizando una profilaxis ganglionar solamente en las indicaciones arriba reseñadas.

Recomendamos la utilización de plomo protector tanto del labio contralateral y de la encía adyacente al implante con el fin de disminuir la dosis de radiación a dichos niveles, disminuyendo sus complicaciones.

Abstract.­Objetive: To evaluate the effectiveness of brachytherapy in patients with lip cancer.

Material and Methods: We present the experience of the Radiation Oncology Department of the Instituto Valenciano de Oncologia, about 99 tumours of lip cancer. Thirty one patients underwent only brachytherapy; 34 underwent brachytherapy following post-surgical relapse; 8 external radiotherapy and brachytherapy; and 26 surgery with brachytherapy due to positive margins.

Results: Results for local control were 100% for T1, 86% for T2, 100% for T3, and 89 % for T4; overall control was 94%. Six patients were not controlled and three of them were salvaged; two with brachytherapy and one with surgery, with definitive local control of 96 %. Regional failure was 2% (2/99).

Conclusions: Brachytherapy is one of the best treatment options, for small and big lip cancers. We recommend this tecnique in the majority of cases because it is an easy procedure that only requires anaesthesia, gets a high local control and has a small number of complications.

Arribas l, Mengual JL, García Miragall et al. Treatment for lip cancer with brachytherapy. Actas Dermosifiliogr 1998;89:56-60.

Kewy words: Lip carcinoma. Brachytherapy. Radiotherapy.

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