El síndrome de Birt-Hogg-Dubé (SBHD) es una rara genodermatosis de herencia autosómica dominante producida por una mutación en el gen FCLN. Clínicamente se manifiesta con una tríada de lesiones cutáneas consistente en fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones, a la que se asocia un aumento del riesgo de padecer quistes pulmonares, pneumotórax espontáneo y cáncer renal. La incidencia de este síndrome es desconocida, sin embargo, considerando la variabilidad de su penetrancia y por tanto de sus manifestaciones clínicas, parece probable que esté infradiagnosticado.

Presentamos el caso de un varón de 49 años que consulta por la presencia de múltiples pápulas asintomáticas en el área facial, retroauricular y cervical, asociadas a lesiones sugestivas de acrocordones de 10 a 15 años de evolución. El estudio histológico de las lesiones cutáneas fue la clave para el diagnóstico de un SBHD, que se confirmó posteriormente mediante un análisis genético.

Se trata de un varón de 49 años entre cuyos antecedentes patológicos destaca una hiperuricemia en tratamiento farmacológico y una hepatitis crónica por virus C (VHC) bajo controles ecográficos. Consulta por la presencia de múltiples pápulas faciales asintomáticas de 10 a 15 años de evolución.

A la exploración física el paciente presenta numerosas lesiones cutáneas de aspecto papular de 1 a 3 mm de diámetro, coloración blanquecina y firmes al tacto distribuidas en el área frontal, retroauricular y cervical (figs. 1 y 2). Se observan, además, numerosas lesiones tipo acrocordón en el cuello y la región superior del tórax. El paciente no presentaba otras lesiones cutáneas ni mucosas.

Figura 1.

Fibromas perifoliculares frontales.

(0,08MB).

Figura 2.

Detalle de las lesiones frontales mostradas en la figura 1.

(0,09MB).

Con la orientación diagnóstica de tumores anexiales múltiples se solicita el estudio histológico de una de las lesiones localizadas en el área frontal.

La biopsia realizada muestra agrupaciones de colágeno y fibroblastos con una disposición concéntrica en torno a los folículos pilosos compatible con un fibroma perifolicular (figs. 3 y 4).

Figura 3.

Fibroma perifolicular (hematoxilina-eosina, x100).

(0,18MB).

Figura 4.

Fibroma perifolicular (hematoxilina-eosina, x400).

(0,24MB).

Nos hallamos, pues, ante un paciente con múltiples fibromas perifoliculares en el área facial, cervical y parte superior del tórax, por lo que consideramos necesario descartar un SBHD. Por este motivo, solicitamos un análisis de ADN.

El estudio genético detecta una mutación en heterozigosis en el exón 12 del gen BHD. Dicha mutación representa un cambio en el nucleótido 1429 y afecta al codón 477 que pasa de una arginina a un codón de parada y que ha sido descrita previamente1, y podemos considerarla como responsable del SBHD en nuestro paciente.

En 1977 los canadienses Birt, Hogg y Dubé describieron la presencia de múltiples lesiones cutáneas papulares pequeñas, firmes al tacto, en la frente, el cuero cabelludo y el cuello de 15 personas de una misma familia pertenecientes a tres generaciones sucesivas2. Estas lesiones se transmitían siguiendo un patrón autosómico dominante. El estudio histológico permitió diferenciar dos tipos de tumores benignos que afectaban al folículo piloso y a los que diagnosticaron como fibrofoliculomas y tricodiscomas. Característicamente, estos pacientes presentaban, además, múltiples acrocordones. Esta tríada cutánea se denominó síndrome de Birt-Hogg-Dubé.

Actualmente se acepta que los fibrofoliculomas y los tricodiscomas son clínicamente indistinguibles y forman parte de un mismo espectro histológico3,4. Asimismo, se ha demostrado que algunas de las lesiones diagnosticadas clínicamente como acrocordones presentan histológicamente características compatibles con los fibrofoliculomas, por lo que pueden considerarse una variante fenotípica de los mismos5–7. En el caso de nuestro paciente decidimos realizar un estudio histológico de uno de los múltiples acrocordones del área cervical. Dicho estudio no objetivó, sin embargo, signos compatibles con un fibrofoliculoma. Dada la benignidad de dichas lesiones y la disposición de datos suficientes para el diagnóstico, consideramos innecesario realizar nuevas biopsias.

Hoy sabemos que el SBHD es una genodermatosis rara, de incidencia desconocida y penetrancia muy variable, que se transmite de generación en generación con un patrón de herencia autosómico dominante.

En el año 2001 se demostró la asociación de este síndrome con el cromosoma 17p118,9 y un año más tarde fue identificado el gen FCLN en dicho locus10. Hasta ahora se han descrito numerosas mutaciones y parece que la mayoría de ellas producen una desactivación del gen FCLN y, por tanto, de la proteína foliculina codificada por el mismo. Actualmente se desconoce la función exacta de esta proteína, pero estudios recientes han sugerido que podría tratarse de una proteína supresora de tumores11,12.

Los pacientes con SBHD presentan, además de la clínica cutánea que puede en ocasiones estar ausente, un aumento del riesgo de padecer quistes pulmonares, pneumotórax espontáneo13,14 y cáncer renal15.

En cuanto a la patología pleuro-pulmonar, Zbar et al determinaron un aumento del riesgo de 32 veces (ajustado por edad y otros factores como el tabaco) respecto a la población normal para los pneumotórax espontáneos en los pacientes con SBHD. Es, además, característico que los quistes pulmonares en estos pacientes afecten a las bases pulmonares en contra de lo que sucede en otros procesos más frecuentes, como el enfisema16. Estos quistes pueden romperse dando lugar a un pneumotórax. No deberíamos, por tanto, denominarlos pneumotórax espontáneos, ya que se trata de pneumotórax secundarios a la rotura de un quiste pulmonar.

La asociación con cáncer renal fue descrita por primera vez por Roth et al en 199315. Al parecer, en estos pacientes, el cáncer renal tiene tendencia a aparecer en edades más tempranas y a ser con mayor frecuencia bilateral o múltiple17,18. Hasta el momento se han observado varios subtipos histológicos, entre los cuales los tumores dependientes de los segmentos distales de la nefrona, el híbrido oncocítico y el cromófobo son los más frecuentes19. Sin embargo, el carcinoma renal de células claras y el papilar presentan una incidencia relativamente baja en los pacientes con SBHD20,21.

Las lesiones pleuro-pulmonares y renales determinan el pronóstico de los pacientes con SBHD y es necesario realizar un seguimiento periódico mediante tomografía axial computarizada y ecografía abdominal que permita un diagnóstico precoz de las mismas. Su tratamiento será competencia de los especialistas en estos campos.

En cuanto al tratamiento de la clínica cutánea, tiene en la mayoría de los casos un objetivo estético. Las pocas referencias existentes en la literatura científica orientan hacia el empleo de medidas físicas22–24.

La mutación detectada según el estudio genético de nuestro paciente había sido previamente descrita en una de las familias estudiada por el grupo de la Dra. Schmidt1. Dicha mutación fue objetivada en un paciente con clínica cutánea y pulmonar (pneumotórax espontáneo) que fue diagnosticado basándose en los datos clínicos. En el caso de nuestro paciente no se ha detectado hasta el momento otra patología asociada a las lesiones cutáneas. Actualmente no disponemos de estudios que indiquen una correlación específica entre una determinada mutación y un fenotipo del síndrome. Consideramos, por tanto, que nuestro paciente, así como otros pacientes afectos de SBHD, deben ser seguidos cuidadosamente con el objetivo de descartar precozmente alguna de las patologías potencialmente graves relacionadas con el SBHD, sea cual sea la mutación responsable en cada caso.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.