Desde el punto de vista patogénico, la psoriasis, la artritis psoriásica y otras espondiloartropatías, como la asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la propia EII (y la enfermedad de Crohn como su paradigma), comparten muchas características. La primera característica que se identificó y fue clave para plantear el concepto de enfermedad inflamatoria mediada inmunológicamente (IMID) fue la respuesta a agentes biológicos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF), común a todas ellas pero con sutiles diferencias que vale la pena destacar. Por ejemplo, en la enfermedad de Crohn la falta de eficacia de etanercept1 (que nunca se ha explicado de forma completamente satisfactoria2), o que ustekinumab solo sea efectivo en pacientes con fracaso previo a más de un anti-TNF3, o el empeoramiento en pacientes tratados con agentes inhibidores de la interleucina (IL) 17A4, cuya eficacia espectacular en la psoriasis confirma su papel patogénico esencial en esta enfermedad5.

Otra característica común de las IMID es la aparición de manifestaciones paradójicas en el transcurso del tratamiento con agentes anti-TNF. Se han propuesto algunas posibles explicaciones para estas aparentes contradicciones, con activación de circuitos alternativos de citocinas. Por ejemplo, el bloqueo de TNF debido al tratamiento podría inducir un aumento en la producción de interferón alfa por las células dendríticas plasmocitoides, que activaría la producción de IL-17 (mantenida por IL-23) e IL-22 por las correspondientes subpoblaciones de linfocitos T, así como la expresión de receptores para IL-22 en los queratinocitos6. Ello explicaría en parte la aparición de psoriasis paradójica en algunos pacientes (por ejemplo, con enfermedad de Crohn) tratados con anti-TNF, con una predisposición genética determinada por alelos infrecuentes del gen IL23R y que responde al tratamiento con ustekinumab7,8, mientras que la activación de otro circuito autorretroalimentado en el que intervendrían las citocinas IL-17C e IL-36γ contribuiría a explicar la activación de los queratinocitos en la psoriasis paradójica y podría proporcionar las bases para un nuevo abordaje terapéutico de esta9 y quizá de otras dermatosis pustulosas.

Por lo que respecta al efecto contraproducente del bloqueo de IL-17A en la enfermedad de Crohn, se ha observado que los pacientes con enfermedad activa tienen niveles de linfocitos Th17 CD45RO+ CD4+ circulantes inferiores a los presentes cuando la enfermedad se controla con adalimumab; el recuento de linfocitos se correlaciona de forma inversa con la inflamación de la mucosa estimada por los niveles de calprotectina fecal10.

¿Cómo se explica esta aparente paradoja, puesto que la IL-23 (que expandiría las poblaciones de linfocitos Th17 y es capaz de activar linfocitos Tγδ residentes en los tejidos y productores de IL-17A) tiene un papel fundamental en la inflamación intestinal autoinmune en modelos murinos de EII?11. Probablemente existan diversos tipos de linfocitos Th17, capaces de producir diferentes combinaciones de citocinas que determinan una acción antimicrobiana relativamente específica, y la microflora intestinal alterada en la enfermedad de Crohn –en especial unas bacterias Gram+ denominadas bacterias filamentosas segmentarias– tendría un papel determinante en la diferenciación de los linfocitos Th17 y la producción de colitis en modelos murinos de EII11.

Los niveles de IL-22, producida por células linfoides innatas de tipo 3 en el intestino, resultan críticos para el mantenimiento funcional de la barrera intestinal, y en ausencia de IL-22 se produce un sobrecrecimiento de bacterias filamentosas segmentarias y un aumento en el número de linfocitos Th17 tanto en la mucosa como en los ganglios linfáticos correspondientes12,13. La inhibición de una de las citocinas producidas por los linfocitos Th17, la IL-17A, exacerba la enfermedad intestinal en algunos pacientes con enfermedad de Crohn, lo que concuerda con el papel protector de la IL-17A en algunos modelos murinos de colitis14. Aunque se ha propuesto un papel patógeno para la IL-17F y la IL-25 en la EII15, el tratamiento con brodalumab tampoco se ha demostrado efectivo2. Por otra parte, se ha postulado que las exacerbaciones observadas en pacientes tratados con inhibidores de la IL-17A podrían tener que ver con la alteración de la flora micológica intestinal16.

En la actualidad se acepta que en la patogenia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tiene un papel fundamental la presencia de un desequilibrio entre la respuesta inmunológica en la interfase mucosa frente a un microbioma intestinal alterado, en individuos con una determinada predisposición genética17. El microbioma es el conjunto de bacterias comensales asociadas a cada ser humano, localizadas en la piel, la vagina, la cavidad oral y principalmente (70%) el tracto gastrointestinal, en el que predominan los phyla Bacteroidetes y Firmicutes. El microbioma intestinal contribuye a la digestión de las fibras y polifenoles, a la producción de algunas vitaminas y al mantenimiento de la integridad de la barrera epitelial, regulando la homeostasis del sistema inmune del huésped18. Las alteraciones taxonómicas o el desequilibrio en el microbioma intestinal (disbiosis) se han asociado a diversas dolencias, incluyendo la obesidad, el cáncer colorrectal, las hepatopatías, el colon irritable, la EII y otras IMID19. Tanto en la EII como en las espondiloartritis se han descrito alteraciones en el microbioma intestinal, con una disminución en el número de Firmicutes, que indicarían otro posible mecanismo patogénico común20, y se postula la existencia de alteraciones análogas (disminución relativa de Coprococcus y otros taxa beneficiosos) en la artritis psoriásica21.

Numerosos estudios han demostrado que el microbioma intestinal puede afectar al equilibrio Th17/Treg en la lámina propia, y que los linfocitos Th17 intestinales pueden determinar la aparición de artritis en modelos experimentales. La activación de los receptores Toll-like tiene un papel determinante en la diferenciación de los linfocitos Th17 en la lámina propia y en la inducción de artritis autoinmune; los posibles mecanismos incluirían un reconocimiento cruzado de antígenos bacterianos y endógenos, una migración de linfocitos Th17 de origen intestinal a las articulaciones, o bien una alteración en el microambiente de citocinas que promovería la diferenciación de linfocitos Th17 autorreactivos22.

Aunque este mecanismo proporcionaría una explicación plausible del papel de una posible disbiosis en la patogenia de la psoriasis y la artritis psoriásica, en el caso de la primera se ha prestado más atención a posibles alteraciones en el microbioma cutáneo, por analogía con la dermatitis atópica23.

El papel patogénico de la disbiosis intestinal, o alteración de la tolerancia inmunológica a la microflora intestinal, parece pues importante y común a las diversas IMID, pero para los médicos renuentes a poner en práctica las posibles implicaciones terapéuticas de este mecanismo, se ha propuesto como alternativa la existencia de una alteración del microbioma cutáneo, que podría tener un papel similar (alternativo o complementario) a la disbiosis intestinal en la psoriasis24 y la artritis psoriásica25.

En conclusión, la psoriasis, la artritis psoriásica y la enfermedad de Crohn tienen características patogénicas comunes, pero también diferencias que pueden servir de base para un mejor conocimiento de los complejos circuitos inflamatorios implicados y el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas.