La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica, recidivante, cuya incidencia en España es del 1,17-1,43 %, y permite estimar que 470.000-570.000 personas, de un total de 40 millones de habitantes, tienen psoriasis1.

La década de los setenta del siglo xx supone el inicio de la fotoquimioterapia sistémica, con el 8-metoxipsoraleno (8-MOP) oral e irradiación con ultravioleta de onda larga (UVA), suministrada por fuentes de emisión de alta intensidad y definida con el acrónimo PUVA2. Como alternativa a la terapia PUVA oral comienza a utilizarse en los países nórdicos una nueva modalidad de fotoquimioterapia tópica denominada baño-PUVA3, en la que la irradiación UVA se sigue tras un baño que contiene psoralenos diluidos en el agua a una temperatura adecuada para que el paciente permanezca durante un tiempo y posibilite la aplicación homogénea del psoraleno, y de este modo tratar grandes superficies afectas. Desde entonces se ha reconocido su importancia como un instrumento terapéutico eficaz en la psoriasis4,5.

El Grupo Español de Psoriasis establece la gravedad en función del PASI (Psoriasis Area and Severity Index), de tal forma que en los pacientes con un PASI > 10, o con una superficie cutánea afecta por encima del 10 %, define una forma de psoriasis moderada-grave. Recientemente, Schmitt et al evaluaron la gravedad de la psoriasis en placas en función del valor del PASI6. Con respecto a la idoneidad del uso de la fotoquimioterapia en la psoriasis, el Grupo Español de Fotobiología (GEF) considera al PUVA oral el tratamiento de primera elección en la psoriasis en placas grave, o sea, con un PASI > 20, y de extensión moderada (PASI 10-20) que no respondan al tratamiento tópico7. En el baño-PUVA se ha empleado en pacientes con un PASI ≥ 108.

Este estudio pretende evidenciar la efectividad que esta modalidad terapéutica ofrece a pacientes afectos de una psoriasis en placas, identificando las variables que pudieran modificar la respuesta terapéutica. En el seguimiento, y tras la finalización del tratamiento, se evalúan aquellos factores que influyen en el período de remisión e incrementan la recidiva.

Se incluyeron 209 pacientes en el estudio; en la tabla 3 se recoge la descripción de las características personales.

Las mujeres fueron diagnosticadas a una edad más precoz con respecto a los varones, estando al límite de la significación (p = 0,05). No hubo diferencia en cuanto al sexo en la evolución de la enfermedad (p = 0,86), o en la edad al inicio del tratamiento (p = 0,06).

El PASI inicial no fue diferente según el sexo (p = 0,08), así como tampoco el PASI final conseguido en hombres y mujeres (p = 0,54). El 68,9 % logró una respuesta excelente.

Con respecto a las características del tratamiento, en la tabla 4 describimos las variables que se manejaron. La prueba de fototoxicidad se realizó en idéntica proporción en cada uno de los fototipos (p = 0,44).

Las reacciones secundarias aparecieron en el 55,7 %, a diferencia del 44,3 % que no tuvo ningún efecto adverso. Se presentaron más frecuentemente en los fototipos bajos (p = 0,03); los pacientes con fototipo II las presentaron en un 71,1 %, los fototipos III tuvieron reacciones secundarias en el 49,6 % y los fototipos IV en un 61,5 %. El riesgo relativo (RR) de presentar reacciones secundarias del fototipo II frente al fototipo III fue 1,43 (IC 95 %: 1,11-1,85), el RR del III frente al IV fue 0,81 (IC 95 %: 0,59-1,09), y de los II-IV fue 1,16 (IC 95 %: 0,85-1,58). El eritema fototóxico fue el efecto adverso más frecuente (33,0 %), seguido del prurito (32,1 %), coincidiendo ambos en la cuarta sesión (figs. 1 y 2). Los lentigos se evidenciaron en 15 pacientes (7,2 %), el edema del PUVA lo presentaron 10 pacientes (4,8 %) con un valor PASI inicial, a excepción de uno, superior a 20. Siete pacientes (3,3 %) tuvieron dolor cutáneo, acompañando al eritema en 6 de ellos. Los pacientes a los que se les determinó la prueba de fototoxicidad presentaron más reacciones adversas (p = 0,03), pero solo tuvieron significación estadística el prurito (p = 0,00) y la xerosis (p = 0,00).

Figura 1.

Sesión en que aparece el eritema.

(0,09MB).

Figura 2.

Sesión en que aparece el prurito.

(0,1MB).

Se analizaron los pacientes que hicieron la prueba de la DFM en función de la concentración utilizada (3,75 y 0,5mg/l de 8-MOP). En la tabla 5 describimos el número de pacientes que correspondía a cada grupo, así como la significación estadística con las distintas variables personales. En el análisis con las variables del tratamiento observamos que la dosis fototóxica mínima no fue significativamente menor con la mayor concentración (p = 0,11), sin embargo, la dosis inicial de UVA fue más elevada con el protocolo a la concentración de 0,5mg/l (p = 0,01), sin diferencia en la dosis total acumulada de UVA (p = 0,54) y en el número total de sesiones (p = 0,32). Las reacciones secundarias aparecieron en 29 pacientes (50,9 %) del grupo con la menor concentración, y en 28 (49,1 %) del grupo que utilizó la máxima concentración, con una p = 0,34. El eritema no tuvo diferencias significativas con las distintas concentraciones (p = 0,08), se presentó de promedio en la sesión 6,74 (desviación estándar [DE] = 4,85) en el grupo con la concentración de 3,75mg/l, mientras que en el otro grupo fue evidente en la sesión 3,67 (DE = 2,55), con significación estadística (p = 0,02). También el prurito apareció más tarde en el grupo con la máxima concentración (sesión: 8,42) y en la sesión 6,55 del grupo con la mínima concentración utilizada (p = 0,17).

Consiguieron una buena respuesta 194 pacientes (93,3 %), 14 pacientes (6,7 %) tuvieron un empeoramiento o no lograron una reducción del PASI ≥ 30 %, y un paciente abandonó el tratamiento. Los pacientes que fueron diagnosticados a una edad más temprana lograron mejores resultados terapéuticos sin llegar a tener significación estadística (p = 0,08). El grupo de pacientes que presentó un umbral más bajo en la prueba de fototoxicidad cutánea obtuvo una mejor respuesta (p = 0,03). No hubo diferencia en la respuesta en función de la gravedad de la psoriasis (p = 0,33). En los subgrupos estudiados vimos cómo la reducción del PASI fue más elevada en el grupo que realizó el baño a la mayor concentración, aunque sin significación estadística (p = 0,09). La respuesta al tratamiento fue similar en ambos grupos (p = 0,44).

Analizando la respuesta terapéutica con las características de los pacientes, constatábamos una peor respuesta en el grupo que previamente hizo terapia PUVA oral (p = 0,01), siendo el RR = 4,24 (IC 95 %: 1,16-19,05).

Las reacciones secundarias fueron más frecuentes en los que no respondieron al tratamiento (p = 0,02), RR = 5,09 (IC 95 %: 1,08-47,69). El eritema se presentó más frecuentemente y antes en los que tuvieron una mala respuesta (p = 0,30). También el prurito fue más precoz en el grupo de mala respuesta (p = 0,01) (fig. 3).

Figura 3.

Relación de la respuesta terapéutica con el momento en que se presenta el eritema y el prurito.

(0,1MB).

En el seguimiento se incluyeron 187 pacientes (108 varones y 79 mujeres). Los pacientes que consiguieron una reducción del PASI superior al 50 % fueron: 38 con fototipo II, 116 pacientes con fototipo III y 33 con fototipo IV.

La figura 4representa el tiempo, en días, que los pacientes permanecieron en remisión. La mediana del tiempo sin recidiva fue de 209 días (IC 95 %: 174-244). El 75 % de los pacientes estuvo libre de enfermedad al menos 73 días. Sólo el 25 % superó los 376 días.

Figura 4.

Curva de supervivencia de los 187 pacientes en seguimiento.

(0,09MB).

Se comprobó que los varones presentaron una menor supervivencia que las mujeres, con significación estadística (p = 0,01) representada en la figura 5.

Figura 5.

Curva de supervivencia por género.

(0,1MB).

Analizando la supervivencia en función de que previamente recibieran terapia PUVA oral, comprobamos cómo en el grupo que sí lo hizo los días en remisión se acortaron (p = 0,00) (fig. 6).

Figura 6.

Curva de supervivencia en función de haber recibido previamente terapia PUVA oral.

(0,1MB).

En el modelo de riesgos proporcionales de Cox se incluyeron las variables que tuvieron significación estadística en el análisis bivariado (sexo, edad al diagnóstico, terapia PUVA oral previa, reacción secundaria, eritema, PASI final). El resultado obtenido acerca de las variables que modificaron significativamente el riesgo de recidivar fue: haber realizado con anterioridad tratamiento PUVA oral y el valor del PASI final. Los pacientes que fueron tratados previamente con PUVA oral tuvieron un incremento de la recidiva en un 63,2 %, estando este aumento entre el 18,3 y el 125,2 %. En el caso del PASI final, por cada unidad a mayores del PASI, el riesgo de recidivar se incrementó un 12,7 % (IC 95 %: 1,067-1,191) (tabla 6).

El baño-PUVA es considerado una modalidad terapéutica eficaz en la psoriasis con resultados equiparables a los de la terapia PUVA oral9. El Grupo Británico de Fotodermatología (GBF), en un documento publicado en 2000, confirma que todos los estudios comparativos de la terapia PUVA oral y baño-PUVA convergen en una eficacia similar10.

No obstante, determinados aspectos del procedimiento como la influencia que pudiera tener la concentración del 8-MOP en el agua del baño, la temperatura, la duración del baño, el intervalo que debiera transcurrir desde la finalización del baño hasta la exposición a la radiación UVA, o si es menester o no la determinación de la prueba de fototoxicidad, continúan investigándose.

El fototipo predominante en nuestro estudio fue el fototipo III de Fitzpatrick. Observamos una alta incidencia de antecedentes familiares de psoriasis, representando el 61,2 %. En la literatura, una historia familiar positiva osciló entre 4,4 y 90,9 %11. Con respecto a estudios realizados en nuestro país, Ferrándiz et al encontraron un 40,7 %12, porcentaje bastante más reducido que el conseguido en nuestro trabajo y que probablemente represente la incidencia real en nuestra comunidad autónoma.

La psoriasis puede manifestarse a cualquier edad, sin embargo, la edad del diagnóstico sería difícil de establecer ya que dependería de lo que recuerda el paciente. Hay un trabajo realizado en España12 que determinó la edad al diagnóstico a los 29,1 años de promedio, cifra que se aproxima a la media conseguida en este trabajo (26,0 años). Nuestros pacientes, en el momento en que recibieron el tratamiento, llevaban una media de 18,1 años con la enfermedad, con formas graves de psoriasis definidas por un PASI basal superior a 20. Parece que tanto la edad precoz al diagnóstico como los años de evolución favorecerían estas formas más graves. Estos resultados fueron concordantes con los postulados de Henseler y Christophers, que confirmaron la interrelación existente entre los años de evolución y la expresión de la enfermedad13, coincidentes además con el estudio de Ferrándiz et al al observar una psoriasis grave en aquellos pacientes diagnosticados antes de los 30 años y, por lo tanto, portadores de una enfermedad de larga evolución12.

En nuestro estudio evidenciamos que, independientemente de la gravedad, los pacientes respondieron de forma similar al tratamiento. Resultados idénticos fueron observados por Yones et al con la terapia PUVA oral, ya que sus pacientes consiguieron una respuesta similar indistintamente de la afectación al inicio del tratamiento14. Quisiéramos destacar este hallazgo porque estaríamos en disposición de argumentar que la reducción del PASI con las modalidades del PUVA (terapia PUVA oral y baño-PUVA) sería independiente de la gravedad de la psoriasis.

En nuestro trabajo la prueba de fototoxicidad no se realizó en todos los pacientes porque cronológicamente no estaba incluida en el protocolo anterior a 1998. A partir de este año se comenzó a determinar la prueba de la DFM en nuestro Servicio, animados por los grupos de expertos que elogiaban las ventajas de su uso15. La discrepancia manifiesta entre el fototipo y el umbral del eritema para UVB, UVA y PUVA viene siendo discutida desde hace años16, y se ha aceptado que el fototipo no es un fiel indicador de la fotosensibilidad como para ser utilizado en la dosificación del baño-PUVA10,17,18. En esta modalidad la determinación de la DFM es fundamental19, y a lo largo de estos años su empleo se ha ido generalizando a pesar de que demanda más personal y tiempo 10,20. Recientemente, autores finlandeses confirmaron que la prueba es crucial para establecer la dosis inicial de UVA e incluso mejorar la respuesta terapéutica21. El incremento de la fotosensibilidad, peculiar a esta modalidad, no se ha podido vaticinar ni por el fototipo ni por las demás características fenotípicas del paciente18,22.

En nuestro estudio hubo dos grupos homogéneos que realizaron la prueba con ambas concentraciones del 8-MOP. Los pacientes que utilizaron la máxima concentración del psoraleno lograron una dosis inicial disminuida, corroborando la correlación directa existente entre la concentración del psoraleno y la fotosensibilidad23-25. Además, el grupo de pacientes con la concentración más alta consiguió un PASI final más reducido que, aunque no tuvo significación estadística (p = 0,09), podría apoyar los resultados de publicaciones previas que sí correlacionaron la concentración del psoraleno con la obtención de una reducción significativa del PASI basal26.

De gran trascendencia fue evidenciar que los pacientes con el umbral para la prueba de fototoxicidad disminuido y, por tanto, con una fotosensibilidad incrementada, son los que consiguieron una mejor respuesta terapéutica; este resultado corroboró una vez más la evidencia de que existe una correlación directa entre fotosensibilidad y respuesta eficaz confirmada por otros autores21,27-29.

Un factor que en nuestro estudio influyó negativamente en la respuesta terapéutica fue haber recibido terapia PUVA oral, resultado opuesto al único trabajo publicado en el que no se apreció repercusión alguna de esta variable en la eficacia14.

La dosis total acumulada fue elevada con respecto a otros trabajos17,21,26. Sin embargo, el número total de sesiones fue similar tanto con el protocolo en función del fototipo, como aquel otro cuya dosis inicial estuvo basada en la prueba de fototoxicidad. Estos resultados coincidieron con estudios previos, indistintamente de la determinación de la dosis inicial de UVA según el fototipo8, o la DFM20. No encontramos en la literatura trabajos que hayan sugerido un número correcto de sesiones totales para obtener mayor eficacia terapéutica; Cooper et al observaron cómo un número de sesiones superior a 20 incrementó la DTA20, incluso una cifra superior indicaría mala respuesta terapéutica30.

Las reacciones secundarias influyeron negativamente en la respuesta, de ellas el eritema fototóxico representó el efecto adverso más frecuente, coincidente con hallazgos previos31. De gran importancia fue evidenciar su influencia en la respuesta terapéutica, aunque con una significación límite (p = 0,07), siendo el único efecto adverso capaz de impedir la finalización del tratamiento en el tiempo adecuado o sin la eficacia esperada. No hemos encontrado en la literatura ningún trabajo sobre la influencia del eritema fototóxico del baño-PUVA en la eficacia terapéutica. Hemos corroborado que este efecto adverso se presentó precozmente en las primeras sesiones, debido a respuestas fototóxicas retardadas y aditivas32, y por lo tanto incrementándose su presencia en los primeros 5 tratamientos19,31,33. Observamos que cuanto más precoz se presentaba, la eficacia terapéutica se ensombrecía, ocurriendo lo mismo con el prurito, aunque en este caso sí hubo significación estadística. La presentación simultánea de ambas reacciones conjuntamente con el dolor cutáneo nos sugirió que al igual que el eritema, el prurito y el dolor durante el tratamiento podrían explicarse a través de un mecanismo de fotosensibilidad34. Confirmamos cómo el eritema apareció más frecuentemente en los fototipos II, representando un factor de riesgo con respecto a los fototipos III35,36. Es este grupo de pacientes (II) el que debería utilizar la prueba de fototoxicidad para evitar el eritema37.

Habiendo confirmado que la determinación de la prueba de fototoxicidad en esta modalidad de fotoquimioterapia no incrementó el eritema, y a la vista de lo publicado hasta ahora, creemos sin duda que su empleo en el baño-PUVA está plenamente justificado.

Con respecto a las tasas de blanqueamiento publicadas, y tomando como referencia nuestro estudio en el que se consiguió en un 68,9 % de los pacientes, evidenciamos que Vongthongsri et al, con la máxima concentración de 8-MOP, lograron un 76 %26, mientras que autores españoles obtuvieron un porcentaje del 57 %8, y grupos ingleses un 6130 y un 85 %33.

En el seguimiento realizado, el 50 % de nuestros pacientes permaneció en remisión alrededor de 7 meses. Según las revisiones realizadas en la literatura, la media de la remisión en los pacientes que hicieron baño-PUVA osciló entre 44, 89 y 12 meses38. En comparación con la terapia PUVA oral observamos que no existe una gran diferencia, así Collins et al observaron una remisión de 12 meses de promedio39, Karrer et al de 6 meses9 y Yones et al de 8 meses14.

Comprobamos cómo la realización previa de la terapia PUVA oral redujo el tiempo de remisión e incrementó el riesgo de recidiva. También el sexo masculino se asoció con menor tiempo de remisión, sin tener una clara explicación. El blanqueamiento o cada unidad de menos en el valor del PASI final contribuyó a que los pacientes tuvieran una menor recidiva, resultado excepcional no recogido en la literatura consultada. Como conclusión final, decir que una respuesta terapéutica excelente contribuiría a que los pacientes permanecieran más tiempo en remisión sin requerir ninguna terapia.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.