HISTOPATOLOGÍA

Carcinoma basocelular con diferenciación ductal ¿Diferenciación o atrapamiento? Discusión de cuatro casos

RAFAEL LAZARO SANTANDER

CONCEPCION ANDRÉS GOZALBO

M.ª DOLORES GARCIA PRATS

GLORIA TOMAS CABEDO*

JOSÉ M.ª VERA ROMAN

*Servicio de Anatomía Patológica y Dermatología del Hospital General de Castellón.

Correspondencia:

RAFAEL LAZARO SANTANDER. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Castellón. Avda. de Benicassim, s/n. 12004 Castellón.

Aceptado el 1 de febrero de 1999.

Resumen.--El carcinoma basocelular está formado por células pluripotenciales que pueden diferenciarse hacia estructuras que recuerdan los anejos cutáneos. La diferenciación ductal en un carcinoma basocelular es rara.

Presentamos cuatro casos de carcinomas basocelulares que muestran la presencia de células con vacuolas intracitoplasmáticas confluentes que recuerdan al acrosiringio embrionario o bien como luces bien formadas con cutícula. La inmunohistoquímica demuestra positividad para antígeno carcinoembrionario y antígeno epitelial de membrana en las células que forman los conductos, sobre todo en su borde apical, y en el material contenido en ellos.

Aunque no existen datos incuestionables para distinguir entre diferenciación y atrapamiento, pensamos que en tres de los casos que describimos se trata de diferenciación por lo difuso del fenómeno, mientras que el cuarto sería una reacción de conductos atrapados por el tumor, dado que el fenómeno era focal. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el carcinoma basocelular adenoide y sobre todo con el carcinoma siringoide (epitelioma ecrino).

Palabras clave: Carcinoma basocelular. Diferenciación ductal. Carcinoma siringoide. Atrapamiento de conductos.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma basocelular está formado por células pluripotenciales que pueden diferenciarse hacia estructuras que recuerdan a ciertos anejos cutáneos. La diferenciación folicular es la más frecuente, y aunque la diferenciación ecrina e incluso apocrina (1) también se han descrito, son mucho más difíciles de encontrar.

Presentamos cuatro casos de carcinomas basocelulares con formación de conductos dentro de los nidos tumorales, que adoptan una apariencia cribiforme que recuerda la porción intraepidérmica de los conductos ecrinos embrionarios. Discutimos si estos hallazgos representan una verdadera diferenciación tumoral hacia conductos de glándulas sudoríparas o si sólo se trata de proliferación de conductos preexistentes atrapados por el tumor.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial de estos basocelulares con el tumor descrito por Freeman y Winkelmann (2) como epitelioma ecrino, y que actualmente se considera que no tiene ninguna relación con el carcinoma basocelular.

DESCRIPCION DE LOS CASOS

Las características clínicas de los cuatro casos están representadas en la tabla I. Todos los casos mostraban histológicamente características de carcinoma basocelular con patrones expansivo (casos 2 y 3) e infiltrativo (casos 1 y 4).

En los cuatro tumores existían entre las células basaloides grupos de células, redondeados u ovalados, con citoplasmas eosinófilos centrando los nidos tumorales (Fig. 1). Los citoplasmas de estas células tenían vacuolas de diferentes tamaños adoptando en conjunto una apariencia cribiforme (Fig. 2). En los casos 2 y 3 se podía observar en el citoplasma gránulos de queratohialina, y focalmente presencia de cutícula (Fig. 3).

FIG. 1.--Proliferación basaloide con patrón infiltrativo que muestra múltiples nidos de células vacuoladas distribuidos de forma difusa.

FIG. 2.--Grupo de células con vacuolas intracitoplasmáticas de diferentes tamaños dentro de un nido de células basales.

FIG. 3.--Grupo de conductos bien formados con cutícula periférica. Las células eosinófilas que los forman tienen gránulos de queratohialina.

En los casos 1, 2 y 3 las formaciones cribiformes eran difusas por todo el tumor, mientras que en el caso 4 sólo se observaron focalmente.

Las vacuolas mostraban una intensa tinción periférica con antígeno carcinoembrionario (CEA) y con antígeno epitelial de membrana (EMA), que a veces se extendía a las células de alrededor (Fig. 4). Alejadas de las formaciones cribiformes se teñían, también, algunos grupos de células basaloides arremolinadas.

FIG. 4.--Intensa tinción periférica de las luces con antígeno carcinoembrionario (CEA).

Solamente en el caso 4 los conductos de los ovillos ecrinos que se encontraban por debajo y en relación con los nidos tumorales, estaban dilatados (Fig. 5).

FIG. 5.--Conducto sudoríparo dilatado y en continuidad con el carcinoma basocelular.

DISCUSION

La histogénesis más aceptada del carcinoma basocelular es que deriva de células pluripotenciales que como las células del germen epitelial primario, tienen capacidad para diferenciarse hacia estructuras foliculares, sebáceas y apocrinas (3-8).

El carcinoma basocelular adenoide puede mostrar formaciones que recuerdan a túbulos, sin embargo, el espacio central de los mismos parece estar ocupado por estroma con transformación mixoide, y sólo se ha obtenido evidencia de actividad secretora de forma excepcional con el hallazgo, mediante técnicas ultraestructurales, de cavidades intracitoplásmicas revestidas por microvilli (9).

Los cuatro casos que presentamos muestran la presencia, dentro de los nidos de células basaloides, de grupos de células más diferenciadas con un citoplasma más amplio y eosinófilo, con vacuolas de diferentes tamaños y apariencia cribiforme, que se asemejan a la porción intraepidérmica de los conductos ecrinos embrionarios (10). La tinción con CEA y EMA confirma que se trata de conductos de glándulas sudoríparas, no encontrándose positividad con la proteína S-100 como se observa en la porción secretora de los mismos (11, 12).

En el carcinoma basocelular, como en otros tumores de la piel de crecimiento rápido, pueden quedar englobados anejos antes de ser destruidos y dar una falsa imagen de diferenciación. En caso de atrapamiento los conductos de glándulas sudoríparas pueden alterarse de formas muy diversas. La más frecuente es una proliferación de las células luminales que forman estructuras papilaroides que protruyen en la luz (13). Menos frecuente es observar la formación de vacuolas intracitoplasmáticas que simulan diferenciación ductal, siendo este fenómeno localizado y soliendo estar en relación con conductos bien formados (5).

Se plantea la duda de si las células vacuoladas de estos tumores son una diferenciación hacia conductos sudoríparos o si son una forma de reaccionar de los conductos preexistentes atrapados. En los tres primeros casos que presentamos el fenómeno es difuso, mostrándose en gran cantidad de nódulos tumorales con una frecuencia más alta de la que cabría esperar para ser la reacción de un conducto atrapado. Tampoco se observa, en cortes seriados, continuidad con ningún conducto de apariencia normal, y los ovillos ecrinos que están debajo del tumor no muestran alteraciones. En estos tres casos se debe considerar, aunque no con total seguridad, que se trate de un carcinoma basocelular con diferenciación hacia conductos sudoríparos. Al ser la porción intrainfundibular del conducto apocrino y la porción intraepidérmica del conducto ecrino morfológica y estructuralmente indistinguibles (14) no podemos diferenciar con seguridad hacia cuál de los dos tipos de glándulas diferencian los conductos que aparecen en estos tres tumores.

En el caso 4, en cambio, la frecuencia de los grupos de células vacuoladas es menor, la distribución más localizada y se aprecia dilatación de conductos de apariencia normal en continuidad con el tumor, por lo que se puede considerar con mayor probabilidad que exista una proliferación de conductos atrapados que originan una dilatación retrógrada.

Aquellos casos de tumores basaloides con presencia de veraderos túbulos, descritos como epiteliomas ecrinos, se consideran actualmente carcinomas ecrinos y la mayoría de los autores los agrupan dentro del carcinoma ecrino siringoide (15). Son tumores profundamente invasivos, localizados principalmente en cuero cabelludo y a diferencia de los carcinomas basocelulares no tienen conexión con la epidermis, los nidos celulares carecen de empalizada periférica y en vez de un estroma fibromixoide están rodeados por un tejido escleroso. Cursan con múltiples recidivas y existe descrito algún caso de metástasis (16).

A diferencia del carcinoma ecrino siringoide los tumores que presentamos muestran características típicas de carcinoma basocelular, como es la conexión de los nidos de células tumorales con la epidermis, la presencia de empalizadas periféricas y un estroma fibromixoide con hendiduras entre los nidos epiteliales y el estroma.

Abstract.--Basal cell carcinoma arise from pluripotential cells that have thereof the potential of differentinting toward structures mimicking cutaneous adnexa. Ductal differentiation in a basal cell carcinoma is infrequent.

We report 4 cases of basal cell carcinoma with intracytoplasmic vacuoles that coalesced within aggregations reminiscent of embryonic acrosyringium and tubules with a distinct cuticular border. These structures showed positivity, for both carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen in the luminal surfaces of the duct and in its contents.

Although there are not unquestionable features to distinguish differentiation from entrapment, we believe that in three of the cases there was a true differentiation because such a phenomenon was widespread whereas in one case entrapment was most probable because of its focallity.

In the differential diagnosis of this peculiar feature of basal cell carcinomas both its adenoid variant and syringoid carcinoma (eccrine epithelioma) have to be considered.

Key words: Basal cell carcinoma. Ductal differentiation. Syringoid carcinomas. Entrapment of ducts.

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