La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por nódulos recurrentes, abscesos, fístulas y cicatrices. Estas lesiones suelen aparecer en las axilas, las ingles, la región perianal, perineal o inframamaria1,2. Tanto la aparición como la progresión se han asociado a factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad y el sexo femenino3,4. La HS es relativamente frecuente, con una prevalencia estimada de 1-4% en las poblaciones europeas5,6, y afecta principalmente a adultos jóvenes. En general, la HS es un problema de salud infravalorado que tiene un impacto significativo en la calidad de vida (CdV) de los pacientes7–9.

Actualmente, se dispone de una amplia gama de opciones terapéuticas para tratar la HS10. La mayoría de los estudios se centran en el perfil de eficacia y seguridad en las formas moderadas y graves de HS. Sin embargo, las pruebas científicas que respaldan el uso de terapias tópicas e intralesionales (IL) son escasas. En la práctica clínica habitual, las terapias tópicas e IL suelen ser de primera línea para tratar los estadios iniciales de la HS. También pueden ser útiles para brotes limitados en pacientes que ya reciben un tratamiento sistémico10–12. Aunque una revisión bibliográfica sistemática Cochrane (SLR) previa10 resumió las pruebas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), hasta donde sabemos, a la fecha, no se ha publicado ninguna SLR sobre tratamientos tópicos e IL para la HS. Por lo tanto, el objetivo de nuestra revisión fue evaluar la eficacia y el perfil de seguridad de los tratamientos tópicos e IL en pacientes con HS.

Se diseñó una SLR para evaluar la eficacia y el perfil de seguridad de los tratamientos tópicos e IL para tratar a los pacientes con HS. Siguiendo el enfoque PICOT, se definió la población (P), la intervención (I), el comparador (C), los resultados (O) y el tipo de estudios (T) como parte de esta SLR realizada de acuerdo con las guías de práctica clínica proporcionadas por la declaración de elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA)13. PROSPERO (ID núm. CRD42022361114)14.

Se incluyeron estudios sobre individuos con HS de cualquier sexo, edad y etnia

(P). El diagnóstico de HS podía ser definido por el médico tratante, o cumplir los criterios diagnósticos disponibles15.

Se incluyó cualquier tipo de tratamiento tópico o IL para la HS (I). Por lo tanto, se podían tomar en cuenta tanto intervenciones farmacológicas como físicas. Las terapias destructivas como el láser o la cirugía se consideraron fuera del ámbito de esta revisión. También se excluyeron los estudios que evaluaban una combinación de intervenciones tópicas y sistémicas. Para facilitar la interpretación, se predefinieron un total de cinco grupos de intervención: terapia fotodinámica (TFD), corticosteroides IL, resorcinol tópico, antibióticos y otras intervenciones. No se impusieron restricciones a los comparadores (C); se incluyeron placebo, ausencia de intervención o cualquier otra intervención médica (tópica o sistémica). También se consideraron estudios sin comparador, así como aquellos comparativos entre diferentes terapias tópicas o IL.

La selección de los resultados se basó en el documento de consenso «International Dermatology Outcome Measures» (IDEOM) para el desarrollo de los hallazgos de la HS en mediciones sanitarias16. Se definieron dos resultados coprimarios (O), uno relativo a la eficacia (la CdV autopercibida) y otro relativo a la seguridad (número de pacientes con, al menos, un evento adverso [EA]). Para evaluar la CdV, se incluyeron escalas genéricas (SF-36 o EQ-5D), específicas de dermatología (Dermatology Life Quality Index [DLQI], Skindex 29) y de la HS (Hidradenitis Suppurativa Quality of Life 24 [HSQoL-24]). Los resultados secundarios de eficacia predefinidos incluyeron la evaluación global del paciente, el dolor, el prurito, la actividad de la enfermedad, la evaluación global del médico y la satisfacción con el tratamiento. Los resultados podían evaluarse en cualquier escala.

Se incluyeron todos los tipos de estudios (T): aleatorizados, de casos y controles, de cohortes y series de casos. Para ser tomadas en cuenta, estas últimas debían informar sobre más de cinco pacientes. Se excluyeron las revisiones narrativas; las revisiones sistemáticas previas de la literatura solo se utilizaron para la identificación secundaria de referencias. También se omitieron los estudios cuyo documento completo no estaba disponible o si estaba escrito en un idioma distinto del inglés, el español o el francés.

La búsqueda se realizó en tres bases de datos científicas principales (Cochrane Library, MEDLINE y Embase) el 29 de septiembre de 2022 sin limitaciones de tiempo. Debido a la dificultad de definir con precisión las múltiples intervenciones, la búsqueda se centró en recuperar artículos con la población de estudio (pacientes con HS). Para ello, se utilizó una combinación de términos estandarizados (Medical Subject Headings [MeSH]) y libres. Los detalles de la búsqueda se muestran en el Apéndice B información complementaria (Anexo, tabla 1). Se realizó una búsqueda en ClinicalTrials.gov utilizando los términos «hidradenitis suppurativa» y el filtro «complete».

Los resultados obtenidos de la búsqueda se añadieron a un gestor de citas (EndNote® X7). Los títulos y resúmenes recuperados fueron revisados de forma independiente por dos autores (JCP y RHQ). Tras el cribado de títulos y resúmenes, se realizó una revisión del texto completo de los estudios seleccionados. Los desacuerdos entre los autores fueron resueltos por un árbitro (FS). Los criterios de inclusión siguieron la estructura PICOT descrita anteriormente. A continuación, se comprobó la lista de referencias de los estudios incluidos en la SLR para identificar los artículos omitidos. No se efectuaron búsquedas adicionales en las reuniones internacionales ni en las revistas clave.

La curación de los datos fue realizada de forma independiente por JCP y RHQ mediante una hoja de extracción de datos diseñada ad hoc, basada en la «Checklist of items to consider in data collection or data extraction» disponible en el «Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions». Las discrepancias se resolvieron por consenso.

También se evaluó el riesgo de sesgo y la calidad metodológica de los estudios incluidos. Debido a la heterogeneidad de estos (desde series de casos hasta ECA), se establecieron diferentes herramientas para su correcta evaluación: la de «riesgo de sesgo» de la Cochrane versión 2 (RoB 2)17 para los ensayos clínicos, y la «Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale» (NOS)17 para los estudios observacionales18. Todas las series de casos se consideraron de alto riesgo de sesgo.

Si la heterogeneidad era baja, se planificó un metanálisis. Los resultados de las variables dicotómicas se expresaron como frecuencias relativas, mientras que los de las variables continuas como medias y desviaciones estándar. Se planificaron los análisis del sesgo de publicación y se expresaron mediante un gráfico en embudo (funnel plot). Sin embargo, debido a la insuficiencia de material, estos análisis no pudieron realizarse.

La búsqueda recuperó un total de 11.363 referencias, 4.184 de las cuales se obtuvieron de MEDLINE, 6.807 de Embase, 312 de Cochrane Library y 60 de Clinicaltrials.gov. Tras la eliminación de duplicados y el cribado por título y resumen, se seleccionó un total de 43 estudios para la revisión del texto completo. De ellos, 31 cumplían todos los criterios de inclusión (tablas 1-5)19–49 y 12 fueron excluidos (Anexo, tabla 2)50–61 (fig. 1). Los 31 estudios seleccionados informaron sobre un total de 1.143 pacientes con HS, 62% de los cuales eran mujeres. La edad media de los participantes era de 34,1 años. El número medio de sujetos por estudio fue de 36,2, oscilando entre cinco20,21 y 13137, y el seguimiento medio fue de 113,2 días. La mayoría de los pacientes tenían HS crónica con una evolución media de la enfermedad de 11,7 años, y gravedad moderada (21,4% eran Hurley I y 62,9% Hurley II) (Anexo, tablas 3 y 4).

Figura 1.

Flujograma PRISMA.

PRISMA: declaración de elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.

(0,17MB).

La mayoría de los trabajos informaron sobre series de casos (n=25), con solo cinco ECA y un único estudio de cohortes. Los ECA exploraron una variedad de intervenciones: TFD tópica, comparando una formulación de azul de metileno niosomal al 1% (AMN) con azul de metileno libre (AML)24, corticosteroides IL, contrastando acetónido de triamcinolona (ACT) con solución salina normal29, clindamicina tópica, comparada con tetraciclina oral44 o placebo43, y toxina botulínica tipo B (BTX) vs. placebo45. El estudio de cohortes contrastó la clindamicina tópica con el resorcinol tópico42. Las 25 series de casos restantes evaluaron las intervenciones y otras como la combinación de corticosteroides IL y lincomicina46, ictiamol tópico47, citrato de trietilo tópico48 o solución salina hipertónica IL49.

Considerando los resultados primarios, 14 estudios proporcionaron datos sobre la CdV, 12 de los cuales utilizaron el DLQI19,22,25–27,33,34,39,40,42,45–47,49. Mientras tanto, 23 informaron de la frecuencia de pacientes con, al menos, un EA19-21,23,25-28,30-32,35,37-46,49. Los resultados restantes se evaluaron en un número menor de estudios: evaluación global por el paciente del estado de la enfermedad (n=7)24,30,33,43-45,49, dolor (n=20)22,23,25,26,29-34,36,38-42,44,45,49, prurito31 (n=1), actividad de la enfermedad (n=17)20,22-27,30,34,36,39,40,42,44,45,48,49 evaluación global del médico (n=16)19,21-23,28-32,34,35,41,44,46,47,49 y satisfacción con el tratamiento (n=4)29,33,37,46 (Anexo, tabla 5).

El RoB de los ensayos clínicos incluidos se consideró bajo para tres y alto para dos44,45 estudios: el primero con un riesgo elevado de sesgo de desgaste debido a retiradas no equilibradas y a un análisis por protocolo44, el segundo con un alto riesgo de sesgo de rendimiento y detección debido a su diseño abierto45 (fig. 2). El RoB del único estudio de cohortes también se consideró bajo42.

Figura 2.

Riesgo de sesgos 2 (RoB 2).

(0,31MB).

Hasta donde sabemos, esta es la primera SLR realizada sobre tratamientos tópicos e IL para la HS. Varias revisiones sistemáticas en los últimos cinco años han evaluado la eficacia o el perfil de seguridad de los tratamientos para la HS: Robert et al.62, Gracia et al.63 y Cuenca-Barrales et al.64. La primera se centra en terapias sistémicas y láser (incluyendo TFD), la segunda en tratamientos lumínicos, y por tanto incluye datos sobre TFD, mientras que la última se enfoca exclusivamente en terapias IL. Desde esta última SLR, se han publicado tres nuevos estudios sobre tratamientos IL que se han recogido en nuestra SLR34,35,49. Una revisión Cochrane previa publicada por Ingram et al., hace ocho años evaluó todas las intervenciones disponibles para la HS10; siguiendo las recomendaciones Cochrane, los autores incluyeron exclusivamente ECA, el mejor diseño para aportar datos sobre opciones terapéuticas. Sin embargo, los resultados muestran escasa evidencia sobre terapias poco estudiadas, como las tópicas y las IL, incluyéndose solo tres publicaciones43,44,65. No se consideraron los datos de los 29 estudios restantes tomados en cuenta en nuestra SLR, incluidos dos ECA publicados recientemente. Por último, debemos mencionar que ninguna de estas revisiones abordó estudios sobre resorcinol tópico ni BTX. Los estudios incluidos en nuestra SLR presentaban un alto grado de heterogeneidad en cuanto a las características de los pacientes, el tipo de lesiones, los resultados evaluados y el periodo de seguimiento. Esto subraya la necesidad de llegar a un consenso sobre los dominios centrales de resultados que deben evaluarse en los estudios de pacientes con HS66. Este ha demostrado ser un camino exitoso en otras enfermedades, como la artritis reumatoide, estableciendo un conjunto de dominios centrales de resultados a través de OMERACT, que se han aplicado universalmente en los estudios realizados desde entonces67. Además, la ECO se utilizó en 12 de los 31 estudios incluidos en esta revisión, tanto como ayuda para la administración del tratamiento como para evaluar el perfil de eficacia19,20,23,30-32,34,39-41,49. Este hallazgo refuerza la utilidad de la ECO en el manejo de los pacientes con HS. Por otro lado, la historia natural de la HS complica la evaluación del perfil de eficacia de los tratamientos tópicos para nódulos y abscesos. Von der Werth et al. describieron que los nódulos y abscesos suelen resolverse en siete a 10 días incluso sin tratamiento68, lo que pone de relieve la necesidad de un comparador para establecer la eficacia. Por ejemplo, todas las lesiones en las que se utilizó resorcinol fueron nódulos y abscesos. No obstante, algunos resultados, como la satisfacción del paciente, pueden respaldar indirectamente la eficacia37.

En la última década se ha producido un aumento de las opciones de tratamiento de la HS moderada y grave, con la aprobación del adalimumab por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y varios fármacos nuevos en busca de aprobación. Este mayor esfuerzo de la industria farmacéutica se ha centrado en las formas moderadas o graves de la HS, lo que ha dado lugar a un mayor número de estudios científicos de alta calidad (ECA) en estos subtipos de pacientes69-72. Sin embargo, la evidencia que respalda el tratamiento de las formas leves de la enfermedad sigue siendo escasa. La HS leve suele ser el escalón que conduce a las formas moderadas o graves. Además, incluso las formas leves de la enfermedad tienen un impacto en la CdV73. El uso de fármacos tópicos e IL, utilizados habitualmente en la práctica clínica en las formas leves, no está en general respaldado por ECA. Este hecho se pone de manifiesto en la presente SLR y exige el desarrollo de un ECA para determinar el perfil de eficacia y seguridad de dichos tratamientos, independientemente de los intereses farmacéuticos. Aunque los EA parecen estar asociados al uso de terapias tópicas e IL, estos son, en general, leves y no requieren la interrupción del tratamiento.

Los resultados relativos a la TFD sugieren que podría ser un procedimiento eficaz y bien tolerado, siendo el principal EA, el dolor. En cuanto a los corticoides IL, aunque el estudio realizado por Fajgenbaum et al.29 está metodológicamente bien diseñado, dos limitaciones dificultan su validez externa, el pequeño volumen de corticoides utilizado (0,1mL) y el tamaño reducido de la muestra. Las publicaciones sobre el resorcinol podrían sugerir un buen perfil de eficacia y seguridad, pero carecen de un grupo de control. Un único estudio de cohortes confirmó la superioridad del resorcinol sobre la clindamicina tópica, destacando una alternativa terapéutica que podría evitar la aparición de la resistencia a los antibióticos. Por último, un único ECA con BTX sugiere eficacia; un posible mecanismo de acción podría ser su efecto anhidrótico que podría cambiar la microbiota cutánea.

La guía de la Asociación Británica de Dermatólogos sobre el manejo de pacientes con HS solo incluye dos tratamientos tópicos o IL en sus recomendaciones: clindamicina tópica y corticoides IL, este último, exclusivamente para lesiones agudas. Ambos tratamientos se clasifican como recomendaciones fuertes, ya que los beneficios superan a los riesgos. Las directrices europeas sobre el tratamiento de la HS sugieren74 el uso de resorcinol tópico, adapaleno y ácido azelaico. También se menciona el uso de corticosteroides IL y, como tratamientos experimentales, BTX y TFD. Sin embargo, en su algoritmo final solo se incluye la clindamicina tópica para las formas leves8. Las guías norteamericanas sobre el manejo de la HS recomiendan limpiadores cutáneos y queratolíticos, clindamicina tópica y corticosteroides IL11. Como vemos, las guías son heterogéneas en su recomendación de terapias tópicas e IL, muchas veces basadas en preferencias de expertos y no en el soporte de la evidencia.

Esta SLR adolece de algunas limitaciones. Se tomaron todas las precauciones para recopilar toda la información disponible, con una amplia búsqueda en tres bases de datos. Los estudios incluidos muestran un amplio grado de heterogeneidad con respecto a la intervención, la población, el diseño del estudio, los resultados y las escalas, y el análisis de los datos. De hecho, la heterogeneidad de las intervenciones, junto con la falta de un comparador en la mayoría de los estudios, ha impedido el desarrollo del metaanálisis previsto. Además, los periodos de seguimiento en muchos de estos estudios son cortos, sin que se pueda profundizar en la administración prolongada de estas terapias.

En conclusión, aunque cada vez hay más interés y más estudios sobre la HS, la calidad de las pruebas que respaldan el uso de tratamientos tópicos individuales o IL en esta enfermedad es muy baja, con un apoyo condicional hacia la clindamicina tópica, la TFD con AMN y BTX. Se agradecería la realización de más ECA adecuadamente diseñados, con resultados estandarizados y poblaciones de pacientes y lesiones homogéneas para respaldar las decisiones de la práctica clínica.

Este trabajo no ha recibido ninguna financiación.

J.C. Pascual declara ser consultor de Abbvie, Novartis y UCB en el campo de la HS. R. Hernández-Quiles, V. Sánchez-García A. Viudez-Martínez, I. Belinchón y F. Siver declaran no tener ningún conflicto de intereses.