El linfoma de células T pleomórficas de pequeño/mediano tamaño CD4+ (LCTPPM) representa un tipo de linfoma cutáneo primario, incluido como una entidad provisional dentro de la clasificación de los linfomas cutáneos WHO-EORTC1. Este linfoma se caracteriza por el predominio de linfocitos T CD4+ pleomórficos de pequeño y mediano tamaño, y por un curso clínico favorable.

Un varón de 62 años, sin antecedentes de interés, presenta una lesión tumoral en la mejilla derecha de un mes de evolución, con un crecimiento rápido y asintomática. A la exploración se aprecia un nódulo eritematoso de 2×1,5cm de diámetro, de consistencia gomosa, bien delimitado, con un área erosionada en la parte central (fig. 1A).

Figura 1.

A) Lesión nodular bien delimitada en la mejilla derecha, eritematosa, con superficie parcialmente erosionada. B) Resolución completa de la lesión a las 4 semanas, con zona cicatricial correspondiente al punto de la biopsia.

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Se realizó la biopsia de la lesión para estudio anatomopatológico (fig. 2). Histológicamente se observó un infiltrado denso difuso que abarcaba todo el espesor de la dermis con extensión al tejido celular subcutáneo, sin evidenciar epidermotropismo. Se trataba de un infiltrado polimorfo constituido principalmente por linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. En el infiltrado tumoral predominaban los linfocitos de pequeño y mediano tamaño con marcado pleomorfismo. El estudio inmunohistoquímico (fig. 3) resultó intensamente positivo para CD3, CD4 y CD5, siendo negativo para CD8 y CD30. Destacaba la presencia de ricos infiltrados mal definidos de células CD20+, sin restricción de cadenas ligeras. Asimismo, resultaron positivos los marcadores PD1 y Bcl-6. En cuanto a la biología molecular, se detectó un reordenamiento monoclonal del gen del receptor de célula T (TCR) beta. La fracción de proliferación celular Ki67 fue inferior al 20%, resultando negativa la expresión de virus de Epstein-Barr. Se realizó un estudio analítico que incluyó poblaciones linfocitarias y niveles de inmunoglobulinas, así como una tomografía axial cérvico-toraco-abdómino-pélvica y una biopsia de médula ósea. Todos los resultados fueron normales o negativos.

Figura 2.

A) La imagen panorámica muestra un infiltrado denso en dermis, que se extiende a tejido celular subcutáneo, sin epidermotropismo (hematoxilina-eosina ×4). B) El infiltrado está constituido principalmente por linfocitos pleomórficos de pequeño y mediano tamaño (hematoxilina-eosina ×40).

(1,11MB).

Figura 3.

A y B Las tinciones inmunohistoquímicas revelan una fuerte positividad para CD4, con positividad muy débil para CD8 (CD4 y CD8 ×4). C) Destaca la presencia de ricos infiltrados mal definidos de células CD20+ (CD20 ×4). D y E) Expresión celular de marcadores Bcl-6 y PD1 (Bcl-6 y PD1 ×40).

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A las 4 semanas de seguimiento, la lesión tumoral presentó una involución espontánea hasta desaparecer completamente, mostrando únicamente una lesión cicatricial correspondiente al punto de la biopsia (fig. 1B). No se evidenciaban alteraciones de la pigmentación, y a la palpación la zona no estaba infiltrada ni indurada. Al año de seguimiento, el paciente permanece asintomático, sin evidenciar recidiva tumoral.

Desde su descripción como entidad provisional en 2005, se han publicado casos de LCTPPM en adultos y en edad pediátrica2, representando únicamente el 2% del total de los linfomas cutáneos primarios1. Clínicamente se suelen presentar como placas o tumoraciones solitarias, localizadas principalmente en la cara, el cuello y la parte superior del tronco, con un crecimiento rápido3.

Histológicamente, se presenta con un infiltrado dérmico denso, nodular o difuso que alcanza el tejido celular subcutáneo. Existe un predominio de linfocitos T CD4+ pleomórficos de pequeño y mediano tamaño, aunque puede apreciarse hasta un 30% de células grandes pleomórficas4. En algunos casos se puede observar un infiltrado inflamatorio mixto constituido por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos3,5,6. Por definición, estos linfomas presentan un inmunofenotipo CD3+, CD4+, CD8−, CD30−, algunas veces con pérdida de marcadores de célula T. El reordenamiento monoclonal en el gen del TCR se detecta en la mayoría de los casos.

Diferentes estudios han evaluado la expresión de los marcadores de linfocito T helper folicular (THF) en este tipo de linfoma cutáneo primario4,5. El linfocito THF es un subtipo específico de linfocito T helper CD4+, que normalmente se encuentra en el centro germinal de los folículos linfoides7. La función de estos linfocitos específicos es regular la respuesta inmunitaria de los linfocitos B, favoreciendo su diferenciación a células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas o su evolución a células B de memoria7. Los linfocitos THF se distinguen de otros subtipos de linfocitos T helper por varios criterios, incluida la expresión peculiar de una serie de marcadores como CXCL13, CD10, Bcl-6, ICOS y PD17. Ninguno de estos marcadores es completamente específico de linfocito THF, pues algunos de ellos se han encontrado de forma aislada en casos de micosis fungoide y de síndrome de Sezary, así como en linfomas y leucemias de células T del adulto8. Sin embargo, la expresión conjunta en un proceso linfoproliferativo de varios de estos marcadores es altamente específica de que el origen neoplásico se encuentra en los linfocitos THF8. En nuestro caso, resultaron positivos los marcadores Bcl-6 y PD-1. Esta expresión de marcadores de linfocito THF en los linfocitos neoplásicos podría explicar los focos de infiltrados de linfocitos B CD20+ hallados de forma habitual en los LCTPPM3,5, tal y como ocurre en nuestro caso.

El pronóstico de estos linfomas es excelente, especialmente en casos con lesiones únicas1,6. En las lesiones localizadas, la exéresis quirúrgica o la radioterapia local son las alternativas preferidas1. Se han publicado únicamente 2 casos de regresión espontánea de LCTPPM en ausencia de terapia9,10. El carácter heterogéneo de esta entidad hace que algunos autores propongan el término «proliferación cutánea de linfocitos T pleomórficos de significado incierto», para referirse, sin forzar un diagnóstico, a aquellos casos en los que es imposible distinguir el carácter benigno o maligno del proceso3,9.

A pesar de que en ocasiones es difícil distinguir este tipo de linfoma cutáneo de células T de procesos linfoproliferativos reactivos, el LCTPPM representaría una entidad reconocible con expresión característica de marcadores de linfocito THF. En conclusión, se presenta un caso atípico de LCTPPM con resolución rápida y espontánea, y con expresión particular de marcadores Bcl-6 y PD1, que sugieren un origen del proceso neoplásico en el linfocito T helper folicular.