Las lesiones cutáneas representan uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP), lo que refleja su alta prevalencia en la población general1,2. Una elevada proporción de estas lesiones son benignas, no tienen ninguna repercusión sobre la salud del individuo y su tratamiento suele demandarse con fines meramente estéticos3. El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud en España, indica en su artículo 5 que se excluyen aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos que tengan como finalidad meras actividades de mejora estética o cosmética4. A pesar de ello, el porcentaje de visitas dermatológicas por lesiones banales puede representar hasta el 25% de las consultas en un centro de AP, según el trabajo de Macaya-Pascual et al. realizado en un único centro de AP3. El médico de familia constituye, en el actual modelo de atención médica en España, el primer filtro de acceso a la consulta dermatológica especializada5,6. Recientemente, la sección andaluza de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), con el soporte metodológico de profesionales de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, ha creado un documento de consenso sobre el proceso de atención a las personas con lesiones quísticas y tumorales benignas7.

El objetivo de nuestro trabajo es estimar el porcentaje de derivaciones de AP a Atención Especializada dermatológica por lesiones quísticas y tumorales benignas que potencialmente podrían considerarse evitables. Ello permitirá obtener, por primera vez, una estimación real de la magnitud del problema a nivel estatal y podrá emplearse en el desarrollo de políticas sanitarias.

Hemos utilizado los datos del estudio DIADERM8, una encuesta representativa y nacional realizada por la AEDV en 2016. A partir del listado de académicos de la AEDV (2.224 en noviembre del 2014) se obtuvo una muestra aleatorizada, estratificada por secciones territoriales de la AEDV, con el objetivo de que fuese representativa de la actividad de los dermatólogos en España. Los dermatólogos participantes recogieron todos los diagnósticos realizados en 6 días de actividad, 3 durante la época fría del año y otros 3 durante la época cálida. Los datos de consultas fueron codificados por un dermatólogo experto empleando la CIE-10. Cada consulta tenía un único diagnóstico principal.

Como criterios de inclusión del presente estudio se consideraron solo los diagnósticos que fueron el motivo principal que originó la consulta, en pacientes derivados de AP del sistema público de salud. Se excluyeron las teleconsultas.

Cada una de las derivaciones fue clasificada como potencialmente evitable si se correspondía con alguno de los diagnósticos con criterio de alta desde AP, establecidos en el documento de consenso propuesto por la sección territorial andaluza de la AEDV en 2016 (tabla 1)7. Según este consenso, estas lesiones pueden ser dadas de alta en AP siempre que no sean sospechosas de malignidad o generen una duda diagnóstica al médico de AP, que no supongan un impacto funcional y, en el caso de las provocadas por virus, que no sean resistente al tratamiento. Excluimos de las derivaciones potencialmente evitables todos los diagnósticos del dermatólogo que se correspondían con criterios de derivación adecuados, como es el caso del nevus atípico.

La justificación de la derivación del médico de AP no estaba disponible. Utilizamos como dato indirecto de la idoneidad de la derivación la decisión que tomó el dermatólogo con el paciente en la consulta. Asumimos que los pacientes que fueron dados de alta en la primera visita no fueron sometidos a ningún procedimiento por parte del dermatólogo; de lo contrario, hubieran sido recitados para los resultados de anatomía patológica y/o control evolutivo de la cicatriz. Este grupo de pacientes con un diagnóstico principal incluido en los del consenso, y que además fueron dados de alta por el dermatólogo en la primera consulta, podrían corresponder a derivaciones potencialmente evitables o bien a dudas razonables del médico de AP resueltas en esa visita. Por el contrario, si no fueron dados de alta por el dermatólogo podrían corresponder a consultas adecuadas o a un mal uso de los recursos por parte del dermatólogo.

El estudio DIADERM fue clasificado como observacional no postautorización por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la provincia de Granada (8 de octubre de 2014).

El análisis estadístico incluyó estadística descriptiva mediante frecuencias absolutas y porcentajes y la prueba χ2 para contrastar la asociación entre variables cualitativas. Todos los análisis se realizaron mediante el programa Stata (versión 14.2 Statacorp, Texas, EE. UU.).

En el estudio DIADERM se recogieron 10.999 diagnósticos realizados en 8.953 pacientes. Una vez excluidas las teleconsultas, los motivos secundarios de consulta y las consultas del ámbito privado, obtuvimos 5.089 motivos principales de consulta. De estos, 2.171 (42%) procedían de AP como primeras consultas (fig. 1). Los 2.918 diagnósticos restantes fueron excluidos, dado que correspondían a revisiones, pacientes procedentes de urgencias o derivados desde otros especialistas.

Figura 1.

Selección de pacientes.

(0.17MB).

De los 2.171 diagnósticos de primera consulta procedentes de AP, 686 (31,6%) son diagnósticos que se corresponden con derivaciones potencialmente evitables y 478 (22%) fueron dados de alta en la primera visita (tabla 2). En estos diagnósticos el porcentaje de altas en la primera consulta fue significativamente superior que en el resto de las consultas (69,7 de altas vs. 39,1%, χ2, p<0,001). El porcentaje de diagnósticos correspondientes a potenciales derivaciones evitables es similar en todas las secciones territoriales estudiadas (χ2, p=0,74).

Entre las derivaciones potencialmente evitables, la queratosis seborreica, con 201 consultas (9,3%), constituye el diagnóstico más frecuente. También representa el diagnóstico con un mayor número de altas en la primera visita con el dermatólogo (180/201; 89,6% de las consultas con este diagnóstico principal). Los nevus melanocíticos y el grupo de verrugas vulgares o plantares y molluscum contagiosum representan el 8,6 y el 6,2% del total de consultas, respectivamente. No obstante, el porcentaje de altas en la primera consulta del dermatólogo es algo menor en ambos grupos, representando en ambos casos el 63% (118/187 y 85/135, respectivamente).

Nuestro trabajo muestra que aproximadamente un 32% de las consultas recibidas en Dermatología desde AP en el sistema público español tienen como diagnóstico principal alguno de los discutidos en el documento de consenso andaluz sobre lesiones quísticas y tumorales benignas y, por lo tanto, podrían considerarse evitables (si no hubiese duda diagnóstica o afectación funcional). Las queratosis seborreicas, los nevus melanocíticos, el grupo de las verrugas vulgares o plantares y molluscum contagiosum, los acrocordones y los quistes constituyen el 28,6% de las dermatosis valoradas por los dermatólogos derivadas desde AP. Como era de esperar, en estos diagnósticos el porcentaje de altas en la primera consulta fue significativamente superior que en el resto de las consultas, lo que refuerza su probable condición de potencialmente evitables. Todo ello supone la inversión de recursos humanos y materiales en objetivos de escaso valor añadido para la salud de la población, e incluso contrarios a la legislación vigente5.

Tanto el documento de consenso de la sección andaluza de la AEDV como el modelo de atención en Dermatología del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya son ejemplos de documentos cuyo objetivo principal es incrementar la capacidad resolutiva de la AP frente a lesiones benignas y a dermatosis de baja complejidad con el fin de mejorar la eficiencia de la Atención Especializada7,9.

Nuestro porcentaje de consultas a Dermatología desde AP potencialmente evitables es similar al de visitas con «demanda de tratamiento estético» en el estudio de Macaya-Pascual et al. en un centro sanitario público de L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)3. En esta línea, el trabajo de Lowell et al. reportó que el 29,4% de las derivaciones al dermatólogo eran por tumores benignos2.

Esta gran proporción de consultas evitables suponen una sobrecarga en la actividad diaria del dermatólogo, restando tiempo para la valoración de otras dermatosis que sí presentan un impacto en la salud del paciente5. Además, en el trabajo de Macaya-Pascual et al. se estima que el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades en una única consulta dermatológica en un centro ambulatorio en España que atiende una media de 7.500 consultas anuales generaría una facturación de unos 317.000€ anuales3. Esto nos indica la necesidad de buscar estrategias dirigidas a mejorar la eficiencia del sistema como podría ser la aplicación generalizada a nivel estatal de documentos de consenso como el de la sección andaluza y vías de comunicación más eficaces con AP10. La teledermatología, implementada ya en muchos centros, es una eficaz vía de comunicación entre niveles asistenciales que probablemente ayudará a reducir el número de estas consultas potencialmente evitables11.

La principal ventaja de nuestro estudio es que se basa en datos de prevalencia de DIADERM, obtenidos de una muestra aleatoria y estratificada por secciones territoriales de dermatólogos de la AEDV. Esto hace que sea representativo del total de la actividad dermatológica en España.

Como limitaciones del estudio hay que destacar que no disponemos de datos sobre la justificación de la derivación del médico de AP. Si hubiese duda diagnóstica o afectación funcional las derivaciones serían adecuadas, por lo que solo podemos hacer estimaciones sobre el impacto máximo de la aplicación del consenso. Las consultas que se dan de alta en la primera consulta pueden ser evitables o adecuadas (por duda diagnóstica del médico de AP), que el dermatólogo ha resuelto en la primera visita. Las que el dermatólogo cita en una segunda consulta o quirófano pueden ser citas adecuadas o un uso inadecuado de los recursos por parte del dermatólogo. Por todo ello, es posible que las consultas realmente evitables según el consenso sean desde inexistentes hasta el 31,6% de las primeras consultas. Lo más probable es que sean un porcentaje intermedio. Otra limitación es que nuestro estudio se ha basado en el documento de consenso para lesiones benignas y quísticas (que incluye verrugas, molluscum contagiosum y onicogrifosis). Si aplicásemos un modelo similar para la totalidad de los motivos de consulta, incluyendo infecciones y enfermedad inflamatoria, la repercusión potencial sería mayor. Por último, cabe destacar que a pesar de que el documento de consenso de la sección andaluza fue elaborado con la participación de profesionales de la Sociedad Española de Calidad Asistencial además de dermatólogos con conocimiento y experiencia en el ámbito clínico y de gestión, no se menciona que participaran en su elaboración médicos de AP ni representantes de pacientes. Sí han participado gestores de agencias públicas que deben representar las necesidades de los pacientes. En cualquier caso, consideramos que futuros documentos de consenso deberían contar en su elaboración con la participación de ambos actores implicados en este proceso asistencial12.

Como conclusión, se trata del primer estudio de ámbito estatal que analiza las derivaciones potencialmente evitables a Dermatología desde AP por lesiones quísticas y tumoraciones benignas, mostrando que representan un elevado porcentaje de la consulta dermatológica, siendo los diagnósticos más frecuentes las queratosis seborreicas, los nevus melanocíticos y el grupo de las verrugas y los molluscum contagiosum. Este trabajo aporta datos útiles para realizar una correcta planificación y formación sanitaria con el fin de optimizar los recursos disponibles y como base para futuros estudios. No obstante, deben contextualizarse teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas anteriormente expuestas y la realidad sanitaria de nuestro país, sin olvidar la necesaria continuidad asistencial entre AP y Especializada.

El estudio DIADERM está promovido por la Fundación Piel Sana de la AEDV, que ha recibido ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no ha participado en la recogida de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los resultados o la escritura del artículo final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto a lo reflejado en el artículo.