Brasil tiene el programa público de trasplante más amplio del mundo. Más de 8.000 trasplantes de órgano sólido (TOS) se realizan cada año, siendo más del 90% a través del sistema público1. En 2015 se realizaron 5.556 trasplantes renales2. Si se toma en cuenta el incremento del número de trasplantes realizados, así como el aumento en la sobrevida de los receptores, es evidente que existe una necesidad emergente de potenciar el cuidado multidisciplinario de estos pacientes.

Las enfermedades dermatológicas, sobre todo las relacionadas a la inmunosupresión crónica son frecuentes en pacientes receptores de trasplante renal (RTR). El rol del dermatólogo en la atención ambulatoria de estos pacientes está bien establecido3–5, ya que existirá un mayor riesgo (65 a 250 veces) de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) en comparación con la población general3. Sin embargo, no se encontraron estudios acerca de las comorbilidades y complicaciones cutáneas que hayan requerido una interconsulta dermatológica durante la hospitalización de receptores de TOS o RTR.

Aunque las alteraciones dermatológicas frecuentemente pasan desapercibidas, no es raro que en el ámbito hospitalario estas se presenten como manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas6. Debido a las limitaciones tanto económicas como de carácter práctico, los dermatólogos en múltiples ocasiones trabajarán fuera del ámbito hospitalario, por lo que los pacientes ingresados que presenten lesiones cutáneas generalmente serán valorados por otros especialistas6–8. El tiempo dedicado a la docencia de la dermatología en las facultades de medicina es limitado, favoreciendo a que muchos médicos generales, así como de otras especialidades, se sientan poco preparados para tratar incluso afectaciones dermatológicas consideradas comunes9,10. Estos hechos evidencian la necesidad de implementar interconsultas dermatológicas hospitalarias, así como su relevancia, sobre todo en unidades con pacientes complejos como los receptores de TOS.

El objetivo del presente estudio fue describir las condiciones dermatológicas en RTR durante el ingreso hospitalario, analizar las características epidemiológicas, el grado de complejidad de este grupo de pacientes, comparar los datos obtenidos con los publicados en la literatura y de esta forma valorar el impacto real de la realización de interconsultas dermatológicas.

Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Todas las consultas dermatológicas realizadas en pacientes RTR ingresados en un centro brasilero de referencia en trasplante renal (Hospital do Rim [HRIM]), fueron incluidas de forma consecutiva durante 36 meses. La información se obtuvo de una base de datos electrónica, realizada de forma prospectiva durante las valoraciones; cuando algún dato no estaba disponible, el expediente clínico era consultado. El estudio contó con la aprobación del comité de ética institucional.

El HRIM es un hospital de nivel terciario, localizado en São Paulo. En los últimos 18 años se han realizado más de 11.000 trasplantes renales1; colabora con la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP) y dispone de 146 camas, de las cuales 16 están en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes que ingresan en el HRIM y que presentan alteraciones dermatológicas serán evaluados por dermatólogos del servicio de dermatología de la UNIFESP 48h tras haberse realizado la solicitud de la consulta.

Las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes, los aspectos específicos de la enfermedad dermatológica, la necesidad de realizar procedimientos dermatológicos, el número de visitas requeridas, el diagnóstico final, así como el tratamiento recomendado, fueron aspectos estudiados. Los diagnósticos provisionales formulados por el equipo solicitante se compararon con los diagnósticos dermatológicos finales. El impacto y la relevancia de las consultas fueron analizadas utilizando un modelo previamente publicado11. Finalmente, los resultados se compararon con estudios publicados previamente y que se realizaron en hospitales de enfermedad general..

Este fue un estudio esencialmente descriptivo. Para calcular las variables cuantitativas se utilizó la media, la mediana y la desviación estándar. Las variables cualitativas se analizaron a través de las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Como pruebas estadísticas se utilizaron el Chi-cuadrado y el test no paramétrico de Mann-Whitney. El nivel de significación estadística se estableció en p<0,05.

Durante un periodo de seguimiento de 36 meses, 28.596 pacientes ingresaron en el HRIM, de los cuales el 76,7% eran RTR. La mayoría de las internaciones (80,7%) fueron financiadas por el gobierno. Una interconsulta dermatológica fue necesaria en 176 RTR, el 0,62% del total de pacientes admitidos. En promedio se realizaron 5 nuevas solicitudes cada mes, presentando un rango entre una a 14 consultas.

De los 176 RTR incluidos en el estudio, la infecciosa fue la causa principal de ingreso (58%), estando asociada o no a disfunción del injerto renal. La mayor parte de los casos fueron infecciones pulmonares, tracto urinario, de la piel y tejidos blandas, así como infecciones diseminadas secundarias a citomegalovirus. La causa del ingreso fue debido a enfermedad dermatológica o se encontró en relación con ella hasta en un 21,6 y 33,5% de los casos, respectivamente.

En cuanto a las características demográficas de los pacientes, la mayoría eran RTR de donante cadáver (68,8%), sexo masculino (64,2%) y jóvenes (46,9±15,6 años). Pacientes con 60 o más años representaron el 22,7% de la muestra. El tiempo trascurrido desde la realización del trasplante y el ingreso fue de 56,14±57,33 meses.

Los regímenes de inmunosupresión fueron heterogéneos. Casi la mitad de los pacientes (49,4%) se encontraban bajo una triple terapia clásica (asociación de inhibidor de la calcineurina, un agente anti-proliferativo y corticoesteroides). La combinación más utilizada fue la de tacrólimus, micofenolato sódico y prednisona (31,8%), seguida de tacrólimus, azatioprina y prednisona (14,2%). Los inibidores da mTOR fueran los inmunosupresores prescritos con menor frecuencia (14,2%). El resto de los pacientes (36,4%) presentaron efectos colaterales o complicaciones infecciosas/oncológicas severas cuyo tratamiento fue priorizado sobre la supervivencia del injerto y se indicó pautas reducidas que incluyeron solamente inhibidores de la calcineurina y/o medicación anti-proliferativa. No se pudo hacer una correlación adecuada entre los diagnósticos dermatológicos y los medicamentos recibidos, ya que existió una considerable heterogeneidad del régimen terapéutico inmunosupresor.

La media de tiempo trascurrido entre el ingreso hospitalario y la solicitud de la consulta fue de 13±19,5 días, con un rango variable entre uno y 156 días. Si la causa de ingreso fue motivada por una afección dermatológica, esta se redujo de manera significativa (5,9±6,9 días) (p<0,001).

Con frecuencia la sintomatología cutánea precedió al ingreso (71,6%), con una evolución de 30 días o más (59,7%). En el 14,2% de los casos, las consultas se debieron a condiciones crónicas con un tiempo de duración de más de 12 meses.

En el 45,5% de las consultas la valoración clínica fue suficiente para llegar al diagnóstico final; mientras que en el 40,3% de los pacientes se necesitó además una biopsia cutánea, ya sea para análisis histológico, microbiológico (tinciones y cultivos) y/o análisis molecular. En el 78,9% de los casos donde se tomó una biopsia, los hallazgos histopatológicos o microbiológicos contribuyeron al diagnóstico final, confirmaron la hipótesis diagnóstica principal o ayudaron a excluir otros diagnósticos diferenciales. En los casos restantes (21,1%) los hallazgos fueron poco específicos, no concluyentes o incompatibles con la presentación clínica. En algunos pacientes también fue necesario realizar un test de Tzanck (7,4%), así como un raspado cutáneo para el examen micologico directo (6,8%).

Los cultivos para bacterias fueron positivos en el 50% de 24 biopsias, de los cuales el 66,7% (8/12) se consideraron falsos positivos o contaminación. El 9 (31%) de los cultivos para hongos fueron positivos, de los que el 22,2% (2/9) se dieron como falsos positivos. Ningún cultivo tisular resultó positivo para micobacterias, resultando negativo incluso en un caso de probable tuberculosis cutánea secundaria a diseminación hematógena, con bacilos ácido-alcohol resistentes demonstrados en la biopsia cutánea por la tinción de Ziehl-Neelsen.

En referencia a los diagnósticos finales, predominaron las dermatosis infecciosas (52,3%), seguidas de las enfermedades inflamatorias cutáneas (14,2%), las neoplasias (12,5%) y las reacciones medicamentosas (8,5%). La infección por herpes simple, dermatofitosis, prurigo, erisipela/celulitis, carcinoma de células escamosas y los exantemas medicamentosos fueron los diagnósticos más frecuentes, representando en su conjunto el 39,8% de las causas de consulta. En la tabla 1 se muestra la distribución completa de los diagnósticos dermatológicos.

En el 43,8% de las interconsultas se realizó únicamente una visita. En promedio fueron necesarias 2±1,39 visitas por paciente, con un rango que fluctuó entre una y 13 visitas. Un mayor número de visitas fueron requeridas cuando el ingreso se debió a una causa dermatológica (p=0,024) y en aquellas ocasiones en que se necesitó realizar una biopsia cutánea (p<0,001).

En el 63,1% de las interconsultas una hipótesis diagnóstica fue sugerida desde un inicio por el equipo solicitante, y en un 60,4% de los casos esta fue compatible con el diagnóstico dermatológico final. Si en la interconsulta no constaba ninguna sugerencia diagnóstica, el diagnóstico se consideró como desconocido. De esta forma, la concordancia diagnóstica entre el equipo solicitante y los dermatólogos fue del 38,1%, porcentaje que varió de manera importante dependiendo de la enfermedad específica (tabla 2).

En un 11,4% de los casos el diagnóstico de ingreso se modificó a raíz de la interconsulta, y en el 42% de los pacientes el médico solicitante ya había iniciado algún tratamiento antes de cursar la interconsulta. En el 40,5% de los casos que ya estaban siendo tratados y en el 52% de los restantes (sin tratamiento), se ha indicado algún cambio terapéutico; por lo que en el 52,8% de los pacientes, no fue necesario pautar ninguna medida terapéutica para la enfermedad dermatológica durante el ingreso, o el tratamiento previamente pautado por los médicos solicitantes no sufrió ninguna modificación.

Un tratamiento sistémico, asociado o no a agentes tópicos, fue necesario para el tratamiento de la enfermedad dermatológica en el 45,5% de los pacientes.

Se recomendó seguimiento dermatológico ambulatorio en el 35,8% de las interconsultas. La estancia hospitalaria fue en promedio de 26,2±27,2 días, con un rango de uno a 213 días, promedio considerablemente superior al de la estancia hospitalaria global del HRIM (4,96 días). Se dieron 12 fallecimientos (6,8%), ninguno en relación directa con la enfermedad dermatológica.

El impacto de las consultas se evaluó utilizando 2 preguntas de opción múltiple, extraídas de una publicación previa16 (tabla 3).

Las siguientes variables fueron asociadas estadísticamente con interconsultas de mayor relevancia (p < 0,001): ingreso debido a la enfermedad dermatológica o relacionada con la misma, así como sintomatología dermatológica apareciendo antes de la admisión hospitalaria. Una duración de los síntomas mayor de 30 días (p=0,023) y la presencia de lesiones cutáneas localizadas (p=0,014) fueron variables asociadas de manera significativa a las consultas catalogadas por los dermatólogos como «no importantes», en comparación con aquellas de presentación aguda/subaguda y la presencia de lesiones diseminadas, respectivamente.

El análisis estadístico y subjetivo de nuestros resultados permitió a los autores mostrar criterios que podrían ayudar a los médicos de otras especialidades a decidir la real necesidad de cursar una interconsulta durante el ingreso hospitalario (tabla 4), especialmente si se trata de pacientes inmunocomprometidos.

Las variables epidemiológicas de los pacientes, tales como la predominancia del sexo masculino, del donante cadáver, así como del promedio de edad relativamente joven, son características que reflejan la misma epidemiología de los individuos sometidos a trasplante renal en el HRIM12, y que así mismo representan a la mayoría de los pacientes ingresados.

La edad promedio y la proporción de los pacientes mayores de 60 años, fueron en ambos casos menores a las observados en estudios previos10,13-17. La edad menor de los pacientes RTR ingresados en HRIM es consecuencia de dos situaciones, la edad promedio al momento del trasplante —36,1 años en pacientes con donante vivo y 40,5 años con donante cadáver12—, así como la supervivencia a largo plazo de los receptores de trasplante, que a pesar de haberse incrementado en los últimos años sigue siendo menor que la de la población general1,12.

El intervalo existente entre el ingreso hospitalario y la realización de la consulta fue prolongado, ya que en la mayoría de los casos la clínica se había presentado antes del ingreso. Incluso cuando la condición dermatológica había sido responsable del motivo de ingreso, dicho intervalo, aunque corto, no fue el ideal. Debido a que con alta probabilidad, la consulta dermatológica, sobre todo en estos casos, modificará tanto el diagnóstico como el abordaje terapéutico, la solicitud de la consulta tendría que realizarse de preferencia en las primeras 24-48h posteriores al ingreso. Es importante para el dermatólogo que realiza la interconsulta examinar lesiones recientes, aún no modificadas por el tratamiento.

Las entidades agudas/subagudas fueron las más prevalentes dentro de nuestra muestra; así mismo estas fueron las más asociadas a las consultas consideradas como «relevantes». Por este motivo, puede ser propuesto que un predominio de consultas por enfermedades agudas/subagudas pueda ser considerado un parámetro de calidad del servicio de interconsulta hospitalario, que indica la pertinencia de las solicitudes.

Si se compara con otros estudios donde se incluyeron pacientes ingresados en hospitales generales (tabla 5), en nuestra población hubo un mayor porcentaje de pacientes que requirieron una biopsia cutánea11,16–20 u otra prueba diagnóstica11,16,17,19–22. Este hallazgo nos indica que probablemente las enfermedades dermatológicas vistas en el HRIM tendrá una mayor complejidad. De todas formas, debemos tener en cuenta que el número de pruebas solicitadas variarán entre los diferentes especialistas, incluso ante entidades clínicas similares y que estas se solicitarán con mayor frecuencia en hospitales docentes.

Es ampliamente conocido que la precisión diagnóstica de los cultivos microbiológicos realizados en muestras tisulares suele ser baja, con una sensibilidad escasa y un elevado número de falsos-positivos23,24. A pesar de eso, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda realizar una biopsia o aspiración precoz de las lesiones sospechosas para infección de piel y tejidos blandos en individuos inmunosuprimidos, para exámenes histológico y microbiológico25. Ya que cuando existe un elevado riesgo de infecciones oportunistas y poco frecuentes, la correlación clínico-histológica-microbiológica será crucial para llegar a un diagnóstico etiológico más preciso, así como a un tratamiento más apropiado26.

Los diagnósticos dermatológicos de las consultas hospitalarias detallados en estudios previos son muy heterogéneos. Cuando disponíamos de suficiente información, los diagnósticos fueron reagrupados siguiendo las categorías principales de nuestro estudio, lo que facilitó la comparación de resultados (tabla 6). En general, en nuestra población se observó que en comparación con los pacientes ingresados en otros hospitales de enfermedades generales una mayor proporción de dermatosis infecciosas y neoplásicas y, por el contrario, una menor proporción de enfermedades inflamatorias. El porcentaje de consultas por reacciones medicamentosas fue similar a la evidenciada en otros estudios.

El número de interconsultas que necesitaron una única visita fue inferior al observado en estudios similares realizados en pacientes de hospitales generales11,16,17,20,27, lo que nos sugiere una mayor complejidad clínica en nuestra población. Sin embargo, como antes mencionamos, un enfoque académico/pedagógico, así como la personalidad del dermatólogo consultor, podría influir en la decisión de realizar seguimiento o no del paciente.

Estudios previos demostraron de igual forma escasa concordancia entre el diagnóstico propuesto por los médicos solicitantes y el de los dermatólogos, con un rango que varió del 23,9 al 48,9%10,17,22,28. Sin embargo, este hecho puede incrementarse debido a que el equipo solicitante no haya reflejado ninguna sospecha diagnóstica al momento de realizar la interconsulta, lo que tuvimos que considerar directamente como una discordancia diagnóstica. Cabría la posibilidad de que ante un cuestionamiento activo acerca del diagnóstico, los solicitantes podrían haber acertado el diagnóstico en alguno de los presumibles «errores diagnósticos».

La proporción de pacientes con tratamiento sistémico debido a la enfermedad dermatológica (45,5%) fue mayor en nuestro estudio que en los estudios revisados en la literatura (19,1-31,3%)10,16,17,19, lo que una vez más deja en evidencia que nos encontramos ante una población más compleja.

En comparación con otros estudios, nuestros pacientes fueron derivados a seguimiento en consulta ambulatoria de dermatología con mayor frecuencia11,16,20. La factibilidad de poder realizar un seguimiento dermatológico cuando un paciente es dado de alta, es un hecho que consideramos de vital importancia en el funcionamiento adecuado de un sistema de interconsultas hospitalarias.

En conclusión, los hallazgos de nuestro estudio nos sugieren que los pacientes RTR ingresados presentarán características epidemiológicas distintas a las de la población general, y que además probablemente serán pacientes más complejos. Por otro lado, la mayoría de las consultas se debieron a enfermedades comunes, que no tenían relación con la causa del ingreso. De todas formas, las especificidad y la complejidad de los pacientes ingresados, así como la baja proporción de concordancia diagnóstica entre los médicos solicitantes y los consultores, justifica la necesidad de interconsultas dermatológicas en hospitales de alta complejidad, como es el HRIM.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.