El imiquimod al 5% es un agonista de los receptores similares a los Toll, que está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el tratamiento de CBC primarios superficiales de menos de 2cm. Se cree que el imiquimod puede inducir interferón-alfa, factor de necrosis tumoral-alfa y otras citoquinas para activar los linfocitos T helper tipo 1 de la inmunidad que estimulen una respuesta antitumoral18.

El primer trabajo que evaluó el imiquimod en el tratamiento de CBC superficial se publicó en 199919. En este ensayo clínico se plantearon 3 regímenes terapéuticos: imiquimod 2 veces al día, una vez al día y 3 veces a la semana, en estos 3 grupos se obtuvo respuesta completa al terminar el tratamiento con verificación histológica. El 60% de los pacientes que se dosificaron 2 veces por semana con imiquimod mostró respuesta completa. En los pacientes que recibieron imiquimod una vez a la semana solo el 50% mostró remisión completa19.

Una revisión sistemática publicada en el 2012 por Roozeboom et al. reportó, tras un periodo de seguimiento entre 6 y 19 semanas, una estimación de tasa de respuesta completa al tratamiento con imiquimod del 86,2% (IC 95%: 82-90). Con respecto a la supervivencia libre de tumor a un año, las estimaciones agrupadas derivadas de 23 estudios fueron de 87,3% (IC 95%: 84-91). Los autores concluyen que el imiquimod es eficaz en el tratamiento del CBC superficial (tamaño máximo de 2cm de diámetro)20.

Las guías de la Asociación Británica de Dermatólogos otorgaron un nivel de evidencia i y un grado de recomendación A para el tratamiento de CBC superficiales con imiquimod21. En los artículos revisados para la elaboración de estas guías se confirmó la respuesta al tratamiento mediante estudio histológico22–26, y contaron con seguimiento de hasta 5 años27–29, lo que proporciona mayor garantía a la eficacia del imiquimod en el tratamiento del CBC superficial; los informes finales de los estudios realizados por Gollnick et al.27,28 muestran una tasa de respuesta con confirmación histológica a los 5 años de seguimiento del 85,4% y 86,9%, para pacientes con CBC superficiales tratados con imiquimod 5 veces por semana y 7 veces por semana durante 6 semanas respectivamente.

En 2014 un ensayo clínico multicéntrico con 501 participantes con CBC superficial o nodular (excluyendo nariz, sien, párpados y orejas) fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con imiquimod diariamente por 6 semanas (n=254) o escisión quirúrgica (n=247)30. Tras 3 años de seguimiento clínico se halló que en el tercer año el 84% de los pacientes en el grupo que recibió imiquimod no había presentado recurrencia tumoral, en comparación con el 98% de los pacientes tratados con cirugía.

En definitiva, imiquimod puede considerarse una alternativa terapéutica eficaz para pacientes con CBC primarios, superficiales, pequeños, en localizaciones anatómicas de bajo riesgo, cuando existan contraindicaciones para cirugía o que rechazan la posibilidad del tratamiento quirúrgico31.

El primer tratamiento tópico aprobado por la FDA para el manejo de los CBC superficiales fue el 5-FU al 5% tópico. Sin embargo, este medicamento ha sido poco estudiado para el CBC. El 5-FU interfiere con la síntesis de ADN mediante el bloqueo de metilación del ácido desoxiuridílico y la inhibición de la timidilato sintetasa y, posteriormente, la proliferación celular. El estudio con el que se obtuvo la aprobación por la FDA del 5-FU incluyó 113 lesiones de CBC superficial en 54 pacientes y reportó una tasa de éxito del 93%32.

Una investigación multicéntrica publicada en Holanda en 2013 evaluó la eficacia de 3 tratamientos para el manejo del CBC superficial con un seguimiento de 12 meses (5-FU tópico 2 veces al día durante 4 semanas, imiquimod una vez al día, 5 veces a la semana durante 6 semanas y TFD 2 sesiones con intervalos de una semana cada una con metilaminolevulinato). El resultado del estimado global de éxito, el cual fue calculado según los porcentajes de pacientes tratados libres de recurrencia de enfermedad en el seguimiento a los 3 meses y a los 9 meses posteriores, fue para el 5-FU del 80,1%, el imiquimod del 83,4% y para la TFD de 72,1%33.

En resumen, el 5-FU tópico es una opción terapéutica eficaz para pacientes con CBC superficiales primarios en zonas de bajo o mediano riesgo, no candidatos a cirugía o con una amplia expectativa estética32.

La TFD es otra alternativa médica para el manejo del CBC. Consiste en la activación de un medicamento fotosensibilizante, que puede ser el ácido aminolevulínico o el metilaminolevulinato (MAL), por luz visible para producir especies reactivas de oxígeno que destruyen las células tumorales a través de un producto intracelular que es la protoporfirina ix34. En estudios que comparan la eficacia y el resultado estético de la TFD con MAL frente a la escisión quirúrgica convencional para CBC superficiales durante un periodo de un año, los porcentajes de curación se sitúan alrededor del 75%31,35.

En una revisión sistemática publicada en el 2012, que incluyó 1.583 pacientes con CBC superficiales, se reportó que la eficacia de la TFD puede depender en gran medida del número de ciclos utilizados. Cuando se manejan tratamientos repetitivos de TFD, la estimación de la respuesta tumoral completa aumentó del 76,6% al 79% (IC 95%: 62-90). Así mismo la supervivencia libre de tumor se incrementó del 76,2% al 84%20.

Cuando se cotejó la eficacia relacionada con el resultado estético y la seguridad de la TFD con otros procedimientos, incluyendo la cirugía para el tratamiento de CBC primario, se encontró que la tasa de respuesta completa fue inferior para la TFD (RR: 0,93; IC 95%: 0,89 a 0,98), con una mayor probabilidad de recurrencia a uno y 5 años (RR: 12,42, IC 95%: 2,34 a 66,02; RR: 6,79, IC 95%: 2,43 a 18,96) en comparación con la cirugía.

La TFD tiene una tasa de respuesta completa superior al placebo, pero con resultados similares, aunque inferiores (porcentaje de recurrencia a un año) al tratamiento farmacológico (imiquimod y 5-FU tópico)36.

La recurrencia a corto plazo comunicada para la TFD varía entre el 6% y el 44%, aunque puede disminuir con múltiples tratamientos (2 o más ciclos: día uno y 8) y situándose los porcentajes de curación entre el 76% y el 79%36.

La TFD puede considerarse como opción de tratamiento para los CBC de bajo riesgo, principalmente en tumores superficiales, pequeños, en áreas anatómicas de bajo riesgo y particularmente en pacientes que prefieren un resultado estético favorable, con voluntad de aceptar un mayor riesgo de recurrencia o en los cuales existan contraindicaciones médicas para la cirugía36.

El interferón forma parte de las quimioterapias intralesionales actualmente empleadas en el manejo del CBC. Este medicamento estimula los macrófagos, las células NK y la citotoxicidad mediada por linfocitos generando una respuesta inmune antitumoral37.

El primer ensayo clínico con interferón incluyó 172 pacientes con CBC nodulares ulcerados o superficiales, confirmados por biopsia, tratados de forma intralesional con interferón alfa-2b o placebo. El grupo tratado con interferón alfa-2b recibió 1,5 millones de unidades internacionales 3 veces a la semana durante 3 semanas, para una dosis total acumulada de 13,5 millones de unidades internacionales. El 86% de los pacientes tratados con interferón presentó curación38.

Una revisión sistemática publicada en 2014, que tuvo como objetivo proporcionar un análisis de la evidencia actual para el tratamiento del CBC, presentó aclaramiento histológico del 85% con interferón alfa-2b. El 83% de los participantes evidenció excelentes desenlaces cosméticos con esta terapia. Los eventos adversos más frecuentes comunicados por todos los pacientes fueron síntomas similares a un estado gripal con cefalea, mialgias y náuseas12,37.

El interferón intralesional puede ofrecer ventajas sobre las técnicas tradicionales en el tratamiento de CBC, en particular cuando la intervención quirúrgica es inapropiada o para tumores que ocurren en áreas cosméticamente difíciles39.

La radioterapia es una técnica clásica que fue utilizada como primera línea de tratamiento del CBC hace varios años, pero que por algunas razones se emplea con menos frecuencia en la actualidad7,31. Esta técnica está indicada como segunda opción de tratamiento en tumores de alto riesgo o en los pacientes con contraindicaciones para la cirugía40,41.

Un análisis retrospectivo que incluyó 712 CBC (631 nodulares y 81 superficiales) tratados con 5 sesiones de terapia superficial de rayos X para una dosis total de 35Gy, demostró tasas de recurrencia del 2% a los 2 años y del 4,2% a los 5 años42. En un ensayo aleatorizado que comparó la escisión quirúrgica de 174CBC (primarios, localizados en la cara, menores de 4cm de diámetro y tipos histológicos no agresivos) con radioterapia de 173CBC de similares características, se encontró que la tasa de recurrencia a los 4 años fue de 0,7% en el grupo tratado con cirugía y de 7,5% en el grupo tratado con radioterapia43.

Los resultados de la radioterapia varían considerablemente en la literatura, quizás porque difieren en los regímenes de tratamiento utilizados y el esquema óptimo todavía necesita ser definido44.

Sin embargo, la radiación como terapia tiene varias desventajas: la falta de verificación histológica, el tratamiento prolongado que requiere de muchas visitas, el resultado cosmético que tiende a empeorar con el tiempo (atrofia cutánea y telangiectasias) y el riesgo de nuevos CBC radioinducidos31.

En resumen, la radioterapia es una opción de tratamiento valiosa en pacientes con CBC de alto riesgo de recurrencia que no son candidatos para el tratamiento quirúrgico, mayores de 60 años (debido a las probables complicaciones a largo plazo), en tumores primarios o recurrentes o después de un tratamiento quirúrgico o como terapia adyuvante cuando se informa de invasión perineural o compromiso de los bordes quirúrgicos.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.