El dermatólogo es el especialista en el cuidado de la piel, el pelo, las uñas y las mucosas y su formación se dirige a diagnosticar y tratar los problemas cutáneos. Probablemente sea por ello que se ha demostrado su superioridad en el diagnóstico y manejo de las enfermedades de la piel y anejos cuando se les compara con otros médicos6,8,10–14.

Las enfermedades de la piel pueden llegar a suponer hasta el 6% de las consultas realizadas en atención primaria, y hasta la cuarta parte de los pacientes que acuden a dichas consultas tienen alguna enfermedad cutánea, aunque esta no sea el motivo de consulta8.

Algunos artículos de la literatura1,7,8,14,15 advierten cómo el dermatólogo desempeña un papel cada vez menos protagonista en la atención de los pacientes ingresados por problemas dermatológicos. Kirsner et al.15 realizan una encuesta acerca del estado de la hospitalización en los diferentes servicios de EE.UU. con programas de formación de residentes en 1997 y lo comparan con la situación en 1982. El 79% de los servicios que contestaron a la encuesta habían reducido su actividad de hospitalización. Hasta la mitad de los servicios que contaban con camas de dermatología en 1982 ya no disponían de ellas en 1997, y la media de pacientes ingresados descendió de 119 a 36,5 entre 1982 y 1997, y concluyen que esos pacientes y sus enfermedades dermatológicas siguen ingresando en los hospitales a cargo de otros especialistas.

Varios trabajos demuestran que cuando se solicita una interconsulta para la evaluación de lesiones cutáneas, ya sean o no el motivo de ingreso, el dermatólogo tiene un impacto significativo, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes16–19. En el estudio de Lissy Hu et al.7 hasta en el 95% de los pacientes se realizó algún cambio en el tratamiento, y el 45% de los diagnósticos fue modificado tras la consulta con dermatología respecto al diagnóstico inicial emitido por el servicio a cargo del que el paciente estaba ingresado. Esto concuerda con algunos estudios previos en los que el error en el diagnóstico de los problemas dermatológicos en pacientes ingresados en otros servicios oscila entre el 30% y el 80%16,19,20. En todos ellos, además, se observa que ese diagnóstico erróneo no ocurre en enfermedades cutáneas raras, sino en toxicodermias, celulitis y dermatitis alérgicas de contacto o dermatitis de estasis7,18–21 que pueden resultar difíciles de reconocer para el resto de especialistas del hospital, pero que no suponen un problema diagnóstico para los dermatólogos. Además, otros trabajos demuestran que cuando es el dermatólogo el que valora a los enfermos con enfermedad cutánea, realiza menos pruebas complementarias que otros especialistas, lo que evita la realización de estudios que resultan molestos a los pacientes y generan gastos innecesarios al hospital22. Todos estos artículos coinciden en el beneficio que supone para cualquier paciente con afección cutánea, y esto incluye a los ingresados, la atención por parte de un especialista en dermatología que al realizar un diagnóstico más certero podrá instaurar el mejor tratamiento de forma más precoz con las ventajas inherentes a la precocidad del diagnóstico, y por otro lado además producirá un impacto económico positivo.

Las celulitis y otras infecciones bacterianas de la piel y los anejos son las responsables del mayor número de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios2,3,23–25 y suponen, según los trabajos, hasta el 70% de los ingresos por enfermedades dermatológicas26. En un estudio realizado en Europa se estima que solo el 7% de las celulitis requieren ingreso, y sin embargo suponen el 83% del total del coste de tratamiento de ese proceso patológico27. Además, el porcentaje de ingresos hospitalarios por infecciones de la piel y los anejos respecto del total de ingresos continúa en aumento en EE. UU.28, posiblemente debido a las resistencias bacterianas que aumentan también en todo el mundo, y aun así y a pesar de estos datos cada vez es menor el número de pacientes ingresados a cargo de dermatología.

En un estudio23 la interconsulta a dermatología en la valoración de pacientes con celulitis se relacionó con un aumento en la estancia media, lo que probablemente, proponen, tuvo relación con un error diagnóstico previo y la consecuente mala respuesta al tratamiento antibiótico. En el 33% de las ocasiones en que el dermatólogo fue avisado, se dio un diagnóstico alternativo como lipodermatoesclerosis o dermatitis de estasis.

Dado que el error diagnóstico en las celulitis aumenta la estancia media y la morbimortalidad, sería interesante hacer un esfuerzo en afinar el diagnóstico y distinguir la celulitis de sus imitadores29,30 para evitar además tratamientos antibióticos innecesarios. Levell et al.31 proponen que el dermatólogo participe en todos los casos en los que se diagnostica una celulitis, aunque no requiera ingreso hospitalario.

Estos datos se extraen de los trabajos en los que se analizan las celulitis y las infecciones bacterianas de la piel, pero muchas otras enfermedades dermatológicas requieren ingreso y manejo por parte del especialista en dermatología.

Otro asunto que tratan varios artículos que hablan de la hospitalización en dermatología es el de los residentes14,15, que como futuros especialistas en dermatología deben formarse de manera integral en todos los campos de la dermatología. Se forman en consulta, en cirugía y en la atención en urgencias, y también deberían hacerlo en los pacientes hospitalizados.

De los datos expuestos anteriormente se concluye que las enfermedades de la piel siguen siendo un motivo de ingreso en los hospitales, y si no son los dermatólogos los que los ingresan otros especialistas lo harán en nuestro lugar.

Por todos estos motivos pensamos que sería importante que los pacientes con problemas cutáneos que para el manejo de su enfermedad requieran ingreso hospitalario sigan siendo atendidos «dentro del hospital» por un dermatólogo, que es el médico que está mejor preparado para su atención.

Los criterios de ingreso en dermatología no están definidos y algunos autores como Ayyalaraju et al.32, en un estudio llevado a cabo en 2 centros en Cardiff y Miami, encuentran que el principal motivo de ingreso en ambos hospitales fue la extensión o gravedad de la enfermedad cutánea.

En términos generales, cualquier paciente que por gravedad o extensión de sus lesiones cutáneas requiera manejo hospitalario debido a que los tratamientos y/o cuidados necesarios no puedan ser administrados en régimen ambulatorio o de hospital de día, podría ser ingresado a cargo del servicio de dermatología, y cuando la situación general del paciente o sus comorbilidades lo requieran, se solicitará la participación de otros especialistas del hospital para asegurar la mejor atención sanitaria.

Debido a que uno de los objetivos de este artículo es recordar que la dermatología y la hospitalización son términos actualmente algo alejados, podríamos dividir de forma discrecional a los pacientes con enfermedades de la piel que ingresan en un hospital en 3 grupos:

• a)

  Pacientes que ingresan «siempre» en dermatología: enfermedades puramente dermatológicas (ampollosas autoinmunes, psoriasis y dermatitis atópica, pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por el servicio de dermatología) que no ingresan en general en otros servicios.

• b)

  Pacientes que pueden ingresar tanto en dermatología como en otros servicios del hospital: celulitis e infecciones bacterianas, viriasis con expresión cutánea, vasculitis con síntomas sistémicos y cutáneos, etc.

• c)

  Pacientes que ingresan en otros servicios actualmente y que pensamos que deberíamos «recuperar» y volver a ingresarlos nosotros: úlceras cutáneas crónicas, vasculitis, etc.

Otra forma de clasificar a los enfermos que ingresan en el servicio de dermatología podría ser el ámbito a partir del que se realiza el ingreso. En dermatología, al igual que en el resto de especialidades médicas o quirúrgicas, los pacientes ingresan en el hospital procedentes de 3 ámbitos: urgencias, consulta y quirófano.

Podemos, así, agrupar a los pacientes en el ámbito desde el que proceden y por sus características especiales en un último grupo de pacientes menores de 18 años.

Pensamos que los pacientes cuyo motivo de ingreso sea un problema cutáneo, deben ingresar en dermatología, y si así lo precisaran, serían además atendidos por algún otro servicio que asegure el adecuado manejo global del paciente.

El diagnóstico en dermatología es probablemente la parte más complicada de nuestra especialidad, y esto explica que en la mayoría de los artículos los autores muestren que en las interconsultas solicitadas de pacientes con enfermedad cutánea seguidos en otros servicios se detecte un error diagnóstico en enfermedades que, a priori, no supondrían un reto para el dermatólogo.

La pérdida de terreno de la especialidad en la hospitalización contrasta con la ganancia en campos como la cirugía34,35 o la dermatología cosmética y estética, cada vez más vinculadas a nuestra especialidad.

Pensamos que hospitalizar en dermatología ofrece una atención sanitaria de calidad a los pacientes, impacta de forma positiva en los costes y genera una mayor confianza y valoración de los dermatólogos por parte del resto de especialistas del hospital. Además, asumir procesos patológicos que actualmente ingresan en otros servicios ayudaría a dimensionar mejor los servicios de dermatología y posiblemente a aumentar el número de recursos humanos.

Para convencer a los órganos de dirección del hospital de que hospitalizar en dermatología es coste eficiente y necesario, disponemos de una serie de indicadores.

Índice de estancia media ajustada (IEMA). El cálculo del IEMA se basa en un ajuste de tasas por el método indirecto agrupando los episodios de hospitalización en grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) y excluyendo dentro de cada GRD los episodios con estancias de 0 días y alta domiciliaria (outliers inferiores) y aquellos con estancia superior a un punto de corte calculado para cada GRD (outliers superiores). Un índice global inferior a 1 significa un funcionamiento más eficiente respecto al año anterior. El IEMA permite asignar recursos económicos y asistenciales a un servicio.

Son varias las razones por las que pensamos que los pacientes con enfermedad cutánea que requieren ingreso hospitalario deben ingresar en dermatología:

• 1.

  El paciente se beneficia de la atención de su enfermedad por parte de los especialistas en dermatología, que son los que cuentan con formación y experiencia en la atención a estos problemas.

• 2.

  Los residentes deben formarse en todos los ámbitos, al igual que se forman en consulta, en cirugía y en urgencias deben hacerlo en el manejo del paciente ingresado.

• 3.

  Que el dermatólogo participe de forma directa en la hospitalización de los pacientes con enfermedades de la piel redunda en la mejor valoración de nuestra especialidad por parte de otros servicios del hospital.

• 4.

  Aumenta el número de recursos humanos adscritos a dermatología con los beneficios inherentes para cada servicio y para la especialidad en general.

Actualmente, una minoría de dermatólogos participa en la atención de los pacientes ingresados con enfermedades graves de la piel, lo que entendemos que va en detrimento de nuestra especialidad.

Como especialistas en las enfermedades de la piel, anejos y mucosas, deberíamos ser capaces de procurar la asistencia de las enfermedades de la piel y anejos de los enfermos de una forma global, en el quirófano, en la consulta y en urgencias, y también en el ámbito de hospitalización.

Aún tenemos la oportunidad de modificar lo expuesto anteriormente. La estrategia a seguir podría ser recuperar a esos pacientes en el punto «c» de la clasificación discrecional que hemos realizado (pacientes que actualmente ingresan en otros servicios del hospital como cirugía vascular o medicina interna): los pacientes con úlceras vasculares de las piernas y las vasculitis con compromiso cutáneo.

En definitiva, pretendemos una recuperación de las antiguas atribuciones de nuestra especialidad en el contexto de hospitalización, sin que esto suponga una reducción en el resto de las áreas de la misma.