La rosácea pápulo-pustulosa es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por lesiones eritematosas, papulosas y pápulo-pustulosas de localización facial con variable afectación ocular. Diversos tratamientos antimicrobianos como la eritromicina, el metronidazol, la permetrina y las tetraciclinas orales han demostrado eficacia, así como los inmunomoduladores tópicos y, en los casos severos, la isotretinoína oral1. Sin embargo, a pesar del variado armamentario terapéutico disponible, el tratamiento de la rosácea puede ser difícil en algunos pacientes.

Un varón de 44 años sin antecedentes patológicos de interés con historia de rosácea facial desde los 30 años de edad. En el transcurso de su enfermedad había recibido tratamiento con retinoides e inmunomoduladores tópicos, cloxacilina oral y repetidos ciclos de doxiciclina, que solo le mejoraban parcial y/o transitoriamente. En la exploración física se apreciaba eritema difuso y un moderado número de lesiones pápuloeritematosas en ambas mejillas y dorso nasal (fig. 1A). Tras el adecuado consentimiento informado se recomendó tratamiento con ivermectina oral a dosis de 250μg/kg en una única toma y se le instruyó específicamente para que no se aplicara ningún otro tratamiento tópico. El paciente experimentó una importante mejoría al cabo de 2 semanas, y su enfermedad se mantiene en remisión completa hasta la actualidad, 6 meses después del tratamiento (fig. 1B).

Figura 1.

Aspecto clínico de las lesiones del paciente antes del tratamiento con una dosis única de ivermectina oral (250μg/kg) (A) y 6 meses más tarde (B).

(0.18MB).

La etiopatogenia de la rosácea no está completamente esclarecida. Se cree que se debe a una combinación de factores que incluyen una respuesta inmune aumentada, una disregulación neuroinmune y alteraciones de la vasorregulación2. Existe una creciente evidencia de la participación del Demodex en la etiopatogenia de la rosácea. Así se ha detectado una mayor concentración de Demodex en las zonas afectadas que en la piel sana y la presencia de estos ácaros en una significativa proporción de pacientes con la enfermedad3, y se observa una buena respuesta a fármacos acaricidas1. También empieza a ser aceptado que los ácaros Demodex son uno de los numerosos factores desencadenantes de la expresión de los receptores Toll-like 2 (TLR-2) que precipitan la reacción inmune exacerbada observada en los pacientes con rosácea pápulo-pustulosa3. La ivermectina es un fármaco antiparasitario utilizado masivamente desde 1988 para el tratamiento oral de la filariasis y otras infecciones parasitarias. Posee no solo un efecto antiparasitario, sino también capacidad inmunomoduladora y antiinflamatoria mediante la inhibición de la producción de citoquinas inducidas por los lipopolisacáridos4. En 2014, la FDA aprobó el uso de ivermectina tópica para el tratamiento de la rosácea, conformidad refrendada por la EMEA en 2015. Adicionalmente y sin indicación formal, la ivermectina oral se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la demodicosis, tanto en enfermos inmunosuprimidos5 como inmunocompetentes6. También ha sido utilizado satisfactoriamente en 2 pacientes sanos con rosácea pápulo-pustulosa; en un caso se empleó ivermectina oral a dosis de 3mg/día/8 días asociada a permetrina tópica al 5%/3 veces por semana7 y en el otro, un caso pediátrico de rosácea óculo-cutánea severa se administró en dosis única a 250μg/kg8.

La rosácea se puede tratar pero no curar, y como el resto de las enfermedades crónicas necesita un tratamiento eficaz, seguro y que obtenga largos periodos de remisión. Los efectos secundarios del tratamiento con la ivermectina oral observados durante décadas en las infecciones sistémicas son muy raros (<1%), y parecen estar relacionados con la carga parasitaria9. Del mismo modo, no se ha comunicado ningún efecto secundario grave cuando se han administrado dosis únicas de 200μg/kg para el tratamiento de la escabiosis1. No obstante, solo se dispone de estudios de seguridad a corto plazo y se desconoce si el tratamiento reiterado es seguro. El paciente presentado no tuvo ningún efecto secundario y experimentó una prolongada remisión con una única dosis, pero son necesarios estudios prospectivos con grupos amplios de pacientes para confirmar nuestros resultados.