En el caso de minoxidil, se ha publicado recientemente un metaanálisis1 que demuestra su efectividad frente a placebo en AGA. Los autores describen como gran limitación del uso de minoxidil la baja adherencia terapéutica por su cosmeticidad, que podría mejorarse con las nuevas formulaciones de minoxidil. Asimismo, se ha publicado una revisión Cochrane2 acerca de las intervenciones para AGA femenina incluyendo 47 estudios y 5.290 pacientes, concluyendo que la aplicación de minoxidil tópico en concentraciones entre el 2-5% es efectivo y seguro, por encima de otros tratamientos como antiandrógenos y láser de baja potencia (LLLT). En relación con las nuevas formulaciones de minoxidil, diferentes trabajos muestran la efectividad y mejor tolerancia del minoxidil en espuma frente a la solución hidroalcohólica tanto en hombres3 como en mujeres4 con AGA, por su menor proporción de propilenglicol que mejora su cosmeticidad. Se está evaluando asimismo la posibilidad de utilizar niosomas para mejorar la absorción tópica de minoxidil5. Otra de las novedades es la llegada del «nanoxidil», principio activo con similar estructura que el minoxidil, pero con menor masa molecular, que debería presentar mejor penetración y absorción, aunque aún no hay estudios científicos sólidos publicados al respecto. Aunque de forma anecdótica, están surgiendo publicaciones de la efectividad y seguridad del uso de dosis bajas de minoxidil oral (0,25mg/d) en AGA (Sinclair, comunicación personal), alopecia definitiva por quimioterapia6 y en moniletrix7. Si se confirman estos resultados, el uso de dosis bajas de minoxidil oral podría ser una alternativa de gran interés en pacientes con AGA.

Respecto al uso de los antiandrógenos, destacan algunas publicaciones con un alto nivel de evidencia apoyando la seguridad de finasterida/dutasterida en hombres y mujeres con AGA, tanto por el bajo riesgo de efectos adversos sexuales (muy parecido a placebo)8,9, como por el inexistente aumento del riesgo de cáncer10,11. Como una de las grandes novedades de los últimos años en AGA, los autores destacan la irrupción del fármaco dutasterida como una alternativa efectiva y segura en AGA, tanto masculina como femenina12-14. Este inhibidor dual de la 5-alfa-reductasa, con una semivida media mayor que finasterida, ha demostrado tener mayor efectividad que finasterida en AGA masculina de predominio frontal sin presentar más efectos adversos14-17. Respecto a nuevas vías de aplicación de antiandrógenos, queremos destacar el trabajo de Moftah et al.18 que demuestra la utilidad y seguridad de las microinyecciones de dutasterida en AGA femenina. Describen 86 mujeres frente a 40 controles, encontrando una mejora en la densidad del 63% en el grupo activo frente al 17% del grupo control (p<0,05), sin efectos adversos. La utilización de dutasterida infiltrada localmente en el cuero cabelludo previa anestesia troncular puede ser una opción terapéutica útil en AGA masculina y femenina, bien sea en monoterapia (fig. 1) o como complemento al tratamiento clásico. Nuestro grupo de trabajo ha realizado un estudio en 5 hombres con AGA en el que se ha objetivado la efectividad de la infiltración local cada 3 meses de dutasterida, sin efectos adversos ni modificación del nivel de hormonas en sangre (en prensa-datos no publicados). Como vía alternativa para la utilización de antiandrógenos orales hay varias publicaciones que destacan la acción inhibitoria sobre la 5-alfa-reductasa folicular de finasterida tópica al 0,25%, con menor absorción sistémica que finasterida oral19,20. Están pendientes de publicación los estudios de efectividad clínica con finasterida tópico 0,5% de Milani et al. (comunicación personal) en los que mostraban una mejora en AGA masculina a los 6 meses en el 70% de los pacientes tratados en monoterapia.

Figura 1.

Varón de 26 años con alopecia androgénica en vértex. Mejoría con tratamiento con infiltraciones de dutasterida en monoterapia cada 3 meses. A) Basal. B) Tras un año de tratamiento.

(0.61MB).

En relación con las prostaglandinas, es conocido que los análogos de la PGF2 (latanoprost y bimatoprost) estimulan el crecimiento piloso al prolongar la fase anágena21,22. Sin embargo, la concentración de estos fármacos necesaria para mejorar la densidad pilosa en AGA es muy alta (latanoprost 0,1%)22, lo que supone una limitación por su elevado coste. En los últimos años se están investigando otros fármacos antagonistas del receptor de la PGD2 (GPR44), que tiene un efecto inhibitorio sobre el crecimiento piloso y que se sabe que está aumentado en el cuero cabelludo de pacientes con AGA23-25. El setipiprant (KITH-105) es un fármaco oral antagonista del receptor GPR44 que está en fase de ensayo clínico para el asma, pero que podría tener una potencial aplicación en AGA26. De hecho, ya está en marcha un ensayo clínico fase II para evaluar el uso de setipiprant oral, comparado con placebo y con finasterida 1mg/día, en pacientes con AGA masculina de 18 a 41 años (NCT02781311).

Respecto a las terapias físicas, es interesante destacar la solidez metodológica de varios artículos mostrando la utilidad del LLLT en AGA27-30, tanto masculina como femenina. La estimulación periódica de los folículos pilosos con LLLT favorecería la conversión de folículos en telógeno a folículos en anágeno, y la transformación de folículos vellosos en terminales debido a que la inflamación perifolicular que determina potenciaría el crecimiento folicular por activación de las células madre de la protuberancia. Además, se produciría un aumento del flujo vascular local y una liberación de mediadores inflamatorios y VEGF, favoreciendo el crecimiento de células pluripotentes27-30, lo que estimularía el crecimiento y engrosamiento pilosos. En la opinión de los autores, aún está por definir el protocolo exacto de utilización de la terapia LLLT en varones y mujeres con AGA, aunque parece ser una opción interesante y con un mecanismo de acción diferente a las terapias clásicas. Muy interesantes son las recientes publicaciones relativas a otra terapia física, el microneedling31,32, técnica que consiste en realizar microperforaciones en el cuero cabelludo con el objetivo de producir un daño controlado y una liberación de factores de crecimiento endógeno que estimularían el crecimiento piloso.

En el último grupo incluiríamos las terapias de medicina regenerativa encaminadas a estimular las células madre foliculares.

• a)

  Se han publicado nuevos estudios acerca de la potencial utilidad del plasma rico en plaquetas (PRP) en AGA masculina y femenina. En los 3 estudios publicados33-35, uno de ellos un metaanálisis34, se muestran resultados positivos del PRP (mayor densidad pilosa y cantidad de folículos en anágeno) sin apenas efectos adversos. En opinión de los autores, se trata de un tratamiento con un perfil de seguridad excelente, pero con un perfil de efectividad heterogéneo, con respuestas muy buenas en algunos pacientes y más discretas en otros.

• b)

  También se han publicado los primeros resultados sobre la utilidad y seguridad en AGA de fármacos tópicos activadores de la vía Wnt/β-catenina: metilvanilato36, ácido valproico37 y SM0455438. La vía Wnt/β-catenina regula la activación del nicho de células madre localizado en la protuberancia folicular, proceso necesario para el inicio y mantenimiento de la fase anágena folicular y cuya inhibición se ha relacionado con la pérdida de densidad pilosa en la AGA36-38.

• c)

  Asimismo, se ha descrito recientemente que la inhibición farmacológica de 2 de las vías de señalización implicadas en la regulación negativa de la proliferación y diferenciación de las células madre de la protuberancia y en el establecimiento de la fase de reposo folicular, JAK/STAT y mTOR/PI3K, activan eficazmente el crecimiento del pelo en modelos de ratón y en folículos humanos in vitro39,40.

• d)

  También se ha demostrado que una producción transitoria de especies reactivas de oxígeno mediante terapia fotodinámica in vivo en la piel del ratón induce distintas vías de señalización que, por último, activan el nicho de células madre del folículo piloso acelerando el crecimiento del pelo41.

• e)

  Finalmente, nos referiremos al tratamiento con células madre. Existen básicamente 2 tipos: E1: «clonación capilar» (inyección de células madre foliculares previamente expandidas in vitro, produciendo el crecimiento de nuevos folículos) y E2: «lipoaspirado de células madre mesenquimales» (LPA). En el primer caso, desde las primeras publicaciones en modelos murinos de McElwee et al. en 200342, se han comunicado pocos avances y los resultados preliminares del único ensayo clínico en humanos fueron muy discretos, con porcentajes de crecimiento piloso de tan solo el 6% (McElwee, comunicación en el Congreso Mundial de Tricología en Barcelona 2012). Aunque este tratamiento será un hito en el tratamiento de la AGA, aún requiere cierto tiempo de investigación. La segunda técnica consiste en realizar un lipoaspirado de células madre mesenquimales, acondicionarlas e inyectarlas en el cuero cabelludo, produciendo un estímulo del crecimiento capilar. Existen estudios preliminares de la posible utilidad del LPA en AGA43-45, pero son necesarios estudios más amplios que avalen la seguridad y efectividad de esta terapia.